摘要

大多數(shù)評(píng)估白內(nèi)障手術(shù)的研究側(cè)重于早期、中心、最佳矯正視力的主要結(jié)果。然而，白內(nèi)障手術(shù)和人工晶體(IOL)設(shè)計(jì)還有其他次要的視覺(jué)效果，以及對(duì)各種眼組織、視覺(jué)功能和生活質(zhì)量的影響。其中一些方面更難以量化，或者歷史上被忽視，但可能對(duì)患者極其重要。

一個(gè)重要的進(jìn)展是在人工晶狀體設(shè)計(jì)中加入藍(lán)光濾波。這些人工晶狀體是否真的具有視網(wǎng)膜保護(hù)性質(zhì)是有爭(zhēng)議的，但其他不經(jīng)意的需要和可能的有害影響正在檢查。

白內(nèi)障手術(shù)后跌倒、交通事故和其他傷害的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，其重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。

白內(nèi)障的形成惡化了老年人的社會(huì)隔離和減少認(rèn)知刺激，而白內(nèi)障摘除可以降低癡呆和認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體和擴(kuò)展深度聚焦人工晶狀體可改善眼鏡的獨(dú)立性和患者報(bào)告的結(jié)果，但陽(yáng)性和陰性的不良視覺(jué)現(xiàn)象（positive and negative dysphotopsia）可能是持續(xù)的。

未來(lái)的方向，如使用所有的距離視力清晰的IOL，或術(shù)中藥物輸送系統(tǒng)顯示有希望的初步結(jié)果。

似乎不可避免的是，更加關(guān)注手術(shù)的次要結(jié)果將會(huì)增加。我們相信，在考慮新的人工晶狀體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)時(shí)，這些方面將變得越來(lái)越相關(guān)，這將使患者和外科醫(yī)生都受益。

引言

白內(nèi)障手術(shù)是世界上最常見(jiàn)的外科手術(shù)(Allen and Vasavada，2006)。自現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)引入以來(lái)，人工晶狀體(IOLs)的大部分研究和發(fā)展都集中在術(shù)后早期視力的結(jié)果上。對(duì)視力和屈光結(jié)果的關(guān)注導(dǎo)致了忽視其他重要的次要結(jié)果的傾向。白內(nèi)障手術(shù)的次要結(jié)果是特別熱門(mén)的，因?yàn)橥该骶铙w摘除(也稱(chēng)為屈光鏡交換)和多焦點(diǎn)人工晶狀體越來(lái)越受歡迎，用于治療較早年齡和其他健康眼睛的屈光不正和老花眼(Brenner et al。 ，2022)。

手術(shù)和人工晶狀體類(lèi)型可能具有不良影響，這可能導(dǎo)致無(wú)意中影響視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量，影響精神和身體健康(Kanclez 等，2022; Achiron 等，2021; Taipale 等，2020; Viljanen 等，2021)。當(dāng)努力獲得最佳的術(shù)后結(jié)果時(shí)，將注意力集中在早期的中央視力作為成功的唯一標(biāo)志可能不利于手術(shù)的整體成功。次要結(jié)果，如對(duì)各種眼組織功能的短期和長(zhǎng)期影響，以及對(duì)視覺(jué)功能，心理和身體健康以及生活質(zhì)量的間接影響，可能對(duì)患者同樣重要，并且可能受到外科醫(yī)生早期選擇的影響。

在過(guò)去的幾年中，我們研究了白內(nèi)障手術(shù)和人工晶狀體設(shè)計(jì)的次要結(jié)果(Kankerz 等，2021a，2022; Achiron 等，2021; Taivale 等，2020; Viljanen 等，2021; Hecht 等，2020a，2020b; Lindholm 等，2019; Aaronson 等，2019;Tuuminen 等，2020; Grzybowski 等，2020,2021; Danni 等，2019a; Grzybowski 和 Tuuminen，2021; Bar-Oz 等，2017).在本文中，我們將回顧我們的工作和在該領(lǐng)域取得的進(jìn)展，以及人工晶狀體設(shè)計(jì)，材料和手術(shù)技術(shù)可能的未來(lái)方向，旨在解決這些重要的，但有時(shí)被忽視的次要結(jié)果。

2. 人工晶狀體設(shè)計(jì)和材料的歷史前景

第一個(gè)人工晶體是由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA; Perspex)制成的，PMMA 是一種透明的剛性塑料，用于飛機(jī)座艙蓋。第二次世界大戰(zhàn)期間，一位名叫哈羅德 · 里德利爵士的眼科醫(yī)生治療過(guò)墜機(jī)的飛行員。他觀察到，由 PMMA 制成的小片飛機(jī)頂篷穿過(guò)眼睛并不會(huì)引起炎癥反應(yīng)。他認(rèn)識(shí)到這種材料可能適合用作人工晶狀體(Apple et al。 ，1984)。哈羅德 · 里德利爵士設(shè)計(jì)的第一個(gè)人工晶狀體是雙凸的，形狀與天然晶狀體相似(圖1)。在取出自然晶狀體及其囊膜后，這些人工晶狀體與自然晶狀體位于同一位置。由于它們的體重和缺乏解剖學(xué)支持，它們很容易脫臼。因此，后來(lái)的設(shè)計(jì)(20世紀(jì)50年代至70年代)被定位在虹膜的前面(或與虹膜同一平面上) ，稱(chēng)為前房型人工晶狀體。

早期的前房型人工晶狀體主要由 PMMA 制成，但也包括其他聚合物或金屬制成的部分，各種形狀和技術(shù)被用來(lái)固定它們(例如固定在虹膜上)以保持它們的位置。適當(dāng)?shù)膶?duì)準(zhǔn)是通過(guò)附著在中央光學(xué)部分的結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為觸覺(jué)，其目的是提供穩(wěn)定的人工晶狀體內(nèi)的眼睛。

一個(gè)重要的發(fā)展是白內(nèi)障囊外摘除，包括摘除白內(nèi)障晶狀體，但保留其彈性囊。這種方法比囊內(nèi)提取有明顯的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楸Ａ敉暾哪冶Ａ袅饲安Ａw膜，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率(Grzybowski and Kanclerz，2020)。因此，后來(lái)的人工晶狀體設(shè)計(jì)(70年代后期及以后)看到了后房型人工晶狀體的回歸。這些人工晶狀體也主要由 PMMA 制成。一些制造商還推出了由玻璃制成的人工晶體。這些人工晶狀體不僅重，而且很快發(fā)現(xiàn)摻釹釔鋁石榴石(Nd: YAG)激光清除后囊混濁后，玻璃人工晶狀體容易發(fā)生骨折，因此很快被廢棄。

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的引入和超聲乳化術(shù)的使用，使得手術(shù)可以通過(guò)角膜上更小的切口進(jìn)行。這促使人工晶狀體的創(chuàng)造，可以折疊，以便他們可以通過(guò)一個(gè)小切口插入(圖1)。第一個(gè)可折疊人工晶狀體是由硅樹(shù)脂制成的。后來(lái)人們注意到硅膠人工晶狀體與眼部炎癥反應(yīng)增加和 PCO 發(fā)生率增高有關(guān)(Hollick 等，1998)。

現(xiàn)代設(shè)計(jì)更多地使用親水和疏水丙烯酸材料。親水性丙烯酸材料用于各種人工晶狀體，具有高度的生物相容性，特別是在慢性葡萄膜炎的病例中。當(dāng)與虹膜接觸時(shí)，親水性人工晶狀體被認(rèn)為會(huì)引起較少的摩擦和炎癥，而且它們通常比親水性人工晶狀體更便宜。

