醫(yī)改成功與否，關(guān)鍵在于建立五大醫(yī)療衛(wèi)生制度。而五大醫(yī)療衛(wèi)生制度之一就是分級診療制度，在分級診療制度中，醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體建設(shè)正是兩大抓手之一。

深化醫(yī)改以來，不少地方積極探索，因地制宜開展了醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體建設(shè)，取得了可喜的成效，如縣域醫(yī)共體的“德清模式”，多次受到衛(wèi)生主管單位領(lǐng)導(dǎo)的表彰；三明及尤溪縣的緊密型醫(yī)聯(lián)體探索，三方共贏的成績業(yè)內(nèi)有目共睹；江陰市人民醫(yī)院的縣域醫(yī)聯(lián)體實踐，屢次被各大媒體所報道；羅湖醫(yī)院集團(tuán)的城市醫(yī)療集團(tuán)模式，在國內(nèi)極具代表性。

為了加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與管理，完善醫(yī)聯(lián)體運行管理機(jī)制，助力構(gòu)建分級診療制度，7月17日，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，該辦法對各級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出了明確的發(fā)展方向和要求，比如推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)、加強(qiáng)專科聯(lián)盟的數(shù)據(jù)信息資源共享和安全管理，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療收費問題等等，該辦法的下發(fā)，必將推動我國醫(yī)聯(lián)體的新一輪建設(shè)。

《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》自8月1日起施行，而就在施行的當(dāng)天，第八屆中國市縣醫(yī)院云論壇的分論壇——“醫(yī)共體再造：醫(yī)防融合如何先行”也同期舉辦，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長胡瑞榮、江陰市人民醫(yī)院黨委書記張華、深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢、三明市尤溪縣總醫(yī)院黨委書記楊孝燈、德清縣人民醫(yī)院黨委書記盛偉五位嘉賓在云端論道，分享了對醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體的最新思考和成熟經(jīng)驗。

胡瑞榮：推動分級診療實現(xiàn)“四個分開”

近年來，我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在各方的共同努力下，取得了一定的成績，形成了四種成熟的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式。在北京、上海等118個城市推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理，在567個縣建設(shè)緊密型醫(yī)共體。

截至2019年底，已建設(shè)城市醫(yī)療集團(tuán)1408個，縣域醫(yī)療共同體3346個，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟3924個，面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)3542個。2019年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者2463萬例次，上轉(zhuǎn)患者1739萬例次，同比增長5.2%，下轉(zhuǎn)患者724萬例次，同比增長53.3%，全國縣域內(nèi)就診率接近90%。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體建設(shè)，馬曉偉主任在2019年兩會部長通道發(fā)言中指出，要推動分級診療實現(xiàn)“四個分開”，即區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開和急慢分開。區(qū)域分開是以國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為重點，減少患者跨區(qū)域流動，逐步實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。城鄉(xiāng)分開是以縣醫(yī)院能力建設(shè)為核心，解決縣域居民看病就醫(yī)問題，提高縣域診療能力；上下分開是強(qiáng)化落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，以重大疾病單病種管理為重點，實現(xiàn)上下聯(lián)動的連續(xù)性診療服務(wù)，目前，國家衛(wèi)健委已經(jīng)制定高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等10余類疾病分級診療技術(shù)方案。急慢分開是以三級醫(yī)院日間服務(wù)為重點，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)效率，形成急慢分治模式。

相信在醫(yī)療界各位同仁的共同努力下，我國的醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體建設(shè)必將發(fā)展的更快更好，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源惠及更多群眾。

張華：醫(yī)共體建設(shè)的四大方向

江陰市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)在探索緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，主要從四個方面入手：建機(jī)制，構(gòu)建集團(tuán)框架，制定集團(tuán)章程，規(guī)范運行管理機(jī)制；強(qiáng)基層，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層服務(wù)能力；優(yōu)流程，加強(qiáng)集團(tuán)信息化建設(shè)，打造智慧服務(wù)流程；重銜接，制定醫(yī)改配套政策，著力打造保障機(jī)制。

具體來說，江陰市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)以“公平可及、群眾受益”作為醫(yī)共體改革的出發(fā)點和立足點，以“醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)”作為落實改革的抓手，通過建立統(tǒng)一法人單位、實行“一會七部五中心”管理模式、建立“院府合作”托管模式、統(tǒng)一黨群文化建設(shè)來完善醫(yī)共體機(jī)制。

