麻醉學(xué)知識(shí)點(diǎn)

第一章緒論

1.臨床麻醉學(xué)的5大組成部分：（考題）

對(duì)病人的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備；麻醉的實(shí)施與處理；?？撇∪说穆樽硖幚恚粸橹匾呻y病人的麻醉處理；麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與診治。

2.復(fù)合麻醉/平衡麻醉（balanced anesthesia）：同時(shí)使用兩種或兩種以上麻醉藥/或輔助藥物以達(dá)到麻醉的基本要求，以能減少單個(gè)藥物的用量及副作用。

3.聯(lián)合麻醉（combined anesthesia）：同時(shí)使用兩種或兩種以上方法以達(dá)到麻醉的基本要求，以能取長(zhǎng)補(bǔ)短綜合發(fā)揮各種方法的優(yōu)越性。

4.臨床麻醉工作包括：麻醉科門診、臨床麻醉、RR、ICU、疼痛診療。

5.麻醉：用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)失去知覺，麻醉的目的是為解除患者手術(shù)的痛苦。

第二章麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

1.麻醉前訪視的步驟：

復(fù)習(xí)病歷（史）→分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果→訪視病人和系統(tǒng)檢診→進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷→知情同意

2.麻醉前準(zhǔn)備：

1) 心血管系統(tǒng)：控制血壓小于180/100mmHg，術(shù)前當(dāng)天停用洋地黃、降壓藥；

2) 呼吸系統(tǒng)：術(shù)前停止吸煙2周，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，霧化吸入，有效抗生素治療3-5天；

3) 糖尿?。簱衿谑中g(shù)，控制血糖≤8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體陰性；

4) 胃腸道準(zhǔn)備：成人禁食12h，禁飲8h；小兒小于36個(gè)月者，禁食6h，禁飲2-3h；大于36個(gè)月者禁食8h，禁飲2-3h。（考題）

3.麻醉前用藥的目的：

1) 鎮(zhèn)靜

2) 鎮(zhèn)痛

3) 抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)

4) 調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)

4.麻醉前用藥的常用藥物：

1) 鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太?/p>

2) 苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖

3) 巴比妥類藥物：苯巴比妥

4) 抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿

5) H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁

5.術(shù)前需要停用的藥物主要是某些抗抑郁藥和抗凝藥，阿司匹林術(shù)前需停藥1-3周，華法林術(shù)前停藥3-5天。

6.ASA麻醉病情評(píng)估分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：病人無(wú)器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)

Ⅱ級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)

Ⅲ級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受稍差

Ⅳ級(jí)：病人的上述器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn)

Ⅴ級(jí)：病人的病情危重，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)

注：如系急癥，在每級(jí)數(shù)字前標(biāo)注“急”或“E”字

第三章神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉

1.局部麻醉：用局麻藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。

2.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：將局麻藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法，是臨床上常用的局部麻醉方法之一。

3.常用的酯類局麻藥包括：氯普魯卡因、普魯卡因、丁卡因，酰胺類局麻藥包括：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。丁哌卡因心臟毒性最強(qiáng)，羅哌卡因有感覺運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用的是布比卡因（丁哌卡因）。

4.局麻藥的不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)及治療方法：（考的是填空）

A. 毒性反應(yīng)：

a) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：輕度表現(xiàn)為眩暈、多言、無(wú)理智及定向障礙，同時(shí)血壓升高，脈壓變窄；中度表現(xiàn)為驚恐、煩躁不安，血壓明顯升高，但脈搏趨于緩慢，并有缺氧和脊髓刺激癥狀；重度表現(xiàn)為神志喪失，面部及四肢肌震顫發(fā)展為陣攣性驚厥、抽搐，如不處理，因呼吸困難缺氧導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭而死。

b) 心血管系統(tǒng)毒性：輕度表現(xiàn)血壓升高，心率增快；重度表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，心律失常，心率緩慢甚至心搏驟停。

治療方法：停藥、吸氧，保證氣道通暢；輕度毒性反應(yīng)靜注地西泮0.1mg/kg，以預(yù)防和控制抽搐；出現(xiàn)抽搐和驚厥，應(yīng)采用硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖及丙泊酚靜注；驚厥反復(fù)發(fā)作，靜注琥珀膽堿，行快速氣管插管及人工呼吸；出現(xiàn)低血壓可用麻黃堿和去氧腎上腺素，心率緩慢用阿托品靜推，心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇。

