事故現(xiàn)場(chǎng)航拍畫面

以下內(nèi)容為NTSB官方的調(diào)查報(bào)告翻譯,具體內(nèi)容詳見原件或登錄Amtrak官網(wǎng)查詢

實(shí)時(shí)信息

事故概況

2018年2月4日凌晨2:27,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的P91次客車在通過一個(gè)反向手動(dòng)道岔變軌時(shí)與CSX鐵路公司的F777次貨車發(fā)生正面沖突.事故發(fā)生地位于南卡羅來(lái)納州凱西市哥倫比亞線路所的CSX佛羅倫薩分部.事故發(fā)生時(shí)天空多云,氣溫為40℉從東方吹來(lái)微風(fēng)

Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)在事故中當(dāng)場(chǎng)死亡.車上的91名乘客和乘務(wù)員被送往醫(yī)療機(jī)構(gòu).在列車進(jìn)入軌道前CSX列車的機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)離開了本務(wù)機(jī)車.當(dāng)他看到它進(jìn)入軌道時(shí)他跑到安全的地方?jīng)]有受傷,列車長(zhǎng)看到P91次客車駛來(lái)時(shí)迅速躲入機(jī)車的機(jī)械間.列車長(zhǎng)在撞擊中受了輕傷.直接經(jīng)濟(jì)損失2540萬(wàn)美元

事故發(fā)生前的事件

信號(hào)暫停期間的操作

事故發(fā)生的前一天也就是2018年2月3日上午7:23,CSX信號(hào)員暫停了交通控制信號(hào)系統(tǒng),安裝升級(jí)的交通控制系統(tǒng)組件為在該路段實(shí)施列車正向控制(PTC)做準(zhǔn)備.暫停期間計(jì)劃持續(xù)到2018年2月4日或直到信號(hào)暫停工作完成,調(diào)度員使用軌道許可證授權(quán)列車通過工作區(qū)域的絕對(duì)封鎖.信號(hào)調(diào)整影響了里程點(diǎn)MP 362.5到385間的列車運(yùn)行.由于聯(lián)邦鐵路局的服務(wù)時(shí)間要求,信號(hào)工在晚上19:00停止工作并計(jì)劃在2月4日回來(lái)完成工作,暫停信號(hào)仍然有效

暫停信號(hào)指令進(jìn)一步規(guī)定,在MP S 362.5的南向絕對(duì)信號(hào)(SAS)將控制進(jìn)入暫停信號(hào)限制的運(yùn)動(dòng),南向的列車在通過MP S 362.5的南向絕對(duì)信號(hào)(SAS)前必須得到FF(調(diào)度員的desk指定函)列車調(diào)度員的許可和ac -1軌道授權(quán)

事故發(fā)生在主軌道西側(cè)MP366.9-367.9間的“硅儲(chǔ)存”軌道上.事故發(fā)生前CSX的工作人員在主軌道以東的一個(gè)汽車卸貨場(chǎng)工作,最終將34個(gè)空的自動(dòng)架組合在一起放在軌道上.汽車卸貨場(chǎng)通過一條岔線進(jìn)入,這條軌道從MPS 367.0和MPS 367.4延伸出來(lái).2月4日凌晨1:51工作人員將完成的列車放在硅存儲(chǔ)軌道上

有一條主要的軌道穿過這個(gè)地區(qū),每天有一對(duì)美鐵列車通過.一列向南行駛的P91次和返程的P92次.在正常運(yùn)行中調(diào)度員只能看到軌道上控制點(diǎn)開關(guān)的位置,包括硅儲(chǔ)存軌道道岔和汽車停車場(chǎng)岔線道岔的位置.由于信號(hào)中斷調(diào)度員無(wú)法處理受影響地區(qū)的道岔.因此使用無(wú)線電發(fā)出的軌道許可證進(jìn)行操作,工作人員必須手動(dòng)操作自動(dòng)斜坡上的道岔,只有在信號(hào)暫停時(shí)他們才需要使用開關(guān)位置感知表(SPAF)

在信號(hào)暫停期間,調(diào)度員可以看到他的儀表板上有一個(gè)軌道占用燈.他確實(shí)說(shuō)他在事故發(fā)生的當(dāng)晚看到或觀察到一個(gè);然而由于當(dāng)時(shí)是信號(hào)暫停的時(shí)候他也表示,他被指示忽略信號(hào)

美鐵P91次客車

P91次客車即銀星號(hào),由紐約站開往佛羅里達(dá)州的邁阿密站.紐約至華盛頓線路區(qū)間由電力機(jī)車牽引,到達(dá)華盛頓站后機(jī)車換掛為內(nèi)燃機(jī)車牽引.列車從華盛頓站發(fā)車后預(yù)定在弗吉尼亞州亞歷山大站?？?隨后停靠里士滿,彼得堡,洛基山,羅利,卡里,南松鎮(zhèn),哈姆雷特,卡姆登,以及南卡羅萊納的哥倫比亞站.沒有報(bào)告說(shuō)列車制動(dòng)系統(tǒng)有問題.下圖顯示了Amtrak銀星列車從紐約市到邁阿密的運(yùn)行圖以及事故地點(diǎn)

在北卡羅萊納州哈姆雷特有一次機(jī)車乘務(wù)員交班,按照計(jì)劃新班組將從北卡羅來(lái)納州的哈姆雷特開往佛羅里達(dá)州的杰克遜維爾.P91次客車的乘務(wù)人員包括1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長(zhǎng),1名助理列車長(zhǎng)和5名列車乘務(wù)員.他們?cè)谕砩?2:43開始值班.一到哈姆雷特,乘務(wù)員就進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào).助理列車長(zhǎng)告訴調(diào)查人員,他們查看了與列車運(yùn)行有關(guān)的列車指令和公告.Amtrak一名負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)機(jī)工作的公路領(lǐng)班向列車工作人員簡(jiǎn)要介紹了在南卡羅來(lái)納州凱西附近MP 362.5-385.1間生效的信號(hào)暫停.RFE解釋說(shuō),機(jī)組人員需要獲得EC-1授權(quán)才能進(jìn)入信號(hào)暫停的限制如果要處理任何主軌道道岔就必須填寫SPAF

CSX哥倫比亞線路所的105號(hào)公告發(fā)布給了Amtrak 和CSX當(dāng)?shù)氐牧熊嚬ぷ魅藛T,解釋了在運(yùn)行速度限制下通過信號(hào)暫停操作列車的過程.根據(jù)第49篇聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 236.0在沒有配備信號(hào)系統(tǒng)的地區(qū)運(yùn)行的列車,客車限速59mph,其他所有列車的時(shí)速不得超過49mph

據(jù)助理列車長(zhǎng)說(shuō),從哈姆雷特到南卡羅萊納的哥倫比亞之旅平安無(wú)事.在進(jìn)入信號(hào)暫停限制之前南下的美鐵P91次客車準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入哥倫比亞站辦理客運(yùn)業(yè)務(wù).抵達(dá)哥倫比亞站后機(jī)組人員幫助乘客乘降,在哥倫比亞站列車長(zhǎng)聯(lián)系調(diào)度員要求一輛EC-1以確定列車需要通過的信號(hào)懸掛限制.凌晨2:01列車還在哥倫比亞站時(shí),調(diào)度員發(fā)出了EC-1信號(hào)讓列車通過信號(hào)暫停限制;列車?yán)^續(xù)向南行駛.圖4顯示了CSX凱西站貨場(chǎng)和NE伍德福特間的信號(hào)暫停限制

P91次客車定員141人,110名旅客持有經(jīng)濟(jì)艙座位票,31名乘客持有臥鋪票.以及8乘務(wù)員.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都在機(jī)車司機(jī)室里.助理列車長(zhǎng)在休息車?yán)?其他乘務(wù)員不是坐在房間里就是坐在其他車廂里.調(diào)查人員不知道這5名乘務(wù)員的確切位置

在離開哥倫比亞站前,P91次客車的列車長(zhǎng)告訴助理列車長(zhǎng),他將和機(jī)車乘務(wù)員一起坐在司機(jī)室(本務(wù)機(jī)車)和他談?wù)剷和５氖虑?列車于凌晨2:04從哥倫比亞站發(fā)車.2:09分在MP?362.5處顯示的紅燈信號(hào)機(jī)前停車.根據(jù)事件記錄儀數(shù)據(jù),獲得通過停車指示進(jìn)入信號(hào)暫停限制的許可.列車長(zhǎng)聯(lián)系了CSX列車調(diào)度員以獲得通過紅色信號(hào)的許可,并進(jìn)入位于MP S 362.5-385.1間的信號(hào)許可.事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示:P91次客車等了大約10min后列車調(diào)度員才接聽了廣播,允許列車通過紅色信號(hào).列車于凌晨2:21啟動(dòng)

CSX鐵路公司F777次貨車

CSX列車乘務(wù)組于2018年2月3日下午15:00在CSX凱西場(chǎng)執(zhí)勤.每名乘務(wù)員在報(bào)到前的休息時(shí)間均超過規(guī)定的最低休班時(shí)間.15:30左右,值班列車長(zhǎng)通過電話向列車組進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào).說(shuō)明信號(hào)暫停在MP 362.5-385.1.9間生效.列車長(zhǎng)向列車組解釋說(shuō),他們將在ec1軌道許可證控制下運(yùn)行無(wú)信號(hào)(TWC-D)并將需要SPAF

2018年2月3日晚20:10,F777次貨車乘務(wù)組收到一架EC-1,從主軌道MP 362.5向南行駛前往主軌道MP S 367.4.EC-1授權(quán)還包括使用兩個(gè)道岔,以進(jìn)入位于MP S 366.9-367.9的軌道以及使用位于MP 367.0的環(huán)形軌道北端的道岔,以進(jìn)入汽車裝貨場(chǎng).信號(hào)暫停范圍內(nèi)的開關(guān)應(yīng)根據(jù)操作規(guī)則401和505.12進(jìn)行操作,由杰克遜維爾的FF(列車調(diào)度員)指示操作.在硅儲(chǔ)存軌道工作前車長(zhǎng)指示機(jī)組人員解除CSX 794列車的機(jī)組人員,該列車已在單線上按小時(shí)服務(wù)規(guī)定失效

晚上20:31,F777次貨車機(jī)組人員向CSX調(diào)度員報(bào)告,他們的列車在北迪克西納以南的MP?365.8處.20:32分列車調(diào)度員給列車組發(fā)了一份新的EC-1從迪克西納北端到里奇蘭.他們只能“改變方向”F777次貨車駛出A地經(jīng)過道岔.由列車長(zhǎng)操縱道岔從主線換到側(cè)線.當(dāng)機(jī)車向南駛?cè)霑r(shí),列車員通過無(wú)線電指示機(jī)車乘務(wù)員停車.

機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都表示,當(dāng)?shù)啦碓诠ぷ鲿r(shí),每個(gè)人都填寫了一個(gè)SPAF.列車員接受了凌晨1:51的放行時(shí)間后,調(diào)度員問:“一切都清楚了,是這樣嗎?結(jié)束了嗎?”列車員回答說(shuō):“沒錯(cuò),我們停在這里了.此時(shí)機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)坐在司機(jī)室里，等著回家.在采訪中機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)他們已經(jīng)等了大約10-20min.他問列車長(zhǎng)是否重新調(diào)整了道岔.在列車長(zhǎng)的采訪中,他說(shuō)他回答說(shuō)他肯定能調(diào)整.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)的說(shuō)法是一致的,隨后列車長(zhǎng)要求機(jī)車乘務(wù)員打開頭燈以確認(rèn)道岔進(jìn)路的位置,但燈沒有到達(dá)開關(guān)周圍的區(qū)域那里一片漆黑無(wú)法看見

事故發(fā)生

美鐵P91次客車

調(diào)查人員查看了P42DC 47號(hào)機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控和視頻數(shù)據(jù)并將數(shù)據(jù)與信號(hào)部門和調(diào)度員中心使用的時(shí)鐘系統(tǒng)進(jìn)行了同步

數(shù)據(jù)顯示列車于凌晨2:03:42從哥倫比亞站出發(fā).凌晨2:09:17在MP 362.42處停車.在Holdout站沒有發(fā)出紅色信號(hào))進(jìn)入了信號(hào)暫停限制,調(diào)度員授權(quán)通過顯示紅燈的信號(hào)機(jī)

助理列車長(zhǎng)說(shuō),一旦他們復(fù)制了EC-1并獲得了在MP 362.5處傳遞信號(hào)的授權(quán),凌晨2:21:17開始再次向南運(yùn)行.