與疏水性人工晶狀體相比，親水性丙烯酸類(lèi)人工晶狀體更易發(fā)生鈣化和 PCO 形成。因此，疏水性丙烯酸聚合物制成的人工晶體在發(fā)達(dá)國(guó)家是最常見(jiàn)的。在現(xiàn)代設(shè)計(jì)中，這些人工晶狀體對(duì) PCO 的形成具有相對(duì)的抵抗力，并且在眼睛中具有良好的耐受性。然而，它們也有缺點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，與親水性材料相比，這種材料柔韌性較差，更容易受到表面損傷。此外，在 IOL 的光學(xué)部分內(nèi)存在晚期閃光的一些模型中存在這種傾向，這可以通過(guò)眼內(nèi)偏光升高降低手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量(Kanclez 等，2021a; abuz 等，2017)。

人工晶狀體設(shè)計(jì)的最新進(jìn)展包括短波長(zhǎng)光的過(guò)濾、像散的校正和在所有距離上眼鏡獨(dú)立性的改善(圖1) ，所有這些都將在后面的綜述中討論。積極研究的其他局限性和當(dāng)前主題包括減少視力障礙，對(duì)心理和身體健康的影響，以及確保人工晶狀體的長(zhǎng)期生存能力。

3. 白內(nèi)障手術(shù)的主要和次要結(jié)果

大多數(shù)評(píng)估白內(nèi)障手術(shù)的研究集中在早期(通常長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月)的主要結(jié)果中央(忽略周邊)最佳矯正視力(意味著配戴眼鏡)。即使不考慮與視力無(wú)關(guān)的其他方面，很明顯，長(zhǎng)期的結(jié)果，那些與視野周邊有關(guān)的結(jié)果和不戴眼鏡的視覺(jué)功能都被忽視了。

次要結(jié)果還包括那些不直接測(cè)量或總是與視力相關(guān)的結(jié)果，例如與視覺(jué)功能有關(guān)的結(jié)果(圖2)健康(與精神和身體健康有關(guān)的方面)(圖3) ，與視覺(jué)質(zhì)量相關(guān)的結(jié)果(例如陽(yáng)性和陰性不良視覺(jué)現(xiàn)象)(圖4)，生活質(zhì)量。

到目前為止，只有少數(shù)關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)的研究使用次要結(jié)果作為終點(diǎn)。有些情況難以量化，需要更長(zhǎng)時(shí)間的后續(xù)評(píng)估，這可能是造成這種情況的原因。然而，這些次要結(jié)局(圖2，圖3，圖4)可能對(duì)患者體驗(yàn)產(chǎn)生顯著影響，并可能受到 IOL 設(shè)計(jì)和手術(shù)決定的影響，并產(chǎn)生長(zhǎng)期后果。我們將分別討論這些問(wèn)題。還有一些其他的考慮，例如，無(wú)意中對(duì)眼睛不同部位的影響。這些通常被認(rèn)為是并發(fā)癥，而不是次要的結(jié)果，特別是當(dāng)他們負(fù)面影響視力或功能(即，黃斑水腫或后囊混濁)。然而，一些不經(jīng)意的影響可能是積極的(例如，減少脈絡(luò)膜新血管生成或青光眼進(jìn)展的速度) ，或者以獨(dú)特的方式影響視覺(jué)功能，因此它們值得在這里進(jìn)行簡(jiǎn)短的討論。

4. 人工晶狀體的特殊考慮

4.1?脈絡(luò)膜新生血管生成

在發(fā)達(dá)國(guó)家，老年黃斑變性AMD是導(dǎo)致65歲以上患者嚴(yán)重失明的常見(jiàn)原因。大約10% 的 AMD 患者由于新的異常血管(脈絡(luò)膜新血管生成，CNV)損害黃斑而導(dǎo)致新生血管形式的疾病。雖然將抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(抗 VEGF)藥物注射到眼睛中可以減少這些血管的生長(zhǎng)，并且在新生血管性 AMD 的管理中是有效的，但是預(yù)防性治療的證據(jù)很少(Kanclez 等，2022)。

一些制造商已經(jīng)實(shí)施了 IOL 設(shè)計(jì)，旨在減少與 AMD 相關(guān)的 CNV 的發(fā)生或進(jìn)展。這種人工晶狀體設(shè)計(jì)的需求由于白內(nèi)障手術(shù)可能增加新生血管性 AMD 的風(fēng)險(xiǎn)而加速，但是這種關(guān)聯(lián)是否真正存在仍然不清楚(Ho 等，2018; Rim 等，2016)。

預(yù)防新生血管性 AMD 的一個(gè)可能的策略是使用藍(lán)光濾過(guò)(BLF)并入人工晶狀體(圖5) ，這引起了很大的爭(zhēng)議。短波長(zhǎng)(400-460nm)的藍(lán)光光譜不會(huì)被角膜吸收(也不會(huì)被清晰的非 BLF 人工晶狀體阻擋)。這種光譜已知部分被白內(nèi)障自然晶狀體吸收。由于氧化和糖基化，老化的白內(nèi)障晶狀體超過(guò)一定時(shí)間就會(huì)變黃，從而在藍(lán)光光譜中吸收更多的光(哈蒙德，2015)。

一些作者認(rèn)為，白內(nèi)障晶狀體的這種黃化是隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的自然保護(hù)機(jī)制，并且通過(guò)用不吸收這些波長(zhǎng)的清晰人工晶狀體取代自然晶狀體，保護(hù)被禁用，并且視網(wǎng)膜暴露于有害的短波長(zhǎng)輻射(圖5)。藍(lán)光濾光人工晶體還有其他潛在的優(yōu)缺點(diǎn)，如對(duì)眩光失效和光應(yīng)力恢復(fù)的影響，類(lèi)似于黃色有色(藍(lán)光濾光)玻璃。這些結(jié)果對(duì)于 AMD 引起的視力障礙患者來(lái)說(shuō)可能更為重要(Taipaleet al。 ，2020)。

動(dòng)物研究表明，短波長(zhǎng)可能導(dǎo)致光毒性視網(wǎng)膜損傷(Algvere 等，2006; Wenzel 等，2005; Ham 等，1976)。人類(lèi)視網(wǎng)膜色素上皮(rPE)細(xì)胞的體外研究表明，藍(lán)光照射引發(fā) RPE 細(xì)胞凋亡，而 BLF 人工晶狀體減少這一過(guò)程(Sparrow 等，2004; Rezai 等，2008; Tanito 等，2006)。平行的臨床研究也表明藍(lán)光暴露與 AMD 的發(fā)展有關(guān)。在河貍大壩的眼睛研究中，生命早期的戶(hù)外活動(dòng)和陽(yáng)光照射與后期 AMD 的發(fā)展有關(guān)(Cruickshanks et al。 ，2001)。Taylor 等人的類(lèi)似觀察顯示，在過(guò)去20年中暴露于藍(lán)色或可見(jiàn)光較高的患者更可能有地理萎縮或盤(pán)狀瘢痕，這是 AMD 的類(lèi)型(Algvere 等，2006; Taylor，1992)。