B. 過敏反應(yīng)：是指再次使用少量局麻藥后，引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。酯類局麻藥發(fā)生較多。輕者皮膚斑疹、血管性水腫；重者呼吸道黏膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至血管神經(jīng)性水腫及循環(huán)虛脫，危及病人生命。

治療方法：立即皮下或靜注腎上腺素0.2-0.5mg，然后給予腎上腺皮質(zhì)激素及抗組胺藥。

C. 局部神經(jīng)毒性反應(yīng)：局麻藥濃度過高，使用不合適的助溶劑和防腐劑均可造成神經(jīng)損傷。

5.神經(jīng)阻滯麻醉總結(jié)：

麻醉方式

麻醉部位

適應(yīng)證

并發(fā)癥

頸深叢阻滯

（重點(diǎn)）

C1-4

氣管切開術(shù)，甲狀腺手術(shù)

1.局麻藥毒性反應(yīng)，2.高位硬膜外阻滯或全脊麻，3.膈神經(jīng)阻滯，4.喉返神經(jīng)阻滯，5.霍納綜合癥，6.椎動(dòng)脈損傷

臂叢阻滯

C5-8和T1的前支

腋路（前臂、手部）

鎖骨上（上臂、肘部）

肌間溝（肩部、上臂）

腋路：局麻藥毒性反應(yīng)，橈神經(jīng)阻滯不全；

鎖骨上：氣胸（最常見），星狀神經(jīng)節(jié)及膈神經(jīng)阻滯；

肌間溝：尺神經(jīng)阻滯不全，損傷椎動(dòng)脈，高位硬膜外阻滯或全脊麻，膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹，霍納綜合癥

坐骨神經(jīng)阻滯

L4-S3

側(cè)臥位坐骨神經(jīng)阻滯法（膝關(guān)節(jié)以下部位）

指（趾）神經(jīng)阻滯

指/趾神經(jīng)

手指、腳趾手術(shù)

局麻藥內(nèi)不加腎上腺素，注藥量不宜過多，以免壓迫血管，引起手指壞疽。

第四章椎管內(nèi)麻醉

1.椎管內(nèi)麻醉（intrathecal anesthesia）包括：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）。

2.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯/脊麻（spinal anesthesia）：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，暫時(shí)使脊神經(jīng)的前根和后根神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的方法。

3.硬脊膜外隙阻滯（epidural anesthesia）：將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時(shí)阻斷脊神經(jīng)根的神經(jīng)傳導(dǎo)的方法。

4.脊麻的特點(diǎn)是所需麻醉藥的劑量和容量較小，能使感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯完善，麻醉效果確切。硬脊膜外隙阻滯的特點(diǎn)是局麻藥的劑量和容量較大，藥物由此吸收進(jìn)入血液循環(huán)可能導(dǎo)致全身副作用，可以通過置管而連續(xù)給藥，有利于時(shí)間長(zhǎng)短不能確定的手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural，CSE）則取兩者的優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中應(yīng)用日趨廣泛。

5.成人脊柱的四個(gè)生理彎曲中，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。仰臥位，脊椎最高點(diǎn)位于C3和L3，最低點(diǎn)位于T5和骶部。脊柱的韌帶由內(nèi)向外依次是黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶，脊髓有三層被膜，由內(nèi)向外依次是軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜，形成三個(gè)間隙蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜下隙、硬脊膜外隙。穿刺要經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，至硬脊膜外隙，再經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。新生兒脊髓終止于第3或第4腰椎，成人脊髓終止于第1、2腰椎之間，蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，成人應(yīng)選擇第2腰椎以下的間隙，小兒應(yīng)在第3腰椎以下穿刺。骶管是硬膜外腔的一部分，上起自硬脊膜囊，即第2骶椎水平，行骶管穿刺時(shí)切勿超過第二骶椎水平。脊神經(jīng)共31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)，12對(duì)胸神經(jīng)，5對(duì)腰神經(jīng)，5對(duì)骶神經(jīng)，1對(duì)尾神經(jīng)。甲狀軟骨部分為C2，胸骨上緣為T2，雙乳頭連線為T4，劍突下為T6，肋緣下為T8，平臍為T10，恥骨聯(lián)合水平為T12。