據(jù)助理列車長(zhǎng)采訪,南行列車駛近出事區(qū)域時(shí)機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)在牽引機(jī)車上;助理列車長(zhǎng)坐在休息車廂里

根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控記錄:列車于凌晨2:21:17再次啟動(dòng).最高時(shí)速57mph.凌晨2:27:21機(jī)車?guó)Q笛.此時(shí)列車的速度為56mph.凌晨2:27:24機(jī)車功率手柄從8檔移至惰轉(zhuǎn)位.凌晨2:27:25列車緊急制動(dòng).此時(shí)速度是53mph由于碰撞,數(shù)據(jù)在凌晨2:27:27結(jié)束.列車從入口點(diǎn)從北面進(jìn)入軌道的路徑以及大約碰撞點(diǎn)在那里以南660ft.就在一條四車道高速公路的西邊

就在碰撞發(fā)生前,P91次客車的助理列車長(zhǎng)正準(zhǔn)備聯(lián)系機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng),提醒他們有一個(gè)缺陷探測(cè)器.他說(shuō)他記得的下一件事是他坐在休閑車廂的后座上;此時(shí)列車開始劇烈搖晃,他被甩來(lái)甩去.他說(shuō)事故發(fā)生時(shí)他被撞倒在地板上.助理列車長(zhǎng)大喊但無(wú)人回應(yīng)

助理列車長(zhǎng)通過無(wú)線電呼叫“緊急情況”并與CSX調(diào)度員建立了聯(lián)系.助理列車長(zhǎng)向列車調(diào)度員解釋了剛才發(fā)生的事情,說(shuō)列車尾部在MP 367處,旁邊線路上有1臺(tái)CSX機(jī)車.調(diào)度員回答說(shuō):“我知道你在哪里!"

助理列車長(zhǎng)走向機(jī)車,看到機(jī)車已經(jīng)顛覆,柴油正從油箱中泄漏.他發(fā)現(xiàn)機(jī)車變形的司機(jī)室內(nèi)2名機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)死亡.他回到客車上開始疏散乘客;助理列車長(zhǎng)和當(dāng)?shù)鼐揭黄鹚巡榱塑囕v以確保所有乘客都被疏散

F777次貨車

這列F777次貨車在道岔切換自動(dòng)架約3h.在采訪中列車員表示,他知道Amtrak列車時(shí)刻表并需要明確.在自動(dòng)坡道上完成切換后列車長(zhǎng)讓機(jī)車乘務(wù)員操作機(jī)車回到硅存儲(chǔ)軌道道岔以北的主線上.在他們開始向南反向移動(dòng)退回到硅儲(chǔ)存軌道前列車長(zhǎng)已經(jīng)操作了硅儲(chǔ)存軌道的北道岔幾次.根據(jù)CSX AC4400CW 130號(hào)機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控.在凌晨1:40:04列車向前駛出自動(dòng)坡道設(shè)施進(jìn)入繞行軌道,向正線前進(jìn).坡道設(shè)施和干線軌道附近的區(qū)域似乎被泛光燈照亮

在錄制視頻的大部分時(shí)間里,130號(hào)機(jī)車的前置攝像頭都看不到列車長(zhǎng).1:42:04,機(jī)車出自動(dòng)匝道區(qū)進(jìn)入主軌道.機(jī)車停在主道岔上.凌晨1:42:44機(jī)車開始在正線上前進(jìn),經(jīng)過北端道岔進(jìn)入正線.凌晨1:43:37列車在正線上反向運(yùn)行

視頻顯示1:44:06當(dāng)列車在道岔北端連續(xù)退行,在通過道岔后,道岔區(qū)域沒有看到乘務(wù)員.下圖顯示了線路北切換區(qū),F777次貨車最后一次進(jìn)入該軌道.脫軌點(diǎn)位于離道岔215ft的地方,軌道在主軌道的西側(cè).工作人員正把機(jī)車開進(jìn)線路.

凌晨1:44:24,機(jī)車在偏離軌道的南邊停了下來(lái),進(jìn)入正線.幾乎與此同時(shí)穿著安全背心的列車長(zhǎng)出現(xiàn)在機(jī)車前面

凌晨1:44:32列車長(zhǎng)不在前置攝像頭的視野內(nèi)

但是在凌晨1:44:44可以看到主軌道道岔轉(zhuǎn)動(dòng),切換至岔線

凌晨1:45:28,偵測(cè)到一些聲音或無(wú)線電通訊,檢測(cè)到“clear”字樣

凌晨1:45:35機(jī)車開始退行時(shí),“開”位置的脫軌變得清晰可見.根據(jù)運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),機(jī)車?yán)^續(xù)反向運(yùn)行直到凌晨1:46:31停止

在他的采訪中列車長(zhǎng)說(shuō),正線上連接機(jī)車和貨車后,他回到了本務(wù)機(jī)車司機(jī)室.當(dāng)列車長(zhǎng)進(jìn)入機(jī)車時(shí),機(jī)車乘務(wù)員把SPAF遞給列車長(zhǎng)問是否把主軌道道岔放回正常位置.列車員回答“是”并指示機(jī)車乘務(wù)員按無(wú)線電鍵盤上的3號(hào)鍵,呼叫列車調(diào)度員建立通信CSX列車的調(diào)度員接了電話,列車員就道岔的調(diào)整進(jìn)行了溝通,以下為CSX調(diào)度員的無(wú)線電通訊記記錄:

列車長(zhǎng):好的366.9號(hào).哦對(duì)不起是2015 366或367.9逆轉(zhuǎn)2048恢復(fù)2049,367.0逆轉(zhuǎn)2132.恢復(fù)2210(道岔號(hào))

調(diào)度員:我假定記錄在三個(gè)道岔上的時(shí)間(調(diào)度員的首字母)超過道岔的位置

列車長(zhǎng):對(duì)不起,貨車F777次,本務(wù)機(jī)車CSX 36,往迪克夏納北和里奇蘭方向

調(diào)度員:EC-1 #935737 F777,csx36在所有軌道的授權(quán)下釋放,迪克西納北端SAS信號(hào)和里奇蘭SAS信號(hào)間.放行時(shí)間01:51

列車長(zhǎng):好的,0151完畢

接受了凌晨1:51的放行時(shí)間后,調(diào)度員問:“一切都清楚了對(duì)嗎?”結(jié)束了”列車長(zhǎng)回答說(shuō):“沒錯(cuò),我們鎖在這里了”凌晨1:51:34機(jī)車頭燈熄滅

機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)無(wú)法看清道岔的方向.根據(jù)運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),在凌晨2:25:50,大約在碰撞發(fā)生前1min,機(jī)車頭燈開啟.運(yùn)行監(jiān)控捕捉到機(jī)車前方的視圖,但道岔的位置無(wú)法確定.5s后機(jī)車頭燈熄滅了.F777次機(jī)組人員在接受采訪時(shí)表示,他們無(wú)法清楚地看到道岔的位置

機(jī)車乘務(wù)員決定走到道岔那里確保它正確對(duì)齊.他告訴列車長(zhǎng)他想檢查一下道岔并伸伸腿活動(dòng)一下.他說(shuō)他只是“有一種感覺想去看看.他告訴調(diào)查人員離開火車后下到線路上.

凌晨2:26:29一盞頭燈從相反方向照來(lái).在CSX機(jī)車的短端和車窗上的前抓斗上的反射也在同一時(shí)刻可見.過了一會(huì)兒一個(gè)倒影又閃了出來(lái)

凌晨2:26:32一盞手扶燈般的燈光照亮了正線西側(cè)的一個(gè)小點(diǎn),通過頭部攝像機(jī)捕捉到,駛來(lái)的機(jī)車頭燈越來(lái)越大,亮度越來(lái)越高

凌晨2:26:42可以看到一束手持光束反射在機(jī)車(車頭西側(cè))左側(cè)的混凝土柱上.然而當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員從司機(jī)室下來(lái)時(shí),他看到P91次客車快速接近.但他沒有足夠的時(shí)間在列車到來(lái)之前趕到道岔處.所以他決定簡(jiǎn)單地“看著它經(jīng)過”

當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員看到即將駛來(lái)的P91次客車從道岔進(jìn)入正線時(shí)他決定跑上山,避開即將發(fā)生的碰撞.他向高速公路護(hù)堤走去,想看看能不能叫人過來(lái)請(qǐng)求幫助

列車長(zhǎng)說(shuō):“他們(P91次)撞上了機(jī)車側(cè)面(進(jìn)入正線)然后快速地朝我們駛來(lái)”在碰撞發(fā)生前列車長(zhǎng)從機(jī)車后門跑了出去.當(dāng)P91撞上F777時(shí),列車長(zhǎng)被甩出了CSX機(jī)車.然后被卡在AC4400CW和P42DC間.過了一會(huì)兒列車長(zhǎng)終于掙脫了,他說(shuō)被柴油澆了,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員回到事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)他說(shuō):“我不敢相信你成功逃出來(lái)了”

事故處理

事故發(fā)生在南卡羅來(lái)納州的列克星敦縣.該縣負(fù)責(zé)應(yīng)急響應(yīng)LC政府使用公共安全應(yīng)答點(diǎn)(PSAP)系統(tǒng)來(lái)協(xié)調(diào)全縣的緊急響應(yīng),這個(gè)管理系統(tǒng)是一個(gè)高級(jí)框架.下表記錄了醫(yī)院的救援情況.值得注意的是,一名受重傷的單身成年男性最初在退伍軍人管理局(VA)醫(yī)院接受了評(píng)估并被轉(zhuǎn)移到創(chuàng)傷中心.他被算在里奇蘭那一組,未受傷或拒絕接受治療的人被轉(zhuǎn)移到救助中心.下表顯示列克星敦縣5家醫(yī)院的位置,以及他們治療的P91次客車上的病人數(shù)量

第一個(gè)報(bào)警電話是當(dāng)?shù)匾幻忻駬艽虻?他在凌晨2:33報(bào)警.凌晨2:34:30,LC緊急醫(yī)療服務(wù)接到了第一個(gè)關(guān)于該事件的電話并在42s后派出了第一個(gè)小組.該小組于凌晨2:40到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).廉署執(zhí)法電腦輔助調(diào)度記錄顯示:當(dāng)?shù)鼐接诹璩?:34:46接獲有關(guān)事件的第一個(gè)報(bào)警電話.凱西警局最初在凌晨2:35:57派出了4支隊(duì)伍,在反應(yīng)發(fā)生的第1h內(nèi)趕到;另外15支執(zhí)法隊(duì)伍也被派出.第一支警察部隊(duì)于凌晨2:39抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

凌晨2:38凱西接到了哥倫比亞調(diào)度臺(tái)的電話,第一個(gè)消防部門于凌晨2:42分抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).3:03在現(xiàn)場(chǎng)建立了統(tǒng)一指揮,3:05啟動(dòng)了應(yīng)急指揮中心.凌晨3:44松樹嶺中學(xué)啟動(dòng)了接待中心,接待未受傷的乘客.第一個(gè)病人運(yùn)送小組在凌晨4:01離開了現(xiàn)場(chǎng).最后一個(gè)運(yùn)送病人的小組在5:49分離開了現(xiàn)場(chǎng),最后一名乘客被送往松樹嶺中學(xué)

P91次客車人員傷亡情況

機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)在事故中當(dāng)場(chǎng)死亡;92人被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.其中包括美鐵P91次客車上的91名乘客和CSX列車長(zhǎng).下表顯示了事故中P91次客車的人員傷亡情況.該表NTSB收到的醫(yī)院記錄編制的,列車上有141名乘客和8名機(jī)組人員;未到醫(yī)院就診的人數(shù)不包括在以下范圍內(nèi)

根據(jù)醫(yī)療記錄,大多數(shù)乘客報(bào)告曾睡著或休息;坐在座位上的人被甩出座位.靠在前面的桌板上.大部分軟組織損傷(撕裂傷和挫傷)發(fā)生在面部,頭部,膝蓋或小腿.2人牙折;1人鼻梁骨折,1人面部骨折.重傷的乘客中3人被撞到桌子邊緣

