一、申請(qǐng)人

?????? 寫明姓名，性別，年齡，民族，住所地址

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二、被申請(qǐng)人

?????? 寫明公司或個(gè)體戶或者其他組織機(jī)構(gòu)等具體名稱（不明確可查詢國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼，被申請(qǐng)人的住所地或者經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)以及聯(lián)系電話

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三、請(qǐng)求事項(xiàng)

????1、請(qǐng)求確認(rèn)雙方勞動(dòng)關(guān)系于X年X月解除。/請(qǐng)求確認(rèn)雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。

????2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付拖欠的工資X元。

????3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班工資X元。

????4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)支付的雙倍工資X元。

????5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)賠償金/經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金X元。

????注意：

????要求單位補(bǔ)繳社保不屬于勞動(dòng)仲裁受案范圍，可以向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴，由勞動(dòng)監(jiān)察部門責(zé)令單位補(bǔ)繳社保。

????法律依據(jù)：《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》

????第十一條勞動(dòng)保障行政部門對(duì)下列事項(xiàng)實(shí)施勞動(dòng)保障監(jiān)察：

????（一）用人單位制定內(nèi)部勞動(dòng)保障規(guī)章制度的情況；

????（二）用人單位與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同的情況；

????（三）用人單位遵守禁止使用童工規(guī)定的情況；

????（四）用人單位遵守女職工和未成年工特殊勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定的情況；

????（五）用人單位遵守工作時(shí)間和休息休假規(guī)定的情況；

????（六）用人單位支付勞動(dòng)者工資和執(zhí)行最低工資標(biāo)準(zhǔn)的情況；

????（七）用人單位參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況；

????（八）職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、職業(yè)技能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和職業(yè)技能考核鑒定機(jī)構(gòu)遵守國家有關(guān)職業(yè)介紹、職業(yè)技能培訓(xùn)和職業(yè)技能考核鑒定的規(guī)定的情況；

????（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)保障監(jiān)察事項(xiàng)。

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四、事實(shí)與理由

?????? 該部分應(yīng)當(dāng)寫明提出仲裁請(qǐng)求的客觀基礎(chǔ)，以充分的事實(shí)、理由來支持仲裁請(qǐng)求，如此才能使受案的勞動(dòng)仲裁委明確其提起仲裁的事實(shí)依據(jù)和具體緣故，并在此基礎(chǔ)上對(duì)案件進(jìn)行依法審理和裁決。

????結(jié)尾：

????綜上所述，被申請(qǐng)人XXX的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴會(huì)裁如訴請(qǐng)。

????此致

XXX人事勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)（頂格）

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五、注明申請(qǐng)人及日期