6.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，局麻藥進(jìn)入脊髓的途徑：

局麻藥透過軟脊膜達(dá)脊髓：此過程緩慢且僅浸潤(rùn)脊髓表淺層。

局麻藥沿Virchew-Robin間隙穿過軟脊膜達(dá)脊髓深部。

7.硬膜外阻滯時(shí)局麻藥的主要作用方式：

椎旁阻滯，

經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根，

局麻藥彌散通過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”的脊麻。

8.椎管內(nèi)阻滯的順序：自主神經(jīng)→感覺神經(jīng)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)→有髓鞘的本體感覺纖維。具體順序是：血管舒縮神經(jīng)纖維→冷感消失→溫感消失→對(duì)不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺消失→運(yùn)動(dòng)麻痹→壓力感消失→本體感消失。

9.局麻藥的作用部位是脊髓和神經(jīng)根，作用機(jī)制是穿過神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)

10.臨床麻醉基本要求：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松

交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)阻滯→內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯→肌松作用

無(wú)直接鎮(zhèn)靜作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用

11.一般交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高2-4個(gè)神經(jīng)節(jié)段，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面又比感覺消失平面低1-4個(gè)節(jié)段。

12.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)的體位是側(cè)臥低頭屈膝位或坐位；穿刺點(diǎn)選擇L3-4，L2-3，L4-5；主要部位為蛛網(wǎng)膜下隙。

13.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應(yīng)證：下肢，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（2-3ｈ）

14.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉禁忌證：穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。

15.影響蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面調(diào)節(jié)的因素包括：穿刺部位、病人體位、藥液比重、注藥速度、穿刺針尖斜口方向

16.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的術(shù)中并發(fā)癥及處理方法：

術(shù)中并發(fā)癥

處理方法

血壓下降、心率緩慢

補(bǔ)充血容量，靜注麻黃堿、阿托品

呼吸抑制

吸氧、輔助呼吸、機(jī)械通氣

惡心、嘔吐

若因血壓下降引起，先升壓

17.肩胛下角平第8胸椎水平，兩側(cè)髂嵴連線最高點(diǎn)平對(duì)第4腰椎。

17.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的術(shù)后并發(fā)癥及處理方法：

1) 頭痛：術(shù)后1-3天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，中年女性多見。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥6h。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。

2) 尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。

3) 蛛網(wǎng)膜下隙感染：后果最嚴(yán)重。

4) 暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（Transient Neurologic Symptoms, TNS）：臨床表現(xiàn): 腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術(shù)體位有關(guān)，與濃度無(wú)關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

18.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的神經(jīng)并發(fā)癥包括：腦神經(jīng)受累、假性腦脊膜炎、粘連性腦脊膜炎、馬尾神經(jīng)綜合征。

19.連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）：硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉。

20.硬膜外麻醉時(shí)患者的體位是側(cè)臥低頭屈膝位或坐位，穿刺點(diǎn)選擇切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙。

21.局麻藥中加用腎上腺素目的是減緩局麻藥吸收速度，延長(zhǎng)作用時(shí)間，但高血壓患者避免加用。

22.決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是麻醉藥容量，決定阻滯程度和作用持續(xù)時(shí)間的主要因素是麻醉藥的濃度。

23.硬膜外麻醉注射的試驗(yàn)劑量為3-5ml，目的是排除意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。如果注藥后5min內(nèi)出現(xiàn)下肢痛覺和運(yùn)動(dòng)消失，以及血壓下降等癥狀，提示局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。

24.硬膜外間隙的確定方法：阻力突然消失，負(fù)壓現(xiàn)象，無(wú)腦脊液流出。

25.影響硬膜外阻滯平面的因素有：導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量和主要速度、體位、病人情況（嬰幼兒、老年人、孕婦用量宜少）。孕婦用量宜少的原因是妊娠后期下腔靜脈受壓，硬膜外間隙靜脈充盈，間隙相對(duì)變小，藥物容易擴(kuò)散。