經(jīng)濟(jì)損失

Amtrak報(bào)告損失約為2540萬(wàn)美元,CSX鐵路公司報(bào)告稱其設(shè)備損失為35萬(wàn)美元

天氣情況

凌晨1:56哥倫比亞天氣觀測(cè)顯示:從東方吹來(lái)的風(fēng)時(shí)速約為8mph,能見度10mile或更多;5000ft高空的碎云,6000ft高空的陰云,溫度為40°F(4°C)露點(diǎn)為19°F(-7°C)相對(duì)濕度為45%

人員信息

Amtrak機(jī)車乘務(wù)員

54歲的機(jī)車乘務(wù)員邁克爾·肯普夫來(lái)自佐治亞州薩凡納;2013年5月13日正式入路并于2017年3月2日晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他通過了最近的認(rèn)證考試和地域身體特征考試(未提供具體日期)他的最后一次體檢日期為2017年5月26日,包括全面的病史,藥物檢查,生命體征,體檢以及聽力和視力測(cè)試.據(jù)報(bào)道這位機(jī)車乘務(wù)員患有2型糖尿病和高膽固醇,自2006年以來(lái)一直在接受藥物治療.最后一次技能績(jī)效評(píng)估是在2017年9月29日,他在為美鐵P91次客車報(bào)到前已經(jīng)連續(xù)休班5天了.沒有證據(jù)表明他很疲勞,事故后的毒理學(xué)測(cè)試在尿液和血液中發(fā)現(xiàn)西格列汀和阿托伐他汀西格列汀是一種用于治療糖尿病的藥物.阿托伐他汀用于治療高膽固醇,在事故發(fā)生前三周血糖儀測(cè)試結(jié)果被審查;他沒有低血糖癥.尸檢表明他的血紅蛋白AlC為7.5%,表明他的糖尿病控制良好.此外邁克爾·肯普夫從未受到紀(jì)律處分

Amtrak列車長(zhǎng)

36歲的列車長(zhǎng)邁克·塞拉來(lái)自于佛羅里達(dá)州橙園;2008年3月4日入路.并于2016年7月19日晉升為認(rèn)證列車長(zhǎng).他于2016年6月22日通過了最近的認(rèn)證考試并獲得了資格證.他的最后一次體檢包括視力和聽力評(píng)估是在2016年5月5日,他最后一次觀察效率測(cè)試是在2017年10月4日.該列車長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富,有資格履行他的職責(zé).在美鐵P91次客車執(zhí)乘前的2天,他每天的工作時(shí)間不到8h,在那之前他已經(jīng)連續(xù)3天休息.沒有證據(jù)表明他很疲勞,事故后的毒理學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)尿液中有苯海拉明,心臟血液中有0.0297μg/ml的苯海拉明.而它在死后會(huì)經(jīng)歷顯著的再分配,心臟血液水平不能代表死前水平;苯海拉明不是這次事故的原因.列車長(zhǎng)此前沒有受到紀(jì)律處分

Amtrak助理列車長(zhǎng)

助理列車長(zhǎng)(在休息室車廂里)于2013年6月10日入路,2017年12月14日通過了操作規(guī)則考試.他進(jìn)行了最后一次效率測(cè)試在20179月27日.助理列車長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富,有資格履行他的職責(zé).在執(zhí)乘P91次客車的前一天,他工作了9h35min在那之前他連續(xù)休息了5天,沒有證據(jù)表明他很疲勞.聯(lián)邦鐵路局事故后的毒理學(xué)測(cè)試對(duì)酒精或其他測(cè)試藥物呈陰性,列車長(zhǎng)此前沒有受到紀(jì)律處分

CSX機(jī)車乘務(wù)員

該機(jī)車乘務(wù)員于2000年11月入路,并于2016年12月31日晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他通過了最近的認(rèn)證考試和地域身體特征考試,他的最后一次技能績(jī)效評(píng)估是在2018年1月4日.事故發(fā)生前一個(gè)月,2010年的記錄顯示他在接受足部手術(shù)后的復(fù)工評(píng)估中提到自己有高血壓.在他的最后一次醫(yī)療評(píng)估中他確認(rèn)他沒有“因任何可能影響他安全執(zhí)行工作基本功能的能力”的情況接受過醫(yī)生的治療并于2016年3月17日進(jìn)行了視力和聽力測(cè)試.2010年后CSX的職業(yè)醫(yī)療記錄中沒有記錄他的血壓或任何其他生命體征

該機(jī)車工程師經(jīng)驗(yàn)豐富有資格履行他的職責(zé).事故發(fā)生前的幾天他一直保持著正常的作息時(shí)間,沒有跡象表明他感到疲勞.根據(jù)聯(lián)邦環(huán)境管理局的規(guī)定,酒精和其他藥物的毒理學(xué)測(cè)試呈陰性.該機(jī)車乘務(wù)員此前沒有受到紀(jì)律處分

CSX列車長(zhǎng)

該列車長(zhǎng)于2014年入路,并于2016年12月31日晉升為列車長(zhǎng).他通過了最近的認(rèn)證考試和地域身體特征考試,最后一次醫(yī)療評(píng)估(2016年5月12日)僅限于他確認(rèn),他沒有“因任何可能影響”其“安全執(zhí)行工作基本功能的能力”以及視力和聽力評(píng)估的“能力”得到醫(yī)生的治療

該列車長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富,經(jīng)過認(rèn)證有資格履行他的職責(zé).事故發(fā)生前幾天他一直保持著正常的作息時(shí)間,沒有跡象表明他感到疲勞.他沒有CSX確定的健康狀況,毒理學(xué)測(cè)試酒精和其他藥物測(cè)試呈陰性.列車長(zhǎng)此前沒有受到紀(jì)律處分

線路情況

CSX哥倫比亞線路所由MP?359.7-497.2間的137.5mile的單線非電氣化線路組成.CSX根據(jù)聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)(TSS)對(duì)事故地點(diǎn)附近的3類軌道進(jìn)行檢查和維護(hù),發(fā)生碰撞的正線按照聯(lián)邦鐵路局I級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和維護(hù),該標(biāo)準(zhǔn)允許貨運(yùn)列車的最大運(yùn)行速度10mph.根據(jù)CSX的操作規(guī)則,貨車速度10mph,而客車通常不會(huì)在此運(yùn)行.Amtrak每周運(yùn)營(yíng)一對(duì)列車

道岔扳道工是被分配操作道岔的人員,這些道岔通常是被置于手動(dòng)操作模式下的遠(yuǎn)程控制電源開關(guān).這列南行的客車行駛在正線上,從MP 366.0到事發(fā)地MP?367.1的坡度范圍為0.0-10.1‰.從MP 366.0-POC的主軌跡曲率以切線軌跡為主,有5條曲線,曲率范圍為2.15-0.27°

北端道岔

為了提供進(jìn)入北端的入口CSX在那里維護(hù)了一個(gè)道岔.道岔的開關(guān)點(diǎn)由裝有電動(dòng)鎖的手動(dòng)開關(guān)座控制.電動(dòng)鎖的操作需要鐵路工作人員配備適當(dāng)?shù)蔫€匙來(lái)打開掛鎖并松開腳踏板與掛鎖拆除.一個(gè)線圈返回彈簧提高腳踏板和激勵(lì)鎖定電路.鎖緊電路為計(jì)時(shí)器通電,該計(jì)時(shí)器在提起鎖桿或卡口之前運(yùn)行預(yù)定的時(shí)間.從而使手投擲開關(guān)被投擲,占用軌道的設(shè)備必須運(yùn)行10min才能操作手動(dòng)投擲開關(guān)并占用主軌道.

CSX信號(hào)工在2017年7月19日對(duì)軌道的計(jì)時(shí)器電路進(jìn)行了最后一次測(cè)試并符合聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.下圖為軌道的視圖,側(cè)線位于主軌道的右側(cè).該道岔被發(fā)現(xiàn)排列在相反的位置背景中可以看到Amtrak事故列車的尾部,距離大約100ft

記錄軌道的檢查/測(cè)試

2018年2月5日調(diào)查人員對(duì)MP 366.6-367.05區(qū)間的線路進(jìn)行了檢查.調(diào)查員審查了軌道和幾何形狀測(cè)試的數(shù)據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)任何例外.調(diào)查人員并沒有對(duì)CSX的FRA相關(guān)檢查記錄和文件提出異議.2018年1月10日CSX公司使用一輛幾何測(cè)試車對(duì)哥倫比亞地區(qū)進(jìn)行了調(diào)查.在這次測(cè)試中事故區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)幾何缺陷

列車情況

Amtrak客車

P91次客車編組7輛,包括3輛硬座車,1輛休息室車,2輛臥鋪車和1輛行李車.總重磅507.57噸,全長(zhǎng)667ft,計(jì)長(zhǎng)18.4

以下為P90次客車事發(fā)時(shí)編組的車輛:

Amtrak機(jī)車

AMTK 47是通用電氣(GE)Genesis P42DC型準(zhǔn)高速內(nèi)燃電傳動(dòng)客運(yùn)機(jī)車.整備重量磅121.67噸,軸式C0-C0;最大運(yùn)用速度110mph,油箱容積2200加侖.機(jī)車兩側(cè)各有一個(gè)集成油箱.創(chuàng)世制動(dòng)系統(tǒng)是紐約空氣制動(dòng)(NYAB)計(jì)算機(jī)控制制動(dòng)(CCB I)系統(tǒng).P42DC也是全國(guó)客運(yùn)主力機(jī)車

Amtrak運(yùn)營(yíng)的列車都安裝了PTC列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng);其中一個(gè)系統(tǒng)是互操作電子列車管理系統(tǒng)(I-ETMS)這將是在事故地區(qū)實(shí)施的PTC系統(tǒng).這將使Amtrak的機(jī)車與CSX的路邊設(shè)備以及CSX和Amtrak的PTC后臺(tái)辦公環(huán)境無(wú)縫通信.2014年9月I-ETMS安裝在47號(hào)機(jī)車上;然而,CSX的路邊和后臺(tái)設(shè)備還沒有運(yùn)行.機(jī)車車體由四個(gè)主要部分組成:平臺(tái),側(cè)壁,前司機(jī)室和三個(gè)可拆卸的車頂部分.它可承受80萬(wàn)磅的靜態(tài)壓縮力并配備了美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)的F型車鉤

Amtrak客車

發(fā)生脫軌事故的美鐵客運(yùn)車廂被指定為Amfleet II型客車,由Budd公司(賓夕法尼亞州費(fèi)城)制造.它們于1983年投入常規(guī)干線服務(wù),臥鋪車廂被指定為觀光車廂

Amfleet II型客車除了高強(qiáng)度,低合金鋼(HSLA)端底架和十字軸承是完全由不銹鋼構(gòu)成.表面焊接加強(qiáng)筋以增強(qiáng)強(qiáng)度和外觀.只有在窗口區(qū)域使用了扁平的面板.在建造時(shí)車體強(qiáng)度超過了所有適用的AAR和FRA要求,包括在吃水齒輪和橫向抗攀爬裝置上施加的80萬(wàn)磅的壓縮載荷.此外為了提高車輛的強(qiáng)度,末端碰撞柱組件的極限水平載荷為30萬(wàn)磅(距離地面18in,15°)超過了建造時(shí)的AAR要求.垂直的端碰撞柱由不銹鋼構(gòu)成,位于端門開口的兩側(cè).它們被牢固地固定在一個(gè)水平的端板在頂部并焊接到低合金,高拉伸(LAHT)鋼存根延伸從和焊接到底部的結(jié)束底架

Amfleet II經(jīng)濟(jì)艙定員59人,而Viewliner臥鋪車廂有16個(gè)房間.每輛Amfleet II型客車有8個(gè)緊急出口窗口.Viewliner臥鋪車的每個(gè)房間都有一個(gè)緊急出口窗口.在車輛的一端Amfleet II和Viewliner在前廳的每一側(cè)都有一個(gè)側(cè)門.旅客安全信息卡在客車座位口袋和每個(gè)臥鋪房間里;每輛車都有熒光棒,滅火器,撬棍和急救箱

CSX機(jī)車

本務(wù)機(jī)車CSX 130和重聯(lián)機(jī)車CSX 36均為美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的AC4400CW交流型內(nèi)燃電傳動(dòng)貨運(yùn)型機(jī)車;采用標(biāo)準(zhǔn)軌距,輪徑42in,軸式C0-C0;制動(dòng)系統(tǒng)為NYAB CCB-I型制動(dòng)機(jī)