這些考慮促使一些制造商，特別是阿爾康實(shí)驗(yàn)室公司(TX 沃斯堡) ，開(kāi)始生產(chǎn)和銷(xiāo)售藍(lán)光過(guò)濾人工晶體在90年代初。這些人工晶狀體的設(shè)計(jì)是為了提供對(duì) AMD 的保護(hù)作用(圖5)。其他一些制造商，如雅培醫(yī)療光學(xué)(強(qiáng)生視覺(jué)公司，雅培公園，伊利諾伊州) ，沒(méi)有納入藍(lán)光過(guò)濾技術(shù)在他們的人工晶體。雅培公司(強(qiáng)生視覺(jué))的宣傳材料引用“阻斷藍(lán)光沒(méi)有被證明的好處”(TECNIS 1-Piece IOL Brochure，2022)和“阻斷藍(lán)光的人工晶體減少暗點(diǎn)敏感性和擾亂正常晝夜節(jié)律”(TECNIS 1-Piece IOL Brochure，2022) ，這對(duì)比了他們的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手宣傳的所謂好處。

從那時(shí)起，我們和其他人已經(jīng)進(jìn)行了一些臨床研究來(lái)評(píng)估藍(lán)光濾過(guò)人工晶狀體對(duì)新生血管性 AMD 發(fā)展的影響，以及其他與眼睛和生活質(zhì)量相關(guān)的結(jié)果。在2020年，使用大量現(xiàn)實(shí)生活中的患者隊(duì)列，我們發(fā)現(xiàn)使用 BLF 人工晶狀體導(dǎo)致新生血管性 AMD 或其進(jìn)展的發(fā)生率沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)(Achiron 等，2021)。這是一項(xiàng)超過(guò)10,000只眼睛的隊(duì)列研究，其中約一半(47.6%)植入了 BLF 人工晶狀體，另一半植入了非 BLF 人工晶狀體。在隨訪(fǎng)期間(55 ± 3個(gè)月) ，即使調(diào)整了各種混雜因素(HR: 1.075,95% CI: 0.79-1.47，p = 0.652) ，兩組之間的新生血管 AMD 無(wú)生存期相似(p = 0.465)。還評(píng)估了與新生血管 AMD 進(jìn)展有關(guān)的各種標(biāo)志物，如視力，黃斑厚度，玻璃體內(nèi)注射次數(shù)和治療間隔，并且發(fā)現(xiàn)所有組之間都是可比較的(所有 p > 0.05)(Achiron 等，2021)。其他作者對(duì)該課題的研究顯示了類(lèi)似的結(jié)果(Hamel 等，2021; Lee 等，2022a; Mainster 等，2022)。然而，值得注意的是，與干性老年性黃斑變性(一種未發(fā)生新血管生成的老年黃斑變性)的發(fā)病率和進(jìn)展相關(guān)的結(jié)果還遠(yuǎn)沒(méi)有被研究過(guò)。發(fā)現(xiàn)一些額外的結(jié)果，如改善的光應(yīng)力恢復(fù)時(shí)間和眩光殘疾閾值以及駕駛性能對(duì) BLF 人工晶狀體有利(Hammond，2015; Hamel 等，2021)。

盡管有充滿(mǎn)希望的初步證據(jù)，藍(lán)光濾過(guò)人工晶狀體似乎在預(yù)防新生血管性 AMD 方面表現(xiàn)不佳。BLF 人工晶狀體對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的潛在影響也應(yīng)該與它們對(duì)暗視覺(jué)的假定有害影響進(jìn)行權(quán)衡(Mainster，2006)。正如我們稍后將要討論的(見(jiàn)第4.2節(jié)) ，BLF 人工晶狀體的其他不經(jīng)意的影響也可能存在。

4.2 糖尿病

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高(Haddad et al。 ，2014)。糖尿病本身似乎并不會(huì)影響平靜白內(nèi)障手術(shù)的恢復(fù)(Danni et al。 ，2019b)。盡管如此，伴有血糖控制不佳、胰島素依賴(lài)和糖尿病視網(wǎng)膜病變等危險(xiǎn)因素的糖尿病患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(包括人工晶狀體囊樣黃斑水腫(PCME))的風(fēng)險(xiǎn)較高(Kanclez 等，2021b，2021c; Chu 等，2016; Ylinen 等，2017)。糖尿病，以及白內(nèi)障等級(jí)，可能會(huì)增加發(fā)生 PCME 的風(fēng)險(xiǎn)(Grzybowski 和 Kanclerz，2017)。這種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該證明圍手術(shù)期和適當(dāng)?shù)男g(shù)后抗炎治療是正確的，特別是在高?；颊咧?Danni 等，2019a; Wielder 等，2018)。

在這種情況下探討的一個(gè)有趣的選擇是藥物洗脫人工晶狀體。與隱形眼鏡相反，人工晶狀體的藥物負(fù)荷治療不受透明度的限制; 人工晶狀體的觸覺(jué)，但不是光學(xué)部分，可以用藥物包被或浸漬，例如非甾體抗炎藥(NSAIDs) ，如酮咯酸(在人工晶狀體植入后持續(xù)釋放數(shù)周)(Mandell 等，2021)。藥物洗脫人工晶狀體可能是治療術(shù)后炎癥的有希望的方法，對(duì)于葡萄膜炎或 DME 等其他眼部合并癥患者或預(yù)防 PCO 具有優(yōu)勢(shì)(Liu et al。 ，2013)。利用人工晶狀體本身作為藥物輸送的存儲(chǔ)庫(kù)也可能使較低劑量的藥物得以使用(因?yàn)榻M織穿透不是問(wèn)題) ，從而減少不必要的副作用。

在決定糖尿病患者人工晶狀體的選擇時(shí)，可以考慮一些具體的因素。具有較大視力的人工晶狀體可能優(yōu)先用于外周視網(wǎng)膜的可視化和潛在治療(Apple 等，1992; Lee 等，2022b)。糖尿病是親水性丙烯酸人工晶狀體鈣化(由于人工晶狀體周?chē)h(huán)境的變化)和疏水性丙烯酸人工晶狀體閃光(通過(guò)破壞血-視網(wǎng)膜屏障)的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者也可能比非糖尿病患者更容易發(fā)生 PCO (Ebihara et al。 ，2006)。在囊膜切開(kāi)術(shù)的眼睛中，疏水性丙烯酸人工晶狀體在晶狀體后表面發(fā)生水分滴的傾向較低，限制了液體-空氣交換期間視網(wǎng)膜的視野，并且在預(yù)期玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時(shí)應(yīng)該選擇(Eaton 等，1995)。疏水性丙烯酸人工晶狀體的360度方形邊緣和尖銳邊緣在預(yù)防糖尿病患者的 PCO 方面顯示出同樣有效的作用(Pak et al。 ，2015)。

雖然沒(méi)有明確的證據(jù)表明應(yīng)該建議糖尿病視網(wǎng)膜病變患者不要使用多焦點(diǎn)人工晶狀體(Grzybowski et al。 ，2020) ，但隨著視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，視力下降的可能性仍然是一個(gè)問(wèn)題，通常使多焦點(diǎn)人工晶狀體不可取。在最近的一項(xiàng)綜述中，我們可以確定只有兩項(xiàng)研究評(píng)估多焦點(diǎn)人工晶狀體在同時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜疾病的患者中的視力結(jié)果，兩者都顯示出相對(duì)滿(mǎn)意的結(jié)果(Grzybowski 等，2020)。然而，有限的證據(jù)可能源于缺乏案例，也可能源于真正的統(tǒng)計(jì)差異。此外，需要激光光凝或玻璃體切除術(shù)的眼睛可能值得關(guān)注(Braga-Mele 等，2014) ，糖尿病患者表現(xiàn)出隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的增加而增加的眼內(nèi)流光水平(Hwang 等，2015)。一項(xiàng)研究表明，在糖尿病患者中，BLF 人工晶狀體比非 BLF 人工晶狀體具有更好的對(duì)比敏感性(Rodríguez-Galietero 等，2005)。在這項(xiàng)研究中，22名糖尿病患者一只眼植入 BLF 人工晶狀體，另一只眼植入非 BLF 人工晶狀體。BLF 人工晶狀體植入術(shù)后3個(gè)月測(cè)得的對(duì)比敏感度明顯好于植入術(shù)后3個(gè)月測(cè)得的對(duì)比敏感度(P < 0.05)。研究還表明，BLF 人工晶狀體不會(huì)導(dǎo)致色度分辨缺陷，但在藍(lán)黃色分辨方面，植入非 BLF 人工晶狀體的效果明顯好于植入非 BLF 人工晶狀體的(P = 0.008)。