26.硬膜外阻滯的適應(yīng)證：頸到足（除開胸手術(shù)），禁忌證同脊麻。

27.硬膜外麻醉的并發(fā)癥及處理方法：

1) 穿破硬脊膜：改換其他麻醉方法

2) 穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：立即給予面罩輔助通氣，必要時(shí)行氣管插管，還可給予地西泮和肌松藥控制呼吸，同時(shí)給予循環(huán)支持治療。

3) 導(dǎo)管折斷：一般不會(huì)引起并發(fā)癥，隨訪。

4) 全脊麻：維持病人呼吸和循環(huán)功能。出現(xiàn)心搏驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。

5) 異常廣泛阻滯：

6) 脊神經(jīng)根或脊髓損傷：對(duì)癥處理

7) 硬膜外血腫：12h內(nèi)行椎板減壓術(shù)。

28.腰麻與硬膜外麻醉的比較

比較

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

硬膜外隙阻滯

相同點(diǎn)

脊神經(jīng)阻滯的禁忌證相同

穿刺點(diǎn)

L3-4、L4-5

C-S

注藥腔隙

蛛網(wǎng)膜下隙

硬膜外隙

穿刺針

細(xì)，22-26#

粗，18#

給藥方式

單次

連續(xù)

起效

快

慢

持續(xù)時(shí)間

短

長(zhǎng)

擴(kuò)散方式

向頭（截?cái)嘈月樽恚?/p>

向兩側(cè)（節(jié)段性麻醉）

生理反應(yīng)快慢

快

慢

麻藥用量

少

多

第五章全身麻醉

1.全身麻醉：經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性（可逆）抑制，以達(dá)到意識(shí)及痛覺喪失，反射活動(dòng)減弱，有時(shí)可使肌肉松弛。

2.全身麻醉的特點(diǎn)：病人意識(shí)消失

3.全麻的基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松馳、抑制反射。

4.全麻分期：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒

5.全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。

6.最低肺泡氣有效濃度（Minimum Alveolar Concentration, MAC)：在一個(gè)大氣壓下，50%的病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡氣濃度。

7.吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度用最低肺泡氣有效濃度表示。

8.吸入麻醉（inhalational anesthesia）：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生可逆性全身麻醉作用。

9.理想的吸入麻醉藥的特點(diǎn)：

1) 不燃燒、不爆炸；

2) 在CO2吸收劑中穩(wěn)定；

3) 麻醉效價(jià)高，能同時(shí)使用高濃度氧；

4) 血/氣分配系數(shù)小，麻醉加深和減淺迅速；

5) 體內(nèi)代謝低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肺、腎功能損害；

6) 不刺激呼吸，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)；

7) 不抑制循環(huán)功能；

8) 不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常；

9) 能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇；

10) 不致畸、不致癌。

10.氧化亞氮是唯一同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的吸入麻醉藥，由于血/氣分配系數(shù)低，禁用于張力性氣胸、閉袢腸梗阻、腦室手術(shù)。

11.常用的吸入麻醉藥有：氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷（最常用）、地氟烷氧化亞氮、乙醚。

12.靜脈全身麻醉藥：經(jīng)靜脈注入人體后，可使病人鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘，直至神志完全消失的藥物。

13.常用的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉、丙泊酚（最常用）、咪達(dá)唑侖、氯胺酮、依托咪酯、γ-羥基丁酸鈉。其中氯胺酮同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并具有意識(shí)與感覺分離現(xiàn)象，故稱分離麻醉。

14.肌松藥分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥。前者以琥珀膽堿為代表，臨床特點(diǎn)是持續(xù)去極化、肌顫、全或無(wú)現(xiàn)象、雙相阻滯。后者以筒箭毒堿為代表，還包括泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等，臨床特點(diǎn)為占據(jù)受體、無(wú)肌顫、衰減、強(qiáng)直后易化，膽堿酯酶抑制藥拮抗。

15.應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)：

1) 不能實(shí)施人工通氣是使用肌肉松馳藥的絕對(duì)禁忌證。

2) 肌肉松馳藥不是麻醉藥,只有肌肉松馳作用。

3) 肌肉松馳藥只松馳骨骼肌，對(duì)平滑肌和心肌無(wú)直接作用。

4) 膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過緩，甚至心跳停搏）。

5) 在拮抗長(zhǎng)效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。

6) 應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。

7) 琥珀膽堿可引起短暫的血鉀升高，眼壓、顱壓升高，因此禁用于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱壓升高者。