設(shè)備事故前檢查

AmtrakP91次客車

2018年2月3日12:10,P91次客車通過了聯(lián)邦鐵路局I級(jí)空氣制動(dòng)試驗(yàn).長(zhǎng)途列車包括長(zhǎng)途客車,休息室,臥鋪和行李車,在紐約-華盛頓電氣化區(qū)段由Amtrak City Sprinter的西門子ACS-64 665號(hào)電力機(jī)車擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù).直到華盛頓站換掛P42DC? 47號(hào)內(nèi)燃機(jī)車?yán)^續(xù)運(yùn)行

在離開華盛頓站前,聯(lián)邦鐵路管理局要求根據(jù)49 CFR 232.211 III級(jí)制動(dòng)試驗(yàn)-列車線路連續(xù)性檢查完成出發(fā)前檢查

事故后恢復(fù)的檢查記錄顯示,檢查于2018年2月3日晚21:28完成,當(dāng)時(shí)更換了牽引機(jī)車

CSX F777次貨車

F777次貨車從南卡羅來(lái)納州的凱西站發(fā)車;它之前的車次是Q211-01,當(dāng)Q211-01從肯塔基州路易斯維爾站出發(fā)前往凱西時(shí),FRA I級(jí)空氣制動(dòng)測(cè)試于2018年2月1日上午10:30完成.列車編組56輛.Q211-01在開往凱西站的途中發(fā)生了幾次人員變動(dòng).列車于2018年2月3日上午8:01從南卡羅來(lái)納州的格林伍德站發(fā)車.于12:54分抵達(dá)凱西站.隨后列車車次改為F777,由2臺(tái)機(jī)車與和34輛雙層汽車運(yùn)輸車空車組成

記錄審查

調(diào)查員收集了2018年2月3日P91次客車始發(fā)站665號(hào)機(jī)車和涉及碰撞的機(jī)車的日常和定期檢查記錄.日常檢查要求在49 CFR 229.21中概述.該規(guī)則要求除多臺(tái)(MU)電力機(jī)車外,每臺(tái)機(jī)車在每個(gè)日歷期間至少應(yīng)檢查一次.調(diào)查人員檢查了ACS-64 665,P42DC 47,AC4400CW 130和AC4400CW 36號(hào)機(jī)車的日常檢查記錄沒有發(fā)現(xiàn)異常.機(jī)車的定期檢查要求在49 CFR 229.23中概述,每次定期檢查都要記錄在聯(lián)邦鐵管局F6180-49A表格上.在每個(gè)公歷年度的第一次定期檢查中,承運(yùn)人應(yīng)從每臺(tái)機(jī)車上取下覆蓋上一個(gè)公歷年度的F6180-49A替換為覆蓋本年度的當(dāng)前記錄.這些機(jī)車型號(hào)的檢驗(yàn)周期為184天;調(diào)查人員查閱了事故機(jī)車(P42DC 47,AC4400CW 130和AC4400CW 36)和始發(fā)機(jī)車ACS-64 665的定期檢查記錄.記錄顯示沒有異常情況

損壞情況

概述

當(dāng)兩列車發(fā)生正面沖突時(shí),P42DC 47號(hào)機(jī)車撞壓了AC4400CW 130向東側(cè)駛?cè)?當(dāng)P42DC 47號(hào)機(jī)車停下來(lái)時(shí),AC4400CW 130號(hào)機(jī)車一側(cè)的司機(jī)室被壓碎,CSX列車被向后推了15ft.下圖顯示了兩列車碰撞后的位置

P91次客車殘骸在超過碰撞點(diǎn)約130ft的地方繼續(xù)減速,在列車向左滾動(dòng)時(shí)主車廂被推到了空中.第一輛客車的轉(zhuǎn)向架被折斷停在車底.

事故后檢查

CSX機(jī)車AC4400CW 36與130連同34輛雙層汽車運(yùn)輸車分離.對(duì)34輛汽車運(yùn)輸車和36號(hào)機(jī)車進(jìn)行了I級(jí)氣制動(dòng)試驗(yàn).測(cè)試已經(jīng)完成沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,對(duì)制動(dòng)管泄漏的檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)缺陷

P42DC 47號(hào)機(jī)車的檢查工作繼續(xù)進(jìn)行并對(duì)該區(qū)域的殘骸場(chǎng)和機(jī)車車身進(jìn)行了目視檢查.這包括識(shí)別主要組件.事故現(xiàn)場(chǎng)損失非常嚴(yán)重;人們認(rèn)為,無(wú)論是檢查還是試驗(yàn)都不可能提供任何結(jié)論性結(jié)果.也沒有觀察到明顯的結(jié)果

美鐵客車的初步評(píng)估是在設(shè)備的停放處進(jìn)行的,隨后在設(shè)備被轉(zhuǎn)移到附近的停放區(qū)域后進(jìn)行了檢查.轉(zhuǎn)向架組件,輪對(duì),制動(dòng)系統(tǒng),車鉤和車體結(jié)構(gòu)都進(jìn)行了檢查

AMTK 25037號(hào)客車被檢查,發(fā)現(xiàn)A端轉(zhuǎn)向架和支撐從車體上脫落并帶走了A端右錨臂和車輛側(cè)檻的一部分.車體結(jié)構(gòu)向上彎曲,使距離A端大約25ft的中心檻,側(cè)檻,車頂和地板結(jié)構(gòu)變形.底盤設(shè)備箱被壓碎;事故發(fā)生前轉(zhuǎn)向架組件,輪對(duì),閘瓦,車鉤或車體都沒有明顯的缺陷

AMTK 25072號(hào)客車被發(fā)現(xiàn)地板有多處彎曲和一些外部損傷.脫軌時(shí)轉(zhuǎn)向架和輪對(duì)受損,但在事故發(fā)生前轉(zhuǎn)向架,輪對(duì),閘瓦,車鉤或車體似乎都沒有明顯的缺陷

AMTK 28002號(hào)客車折成兩半,左側(cè)的窗戶,側(cè)壁和頂板完全分離.中檻嚴(yán)重變形但仍然連接在一起,右邊的窗戶被壓碎了.兩組轉(zhuǎn)向架脫軌但完好無(wú)損并與車體相連.轉(zhuǎn)向架和車體閘瓦部件都顯示出脫軌造成的損壞.兩個(gè)車鉤仍然與客車和完好連接.在事故發(fā)生前這些部件似乎都沒有出現(xiàn)明顯的缺陷

AMTK 25020號(hào)客車(臥鋪車)和行李車被認(rèn)為是可以修理的并被移到了附近環(huán)形軌道的北端.調(diào)查人員在那里進(jìn)行了檢查

AMTK 25020號(hào)客車與AMTK 28002號(hào)相撞時(shí),右側(cè)b端車體受損

AMTK 62012號(hào)臥鋪車左側(cè)A端損壞,右側(cè)A端轉(zhuǎn)向架固定夾具從側(cè)檻上斷裂(車體螺栓脫落)車鉤在事故中折斷;該車與AMTK 28002號(hào)相撞時(shí)車體和前庭受損

AMTK 62008號(hào)臥鋪車左側(cè)B端和右側(cè)A端錨臂損壞(車體螺栓脫落)

AMTK 61048的行李車前臺(tái)車脫軌但沒有受到重大損壞

在轉(zhuǎn)移到凱西站前,被認(rèn)為可以修理的設(shè)備接受了AAR I級(jí)制動(dòng)測(cè)試且制動(dòng)管無(wú)泄漏.在這個(gè)客運(yùn)設(shè)備上發(fā)現(xiàn)的所有觀察結(jié)果都與事故后的損壞一致;以下客運(yùn)設(shè)備被重新安置到暫存區(qū):轉(zhuǎn)向架組件,車輪,制動(dòng)系統(tǒng)組件,車鉤

調(diào)查人員觀察到所有設(shè)備上的所有車輪都完整的;車輪踏面磨損正常.沒有任何一種設(shè)備顯示有車輪平底的跡象也沒有車輪踏面上的扁平痕跡,所有未損壞的剎車索具看起來(lái)正常,所有閘瓦和似乎在允許范圍內(nèi)

鐵路信號(hào)

CSX哥倫比亞線路所

在事故區(qū)域CSX鐵路公司根據(jù)CSX操作規(guī)則510.2使用交通控制系統(tǒng)(TCS)操作列車,在暫停前TCS系統(tǒng)包括Electrocode 4.該系統(tǒng)使用直流電編碼軌道電路來(lái)檢測(cè)列車占用情況并檢測(cè)列車位置,效果信號(hào)和列車穿越的道岔.在細(xì)分有兩種類型的道岔:遠(yuǎn)程控制開關(guān)和手?jǐn)S開關(guān)。遠(yuǎn)程控制開關(guān)由調(diào)度員使用聯(lián)合道岔和信號(hào)(US&S) M23和M22開關(guān)機(jī)操作.脫軌器不由列車調(diào)度員控制但如果它們不在正常位置,會(huì)在調(diào)度員板上顯示軌道電路燈.

臨時(shí)信號(hào)暫停

事故發(fā)生前一天從2月3日上午7:00開始,現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了臨時(shí)信號(hào)中斷.需要一個(gè)信號(hào)懸掛器來(lái)對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行修改;臨時(shí)暫停信號(hào)是由信號(hào)部門人員提出的并獲CSX行動(dòng)主任接受以安裝電子軌道電路和框架通訊電路以及與PFC兼容的微處理機(jī)為基礎(chǔ)的重要邏輯控制器和更換信號(hào).根據(jù)CSX服務(wù)測(cè)試工程師提供的證詞.臨時(shí)信號(hào)暫停將生效約1天半,他說(shuō):“好的.暫停大約需要占用一天半的時(shí)間"該信號(hào)系統(tǒng)已于2月3日上午7:23被信號(hào)管理人員暫停

根據(jù)CSX服務(wù)測(cè)試工程總監(jiān)提供的證詞,信號(hào)部門有43名信號(hào)合同人員和5名CSX經(jīng)理在信號(hào)暫停期間協(xié)助信號(hào)升級(jí).此外CSX還聘請(qǐng)了一名承包商作為與調(diào)度辦公室操作部門的聯(lián)絡(luò)人.在信號(hào)升級(jí)過程中當(dāng)CSX信號(hào)人員試圖完成割接時(shí),列車三次進(jìn)入臨時(shí)信號(hào)暫停極限.根據(jù)CSX機(jī)車乘務(wù)員的證詞,列車在臨時(shí)信號(hào)暫停限制內(nèi)總共運(yùn)行了大約6h從而導(dǎo)致割接的完成延遲(由于設(shè)備占用了正線;某些信號(hào)測(cè)試功能無(wú)法執(zhí)行.事故和清理工作結(jié)束后2018年2月6日,在2h左右的時(shí)間內(nèi)完成信號(hào)轉(zhuǎn)換解除臨時(shí)信號(hào)暫停

在信號(hào)暫停期間重要的信號(hào)系統(tǒng)被認(rèn)為是中斷的,直到所有信號(hào)測(cè)試完成.信號(hào)系統(tǒng)恢復(fù)使用.雖然調(diào)度中心的CAD顯示器繼續(xù)提供信號(hào)系統(tǒng)指示的再生視圖但在信號(hào)系統(tǒng)暫停時(shí),調(diào)度員不能依賴這些指示

信號(hào)暫停指令不允許調(diào)度員使用CAD系統(tǒng)發(fā)出列車運(yùn)行指令.在所有信號(hào)設(shè)備和附件測(cè)試完成前一個(gè)重要的信號(hào)系統(tǒng)不能部分恢復(fù)服務(wù).雖然計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)顯示軌道占用情況但調(diào)度員無(wú)法區(qū)分列車占用情況和信號(hào)電路中斷情況.在信號(hào)中斷的范圍內(nèi)CSX列車調(diào)度員無(wú)法使用CAD軌道占用燈來(lái)指示任何列車的位置

信號(hào)系統(tǒng)檢查與測(cè)試

事故檢查發(fā)現(xiàn)所有的信號(hào)設(shè)備都是安全的沒有被篡改或破壞的跡象.檢查MP?366.9處的道岔發(fā)現(xiàn)T-21道岔和電動(dòng)轉(zhuǎn)轍機(jī)都沒有損壞.發(fā)現(xiàn)道岔位置相反,插銷座上有pad鎖,腳踏上有卡口(鎖緊裝置)道岔經(jīng)過測(cè)試并按預(yù)期工作,調(diào)查員發(fā)現(xiàn)與道岔一起損壞的有連桿,同時(shí)鋼軌斷裂,電纜從接線盒中拔出并斷裂.在檢查T-21道岔或相關(guān)信號(hào)附件時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