4.3 青光眼

另一個(gè)令人興奮的研究領(lǐng)域是人工晶狀體設(shè)計(jì)和材料對(duì)青光眼的影響。常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)可以減少眼壓。盡管如此，一些研究已經(jīng)表明，即使白內(nèi)障手術(shù)，視野損失也可能加速(Kim et al。 ，2019) ，盡管眼壓減少。對(duì)于這種現(xiàn)象有幾種解釋?zhuān)渲幸环N可能性是短波長(zhǎng)光的有害影響(圖5) ，短波長(zhǎng)光經(jīng)過(guò)白內(nèi)障晶狀體過(guò)濾，但對(duì)于典型的人工晶狀體不再有效。

青光眼是軸突損失導(dǎo)致的視野損害。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(rGC)層包含神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的細(xì)胞體，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突在視覺(jué)通路中一直延伸到外側(cè)膝狀體。這些細(xì)胞富含線(xiàn)粒體，藍(lán)紫光可能對(duì)其功能產(chǎn)生負(fù)面影響(Chen，1993) ，并作為青光眼 RGC 死亡的潛在危險(xiǎn)因素(圖5)。(Osborne et al。 ，2006)如果屬實(shí)，白內(nèi)障摘除可以解釋一些患者視野加速惡化的原因。這也意味著在接受藍(lán)光過(guò)濾人工晶狀體(與之前在脈絡(luò)膜新血管生成中討論的人工晶狀體相同類(lèi)型)的患者中，這種有害的影響將會(huì)減少。

我們最近比較了接受 BLF 人工晶狀體或非 BLF 人工晶狀體的受試者在青光眼發(fā)展和進(jìn)展方面的情況(Hecht 等，2022)。在這個(gè)目前尚未發(fā)表的原始數(shù)據(jù)分析中，對(duì)2007年至2018年期間在芬蘭金門(mén)拉科索中心醫(yī)院接受常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)治療的大量患者(11028名患者中的11028名患者)進(jìn)行了檢查。生存分析的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展青光眼或接受青光眼手術(shù)進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示 BLF 人工晶狀體植入術(shù)在無(wú)青光眼生存期和手術(shù)無(wú)青光眼生存期方面均有優(yōu)勢(shì)。植入 BLF 人工晶狀體的患者發(fā)生青光眼的可能性大約為22% (風(fēng)險(xiǎn)比: 0.778; 95% 置信區(qū)間: 0.621-0.975，p = 0.029) ，38% (風(fēng)險(xiǎn)比: 0.616; 95% 置信區(qū)間: 0.406-0.935，p = 0.023)不太可能需要青光眼手術(shù)。這些結(jié)果是否表明這些人工晶狀體的真正好處還有待觀察; 然而，這是另一個(gè)例子，當(dāng)其他方面，如光過(guò)濾，納入人工晶狀體設(shè)計(jì)可能的好處。

4.4后囊膜混濁

PCO 會(huì)導(dǎo)致視力下降，對(duì)比敏感度降低，眩光，星光爆發(fā)和其他視覺(jué)問(wèn)題。雖然 PCO 很容易通過(guò)激光膠囊切開(kāi)術(shù)治療，但是治療可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的并發(fā)癥，并且對(duì)全世界的醫(yī)療保健系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(Aaronson 等，2019)。

目前對(duì)減少 PCO 的重視是基于人工晶狀體設(shè)計(jì)的改進(jìn)。這種經(jīng)典的“無(wú)間隙無(wú)細(xì)胞”理論提示了人工晶狀體接觸對(duì)后囊的“屏障效應(yīng)”的重要性(Peng et al。 ，2000)。這種屏障被認(rèn)為是阻礙上皮細(xì)胞向中央后囊的遷移。除了接觸和良好的附著力，人工晶狀體光學(xué)部分的邊緣起著重要作用?，F(xiàn)代人工晶狀體設(shè)計(jì)包括一個(gè)銳利的矩形邊緣光學(xué)，使膠囊袋附著在邊緣，創(chuàng)造一個(gè)“彎曲”。這個(gè)彎曲是 LECs 向中央后囊遷移的主要障礙。后囊與人工晶狀體之間的不對(duì)稱(chēng)接觸也可以解釋為什么多焦點(diǎn)非扭轉(zhuǎn)型人工晶狀體比扭轉(zhuǎn)型人工晶狀體更少需要 Nd: YAG 包膜切開(kāi)術(shù)(Grzybowski 和 Tuuminen，2021; Kim 等，2021)。我們最近發(fā)現(xiàn)，眼睛較長(zhǎng)和囊袋較大的患者 PCO 的發(fā)生率較高，可能是由于 IOL 與較大的囊袋的接觸減少，而囊袋較小(Hecht 等，2020a)。人工晶狀體光學(xué)的后凸性和觸覺(jué)的角度也影響這個(gè)界面，是人工晶狀體設(shè)計(jì)的一個(gè)重要方面(Apple et al。 ，1992)。人工晶狀體的大小(觸覺(jué)的直徑)和形狀(例如，觸覺(jué)的成角以產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膹澢屠喂痰母街?應(yīng)該與軸性近視患者預(yù)期的較大的囊袋大小一致。在關(guān)于這個(gè)主題的其他研究中，我們發(fā)現(xiàn)激光后囊切除術(shù)(臨床上顯著的 PCO 的替代標(biāo)志物)的累積概率也取決于人工晶體的設(shè)計(jì)(一個(gè)對(duì)三個(gè)人工晶體)和生物材料(Lindholm 等，2019; Tuuminen 和 Belda，2021)。

4.5?晚期人工晶狀體混濁

白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和更好的結(jié)果，特別是允許眼鏡獨(dú)立的屈光結(jié)果，可能會(huì)鼓勵(lì)外科醫(yī)生對(duì)年輕的晚期白內(nèi)障患者進(jìn)行手術(shù)(Grzybowski 和 Kanclerz，2020)。由于世界各地預(yù)期壽命的穩(wěn)步增長(zhǎng)，預(yù)期人工晶體的持續(xù)時(shí)間也在增加。這在年輕患者因屈光原因(屈光性晶狀體交換)和兒科白內(nèi)障進(jìn)行人工晶狀體植入的病例中更為明顯(Alio 等，2014; Grzybowski 和 Kanclerz，2018)。因此，在許多情況下，眼內(nèi)預(yù)期的人工晶狀體持續(xù)時(shí)間很容易達(dá)到幾十年。人工晶體的材料應(yīng)盡量抵抗植入后整段期間的物質(zhì)變化。

然而，有關(guān)于晚期人工晶狀體混濁的報(bào)道; 最常見(jiàn)的兩種類(lèi)型的人工晶狀體混濁包括鈣化和閃光(Kanclez et al。 ，2020,2021a)。