圍繞強(qiáng)基層，集團(tuán)下沉醫(yī)療、科技等優(yōu)質(zhì)資源，在醫(yī)療規(guī)劃、基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、專家下基層坐診和暢通雙向轉(zhuǎn)診等方面下功夫。例如，集團(tuán)利用龍頭醫(yī)院名醫(yī)的技術(shù)水平和影響力，在基層掛牌名醫(yī)工作室；開設(shè)消毒供應(yīng)、檢驗檢測、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷、遠(yuǎn)程會診五大資源共享中心；建立統(tǒng)一的人才培養(yǎng)計劃等。

在流程優(yōu)化方面，集團(tuán)充分利用信息化手段開展工作，建立醫(yī)療集團(tuán)云平臺，提供醫(yī)療數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)利用、數(shù)據(jù)挖掘等云服務(wù)，在此基礎(chǔ)上建立面向醫(yī)院的病歷共享、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療等醫(yī)療協(xié)作應(yīng)用。

最后在政策銜接方面，集團(tuán)著眼聯(lián)動高效，推進(jìn)政策落地。建立了“醫(yī)療衛(wèi)生人才績效激勵機(jī)制”“醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制”等規(guī)范，實施統(tǒng)一的人才管理機(jī)制，并初步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，2019全年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)性收入7000萬。

孫喜琢：醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)防融合

如何在危機(jī)狀態(tài)下，將層級關(guān)系、功能結(jié)構(gòu)不同的部門機(jī)構(gòu)有序整合，快速建立起高效的溝通和聯(lián)動機(jī)制是應(yīng)急管理的關(guān)鍵和難點。協(xié)調(diào)、聯(lián)動、統(tǒng)一是緊密型醫(yī)聯(lián)體存在的基礎(chǔ)和顯著特征。羅湖醫(yī)院集團(tuán)疫情期間實現(xiàn)了人力資源統(tǒng)一分配流動、物資統(tǒng)一調(diào)配調(diào)度、病區(qū)資源統(tǒng)一管理等，基本實現(xiàn)了醫(yī)防融合。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理體系中，預(yù)防為主是其基本理念，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》明確規(guī)定“突發(fā)事件應(yīng)急工作，應(yīng)當(dāng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針”。羅湖醫(yī)院集團(tuán)從發(fā)展目標(biāo)定位、改革內(nèi)容、改革路徑無不體現(xiàn)“預(yù)防為主”的改革理念?！白尵用裆偕?、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”。5年的改革實踐，預(yù)防保健效果已經(jīng)被印證，居民健康素養(yǎng)水平由改革前的13.57%提高至41.59%。

例如，在癌癥篩查方面，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民不得晚期癌癥的終極目標(biāo), 癌癥患者的五年生存率超過60%，2019年啟動肺癌篩查項目, 計劃為2萬老人免費篩查, 已完成2926例, 確診肺癌患者10人；在慢性病防治一體化方面，高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病防治一體化, 發(fā)病率盡早出現(xiàn)拐點；在預(yù)防流行性疾病方面，家庭醫(yī)生簽約對象可以免費接種流感和肺炎疫苗。

為了更好的踐行醫(yī)防融合，集團(tuán)派出41名公衛(wèi)人員下社康駐點，將CDC的公衛(wèi)人員編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊, 為居民提供健康促進(jìn)服務(wù)。為了預(yù)防跌倒傷害，集團(tuán)為837戶老人免費安裝防跌倒扶手。此外，還通過推廣“治未病”功能保健操, 使居民更科學(xué)地掌握中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生保健方法, 防病治病, 強(qiáng)身健體。

值得一提的是，羅湖醫(yī)院集團(tuán)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2020年2月4日正式上線運行。4月29日開通醫(yī)保在線支付，極大方便居民在線就醫(yī)。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共接受咨詢3.6萬余人次，線上配送處方1.5萬余人次，進(jìn)一步提升了醫(yī)防融合的水平。

楊孝燈：打造醫(yī)共體的“尤溪模式”

2017年4月1日，三明市尤溪縣總醫(yī)院組建緊密型醫(yī)共體，以黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制為核心，以“縣級兩家醫(yī)院一套班子、兩塊牌子、兩套財務(wù)、一體管理”和“醫(yī)共體內(nèi)唯一法人制度，總醫(yī)院院長兼中醫(yī)醫(yī)院院長兼所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院院長”為兩翼。