人員情況

CSX機(jī)車乘務(wù)員

在事故發(fā)生前的10天里,機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都沒有連續(xù)工作超過4天.在他們上班的日子里每班15:30開始,他們的換班開始時(shí)間沒有變化.兩人每次輪班之間都至少休息15h

CSX的機(jī)車乘務(wù)員表示,他和列車長(zhǎng)過去曾合作過但不是定期合作.他們互相報(bào)告工作關(guān)系良好;這位機(jī)車乘務(wù)員表示,他上一次完成類似事故發(fā)生當(dāng)天的工作已經(jīng)是一年半以前的事了.列車長(zhǎng)表示在過去的一個(gè)月里,他已經(jīng)多次完成了這項(xiàng)工作但信號(hào)一直是可操作的.因此他們的輪班將是他第一次使用EC-1權(quán)限完成工作

當(dāng)使用EC-1權(quán)限時(shí)有必要報(bào)告SPAF上每個(gè)交換機(jī)重新分配到主軌道的時(shí)間.CSX列車長(zhǎng)表示,完成這個(gè)過程所需的額外時(shí)間是最小的但注意到“我喜歡信號(hào)很多時(shí)候,因?yàn)槟悴恍枰獙懴翬C-1你知道,調(diào)度員不會(huì)讓你猝發(fā)性地問你在哪里;你真的不確定你在哪里.你知道必須問你的機(jī)車乘務(wù)員和人員”列車長(zhǎng)還指出,使用EC-1的權(quán)限操作比使用正常信號(hào)操作稍微更具挑戰(zhàn)性.然而他也說(shuō)“有時(shí)EC-1權(quán)威是很好的如果你有大量的軌道,你是唯一的;那你就不用擔(dān)心信號(hào)了”此外使用EC-1權(quán)限需要使用一套不同的操作規(guī)則.他說(shuō)使用EC-1而不是正常的信號(hào)操作更具挑戰(zhàn)性而且“有點(diǎn)令人惱火”因?yàn)樗枰c調(diào)度員進(jìn)行更多的溝通.CSX機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)使用EC-1權(quán)限時(shí)列車仍然以軌道速度運(yùn)行.他說(shuō)他并不擔(dān)心使用EC-1權(quán)限的安全問題,但與正常的信號(hào)操作相比這是一個(gè)不便的問題

CSX列車長(zhǎng)對(duì)事件的反思

CSX列車長(zhǎng)告訴調(diào)查人員,在事故發(fā)生前他認(rèn)為他已經(jīng)重新調(diào)整了T-21的開關(guān)到干線軌道上.然而指揮家花了一些時(shí)間思考發(fā)生了什么,他承認(rèn)他可能沒有做到.在與調(diào)查人員的事故談話中列車長(zhǎng)表示,一種工作模式已經(jīng)成為他的“第二天性”或“習(xí)慣”而這可能已經(jīng)干擾了他的意圖.他還描述了自己“在院子里”習(xí)慣的工作模式,他和一名機(jī)車乘務(wù)員會(huì)扳動(dòng)一個(gè)道岔.然后把它鎖起來(lái).他說(shuō)也許在事故發(fā)生的那天晚上,他自己想他晚上鎖起來(lái)了.

Amtrak首席運(yùn)營(yíng)官

首席運(yùn)營(yíng)官被要求比較Amtrak在凱西事故前后的做法.他討論了Amtrak在信號(hào)懸掛方面所做的改變.他說(shuō)在事故發(fā)生前Amtrak的列車在正線上通過信號(hào)懸掛時(shí)會(huì)遵守行車規(guī)則

他進(jìn)一步表示,事故發(fā)生后Amtrak改變了運(yùn)營(yíng)做法.在得知正線上的信號(hào)暫停后,將“經(jīng)歷一個(gè)降低風(fēng)險(xiǎn)的過程”他說(shuō)Amtrak應(yīng)該對(duì)機(jī)組人員和乘客負(fù)責(zé)“如果我們認(rèn)為有比僅僅遵循主機(jī)的操作規(guī)則更好的運(yùn)行方式,那么我們就必須這樣運(yùn)行”此外在凱西事故發(fā)生后Amtrak幾乎立即意識(shí)到改變的必要性.他說(shuō)在事故發(fā)生的幾天內(nèi)甚至在事故發(fā)生的當(dāng)天就開始質(zhì)疑自己在沒有完成風(fēng)險(xiǎn)分析的情況下,遵守了主鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則的做法.他說(shuō)Amtrak擁有的東北走廊上,列車將在信號(hào)暫停時(shí)準(zhǔn)備停駛他引用了CSX上的操作,問道:“我們?yōu)槭裁匆谀抢镒霾煌氖虑槟?”

Host鐵路集團(tuán)

在隨后的兩次采訪中討論了有關(guān)主干線鐵路運(yùn)營(yíng)的信息Amtrak主辦鐵路集團(tuán)(Host railways Group)的一次采訪中有兩位受訪者.分別是Amtrak主辦鐵路的主管和Host鐵路的高級(jí)主管,第二次面試的是Amtrak負(fù)責(zé)安全,合規(guī)和培訓(xùn)的副總裁.主辦鐵路集團(tuán)表示,Host鐵路協(xié)議一般要求列車服從主辦鐵路的規(guī)則和監(jiān)督,調(diào)查人員詢問該集團(tuán)是否可以澄清.Host鐵路協(xié)議中是否明確提到了安全問題,Host鐵路的主管回答說(shuō):“我想不起來(lái)是這樣的”

該集團(tuán)不知道任何情況下Host鐵路協(xié)議促進(jìn)了短信的信息交換.鐵路公司的高級(jí)主管認(rèn)為:沒有任何條款會(huì)阻止Amtrak提出與Host鐵路公司不同的安全協(xié)議.然而他不知道Amtrak是否曾經(jīng)提出過這樣的要求

關(guān)于Amtrak的內(nèi)部通信,Host鐵路部門的主管表示,他的團(tuán)隊(duì)經(jīng)常與運(yùn)營(yíng)部門討論問題.Amtrak的安全部門也會(huì)定期從他那里尋求與主辦鐵路協(xié)議有關(guān)的信息.然而他指出,傳遞安全信息并不是他的團(tuán)隊(duì)的核心職責(zé)并表示“我們很少參與與安全相關(guān)的溝通”

NTSB調(diào)查聽證會(huì)

繼杜邦和凱西事故之后2018年7月10日和11日NTSB舉行了名為“客運(yùn)鐵路安全管理”的調(diào)查聽證會(huì),討論了Amtrak兩起鐵路事故.在華盛頓特區(qū)的NTSB總部舉行的公開聽證會(huì)上,官員們就2018年2月4日在凱西發(fā)生的事故,2017年12月18日在華盛頓杜邦脫軌以及在美國(guó)的大部分線路里程等問題發(fā)表了講話.Amtrak使用“主機(jī)鐵路協(xié)議”(Host Railroad Agreement)獲得主機(jī)的路權(quán)并確定為獲得該等路權(quán)而支付的費(fèi)用結(jié)構(gòu).在聽證會(huì)上Amtrak主辦的鐵路集團(tuán)表示,該團(tuán)隊(duì)很少討論安全問題,目前還不清楚主辦鐵路協(xié)議中包含了多少安全條款

主鐵路的風(fēng)險(xiǎn)管理

Amtrak負(fù)責(zé)安全,合規(guī)和培訓(xùn)的副總裁表示自從凱西事故發(fā)生以來(lái)已經(jīng)開發(fā)并實(shí)施了一種新的信號(hào)暫停風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法.他表示已經(jīng)成功應(yīng)用了30多次這種方法,利用主鐵路的輸入來(lái)識(shí)別危險(xiǎn)然后在信號(hào)暫停期間實(shí)施一系列風(fēng)險(xiǎn)緩解措施.副總裁表示,在過去對(duì)Host進(jìn)行這樣的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)挑戰(zhàn),但在“過去幾個(gè)月”已經(jīng)有了“戲劇性”的改善,他將其歸因于Amtrak“更主動(dòng)地征求主辦公司的反饋和意見”他說(shuō)在過去,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已經(jīng)完成但它們“開始和結(jié)束在實(shí)地層面”他說(shuō)在管理監(jiān)督的情況下,目前正在對(duì)整個(gè)鐵路系統(tǒng)和所有承運(yùn)鐵路進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施了一些緩解措施,要求采取比承運(yùn)鐵路標(biāo)準(zhǔn)操作做法更謹(jǐn)慎的方法.他補(bǔ)充說(shuō):“我們不能再簡(jiǎn)單地依賴東道國(guó)的操作規(guī)程而必須以切實(shí)提高操作安全性的方式來(lái)加強(qiáng)我們的東道國(guó)操作規(guī)程”

在聽證會(huì)上Amtrak首席運(yùn)營(yíng)官談到了如何與Host鐵路公司合作,以評(píng)估和降低主鐵路的風(fēng)險(xiǎn).首席運(yùn)營(yíng)官表示他“不是主機(jī)鐵路流程方面的專家但知道如果我們對(duì)主機(jī)的操作規(guī)則或系統(tǒng)有顧慮,我們會(huì)咨詢主機(jī)鐵路團(tuán)隊(duì)”他建議主持鐵路的主管和他的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是“與主持對(duì)話”的合適人選.調(diào)查人員詢問了首席運(yùn)營(yíng)官與Amtrak過去使用的方法相比，美鐵是如何使用短信原則來(lái)降低信號(hào)暫停期間的風(fēng)險(xiǎn)的.首席運(yùn)營(yíng)官在聽證會(huì)上引用了美鐵副總裁關(guān)于安全,合規(guī)和培訓(xùn)的聲明.這位首席運(yùn)營(yíng)官補(bǔ)充說(shuō):“我們現(xiàn)在所做的是積極地研究暫停信號(hào)研究相關(guān)數(shù)據(jù)并做出我們認(rèn)為是繼續(xù)進(jìn)行的最佳方式的決定”他指出,新的風(fēng)險(xiǎn)管理方法正在提高安全性.Amtrak現(xiàn)在做出了“非常好的決定”

CSX操作測(cè)試

遵守規(guī)則確保所有員工和公眾的安全,操作測(cè)試為員工提供了一個(gè)展示他們?cè)诠ぷ鳝h(huán)境中應(yīng)用規(guī)則和特殊指示的能力的機(jī)會(huì).操作測(cè)試設(shè)置員工對(duì)安全和操作規(guī)則遵從性的期望.聯(lián)邦鐵路局要求鐵路公司檢查員工是否遵守運(yùn)營(yíng)規(guī)則;調(diào)查人員要求并收到了一份來(lái)自凱西場(chǎng)的兩名CSX列車管理員以及當(dāng)?shù)亓熊嚨牧熊囬L(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員1年運(yùn)行測(cè)試記錄.從2017年5月到事故發(fā)生當(dāng)天,該列車長(zhǎng)進(jìn)行了35次效率測(cè)試.從2017年1月開始到事故發(fā)生當(dāng)天為止他接受了59次效率測(cè)試,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員都沒有接受過主軌道開關(guān)操作的測(cè)試也沒有接受過有關(guān)主軌道開關(guān)位置,EC-1權(quán)限或SPAF的使用情況的工作說(shuō)明.然而這些工作人員表示他們只在信號(hào)暫?；蚱渌盘?hào)中斷等事件中使用EC-1和SPAF

列車長(zhǎng)信息

CSX列車長(zhǎng)的EC-1表格顯示,在2017年5月5日至2018年2月3日期間列車長(zhǎng)在TWC領(lǐng)域工作了20次.在六次情況下指揮工作的區(qū)域涉及主軌道開關(guān)的操作,記錄沒有顯示CSX時(shí)間表中MP 367.0,367.4和367.9道岔位置的操作測(cè)試.EC-1權(quán)限和SPAF上測(cè)試或未測(cè)試導(dǎo)線的操作測(cè)試