鈣化和閃光都是不可逆的，然而，鈣化對(duì)視覺(jué)功能有更大的影響，更常見(jiàn)的需要人工晶狀體植入(Kanclez 等，2021a; Stanojcic 等，2019; 牡鹿，2001)。由于親水性人工晶狀體特別容易受到 PCO 和鈣化的影響，包括我們?cè)趦?nèi)的一些作者對(duì)完全放棄親水性人工晶狀體的想法進(jìn)行了爭(zhēng)論(Grzybowski 等，2021)。親水性人工晶狀體的這些缺點(diǎn)應(yīng)該引起關(guān)注，特別是在可能需要隨后使用眼內(nèi)氣體進(jìn)行手術(shù)的患者中，如視網(wǎng)膜手術(shù)或角膜移植(Fellman 等，2013)。

5.?對(duì)全身系統(tǒng)結(jié)果的影響

5.1?跌倒和受傷的風(fēng)險(xiǎn)

老年人有跌倒和跌倒的危險(xiǎn)，這些事故可能導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題，對(duì)他們的獨(dú)立性構(gòu)成重大威脅。老年人跌倒的危險(xiǎn)因素包括年齡增長(zhǎng)、認(rèn)知障礙和感覺(jué)缺陷(Ambrose et al。 ，2013)。與白內(nèi)障相關(guān)的弱光視覺(jué)功能下降，導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。一些研究已經(jīng)報(bào)道了白內(nèi)障手術(shù)后跌倒的減少(Foss et al。 ，2006) ，并且進(jìn)行了良好的長(zhǎng)期評(píng)估，結(jié)果顯示白內(nèi)障手術(shù)可以顯著提高老年人的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率(Fong et al。 ，2013)。最近進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示，加速白內(nèi)障手術(shù)后跌倒的發(fā)生率沒(méi)有顯著下降(OR 0.81; 95% CI: 0.55-1.17)。(Desapriya 等，2010)。

人工晶狀體是否比跌倒和受傷的風(fēng)險(xiǎn)有不同的優(yōu)勢(shì)還不太清楚。在一項(xiàng)研究中，接受多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者與接受單焦點(diǎn)人工晶狀體的患者相比，受傷和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)往往較低(風(fēng)險(xiǎn)比: 0.56,95% CI 0.26-1.17)(Gadzhanova 等，2019)。在最近的一項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn) BLF 和非 BLF 人工晶狀體植入術(shù)后的無(wú)白內(nèi)障手術(shù)存活率相當(dāng)(P = 0.971，log-rank)。這些結(jié)果在控制年齡和性別以及任何損傷亞型的多變量 Cox 回歸分析中保持一致(Kanclez et al。 ，2022)。其他研究報(bào)道，與非 BLF 人工晶狀體相比，BLF 人工晶狀體在全因死亡率方面存在缺陷(風(fēng)險(xiǎn)比: 0.80.95% CI 0.66-0.96) ，但是當(dāng)對(duì)常見(jiàn)混雜因素進(jìn)行調(diào)整時(shí)，這種差異失去了意義(風(fēng)險(xiǎn)比: 0.87,95% CI 0.73-1.03)(Griepentrg 等，2021)。是否立即與延遲連續(xù)雙側(cè)白內(nèi)障手術(shù)，目標(biāo)屈光(例如，toric 與非 toric 單焦人工晶狀體)或優(yōu)質(zhì)人工晶狀體的不同特性(例如，衍射與折射多焦人工晶狀體)提供了不同的優(yōu)勢(shì)仍有待驗(yàn)證。

5.2?認(rèn)知方面，睡眠和晝夜節(jié)律

白內(nèi)障被認(rèn)為是導(dǎo)致視力下降和感覺(jué)障礙的一個(gè)常見(jiàn)原因，這往往導(dǎo)致社會(huì)隔離和認(rèn)知刺激減少(Whitson et al。 ，2018)。由視力障礙引起的神經(jīng)元輸入的下降，通過(guò)皮層萎縮加速和放大了神經(jīng)退行性疾病的作用(Boucard et al。 ，2009)。除了改善視力，白內(nèi)障摘除術(shù)后光線(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量的增加可能有助于 RGC 刺激。如前所述，RGC 對(duì)短波長(zhǎng)光特別敏感。它們還可以強(qiáng)烈影響認(rèn)知功能、晝夜節(jié)律和阿爾茨海默病的發(fā)展(Schmoll et al。 ，2011)。暴露于光照的改變可能導(dǎo)致內(nèi)部生物節(jié)律和外部環(huán)境之間的晝夜節(jié)律失調(diào)，并隨后產(chǎn)生嚴(yán)重的健康后果(Nishi 等，2015)。研究表明，白內(nèi)障手術(shù)可以降低全因癡呆的風(fēng)險(xiǎn)(Lee et al。 ，2022c) ，白內(nèi)障手術(shù)后灰質(zhì)體積的恢復(fù)(Lin et al。 ，2018)。

有證據(jù)表明，睡眠質(zhì)量和睡眠潛伏期也可能受到白內(nèi)障摘除的影響(Erichsen 等，2015)。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，白內(nèi)障手術(shù)改善了匹次堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分和睡眠潛伏期，但睡眠質(zhì)量差的人數(shù)在白內(nèi)障手術(shù)后并沒(méi)有改變(埃里克森等，2015; 亞歷山大等，2014)。與健康的老年人相比，接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者在光照下內(nèi)源性褪黑激素水平的增加減弱(Chellappa et al。 ，2019)。

藍(lán)光似乎對(duì)身心健康尤為重要(Mainster et al。 ，2022)。如前所述，RGC 對(duì)短波長(zhǎng)光特別敏感。使用 BLF 人工晶狀體對(duì)這些波長(zhǎng)的過(guò)濾由于其假定的視網(wǎng)膜保護(hù)質(zhì)量而得到促進(jìn); 另一方面，這種永久性的藍(lán)光減少可能對(duì)心理健康和弱光下的最佳視力產(chǎn)生負(fù)面影響(Mainster 等，2022)。藍(lán)光的過(guò)濾也可能干擾正常的晝夜節(jié)律和睡眠，盡管存在相互矛盾的證據(jù)(Mainster 等，2022; Alexander 等，2014; Br?ndsted 等，2015)。有趣的是，一項(xiàng)關(guān)于 BLF 人工晶狀體的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，盡管與中性人工晶狀體相比，夜間褪黑激素分泌峰值較低，但 BLF 人工晶狀體參與者的睡眠功效提高得更多(Br?ndsted 等，2017)。

5.3全身狀況及一般健康

大型隊(duì)列研究顯示，白內(nèi)障手術(shù)與全因死亡率下降有關(guān)(Tseng et al。 ，2016) ，但這一事實(shí)也存在爭(zhēng)議(Tseng et al。 ，2018; Chen et al。 ，2021)。白內(nèi)障手術(shù)也被證明與許多重要的健康相關(guān)標(biāo)記的改善有關(guān)。大量證據(jù)表明，手術(shù)后的視覺(jué)增益與閱讀，烹飪，注意交通和識(shí)別人等關(guān)鍵日常任務(wù)的顯著益處相關(guān)(Lamoureux 等，2011; Schlenker 等，2018) ，以及心理和社會(huì)方面，如社會(huì)互動(dòng)和情緒健康(圖2)。(Lamoureux et al。 ，2011)這些都可以導(dǎo)致更好地獲得醫(yī)療保健，并對(duì)一般健康有直接和間接的影響(圖3)。