對于公辦村衛(wèi)生所，醫(yī)共體在人事管理、財務(wù)管理、藥械管理、業(yè)務(wù)管理、績效管理、信息管理、養(yǎng)老管理等方面實行“七統(tǒng)一”。醫(yī)共體通過以下九個方面開展具體工作：醫(yī)防并重，健全管理機(jī)構(gòu)；信息建設(shè)，提高綜合管理；續(xù)堵浪費，踐行三個原則；提高技術(shù)，降低縣外轉(zhuǎn)診；駐鄉(xiāng)駐村，提高綜合能力；分級診療，強(qiáng)化基層首診；家庭簽約，開展惠民服務(wù)；創(chuàng)新模式，落實慢性防治；形式多樣，健康教育促進(jìn)。

2019年尤溪縣縣級醫(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡簜€人次均自付費用1728.5元，較2011年下降39.24元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡簜€人次均自付費用1267.33元，較2011年下降757.55元。同時，尤溪縣總醫(yī)院包干縣域醫(yī)?；?.147億元，結(jié)余897.33萬元，扣除特殊病種支出同比增長0.67%?？梢哉f，分級診療格局已初步構(gòu)建。

盛偉：德清醫(yī)共體的“共連強(qiáng)”

2018年9月20日，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進(jìn)會在德清召開；2019年6月15日，在國家衛(wèi)生健康委體改司的關(guān)心支持下，推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)專家座談會在德清召開。德清醫(yī)共體，因真抓實干、成效明顯，受到國務(wù)院表彰，先后被人民日報、健康報、中國改革報、浙江日報、浙江衛(wèi)視等多家媒體報道。

德清醫(yī)共體以縣域醫(yī)共體、三醫(yī)聯(lián)動、省縣醫(yī)聯(lián)體為“三位一體”，由“以疾病治療為中心”向“以健康保健為中心”轉(zhuǎn)變，近年來逐步建立起有序的省、縣、鄉(xiāng)分級診療與連續(xù)服務(wù)體系，基本實現(xiàn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”以及“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進(jìn)家庭”。

“德清模式”可以概括為三個字：共、連、強(qiáng)?！肮病笔侵复蛟炝斯芾斫y(tǒng)一資源共享體系，包括機(jī)構(gòu)一體、管理一體、保障一體、人員一體、信息一體、服務(wù)一體?！斑B”是指分級診療中連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)共體成立了連續(xù)醫(yī)療服務(wù)中心，充分、合理調(diào)配床位、專家和檢查等各類資源，提供“省—縣—鄉(xiāng)”連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并通過醫(yī)共體內(nèi)信息共建共享、互聯(lián)互通，實現(xiàn)在線掛號、支付、查詢、咨詢、會診等功能，優(yōu)化就診流程，提供便捷醫(yī)療服務(wù)?！皬?qiáng)”是指提?？疲ㄊ∈袃?yōu)質(zhì)資源下沉）、保發(fā)展（全方位人才培養(yǎng)）、強(qiáng)基層（集團(tuán)優(yōu)質(zhì)資源共享），例如德清縣人民醫(yī)院啟動“潛力醫(yī)師”項目，醫(yī)共體內(nèi)開展全縣鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院全科醫(yī)生培訓(xùn)和2+2理論授課，提升基層整體醫(yī)療質(zhì)量。

2019年，縣級醫(yī)院門急診量1673750人次，同比增長1.45%，基層衛(wèi)生院1205138人次，同比增長15.57%；縣級醫(yī)院出院53346人次，同比增長4.25%，基層衛(wèi)生院1391人次，同比增長45.96%；總收入106841.95萬元，比去年同期增長4.62%，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入90592.93萬元，比去年同期增長3.53%?？梢哉f，通過醫(yī)共體建設(shè)，德清縣實現(xiàn)了三方共贏。

據(jù)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙向轉(zhuǎn)診患者中，46.9%為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，高于其他轉(zhuǎn)診方式。牽頭醫(yī)院指導(dǎo)基層開展新技術(shù)、新項目共計15656項，較2018年末增長34.5%。牽頭醫(yī)院向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才78萬人次，較2018年末增長28.0%。

從以上數(shù)據(jù)可見，我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正在又好又快的發(fā)展，成效喜人，本次論壇希望能進(jìn)一步推動我國醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體的整體建設(shè)，使各地涌現(xiàn)出更多的典型經(jīng)驗。