原因分析

調(diào)查人員檢查了天氣,軌道,設(shè)備和信號(hào)的檢查和維護(hù)記錄.軌道結(jié)構(gòu)和客運(yùn)和貨運(yùn)設(shè)備在監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行了檢查和維護(hù).一份手機(jī)通話記錄顯示,Amtrak的機(jī)組人員沒有使用手機(jī),而CSX的機(jī)組人員只是用手機(jī)通知調(diào)度事故.對(duì)服務(wù)時(shí)間記錄的審查表明,2名機(jī)車乘務(wù)員在報(bào)到執(zhí)勤前都得到了規(guī)定的下班時(shí)間

美鐵P91次客車于凌晨2:01左右從南卡羅來(lái)納的哥倫比亞站發(fā)車,在MP 362.5處的一個(gè)紅色信號(hào)機(jī)處停下以獲得通過停止指示的權(quán)限.進(jìn)入暫停信號(hào)的限制范圍,等待大約10min列車調(diào)度員應(yīng)答了無(wú)線電并授權(quán)P91通過停車指示,列車?yán)^續(xù)向南行駛.助理列車長(zhǎng)說(shuō)當(dāng)他們復(fù)制了EC-1并得到授權(quán)在MP 362.5處通過停車信號(hào)后,他們又開始向南行駛

根據(jù)整個(gè)行程中機(jī)組人員的訪談?dòng)涗浐褪录涗浧鲾?shù)據(jù),Amtrak機(jī)組人員遵守了Amtrak和CSX的規(guī)定以及聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.機(jī)組人員熟悉該地區(qū)并掌握最新的培訓(xùn)和該地區(qū)的資格.NTSB得出的結(jié)論是:列車的機(jī)械準(zhǔn)備狀況或軌道狀況都不是本次事故的原因

在事故發(fā)生前的幾天里CSX機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)的工作安排變化極小.也就是說(shuō)他們總是在下午15:30開始輪班.此外還沒有發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致疲勞的藥物或睡眠障礙.雖然CSX列車長(zhǎng)在工作超過10h后的深夜出現(xiàn)了失誤.這個(gè)時(shí)間通常是人們的生理節(jié)律較低,警覺性水平最低的時(shí)候.但沒有證據(jù)表明他的表現(xiàn)受到疲勞的影響.他告訴調(diào)查人員他在值班期間沒有感到疲勞而且在事故發(fā)生前幾天,他得到了足夠的休息.然而他在寒冷的室外做重復(fù)性的體力勞動(dòng),他說(shuō)他已經(jīng)適應(yīng)了工作節(jié)奏.由于存在減輕和反對(duì)疲勞存在的證據(jù)無(wú)法確定疲勞是否與事故的情況有關(guān)

醫(yī)療檢測(cè)

列車長(zhǎng)

Amtrak列車長(zhǎng)死后被發(fā)現(xiàn)血液中有低水平的苯海拉明,一種鎮(zhèn)靜的抗組胺藥.然而測(cè)試的樣本是心臟血液.因?yàn)楸胶＠髟谒篮髸?huì)被重新分配外周血液和中心血液的比例高達(dá)3,他在事故發(fā)生時(shí)的實(shí)際水平很有可能低于能造成任何影響的水平.因此不太可能是Amtrak列車長(zhǎng)使用苯海拉明造成了事故

事故發(fā)生時(shí)CSX的列車長(zhǎng)在其有限的CSX職業(yè)醫(yī)療記錄中沒有任何確定的健康狀況,聯(lián)邦鐵路局事故后的毒理學(xué)測(cè)試為陰性.

CSX的這位機(jī)車乘務(wù)員曾在2010年接受足部手術(shù)后重返工作崗位,但在他的CSX職業(yè)醫(yī)療記錄中沒有提供全面的健康評(píng)估或血壓測(cè)量.他在聯(lián)邦鐵路局事故后的毒理學(xué)測(cè)試是陰性的,但CSX列車的乘員都沒有接受美鐵乘員進(jìn)行的更全面的毒理學(xué)測(cè)試.NTSB的結(jié)論是:由于CSX列車乘員現(xiàn)有的醫(yī)療信息有限,無(wú)法確定是否有任何醫(yī)療狀況或使用藥物導(dǎo)致了事故的發(fā)生

減輕乘客傷害

總的來(lái)說(shuō),P91次客車上的149名乘客中有90人(60.4%)在這次事故中受傷.機(jī)車上的2名機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡.乘坐經(jīng)濟(jì)艙的乘客比乘坐雙人房或臥房的乘客更有可能立即就醫(yī)(大約80%乘坐經(jīng)濟(jì)艙的乘客受傷)在房間或臥室補(bǔ)票的乘客都沒有嚴(yán)重受傷(約17%受傷)但據(jù)報(bào)道一名受重傷的乘務(wù)員被從上鋪扔了下去.根據(jù)醫(yī)療記錄中記錄的許多乘客報(bào)告,在墜機(jī)過程中坐著的乘客被甩出了座位

大多數(shù)受傷(撕裂傷和挫傷)發(fā)生在面部,頭部,膝蓋或小腿.2人牙折,1人鼻梁骨折,1人面骨折.在受重傷的人中有3人摔倒在桌子邊上,還有1人從上鋪摔下來(lái)

CSX的任務(wù)

CSX機(jī)組人員的主要目標(biāo)是完成轉(zhuǎn)換操作.一旦放置了最后一輛車這個(gè)目標(biāo)就實(shí)現(xiàn)了.調(diào)整道岔的步驟本質(zhì)上是一個(gè)“清理”任務(wù),雖然這很關(guān)鍵但并不是完成主要目標(biāo)(放置最后一輛車)所必需的.當(dāng)列車長(zhǎng)打電話給調(diào)度員要求釋放跟蹤權(quán)限時(shí),他已經(jīng)進(jìn)入了下一步的過程.在他看來(lái)晚上的工作已經(jīng)完成了,他只需要等人送他回家

被采取行動(dòng)的事項(xiàng)被隱藏或缺乏顯著性的步驟容易被遺漏:沒有道岔,或進(jìn)路指示燈,以增加道岔設(shè)置的可見度,除了自然環(huán)境光;沒有其他光源來(lái)幫助觀察者看到道岔位置

此外事故發(fā)生在凌晨2:27左右,當(dāng)時(shí)天還很黑.因此道岔周圍黑暗的環(huán)境照明水平降低了列車長(zhǎng)的注意力被引導(dǎo)到道岔上的可能性

那些涉及到偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序或習(xí)慣動(dòng)作序列的任務(wù)很容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的習(xí)慣干擾,即當(dāng)前預(yù)期的動(dòng)作被該環(huán)境中更頻繁使用的常規(guī)動(dòng)作所取代從而被忽略

CSX的列車長(zhǎng)在事故發(fā)生當(dāng)天從事的工作在前一年已經(jīng)做了五六次.他說(shuō)每次他執(zhí)行任務(wù)時(shí)，信號(hào)系統(tǒng)都是可操作的,不需要SPAF.在事故發(fā)生的當(dāng)天信號(hào)系統(tǒng)被暫停并需要一個(gè)SPAF,有證據(jù)表明這與指揮的工作經(jīng)驗(yàn)不符可能是導(dǎo)致他在操作開關(guān)時(shí)未能記錄開關(guān)重新排列時(shí)間的原因(列車長(zhǎng)說(shuō)開關(guān)重新排列的時(shí)間后來(lái)寫在了SPAF上,但這些時(shí)間沒有意義)

此外CSX列車長(zhǎng)對(duì)道岔的調(diào)整可能被在這種情況下更頻繁使用的常規(guī)操作所取代.也就是說(shuō)在完成道岔的最后轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)后,列車長(zhǎng)打算留在換擋處并重新排列換擋.然而,很可能是他無(wú)意中從事了更常用的例行工作:把道岔留在軌道上

人的錯(cuò)誤是不可避免的也是可以預(yù)測(cè)的.研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾種增加遺漏錯(cuò)誤可能性的任務(wù)屬性,凱西事故中至少存在其中的4種:在碰撞發(fā)生的時(shí)候CSX的列車長(zhǎng)以為他已經(jīng)成功地重新排列了所有的道岔.直到后來(lái)在思考這件事之后他才意識(shí)到自己犯了一個(gè)錯(cuò)誤;NTSB的結(jié)論是:CSX的列車長(zhǎng)未能重新調(diào)整道岔是一個(gè)遺漏的錯(cuò)誤,導(dǎo)致了事故的發(fā)生

CSX機(jī)組人員告訴調(diào)查人員,他們完成了一個(gè)SPAF但輸入了不準(zhǔn)確的道岔調(diào)整時(shí)間,CSX的列車長(zhǎng)向調(diào)度員報(bào)告了晚上20:49和22:10的道岔重新調(diào)整時(shí)間并在談話中結(jié)束,他釋放了自己的跟蹤權(quán)限

凌晨1:00報(bào)告的時(shí)間顯然是不準(zhǔn)確的,因?yàn)樽寵C(jī)組人員在呼叫調(diào)度員釋放跟蹤權(quán)限之前完成他們的工作超過3h是不合邏輯的.調(diào)度員對(duì)提供給他的高度可疑的開關(guān)重新調(diào)整時(shí)間沒有任何異議.NTSB認(rèn)為CSX的調(diào)度員錯(cuò)過了一個(gè)核實(shí)SPAF報(bào)告給他的時(shí)間是否準(zhǔn)確的機(jī)會(huì),盡管報(bào)告給他的信息顯然是不準(zhǔn)確的

SPAF要求是一種管理控制,行政控制改變工作的方式:包括工作時(shí)間,政策和其他規(guī)則以及標(biāo)準(zhǔn)和操作程序等工作慣例根據(jù)國(guó)家職業(yè)安全和健康研究所(NIOSH):

在危害沒有得到特別良好控制的現(xiàn)有工序中經(jīng)常使用行政控制和個(gè)人防護(hù)裝備

建立管理控制和個(gè)人防護(hù)裝備項(xiàng)目的成本可能相對(duì)較低.但從長(zhǎng)期來(lái)看維持成本可能非常高.這些保護(hù)工人的方法也證明不如其他措施有效,需要受影響的工人作出重大努力

NIOSH描述了控件的層次結(jié)構(gòu).最有效的控制是消除,其次是替代,工程控制,行政控制和PPE.因此行政控制是最不有效的控制之一

現(xiàn)有證據(jù)表明:CSX未能正確解決信號(hào)暫停期間操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn).CSX應(yīng)該評(píng)估在夜間信號(hào)中斷的情況下進(jìn)行切換操作的風(fēng)險(xiǎn),以及在該地區(qū)安排客運(yùn)列車的必要性.如果他們有則可能會(huì)意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,而薄弱的行政控制(SPAF)是不夠的.NTSB得出的結(jié)論是:SPAF是一種無(wú)效的控制,不能降低開關(guān)排列不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)

如果信號(hào)是活躍的,這就不會(huì)是一個(gè)問題.因?yàn)檎{(diào)度員不可能讓列車在道岔打開的情況下通過這個(gè)區(qū)域.然而由于信號(hào)暫停,確保道岔重新調(diào)整的重?fù)?dān)就留給了機(jī)組人員.因?yàn)镃SX不能確保道岔有任何照明,所以唯一能確認(rèn)開關(guān)重新校準(zhǔn)的方法就是讓工作人員親自去

CSX使用的唯一風(fēng)險(xiǎn)緩解措施是附加程序,包括SPAF,CSX列車長(zhǎng),機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員都無(wú)法確保SPAF正確完成.森林資源管理局已經(jīng)確定SPAF是無(wú)效的并將其作為一項(xiàng)要求予以取消.因此NTSB得出結(jié)論:CSX未能正確評(píng)估和降低在信號(hào)暫停的情況下進(jìn)行切換操作的風(fēng)險(xiǎn)

信號(hào)暫停期間的操作

定期對(duì)鐵路員工進(jìn)行工作各方面的測(cè)試以評(píng)估他們正確執(zhí)行工作的能力,以及他們對(duì)公司規(guī)則和聯(lián)邦鐵路局法規(guī)(49 CFR第217部分)的了解程度.這種測(cè)試不僅評(píng)估工人的技能和安全,正確地執(zhí)行任務(wù)的整體能力而且還加強(qiáng)了對(duì)規(guī)則的遵守.NTSB承認(rèn),如果工人希望被觀察和評(píng)估,他們更有可能遵守規(guī)則和最佳實(shí)踐