糖尿病(Bar-Oz et al。 ，2017)就是一個(gè)可以改善白內(nèi)障手術(shù)的例子。控制糖尿病需要很高的患者依從性。努力包括醫(yī)療以及飲食和鍛煉，經(jīng)常保健隨訪(fǎng)和血糖監(jiān)測(cè)。然而，堅(jiān)持治療往往效果不佳。視力障礙可能是一種影響因素，因?yàn)樗谔悄虿』颊咧懈鼮槠毡椋悄虿∈潜娝苤陌變?nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療的研究中，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)后血糖控制有所改善(Bar-Oz et al。 ，2017)。患者在手術(shù)前后填寫(xiě)的多維糖尿病問(wèn)卷(MDQ)的結(jié)果顯示，患者的總體健康狀況也有所改善。我們的假設(shè)是，通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)改善視力可以改善對(duì)藥物治療和自我護(hù)理活動(dòng)(如自我血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)和飲食)的依從性，最終改善血糖控制。調(diào)查問(wèn)卷中的那些項(xiàng)目顯示，患者報(bào)告的自我效能較高，對(duì)手術(shù)后自我管理能力的信心增強(qiáng)，似乎支持這一點(diǎn)。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了9,108例接受雙側(cè)植入 BLF 或非 BLF 人工晶狀體的患者的結(jié)果，結(jié)果顯示，與 BLF 人工晶狀體相比，清晰的人工晶狀體可能與長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān)(Griepentrg 等，2021)。然而，關(guān)于壽命的研究對(duì)結(jié)果的偏見(jiàn)和誤解非常敏感。因此，得出任何明顯的結(jié)論不應(yīng)該做，但需要進(jìn)一步的研究。

對(duì)視覺(jué)質(zhì)量結(jié)果的影響

6.1 脫鏡率

常用的單焦人工晶狀體的一個(gè)局限性在于，它們通常不能在所有距離上提供無(wú)眼鏡視覺(jué)。在自然晶狀體中，晶狀體提供的光能是通過(guò)收縮和放松睫狀肌來(lái)控制的，這個(gè)過(guò)程被稱(chēng)為調(diào)節(jié)。這使得在近距離或中距離觀察物體時(shí)(除了在放松調(diào)節(jié)時(shí)的遠(yuǎn)距離觀察外)能夠保持視覺(jué)敏銳度，這種能力大多隨著年齡的增長(zhǎng)而喪失?，F(xiàn)代人工晶狀體沒(méi)有復(fù)制這一功能，而是有一個(gè)固定的焦點(diǎn)。有幾種方法可以在一個(gè)以上的距離提供獨(dú)立的景觀，都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

曾經(jīng)有人試圖設(shè)計(jì)復(fù)制自然晶狀體調(diào)節(jié)能力的人工晶狀體。這些是基于 IOL 改變其形狀或曲率(改變其光功率)或改變其在眼內(nèi)的軸向位置(改變 IOL 的有效功率)以響應(yīng)近似工作的能力(Pallikaris 等，2011; Alió 等，2017)。這些人工晶狀體的結(jié)果令人失望，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。目前，有新的作用機(jī)制，并使用不同的解剖支持，提供了令人鼓舞的初步結(jié)果(Alió 等，2017)。

另一種方法是使用小孔徑人工晶體??small-aperture IOLs(Ang，2020)。這些人工晶狀體使用一個(gè)透明中心的不透明外環(huán)，有效地消除了不聚焦的周邊光線(xiàn)，同時(shí)允許中心光線(xiàn)不受影響地通過(guò)。小口徑人工晶狀體可以增加無(wú)眼鏡視野范圍，擴(kuò)大焦距。一些關(guān)于這些人工晶體光學(xué)現(xiàn)象的報(bào)道，特別是光暈和眩光(Sánchez-González et al。 ，2022)。在最近的一篇綜述中，19項(xiàng)評(píng)估一項(xiàng)人工晶狀體(IC-8TM)的研究中有8項(xiàng)報(bào)告了光暈和眩光的癥狀，但這些癥狀一般較輕(Sánchez-González 等，2022)。這種人工晶狀體在商業(yè)上可用于袋內(nèi)植入，也可用于溝植入。在這些情況下，通常將小孔人工晶狀體置于非優(yōu)勢(shì)眼中，目標(biāo)屈光度為 -0.5至 -0.75 D (Sánchez-González 等，2022; Dick 等，2017) ，但在某些情況下也有雙側(cè)植入的報(bào)道(Ang，2018)。與單焦點(diǎn)人工晶狀體相比，這種方法可以增加眼鏡的獨(dú)立性，提高患者的滿(mǎn)意度(Ang，2020)。對(duì)于這些人工晶狀體植入患者的視網(wǎng)膜可視化存在擔(dān)憂(yōu)，因?yàn)檩^小的孔徑可能會(huì)干擾檢查或治療周?chē)暰W(wǎng)膜病變的能力。另一方面，人工晶狀體對(duì)紅外光是透明的，因此，可以進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描、超寬視場(chǎng)掃描激光檢眼鏡檢查或使用紅外裂隙燈進(jìn)行檢查(Trindade et al。 ，2017)。

最常見(jiàn)的方法，以促進(jìn)近視無(wú)眼鏡(眼鏡獨(dú)立性)是通過(guò)有幾個(gè)焦點(diǎn)實(shí)施多焦點(diǎn)人工晶狀體。這些通常分為衍射和折射，根據(jù)光學(xué)方法用于實(shí)現(xiàn)一個(gè)以上的光學(xué)焦點(diǎn)。簡(jiǎn)而言之，折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體有兩個(gè)或多個(gè)光學(xué)區(qū)域，通常是同心排列的，這些區(qū)域使得光波在兩個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)內(nèi)會(huì)聚。另一方面，衍射型人工晶體誘導(dǎo)衍射，使得光波在不同距離的幾個(gè)焦點(diǎn)處具有建設(shè)性干涉(Tuuminen et al。 ，2020)。無(wú)論采用何種方法，多焦點(diǎn)技術(shù)都可以在一個(gè)以上的工作距離內(nèi)保持視力，這些人工晶狀體被廣泛應(yīng)用于尋求眼鏡獨(dú)立性的患者。然而，陽(yáng)性不良視覺(jué)現(xiàn)象(如眩光glare和光暈halos) ，陰性不良視覺(jué)現(xiàn)象(如暗新月dark crescent) ，夜間視力下降和對(duì)比敏感度降低都是常見(jiàn)的問(wèn)題(圖4)。另一種選擇是擴(kuò)展焦深(EDOF)人工晶狀體，它創(chuàng)建一個(gè)單一延長(zhǎng)的焦點(diǎn)來(lái)增強(qiáng)焦深(Kankerz et al。 ，2020)。這樣，EDOF 人工晶狀體旨在減少通常由多焦點(diǎn)人工晶狀體引起的不希望的光學(xué)現(xiàn)象(Kohnen 等，2022; van Amelsfort 等，2022; B?hm 等，2022)。

多焦點(diǎn)人工晶狀體和 EDOF 人工晶狀體的普及也增加了人們對(duì)其適用于眼部合并癥，特別是視網(wǎng)膜病變患者的興趣。糖尿病視網(wǎng)膜病變，老年黃斑變性和視網(wǎng)膜前膜都被認(rèn)為是相對(duì)的禁忌癥(Grzybowski et al。 ，2020)。這些建議主要是基于臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)存在的主題。鑒于多焦點(diǎn)人工晶狀體設(shè)計(jì)的進(jìn)步，是否仍然需要這些預(yù)防措施就更不清楚了。在最近的綜述中，我們發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)表明黃斑病變患者存在多焦點(diǎn)人工晶狀體(Grzybowski et al。 ，2020)。其他關(guān)于 EDOF 人工晶狀體的研究也顯示了其他眼部合并癥患者令人鼓舞的結(jié)果(Jeon 等，2022)。盡管如此，多焦點(diǎn)人工晶狀體和 EDOF 人工晶狀體應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，直到有更明確的證據(jù)表明它們的益處和危害。關(guān)于患有神經(jīng)眼科疾病或青光眼損害的患者的數(shù)據(jù)甚至更少，在這種情況下也建議謹(jǐn)慎處理。