8) 體溫降低可使肌松藥的作用延長(zhǎng)，吸入麻醉藥、某些抗生素（鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素）及硫酸鎂等可增強(qiáng)飛去計(jì)劃肌松藥的作用

9) 合并神經(jīng)肌接頭疾病者慎用飛去計(jì)劃肌松藥

10) 有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史和過敏體質(zhì)者慎用。

16.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotic analgesics, narcotics）：能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛，并能消除因疼痛而引起的情緒反應(yīng)的藥物。常用藥物有嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼。

17.全身麻醉的適應(yīng)證：

1) 對(duì)生命功能(特別是自主呼吸)有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)檢查；

2) 不合作的病人(如小兒、精神病人)

3) 清醒病人不能耐受的特殊醫(yī)療干預(yù)(如低溫、控制性降壓)

4) 病人必須保持難于耐受的特殊體位或長(zhǎng)時(shí)間的固定體位時(shí)；

5) 必須機(jī)械通氣的手術(shù)和檢查；

6) 同時(shí)在全身多部位的手術(shù)；

7) 傷害性刺激強(qiáng)烈但又很短暫的檢查和治療(如腸鏡檢查、電休克、心房纖顫電復(fù)律等)；

8) 不便于實(shí)施局部麻醉的區(qū)域手術(shù)(如顱內(nèi)手術(shù))；

9) 病人要求術(shù)中完全無(wú)知曉；

10) ICU中為危重病人降低全身或重要器官的耗氧量。

18.全身麻醉的并發(fā)癥及處理方法：

（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：

1) 呼吸抑制：輔助或控制呼吸，解除病因

2) 嘔吐與誤吸：給予氨茶堿、抗生素，生理鹽水沖洗支氣管，給予大量糖皮質(zhì)激素，機(jī)械呼吸治療

3) 呼吸道梗阻：洗凈呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣，給予大量糖皮質(zhì)激素，氣管內(nèi)插管，緊急氣管切開。

4) 急性肺不張：抗生素、胸部物理治療、纖維支氣管鏡吸痰。

（2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：

1) 低血壓：對(duì)癥治療

2) 高血壓：解除誘因，酌情給予血管舒張藥。

3) 心律失常：發(fā)生室顫行電除顫，并按心肺復(fù)蘇處理。

4) 心臟驟停：最常見原因是缺氧，按心肺腦復(fù)蘇處理。

（3）體溫異常：

1) 體溫升高：提高吸入氧濃度，靜注咪達(dá)唑侖，物理降溫，警惕惡性高熱。

2) 低溫：主動(dòng)升溫措施

（4）麻醉蘇醒延遲：維持呼吸循環(huán)正常的基礎(chǔ)上查明原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。

19.決定吸入麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)的因素：

1) 麻醉藥的吸入濃度

2) 肺泡每分鐘通氣量

3) 心排出量

4) 吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)

5) 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差

20.全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）：靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。

21.靜-吸復(fù)合麻醉：在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，持續(xù)或間斷吸入低濃度的揮發(fā)性麻醉藥，既可維持麻醉相對(duì)穩(wěn)定，又可減少吸入及靜脈麻醉藥的用量，有利于麻醉后迅速蘇醒。

22.理想的靜脈麻醉藥應(yīng)具備如下條件：

1) 易溶于水，水溶液性能穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體無(wú)刺激性

2) 起效快，清除迅速，麻醉深度可控性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性或毒性

3) 對(duì)呼吸、循環(huán)無(wú)抑制作用

4) 有鎮(zhèn)痛作用

5) 麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)時(shí)無(wú)不良反應(yīng)