根據(jù)CSX操作規(guī)則401.14和49 CFR 218.108的要求，由CSX工程師和列車長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)主軌開關(guān)的正常位置(主軌運(yùn)動(dòng)的位置)。工程師表示，他曾多次詢問列車長(zhǎng)是否已經(jīng)恢復(fù)了主軌道開關(guān)，以便使主軌道運(yùn)行，但在列車長(zhǎng)將EC-1權(quán)限交給調(diào)度員后，才發(fā)生了這樣的對(duì)話。根據(jù)CSX操作規(guī)則401.14和CFR 218.105 49操作規(guī)則,工作簡(jiǎn)報(bào)的目的是在釋放軌道權(quán)限之前確保道岔進(jìn)路正確以便運(yùn)行.根據(jù)該名機(jī)車乘務(wù)員介紹,兩人在機(jī)車司機(jī)室坐了10-15min后,他曾多次向列車長(zhǎng)詢問主軌道岔的位置;因此,他應(yīng)該讓列車長(zhǎng)確認(rèn)位置并立即聯(lián)系調(diào)度員,告訴他們需要確認(rèn)位置.然而,列車長(zhǎng)在凌晨1:51將軌道權(quán)交給了CSX列車調(diào)度員.凌晨2:27事故發(fā)生

機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了近6h的切換操作后才發(fā)布EC-1授權(quán).在執(zhí)行道岔操作時(shí),列車長(zhǎng)緩解機(jī)車制動(dòng).由于汽車運(yùn)輸車沒有平臺(tái),列車長(zhǎng)一個(gè)人在地上,他必須走一段距離繞著汽車運(yùn)輸車走到對(duì)面去使用和緩解制動(dòng)

換班結(jié)束時(shí)機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)就主軌道岔的位置進(jìn)行了一次工作說(shuō)明,但雙方對(duì)道岔的位置沒有完全一致

直到EC-I權(quán)限解除后,調(diào)度員才問列車長(zhǎng):主軌道道岔是否能正常運(yùn)行.列車長(zhǎng)錯(cuò)誤地向列車調(diào)度員報(bào)告說(shuō),所有道岔進(jìn)路好了

按照CSX操作規(guī)則和聯(lián)邦鐵路局規(guī)定的要求:工作簡(jiǎn)報(bào)在驗(yàn)證道岔位置時(shí)無(wú)效.NTSB的調(diào)查顯示主軌道道岔沒有安裝反光目標(biāo)燈或道岔位置燈,這些都是不必要的.20:15列車長(zhǎng)通知CSX列車調(diào)度員,MP 366.9的道岔已置于正常位置,軌道當(dāng)局放行時(shí)間為凌晨1:51這些時(shí)間是不一致的,因?yàn)獒尫艜r(shí)間是5h35min后.使用SPAF未能確保主軌道道岔正常運(yùn)行.此外,審查CSX列車調(diào)度員的指示允許增加一名乘員(切換投標(biāo));然而第3名乘務(wù)員(調(diào)車員)沒有被分配

NTSB得出的結(jié)論是:如果只有兩名乘務(wù)員進(jìn)行道岔的切換,那么如果有額外的乘務(wù)員協(xié)助主軌道岔的操作將會(huì)受益.因?yàn)樵谶@種獨(dú)特的情況下信號(hào)系統(tǒng)無(wú)法為主軌道岔的操作提供第二級(jí)安全保障.信號(hào)中斷會(huì)改變列車乘務(wù)員操作的環(huán)境.在信號(hào)暫停期間,列車乘務(wù)員必須適應(yīng)適用于無(wú)信號(hào)區(qū)域的操作規(guī)則

人員情況

遺漏錯(cuò)誤

CSX列車長(zhǎng)未能調(diào)整北端的手動(dòng)道岔導(dǎo)致了事故的發(fā)生.CSX的列車長(zhǎng)說(shuō)他在值班時(shí)保持警覺,頭腦清醒,注意力集中,工作時(shí)沒有分心.他還表示在碰撞前他相信他已經(jīng)正確地排列了開關(guān).然而在考慮了這件事后,他承認(rèn)自己忽略了重新調(diào)整道岔.從他的采訪中列車長(zhǎng)清楚地展示了他的疏忽表明他無(wú)意故意讓道岔錯(cuò)位.列車長(zhǎng)對(duì)這次事故以及他在事故中扮演的角色感到苦惱

NTSB曾調(diào)查過南卡羅來(lái)納州格蘭尼特維爾(NTSB 2005年)和新墨西哥州羅斯威爾(NTSB 2018年)的類似事故.在這些調(diào)查中,確定錯(cuò)誤的發(fā)生是由于沒有采取行動(dòng)的結(jié)果,即遺漏錯(cuò)誤

詹姆斯·雷森博士,專門研究人類錯(cuò)誤的心理學(xué)家.聲稱“在執(zhí)行任務(wù)時(shí)未能執(zhí)行必要的步驟可能是最常見的人為錯(cuò)誤類型”(Reason 1998)Reason已經(jīng)確定了幾個(gè)特征,這些特征增加了任務(wù)中某個(gè)特定步驟被忽略的可能性.其中一些可能是導(dǎo)致導(dǎo)體未能重新調(diào)整道岔的原因

1. 遞歸或重復(fù)的程序步驟特別容易被遺漏.在需要兩個(gè)類似步驟才能實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的情況下，這兩個(gè)步驟中的第二個(gè)最容易被忽略。

來(lái)自NTSB事件記錄器報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示:在2018年2月3日晚21:00左右和2018年2月4日凌晨2:27左右的碰撞期間,機(jī)車在MP 367.7.42附近進(jìn)行了大約120次前進(jìn)和后退動(dòng)作,這與機(jī)組人員進(jìn)行的多次切換動(dòng)作一致.此外在他的采訪中CSX的列車長(zhǎng)回憶說(shuō):他當(dāng)時(shí)想的是“轉(zhuǎn)換比我想象的要多”因此CSX機(jī)組人員在事故發(fā)生當(dāng)晚進(jìn)行的切換操作是重復(fù)的,因?yàn)樗麄冊(cè)诋?dāng)晚已經(jīng)進(jìn)行了許多類似的操作

在換班快結(jié)束的時(shí)候CSX列車長(zhǎng)回憶說(shuō):他需要同時(shí)調(diào)整兩個(gè)道岔——北端和另一個(gè).因此需要完成兩個(gè)類似的步驟,列車長(zhǎng)調(diào)整了繞轉(zhuǎn)道岔但忽略了北端的道岔

2. 完成任務(wù)的主要目標(biāo)之后的必要步驟可能會(huì)被省略.這是一個(gè)通用原則的實(shí)例:位于任務(wù)序列末尾的步驟更容易被遺漏

Amtrak在正線上的安全管理

圍繞凱西事故的相關(guān)因素提供了許多例子,說(shuō)明Amtrak無(wú)力控制或影響主鐵路的安全管理.當(dāng)運(yùn)行時(shí)受到正線實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)緩解策略的影響,盡管與承運(yùn)鐵路間有一項(xiàng)承運(yùn)鐵路協(xié)議,但該協(xié)議并未確立安全運(yùn)營(yíng)的參數(shù)以及承運(yùn)鐵路之間風(fēng)險(xiǎn)降低的一致水平.不幸的是這次事故只是下面討論的幾起事故之一,最近發(fā)生的幾起事故中Amtrak無(wú)法控制或影響正線安全管理:

2015年10月5日上午10:22,南行的Amtrak 55次客車在佛蒙特州諾斯菲爾德附近的新英格蘭中央鐵路(NECR)上撞上了一個(gè)巖石樁,在MP 65.2處脫軌.碰撞和隨后的脫軌導(dǎo)致機(jī)車與機(jī)后1輛客車脫軌并滑下路堤,另有3輛脫軌,但在軌道附近保持直立和直線

這起事故突出表明:盡管美鐵通過SSPP在其擁有和運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)土上實(shí)施了一項(xiàng)危險(xiǎn)管理計(jì)劃但該計(jì)劃不適用于正線

Amtrak SSPP風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃建立了一種確定風(fēng)險(xiǎn)和降低風(fēng)險(xiǎn)的方法;美鐵解決的風(fēng)險(xiǎn)包括東北走廊和哈里斯堡線沿線的巖崩和巖崩地區(qū).相比之下雖然NECR有一個(gè)安全計(jì)劃,但在事故發(fā)生時(shí)NECR沒有一個(gè)正式的危險(xiǎn)管理和評(píng)估計(jì)劃，因?yàn)樗婕皫r崩風(fēng)險(xiǎn)管理和緩解

2016年3月14日,美國(guó)中部夏令時(shí)12:02,Amtrak 4次客車在堪薩斯州西馬倫境內(nèi)MP 372.9附近脫軌.這列由洛杉磯到開往芝加哥的列車由2臺(tái)機(jī)車和10輛客車組成.事故發(fā)生在Amtrak管外,由BNSF鐵路公司管理.一輛失控的肯沃斯重卡從鄰近的飼養(yǎng)場(chǎng)沖出,撞擊了鐵路線路,導(dǎo)致鋼軌變形最終引發(fā)脫軌事故.Amtrak實(shí)施了一項(xiàng)入侵防御策略,制定標(biāo)準(zhǔn):安裝圍欄和障礙以減少車輛入侵鐵路線路區(qū)間造成事故的風(fēng)險(xiǎn)

2017年12月18日,太平洋標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間7:33由1臺(tái)機(jī)車和1輛尾車,1輛動(dòng)力車,10輛客車和1輛行李車組成的南行美鐵501次客車在華盛頓杜邦附近的高路跨線橋上脫軌;列車時(shí)速78mph.當(dāng)列車脫軌時(shí),它正在位于MP 19.86的單線(萊克伍德線路所)上進(jìn)行首次定期客運(yùn)服務(wù).本務(wù)機(jī)車,動(dòng)力車和2輛客車車廂墜橋.事故發(fā)生時(shí)列車上有77名乘客,5名鐵路職工和一名Talgo公司的技術(shù)人員.其中3名乘客死亡,57名乘客和機(jī)組人員受傷.高速上的8名乘客也受傷

美鐵501號(hào)列車在華盛頓杜邦脫軌后,Amtrak官員開發(fā)了一套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序;用于評(píng)估Amtrak在主鐵路上運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn),這個(gè)過程包括利用安全辦公室和當(dāng)?shù)剡\(yùn)輸管理官員的專業(yè)知識(shí).據(jù)Amtrak稱,自開發(fā)以來(lái)這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序已被Amtrak使用了30次

這些事故凸顯了美鐵擁有和運(yùn)營(yíng)地區(qū)的安全管理方法與東道國(guó)鐵路的顯著差異Amtrak的乘客不應(yīng)該因?yàn)檐壍浪姓叩牟煌艿讲煌潭鹊陌踩芾?/p>

Amtrak依賴于主機(jī)鐵路滿足最低聯(lián)邦安全標(biāo)準(zhǔn)(49 CFR部件200 - 299)以確保列車的安全運(yùn)行.然而在本報(bào)告第1.15.1.4節(jié)中對(duì)NTSB的采訪中,Amtrak的CEO指出,在自己的領(lǐng)土上Amtrak的目標(biāo)是滿足并超過這一標(biāo)準(zhǔn),不僅要滿足聯(lián)邦鐵路局的最低安全標(biāo)準(zhǔn),而且要通過自愿使用SSPP以及最近對(duì)NTSB安全建議R-17-26和R-17-27的響應(yīng).在杜邦事故調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果.NTSB向美鐵發(fā)出安全建議

與所有主辦鐵路公司和擁有您運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)設(shè)施的州合作,努力開發(fā)和實(shí)施一個(gè)全面的安全管理系統(tǒng)項(xiàng)目以滿足或超過聯(lián)邦鐵路管理局的法規(guī)《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第270部分“系統(tǒng)安全項(xiàng)目”正如Amtrak在此次事故的報(bào)告中所指出的那樣,近2.1萬(wàn)mile的運(yùn)營(yíng)線路中97%為其他鐵路公司所有,并遵守Host協(xié)議