6.2?Dysphotopsia

Dysphotopsia是一個(gè)術(shù)語(yǔ)，用來(lái)描述白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生的各種不想要的光學(xué)現(xiàn)象。這些通常被分類(lèi)為陽(yáng)性不良視覺(jué)現(xiàn)象，其描述明亮的光偽影，如星爆starbursts，光暈halos或光環(huán)rings，以及陰性不良視覺(jué)現(xiàn)象，其描述由于缺乏光而產(chǎn)生的現(xiàn)象，如暗陰影，其中最常見(jiàn)的通常是顳側(cè)的暗新月?dark crescent?(圖4)。

盡管任何類(lèi)型的人工晶狀體都可能出現(xiàn)不良視覺(jué)現(xiàn)象，但多焦點(diǎn)人工晶狀體最容易出現(xiàn)這些不必要的現(xiàn)象。一種可能的解釋是多焦點(diǎn)人工晶狀體存在的不同光學(xué)區(qū)之間的轉(zhuǎn)換。邊緣表面產(chǎn)生的波動(dòng)角度會(huì)導(dǎo)致光線(xiàn)反射。這種光可以照亮或投射在視網(wǎng)膜周邊區(qū)域的陰影，導(dǎo)致圖像退化和干擾，并產(chǎn)生不想要的視覺(jué)現(xiàn)象(Breyer DRH 等，2017)。

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與折射性多焦點(diǎn)人工晶狀體相比，接受衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者經(jīng)歷了較少的不必要的光學(xué)現(xiàn)象(Xu et al。 ，2014)。這可以解釋為衍射人工晶狀體的散焦光傾向于更加分散，可能有助于減少光學(xué)現(xiàn)象。然而，另一項(xiàng)關(guān)于該主題的薈萃分析并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)折射和衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體類(lèi)型之間光暈發(fā)生率的顯著差異(Berdeaux 等，2011)。

相反，在一項(xiàng)客觀測(cè)量偏光的研究中，衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體被認(rèn)為比它們的折射對(duì)應(yīng)物顯示更多的偏光(Ehmer 等，2011)。在這種情況下的解釋是，在典型的衍射環(huán)結(jié)構(gòu)的每個(gè)邊緣是一個(gè)衍射雜光的來(lái)源，當(dāng)有更多的這些，更多的雜光發(fā)生。然而，即使在這項(xiàng)研究中，接受衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者主觀上經(jīng)歷了較少的光暈。在量化視覺(jué)障礙的方法中也存在很大的差異，進(jìn)一步增加了歧義。方法包括與圖形模擬匹配(顯示描繪不同類(lèi)型的視覺(jué)障礙的圖形，并允許受試者指示哪些是最具代表性的) ，直接暈度和視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)卷(Breyer DRH 等，2017)。早期和晚期的神經(jīng)適應(yīng)也起作用，并且難以衡量，因?yàn)槟褪苄院鸵庾R(shí)的提高都是可能的，并且可以影響患者的滿(mǎn)意度和視覺(jué)質(zhì)量。

EDOF 人工晶狀體通常比多焦點(diǎn)人工晶狀體呈現(xiàn)更少的光學(xué)現(xiàn)象，然而它們通常不能提供近距離的完整解決方案(B?hm 等，2022; Breyer DRH 等，2017)。陽(yáng)性和陰性不良視覺(jué)現(xiàn)象可能會(huì)降低患者的滿(mǎn)意度，即使優(yōu)秀的眼鏡無(wú)近視，中等和遠(yuǎn)距離視力。量化這些現(xiàn)象的困難，更重要的是，它們對(duì)患者視力的主觀影響，以及所涉機(jī)制的不確定性，突出了進(jìn)一步研究的必要性。

6.3視覺(jué)功能及生活質(zhì)量（QoL）

白內(nèi)障手術(shù)是最具成本效益的衛(wèi)生保健干預(yù)措施之一(Lansingh et al。 ，2007)。它已經(jīng)從一種不透明晶狀體摘除的方法演變成一種旨在實(shí)現(xiàn)優(yōu)異的術(shù)后無(wú)眼鏡視覺(jué)的手術(shù)(Viljanen 等，2021)。

值得注意的是，兩個(gè)病人可能有相同的客觀視覺(jué)功能，但感知他們的視覺(jué)質(zhì)量不同。因此，主觀測(cè)量變得越來(lái)越重要，特別是對(duì)患者報(bào)告的結(jié)果測(cè)量(PROMs)的評(píng)估。在過(guò)去的幾年中，一些 PROM 已經(jīng)被用來(lái)評(píng)估白內(nèi)障對(duì)視覺(jué)相關(guān)功能和視覺(jué)特異性生活質(zhì)量的影響(Lamoureux 等，2011)。盡管如此，大多數(shù) PROM 似乎毫不含糊，并已表明，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量的影響是壓倒性的引人注目的(Lamoureux et al。

測(cè)量視覺(jué)功能而不是視力提出了更多的挑戰(zhàn)，并且沒(méi)有單一的標(biāo)準(zhǔn)化方法來(lái)達(dá)到這個(gè)目的(Grzybowski et al。 ，2019b)。大多數(shù)測(cè)量白內(nèi)障手術(shù)對(duì)視覺(jué)功能影響的研究使用針對(duì)疾病的問(wèn)卷或評(píng)估工具，這些工具是為視覺(jué)任務(wù)設(shè)計(jì)或驗(yàn)證的。與疾病特異性?xún)x器相比，使用通用儀器評(píng)估日常功能或 PROM 的白內(nèi)障手術(shù)改善相對(duì)較小(Lamoureux et al。 ，2011)。通用儀器通常涉及很少的視覺(jué)相關(guān)內(nèi)容，因此被認(rèn)為對(duì)視覺(jué)相關(guān)任務(wù)不太敏感。根據(jù)所審查的問(wèn)題，現(xiàn)有評(píng)估工具的重點(diǎn)可能不同?，F(xiàn)有的儀器專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估生活質(zhì)量和視力，白內(nèi)障和視力障礙結(jié)局引起的白內(nèi)障手術(shù)，眼鏡獨(dú)立性和視力障礙(表1)(Grzybowski 等，2019b)。

在白內(nèi)障手術(shù)方面最常用的工具是原始的視覺(jué)功能指數(shù)14(VF-14)問(wèn)卷或其修訂版(Lamoureux 等，2011; Alonso 等，1997)。VF-14是為白內(nèi)障人群開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證的，包含14個(gè)與日常生活活動(dòng)和功能有關(guān)的項(xiàng)目，如閱讀、寫(xiě)作、視覺(jué)臺(tái)階、樓梯或路緣以及駕駛汽車(chē)。使用這種方法的研究通常報(bào)告顯著和臨床上重要的改善后白內(nèi)障手術(shù)(Lamoureux 等，2011; 畢爾巴鄂等，2009)。