6) 不誘發(fā)組胺釋放

第六章氣道管理

1.上呼吸道包括：鼻、口、咽、喉；下呼吸道包括：氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管。

2.呼吸道各部分引起氣道梗阻的因素：

1) 鼻：鼻息肉，鼻中隔偏曲以及炎癥引起的粘膜水腫和分泌物增加

2) 咽：扁桃體腫大，舌后墜

3) 喉：反復(fù)插管刺激或在喉頭的手術(shù)操作刺激。

4) 氣管和支氣管：痰液或異物阻塞，頸部巨大腫瘤侵犯或壓迫。

3.影響解剖氣到通常的常見原因及處理：

（1）分泌物、出血、異物：吸引器吸引、手或器械輔助清除、直接喉鏡明視下吸引或清除

（2）舌后墜：?jiǎn)问痔ьW法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴(yán)禁頭后仰必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除

（3）喉痙攣：輕度，刺激解除后多自行緩解；中度，麻醉劑純氧面罩加壓給氧、適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸；

重度，使用麻醉藥和肌松劑解痙、立即行氣管插管、必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺

（4）支氣管痙攣：吸氧或麻醉機(jī)面罩輔助給氧、解痙藥物治療

（5）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常：呼吸球囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸、氣管插管控制呼吸

4.面罩通氣的適應(yīng)證：

1) 無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)

2) 氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮

3) 緊急情況下輔助或控制呼吸

5.面罩通氣的并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重），眼、口、鼻周軟組織壓傷，喉痙攣（少見）

6.氣管插管分為：氣管內(nèi)插管、支氣管內(nèi)插管

7.氣管插管的并發(fā)癥：

1) 氣管插管所引起的損傷

2) 氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管不暢

3) 痰液過多或痰痂

4) 導(dǎo)管過深致意外單肺通氣

5) 麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障

8.管理氣道的常用方法：口咽通氣管、鼻咽通氣管、面罩通氣、喉罩通氣、氣管插管

9.困難氣道（difficult airway）：一般是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生、急診科醫(yī)生或ICU醫(yī)生，在給病人面罩通氣和/或直接喉鏡下氣管插管時(shí)，發(fā)生困難。包括：面罩通氣困難和直接喉鏡插管困難。面罩通氣困難指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生或急診ICU醫(yī)生，在沒有特殊器械及其他人員的幫助下，面罩給予純氧正壓通氣過程中，出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2大于90%的患者無(wú)法維持SpO2在90%以上。直接喉鏡插管困難：①在常規(guī)喉鏡暴露下，無(wú)法看到聲門的任何部分；②在常規(guī)喉鏡暴露下，插管時(shí)間超過10分鐘或嘗試3次以上仍插管失敗者。

10.張口度：最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離，正常值3.5 - 5.6 cm

11.甲頦間距：頭后仰至最大限度時(shí)，甲狀軟骨至下頜骨頦突之間的距離。正常值≥162.5px

12.頸部活動(dòng)度：最大限度曲頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值＞90°

13.Mallampati試驗(yàn)：（必考！?。?/strong>

Ⅰ級(jí)：可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂

Ⅱ級(jí)：可見軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分被舌根遮蓋

Ⅲ級(jí)：僅見軟腭

Ⅳ級(jí)：未見軟腭

Ⅰ-Ⅱ級(jí)插管一般無(wú)困難，Ⅲ-Ⅳ級(jí)插管多有困難。

14.困難氣道的常用處理方法：

1) 置入喉罩通氣（首選）

2) 纖支鏡引導(dǎo)插管（金標(biāo)準(zhǔn)）

3) 置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管

4) 經(jīng)氣管噴射通氣

5) 逆行引導(dǎo)插管

6) 緊急環(huán)甲膜或氣管切開

第十三章 ALI和ARDS

1.急性呼吸衰竭（acute respiratory failure, ARF）：原來呼吸功能正常，由于各種突發(fā)原因引起嚴(yán)重肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

2.ARF的診斷：在海平面靜息狀態(tài)下吸入一個(gè)大氣壓空氣、排除心內(nèi)解剖分流等因素條件下PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg。

3.急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。

4.ALI/ARDS的病因：

肺部直接損傷：

1) 胃內(nèi)容物誤吸

2) 肺部感染（病毒、細(xì)菌或毒素）

3) 創(chuàng)傷（肺挫傷等）

4) 吸入毒性氣體或煙霧

5) 放射線

6) 淹溺

7) 脂肪栓塞等

肺外間接損傷：

1) 膿毒癥

2) 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷

3) 休克

4) 急性胰腺炎

5) 輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)