這種對(duì)主鐵路的依賴是美國(guó)鐵路公司商業(yè)模式的一個(gè)核心特征

鐵路運(yùn)營(yíng)對(duì)美鐵的核心業(yè)務(wù)目標(biāo)來(lái)說(shuō)太過重要，因此不能在其安全戰(zhàn)略中完全考慮在內(nèi).Amtrak必須設(shè)想并在書面戰(zhàn)略中闡明一項(xiàng)計(jì)劃以確保在美鐵列車運(yùn)營(yíng)的所有系統(tǒng)中,風(fēng)險(xiǎn)管理到一個(gè)一致的低水平.Amtrak應(yīng)指定具體負(fù)責(zé)管理非物業(yè)運(yùn)營(yíng)列車安全的公司職位.NTSB總結(jié)說(shuō)這次事故再次表明,為了提高公眾的安全Amtrak需要在所有運(yùn)營(yíng)中實(shí)施短信服務(wù),無(wú)論是內(nèi)部還是主線因此NTSB重申了R-19-27號(hào)建議

這次事故的情況表明Host公司有必要與Amtrak合作,制定一個(gè)全面的安全管理系統(tǒng)方案.NTSB的結(jié)論是:安全管理原則的應(yīng)用必須在整個(gè)美鐵網(wǎng)絡(luò)

CSX安全管理

調(diào)查結(jié)果引發(fā)了人們對(duì)CSX安全管理的擔(dān)憂.如上所述CSX在降低信號(hào)暫停的開關(guān)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面的努力是不夠的,在沒有主動(dòng)信號(hào)系統(tǒng)的情況下進(jìn)行開關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)是有充分記錄的.在這份報(bào)告中列出了幾個(gè)先前的錯(cuò)位道岔事故,這些事故都涉及到一個(gè)人為的錯(cuò)誤線路開關(guān)正確.為了降低這一風(fēng)險(xiǎn)CSX主要依靠機(jī)組人員使用SPAF表格,而眾所周知這是一個(gè)薄弱的管理控制.一個(gè)具有有效風(fēng)險(xiǎn)管理流程的組織應(yīng)該已經(jīng)認(rèn)識(shí)到;需要用更強(qiáng)的控制來(lái)取代SPAF,這些控制不需要無(wú)差錯(cuò)表現(xiàn);如進(jìn)路表示器

因此調(diào)查結(jié)果表明,CSX需要改善其風(fēng)險(xiǎn)管理.需要一個(gè)全面的系統(tǒng)來(lái)評(píng)估所有的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于操作,培訓(xùn),維護(hù),設(shè)備和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn).然而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不是安全需要開發(fā)的唯一過程.相反風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該是一個(gè)全面的安全管理系統(tǒng)的一部分,它還包括安全政策,安全保證,安全提升.這些組件對(duì)于管理安全性是必要的

根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦航空管理局(FAA)安全政策確立了高級(jí)管理層不斷提高安全性的承諾.安全政策還定義了滿足安全目標(biāo)所需的方法:過程和組織結(jié)構(gòu),安全促進(jìn)包括培訓(xùn),溝通和其他行動(dòng),以在各級(jí)員工中建立積極的安全文化.CSX要管理貨運(yùn)列車和客運(yùn)列車的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樨涍\(yùn)列車和客運(yùn)列車在高速運(yùn)行時(shí)都存在獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn).CSX首先需要以安全政策的形式闡明戰(zhàn)略,CSX還需要確保他們已經(jīng)設(shè)計(jì)了一種安全文化來(lái)支持這些目標(biāo)的執(zhí)行.SMS在改善其他組織的安全方面非常有效,特別是在航空行業(yè)《2008年鐵路安全改進(jìn)法》第103條指示聯(lián)邦鐵路局為客運(yùn)和貨運(yùn)鐵路制定一項(xiàng)強(qiáng)制性的風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃(安全管理體系的一個(gè)重要組成部分)并規(guī)定了最終規(guī)則于2012年10月16日頒布的最后期限,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了客運(yùn)鐵路的最終規(guī)定但該規(guī)定一直未得到實(shí)施.聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)向鐵路安全咨詢委員會(huì)(RSAC)提出了關(guān)于一類貨運(yùn)鐵路的規(guī)定.這些規(guī)則還沒有得到RSAC的批準(zhǔn),目前聯(lián)邦鐵路局何時(shí)完成規(guī)則制定尚不得而知.NTSB的結(jié)論是要改善其風(fēng)險(xiǎn)管理流程,CSX需要開發(fā)并實(shí)施SMS.NTSB建議CSX開發(fā)并實(shí)施包括但不限于操作,培訓(xùn),維護(hù),設(shè)備和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的SMS

安全管理的政府法規(guī)

2016年8月12日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一項(xiàng)最終規(guī)則,即《聯(lián)邦鐵路局條例》第14章第270部分,要求在所有客運(yùn)鐵路運(yùn)營(yíng)中開發(fā)和使用SSPP.自最終規(guī)定公布以來(lái),聯(lián)邦鐵路局已七次推遲實(shí)施.2019年6月12日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份新的規(guī)則制定建議通知,該通知將進(jìn)一步推遲該規(guī)則的生效日期,超過最近的2019年9月4日至一個(gè)新的未知日期

在對(duì)賓夕法尼亞州切斯特市事故的調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn),所有鐵路公司在制定正式的SSPP時(shí)面臨的挑戰(zhàn)之一是聯(lián)邦鐵路局未能頒布其最終規(guī)定.許多鐵路公司已經(jīng)設(shè)計(jì)了他們的SSPP計(jì)劃但對(duì)實(shí)施他們的計(jì)劃感到擔(dān)憂,因?yàn)樗麄儞?dān)心,在法規(guī)完全頒布后需要進(jìn)行修改.在NTSB發(fā)布切斯特事故報(bào)告時(shí),聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)四次推遲該規(guī)定的實(shí)施.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議

頒布《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49章第270部分,系統(tǒng)安全計(jì)劃不要再拖延了

在規(guī)定公布后的這些年里事故不斷發(fā)生.2019年4月22日,在最終規(guī)則實(shí)施之前安全建議R-17-17被列為“開放-不可接受響應(yīng)”切斯特的事故發(fā)生在美國(guó)鐵路公司自己的財(cái)產(chǎn)上.然而正如這次事故和其他事故所顯示的那樣,Amtrak在美國(guó)各地的主鐵路上運(yùn)營(yíng).系統(tǒng)安全法規(guī)將不限于美鐵公司的財(cái)產(chǎn)并將適用于Amtrak的所有運(yùn)營(yíng),包括那些在主線上的運(yùn)營(yíng).隨著監(jiān)管的到位,Host鐵路和Amtrak間的關(guān)系將得到更好的定義,Amtrak可向東道國(guó)鐵路提出他們的監(jiān)管義務(wù)

NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局(FRA)一再推遲《聯(lián)邦法典》第49部分第270部分《系統(tǒng)安全計(jì)劃》(System Safety Program)推遲了鐵路客運(yùn)行業(yè)和公眾出行所需的安全改進(jìn)措施.因此NTSB再次向聯(lián)邦鐵路局重申安全建議

事故結(jié)論

調(diào)查結(jié)果

以下任何一個(gè)因素都不是這次事故的因素:

1. 列車的機(jī)械準(zhǔn)備或軌道的狀況

2. Amtrak的機(jī)組人員沒有任何醫(yī)療狀況或使用任何藥物導(dǎo)致了事故的發(fā)生

3.由于CSX運(yùn)輸公司列車乘員的醫(yī)療資料有限,無(wú)法確定是否有任何醫(yī)療狀況或使用藥物導(dǎo)致了事故的發(fā)生

4. 大多數(shù)乘客受傷是由于列車相撞脫軌時(shí),乘客從座位上被甩出造成的

5. 雖然《聯(lián)邦法規(guī)》第238部分第49篇中的客運(yùn)設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)為乘員提供了一定程度的保護(hù)但目前的要求還不夠充分

6. 如果只有兩名列車乘務(wù)人員進(jìn)行需要使用主軌開關(guān)的切換,那么如果有額外的列車乘務(wù)人員協(xié)助主軌開關(guān)的操作，將會(huì)受益，因?yàn)樵谶@種獨(dú)特的情況下，信號(hào)系統(tǒng)無(wú)法為主軌開關(guān)的操作提供第二級(jí)安全保障。

7. CSX運(yùn)輸公司的列車乘務(wù)人員在信號(hào)中斷的操作環(huán)境變化的情況下在沒有充分規(guī)劃,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)施適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)緩解措施的情況下在事故區(qū)域進(jìn)行了大約6h的切換操作

8. 信號(hào)停運(yùn)不僅對(duì)列車運(yùn)行和操作人員提出了挑戰(zhàn),也限制了操作規(guī)章制度的有效性

9. CSX鐵路公司對(duì)道岔,EC-1當(dāng)局或道岔位置的操作效率測(cè)試未能確保安全

10. CSX鐵路公司的列車長(zhǎng)未能重新調(diào)整道岔是一個(gè)遺漏的錯(cuò)誤

11. 道岔位置感知形式是一種無(wú)效的控制,不能降低開關(guān)排列不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)

12. CSX鐵路公司未能正確評(píng)估及減低在信號(hào)暫停情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)換操作的風(fēng)險(xiǎn)

13. 聯(lián)邦鐵路管理局未能實(shí)施有效的監(jiān)管措施以降低開關(guān)錯(cuò)位事故的風(fēng)險(xiǎn)

14. Amtrak尚未明確或?qū)嵤┮豁?xiàng)戰(zhàn)略,將鐵路運(yùn)營(yíng)的所有方面納入其安全管理體系

15. 這次事故再次表明,為了提高公眾的安全Amtrak需要在所有運(yùn)營(yíng)中實(shí)施安全管理系統(tǒng),無(wú)論是內(nèi)部還是主線

16. 安全管理原則的應(yīng)用必須在Amtrak網(wǎng)絡(luò)上統(tǒng)一

17. 為了改善其風(fēng)險(xiǎn)管理流程,CSX鐵路公司將需要開發(fā)和實(shí)施一套安全管理系統(tǒng)

18. 聯(lián)邦鐵路局《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第270部分《系統(tǒng)安全計(jì)劃》的一再推遲推遲了鐵路客運(yùn)行業(yè)和公眾出行所需的安全改進(jìn)措施

可能的原因

NTSB認(rèn)為,這次列車相撞事故可能的原因是CSX鐵路公司未能通過信號(hào)暫停來(lái)評(píng)估和降低與操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),這消除了在錯(cuò)誤位置檢測(cè)道岔的系統(tǒng)冗余.CSX鐵路公司的列車長(zhǎng)未能正確調(diào)整道岔位置,導(dǎo)致Amtrak的P91次客車駛?cè)隖777次貨車所在的線路上.造成這次事故的原因是聯(lián)邦鐵路管理局未能實(shí)施有效的監(jiān)管以降低錯(cuò)位開關(guān)事故的風(fēng)險(xiǎn),事故的另一個(gè)原因是Amtrak未能在信號(hào)中斷時(shí)進(jìn)行操作前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下建議:

致CSX鐵路公司:

開發(fā)一種設(shè)備或技術(shù)以消除員工無(wú)法執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)的可能性確保車輛運(yùn)行正常

制定并實(shí)施安全管理體系包括但不限于此

操作,培訓(xùn),維護(hù),設(shè)備和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)

致所有鐵路公司:

與Amtrak合作建立安全管理標(biāo)準(zhǔn),支持實(shí)施安全管理系統(tǒng)

重申建議

由于這次調(diào)查的結(jié)果NTSB重申了以下先前發(fā)布的安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

開展研究評(píng)估客運(yùn)列車脫軌和傾覆中乘客受傷的原因,評(píng)估減輕這些傷害的潛在方法如在列車上安裝安全帶和確保潛在的彈丸安全

當(dāng)安全建議中規(guī)定的研究確定安全改進(jìn)時(shí),利用這些發(fā)現(xiàn)來(lái)制定車輛乘員保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)以減少在脫軌和傾覆時(shí)可能發(fā)生的乘客傷害

立即頒布《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49章第270部分:系統(tǒng)安全計(jì)劃

要求鐵路公司開發(fā)一種設(shè)備或技術(shù)以消除員工無(wú)法執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)的可能性,如設(shè)置道岔,脫軌器或確保車輛安全

Amtrak鐵路公司:

與所有主辦鐵路公司和擁有運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)設(shè)施的州合作,努力開發(fā)一個(gè)全面的安全管理系統(tǒng)項(xiàng)目以滿足或超過聯(lián)邦鐵路管理局的法規(guī)《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第270部分“系統(tǒng)安全項(xiàng)目”

相關(guān)調(diào)查人員

通過時(shí)間:2019年7月23日