另一種常用的工具是25項(xiàng)版本的國(guó)家眼科研究所視覺(jué)功能問(wèn)卷(NEI-VFQ-25)(Goldstein 等，2022)。該儀器的設(shè)計(jì)目的是評(píng)估自我報(bào)告的視力目標(biāo)健康狀況，這對(duì)于患有慢性眼病的人來(lái)說(shuō)是最重要的。新一代的第二代儀器也評(píng)估視覺(jué)功能(或任何自我報(bào)告的目標(biāo)健康狀態(tài)) ，但通過(guò) Rasch 分析進(jìn)行驗(yàn)證(Pesudovs 等，2008; Norquist 等，2004)。Rasch 校準(zhǔn)的儀器從有序的原始分?jǐn)?shù)估計(jì)線(xiàn)性區(qū)間測(cè)量，并促進(jìn)參數(shù)統(tǒng)計(jì)技術(shù)的使用(例如，技術(shù)，假設(shè)正態(tài)分布的數(shù)據(jù))。Rasch 分析增加了統(tǒng)計(jì)能力，評(píng)分的準(zhǔn)確性，并消除了測(cè)量噪聲，這反過(guò)來(lái)又提高了對(duì)干預(yù)引起的變化的敏感性(Pesudovs 等，2008)。

使用第二代儀器評(píng)估白內(nèi)障手術(shù)影響的研究相對(duì)較少。其中一些工具包括 Rasch 驗(yàn)證的 IVI，VF-14的第二代版本和 Rasch 分析的 Catquest9SF (白內(nèi)障問(wèn)卷，9項(xiàng)簡(jiǎn)表)(Lamoureux 等，2011; Lundstr?m 和 Pesudovs，2009)。使用這些新儀器的研究再次表明，白內(nèi)障手術(shù)明顯改善視覺(jué)功能，生活質(zhì)量的提高通常比使用第一代評(píng)估儀器的類(lèi)似研究中發(fā)現(xiàn)的要大。

事實(shí)上，白內(nèi)障手術(shù)通常可以顯著改善生活質(zhì)量和 PROM，但是IOL的選擇是否會(huì)影響生活質(zhì)量仍然是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。重要的是，各種 PROM 項(xiàng)目通?？梢曰Q使用，但是根據(jù)所期望的結(jié)果有重要的差異，這又取決于所選擇的人工晶狀體的類(lèi)型。

單焦白內(nèi)障手術(shù)和多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后，PROM 評(píng)分均有改善，但多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后的改善更明顯(Javitt et al。 ，2000)。Cochrane 綜述證實(shí)，接受多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者更有可能是獨(dú)立于眼鏡的，并且具有改善的近視力，同時(shí)與單焦點(diǎn)人工晶狀體患者相比獲得相同的距離視力(de Silva 等，2016)。特別是，多焦點(diǎn)人工晶狀體的眼鏡獨(dú)立性評(píng)分，在近距離和中距離執(zhí)行日常任務(wù)的容易程度，高于單焦點(diǎn)人工晶狀體(Alió 等，2011)。然而，多焦點(diǎn)人工晶狀體患者比單焦點(diǎn)人工晶狀體患者對(duì) PCO 更敏感(Grzybowski 和 Tuuminen，2021)。

關(guān)于手術(shù)后視覺(jué)功能的一個(gè)特別關(guān)注點(diǎn)與患者駕駛汽車(chē)的能力有關(guān)。BLF 人工晶狀體已被特別檢查，以確定它們是否可能干擾駕駛或減少駕駛相關(guān)的 PROM。BLF 人工晶狀體過(guò)濾掉67-83% 的紫光(400和440nm)和27-40% 的藍(lán)光(440和500nm) ，與標(biāo)準(zhǔn)的僅紫外線(xiàn)過(guò)濾人工晶狀體的最小過(guò)濾相比。這可能潛在地影響對(duì)光學(xué)現(xiàn)象的感知，包括眩光或光暈，或在弱光條件下對(duì)視力產(chǎn)生負(fù)面影響。另一方面，研究表明 BLF 人工晶狀體的光應(yīng)力恢復(fù)時(shí)間和異色對(duì)比度閾值更好(Hammond 等，2010)。Grey 等人發(fā)現(xiàn)，BLF 組的安全裕度(碰撞時(shí)間減去與迎面而來(lái)的車(chē)輛交叉口轉(zhuǎn)彎所花費(fèi)的時(shí)間)高于對(duì)照組(分別為2.53 ± 0.49 vs. 2.12 ± 0.51 s; p < 0.05)(Gray 等，2011)。

一項(xiàng)使用普通視覺(jué)功能問(wèn)卷評(píng)估駕駛評(píng)分的研究顯示，BLF 和非 BLF 人工晶狀體的結(jié)果相似(分別為58.37和59.25分; p = 0.9904)(Espindle 等，2005)。在我們最近的一項(xiàng)研究中，BLF 人工晶狀體患者在晚上或夜間駕駛時(shí)經(jīng)歷了更多的眩光，但其他主觀干擾在 BLF 和非 BLF 人工晶狀體患者之間是可比較的(Kanclez 等，2022)。

7. 未來(lái)方向和結(jié)論

白內(nèi)障手術(shù)和 IOL 設(shè)計(jì)可能對(duì)視功能、心理和全身健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生早期和長(zhǎng)期的次要影響。早期實(shí)施的關(guān)鍵設(shè)計(jì)選擇和手術(shù)方面可能會(huì)影響手術(shù)后幾十年的結(jié)果。

很明顯，患者的期望和市場(chǎng)氛圍正傾向于提供更好的解決方案，優(yōu)化視覺(jué)質(zhì)量和功能方面。新型人工晶狀體的開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)推廣是因?yàn)樗鼈兡軌蛱峁┆?dú)立的眼鏡，減少PCO的形成，眩光，光暈和其他類(lèi)型的視力障礙，以及脈絡(luò)膜新生血管生成的風(fēng)險(xiǎn)，這些都是建議的好處之一。雖然一些假設(shè)的好處仍有待驗(yàn)證，但很明顯，人工晶狀體行業(yè)已經(jīng)開(kāi)始認(rèn)識(shí)到，接受一般的白內(nèi)障手術(shù)治療，以及人工晶狀體的類(lèi)型、設(shè)計(jì)和材料，除了早期的中央視力增加之外，還可能導(dǎo)致次要結(jié)果。

積極的研究正在進(jìn)行，不僅在減少并發(fā)癥，而且創(chuàng)造額外的好處，人工晶狀體本身在其他方面，或平行的視力。最近在人工晶狀體的設(shè)計(jì)、形狀和材料方面的改變，以及手術(shù)方面的改變減少了常見(jiàn)的并發(fā)癥。多焦點(diǎn)和擴(kuò)展焦深的人工晶狀體提高了眼鏡的獨(dú)立性，并且比以前減少了眩光和光暈。未來(lái)的方向，如使用人工晶狀體作為一種藥物輸送系統(tǒng)和在所有的距離實(shí)現(xiàn)清晰的連續(xù)視覺(jué)顯示有希望的初步結(jié)果。

似乎不可避免的是，對(duì)手術(shù)次要結(jié)果的關(guān)注將繼續(xù)增加，因?yàn)槲覀儗⑴μ峁┦中g(shù)后使用新型人工晶狀體設(shè)計(jì)的附加值。這些方面預(yù)計(jì)將在新的人工晶狀體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的考慮中占有越來(lái)越大的份額。盡管與傳統(tǒng)的視力相比，這些次要結(jié)果中的一些更難以量化，需要更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間，或者歷史上被忽視，但是它們對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要，并且對(duì)生活質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度有真正的影響。