6) 體外循環(huán)等

7) 長(zhǎng)期吸入純氧

5．ARDS的病理改變特征是彌漫性肺泡損傷（DAD），病理改變過程分為滲出期、增生期、纖維化期。早期病理特征為非心源性高滲透性肺水腫。

6.ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1) 急性起病

2) PaO2/FiO2≤300mmHg（無(wú)論是否使用PEEP）

3) Ｘ線胸片雙肺浸潤(rùn)影

4) 肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)≤18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：在ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，凡PaO2/FiO2≤200mmHg，即可診斷

7.ARDS的治療原則：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)和組織氧供，病因治療和防治并發(fā)癥，維護(hù)肺和其他器官功能

8.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

第十四章 MODS

1.多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等急性危重病的情況下，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生與原發(fā)病無(wú)關(guān)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床過程。

2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：炎性介質(zhì)過量釋放或失控，形成瀑布樣連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制過度激活引起自身破壞，臨床上機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)成為SIRS。

3.代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）：機(jī)體在創(chuàng)傷、感染、休克等刺激下釋放大量促炎介質(zhì)引起SIRS的同時(shí)，也釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)，防止或減輕SIRS引起的自身組織損傷，但也可發(fā)展為特異性的免疫系統(tǒng)障礙，這種狀態(tài)稱為CARS。

4.誘發(fā)MODS的高危因素：

1) 持續(xù)存在感染灶或持續(xù)存在炎性病灶

2) 基礎(chǔ)臟器功能失常

3) 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇

4) 年齡≥55歲

5) 大量反復(fù)輸血

6) 嚴(yán)重創(chuàng)傷

7) 持續(xù)性高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥

8) 使用抑制胃酸藥物

9) 長(zhǎng)期嗜酒

5.SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具有以下四項(xiàng)中的兩項(xiàng)或以上

1) 體溫＞38℃或＜36℃，

2) 心率＞90bpm，

3) 呼吸頻率大于20次/分或PaCO2＜32mmHg

4) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/mm3或小于4000/mm3或幼稚細(xì)胞＞10%

6.SIRS的分期：局部反應(yīng)期、全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期、全身炎癥反應(yīng)期、代償性全身抗炎反應(yīng)綜合征期、免疫不協(xié)調(diào)期。

7.MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1) 循環(huán)系統(tǒng)：SBP＜90mmHg，并持續(xù)1h以上，或需循環(huán)藥物支持才能維持穩(wěn)定

2) 呼吸系統(tǒng)：同ARDS

3) 腎臟：血清肌酐濃度大于177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析

4) 肝臟：血清總膽紅素大于34.2μmol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限2倍以上，或有感性腦病

5) 胃腸道：上消化道出血，24h出血量大于400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔

6) 血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L或減少25%，或DIC

7) 代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量減低，需用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力

8) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分＜7分

第十五章心肺腦復(fù)蘇

1.心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonary cerebral resuscitation, CPCR）：是研究心跳驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，其目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。

2.心搏驟停（cardiac arrest, CA）：指因各種急性原因?qū)е虏∪诵呐K突然喪失泵血功能，血液的有效循環(huán)完全停止的一種病理生理狀態(tài)，意味著“臨床死亡”開始。

3.心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）：針對(duì)心跳驟停所采取的一系列搶救措施，稱心肺復(fù)蘇。

4.心搏驟停的病因：

1) 心源性：AMI、心臟破裂、心導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜引起的室顫

2) 非心源性：意外事件（窒息、電擊傷、溺水、自縊），嚴(yán)重中毒，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，迷走反射，藥物過量和不良反應(yīng)，低氧血癥

5.導(dǎo)致心搏驟停的基本環(huán)節(jié)：冠脈血流量減少、心律失常、心肌收縮力減弱、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化

6.心搏驟停的表現(xiàn)形式：室顫、心搏停止、心電機(jī)械分離，最初表現(xiàn)以室顫最常見。

7.心搏驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1) 意識(shí)突然喪失；

2) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失；

3) 自主呼吸消失；

4) 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。

8.CPCR的三階段、九步驟：

1) 基礎(chǔ)生命支持：氣道控制、呼吸支持、循環(huán)支持

2) 高級(jí)生命支持：藥物治療

3) 長(zhǎng)程生命支持：ECG、電除顫、判斷蘇醒可能、腦復(fù)蘇、加強(qiáng)醫(yī)療

9.胸外心臟按壓術(shù)：病人去枕仰臥于堅(jiān)實(shí)物體上，術(shù)者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部1/2中軸線上，施壓于胸骨，使成人胸骨下陷3.8～5cm，心臟即受到擠壓而將心室內(nèi)血液排出，當(dāng)手腕放松，胸廓自然回位，胸腔內(nèi)的負(fù)壓使腔靜脈血回流于心臟，如此反復(fù)，按壓頻率約100次／分鐘，小兒按壓120次／分左右。按壓、放松時(shí)間比：1:1

10.維持呼吸道通暢的方法：仰頭抬頦法、下頜前推法、清潔呼吸道

11.心臟按壓有效的標(biāo)志：按壓時(shí)有大動(dòng)脈搏動(dòng)；面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；可測(cè)到血壓；瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸。

12.心肺復(fù)蘇時(shí)的常用藥物：擬腎上腺藥和血管加壓素、鈣劑、堿性藥物、抗心律失常藥及其他。

13.The chain of survival：早期呼救、早期CPR、早期電除顫、早期高級(jí)生命支持

第十六章疼痛

1.疼痛：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷來描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。

2.根據(jù)疼痛原因分類：炎癥性痛、神經(jīng)病理性痛、癌痛

3.炎癥性痛：生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥所致的疼痛。

4.神經(jīng)病理性痛：由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損傷所產(chǎn)生的疼痛，常表現(xiàn)為痛覺過敏和異常性痛。

5.疼痛評(píng)估方法：視覺模擬評(píng)分法（VAS）、口述描述評(píng)分法、數(shù)字評(píng)分法、面部量表

6.手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響：（考題）

1) 心血管系統(tǒng)：交感-腎上腺興奮性增加（HR快，外周阻力增加，CO增加，BP升高，導(dǎo)致耗氧增加、心肌缺血，AMI）；醛固酮、皮質(zhì)醇、ADH分泌增加（水鈉潴留，CHF）

2) 呼吸系統(tǒng)：墜積性肺炎、肺不張、肺感染、呼吸衰竭

3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮或抑制

4) 消化系統(tǒng)：抑制胃腸功能，出現(xiàn)胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐

5) 泌尿系統(tǒng)：少尿、尿潴留、泌尿系感染

6) 免疫功能：抑制免疫功能，導(dǎo)致感染、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散

7) 內(nèi)分泌功能：ACTH、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增加，導(dǎo)致高血糖

8) 凝血功能：血小板黏附功能增強(qiáng)，纖溶活性降低，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，血栓形成。

7.病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）：通過一種特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式。是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法。

8.慢性疼痛（chronic pain）：一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。

9.癌痛產(chǎn)生的原因：直接由腫瘤引起的疼痛、與癌癥有關(guān)的癌痛綜合征、診斷或治療過程引起的疼痛、伴隨疾病引起的疼痛。

10.藥物治療癌痛的基本原則：

1) 盡可能口服給藥

2) 按階梯給藥

3) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，定時(shí)定量給藥

4) 根據(jù)患者耐受性，個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量

5) 配合使用輔助鎮(zhèn)痛藥

11.癌痛三階梯止痛模式：

第一階梯：輕度疼痛，選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）±輔助藥物

第二階梯：中度疼痛或?qū)Φ谝浑A梯藥物治療無(wú)效者。選用若阿片類藥物（可卡因、可待因、鹽酸曲馬朵）±輔助藥物

第三階梯：重度疼痛或?qū)Φ诙A梯藥物治療無(wú)效者。選用強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡、芬太尼等）±非阿片類藥物±輔助藥物。

輔助藥物包括：抗精神病藥、抗抑郁藥、安定類藥、腎上腺皮質(zhì)激素、胃腸動(dòng)力藥、通便緩瀉藥、止吐藥、治療骨轉(zhuǎn)移藥物。

12.疼痛的治療原則：明確診斷，除痛與病因治療相結(jié)合，綜合治療措施，安全有效

13.疼痛的治療方法：藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法、微創(chuàng)介入療法、心理療法、手術(shù)療法、其他。

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