以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

當(dāng)?shù)貢r間2019年2月7日上午7:00左右,諾?？四戏借F路公司的一名鐵路列車長在馬里蘭州巴爾的摩市巴爾的摩站灣景貨場的總統(tǒng)街多式聯(lián)運軌道部分執(zhí)行切換操作時死亡.這名列車長當(dāng)時正坐在38A次列車的前導(dǎo)軌道車廂的一側(cè).當(dāng)時他正在調(diào)車車列反向行駛,被夾在他所乘坐的軌道車廂和相鄰軌道上一輛靜止的軌道車廂之間當(dāng)場死亡

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月7日凌晨6:00,調(diào)車機(jī)車乘務(wù)員和列車長在NS的灣景站貨場出勤并在辦公室舉行了工作安全簡報會.6:15左右,機(jī)車乘務(wù)員和列車長會見了灣景站站長,確定了各自的任務(wù),站長通知機(jī)車乘務(wù)員和列車長,他們要讓剛剛進(jìn)站的38A次貨車的乘務(wù)員下車.站長指示機(jī)車乘務(wù)員接管機(jī)車并告訴列車長將貨場另一部分的道岔對準(zhǔn)聯(lián)運設(shè)施543道.這些任務(wù)完成后站長指示機(jī)組人員將38A次貨車在8道和9道間分開并將最后4輛貨車運送到543道上

2019年2月7日當(dāng)?shù)貢r間上午7:00左右,諾?？四戏借F路公司(NS)的一名鐵路列車長在馬里蘭州巴爾的摩市巴爾的摩聯(lián)合碼頭灣景站的總統(tǒng)街多式聯(lián)運軌道部分執(zhí)行調(diào)車作業(yè)時不幸意外身亡.這名列車長是在38A次貨車反向行駛時被壓在車廂一側(cè)的.在他扒乘坐的調(diào)車車列和相鄰軌道上靜止的車列.下圖顯示了事故發(fā)生時列車長所乘坐的位置

在與38A次列車分離了8輛貨車后,乘務(wù)員帶著1臺機(jī)車和8輛貨車向南開向指定目的地.列車到達(dá)聯(lián)運設(shè)施543道后列車長用手制動機(jī)固定住后面的4輛貨車.然后指示機(jī)車乘務(wù)員將列車向前拉,使4輛貨車與車列分開.在分離操作完成后機(jī)車乘務(wù)員通過無線電通知站長車廂已固定并分離,后詢問是否可以從543道返回.站長拒絕了這一要求并提醒該機(jī)車乘務(wù)員:在聯(lián)運設(shè)施軌道(也稱為墊軌)上,列車長不允許坐在軌道車輛的一側(cè),以防身體侵線引發(fā)意外.在事故發(fā)生后接受采訪時這名機(jī)車乘務(wù)員表示,他告訴列車長不要坐在列車的那一側(cè).NTSB無法證實機(jī)車乘務(wù)員和列車長間的對話是否發(fā)生在站長提醒后

在列車移動要求被拒絕后,機(jī)車乘務(wù)員通知站長他們將使用河岸軌道(258道)這意味著他們將從聯(lián)運設(shè)施543道的南端出發(fā),通過河岸軌道的岔道向北通過259道上存放的3輛貨車.259道靠近258道的西面.在站長批準(zhǔn)列車開動后,列車長向南走把道岔對準(zhǔn)列車.他一調(diào)整好道岔就用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員向南行駛

當(dāng)時該列車由1臺機(jī)車和4輛貨車組成,先是向西行駛?cè)缓笙蚰闲旭?在列車通過道岔時列車長站在道岔附近.當(dāng)最后1輛貨車駛離河岸道岔南側(cè)時,列車長用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員停車.列車長隨后調(diào)整了道岔讓列車逆行,然后爬上了最后1輛貨車的后部.列車長用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員讓列車向北掛12輛.當(dāng)列車向北反向行駛時,列車長所坐的敞車向右拐了一個小彎.當(dāng)38A次貨車進(jìn)入彎道時,259道上的車輛與38A次貨車(停258道)間的距離減少到9in.由于線路的幾何形狀當(dāng)車身擺到彎道外側(cè)時,間隙就會減小

當(dāng)列車?yán)^續(xù)逆行進(jìn)入258道時,機(jī)車乘務(wù)員注意到258和259道間有一盞亮著燈.他打電話給列車員問他是否把信號燈掉在地上了.沒有得到列車員的回應(yīng).當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員緊急制動時他超過了躺在2條軌道間的列車長.機(jī)車乘務(wù)員停車后用無線電報告列車長摔倒了,需要緊急援助.當(dāng)救援人員趕到時,發(fā)現(xiàn)列車長已經(jīng)死亡

灣景站描述

灣景站位于馬里蘭州巴爾的摩東南部,是哈里斯堡分局巴爾的摩地區(qū)管內(nèi)的一部分.貨場在地理上朝向南北.灣景站南端有22條軌道,分為2個部分:總統(tǒng)街聯(lián)運列車到達(dá)場和編組站

NS公司每天平均有5趟貨物列車由灣景站向北行駛提供干線服務(wù).而站場內(nèi)的列車運行由南側(cè)的站長控制

事故現(xiàn)場描述

在事故地點,6條軌道位于右側(cè)的曲線上用于存放車輛.由于軌道間的空間有限,這些軌道有封閉的通行限制.事故現(xiàn)場測量的軌道中心在11ft9in到12ft1in間.NS養(yǎng)路標(biāo)準(zhǔn)程序No.040描述了主軌道與相鄰干線軌道,側(cè)線和專用線間的最小軌道中心距離為13-14in(NS 2006)當(dāng)軌道間的距離小于指定時需要一個近間隙限制

NS根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第213部分《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》中定義的聯(lián)邦鐵路管理局(FRA) I類標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)該地區(qū)的軌道.NTSB證實,事故現(xiàn)場的鐵軌符合標(biāo)準(zhǔn)

終端使用說明和操作規(guī)則

在巴爾的摩綜合碼頭內(nèi)操作的終端說明可在哈里斯堡分部時間表第1號中找到,2015年9月19日生效(NS 2015)終端指令識別和定義特殊的安全關(guān)鍵規(guī)則,獨特的危險,工作程序,職責(zé)和操作指令以確保特定終端或站場的列車安全運行和員工安全.每個信號樓或貨場都有具體的安全規(guī)則和說明,員工在身體特征培訓(xùn)中接受這些培訓(xùn).巴爾的摩聯(lián)合信號樓的說明列出了存在安全關(guān)鍵永久性封閉通關(guān)限制的不同軌道位置,終端指令規(guī)定員工禁止在以下兩個位置的多式聯(lián)運設(shè)施軌道上乘坐設(shè)備的側(cè)面或末端:馬里蘭州巴爾的摩,終端指令2(總統(tǒng)街多式聯(lián)運軌道)當(dāng)車輛在相鄰軌道上時,在Incline軌道,河岸軌道或軌道上存在封閉許可。

馬里蘭州巴爾的摩終端說明3(總統(tǒng)街多式聯(lián)運軌道)由于軌道附近有大梁,除了東部大道地下橋上的北軌道外所有軌道都有封閉通道.NS 2019年1月1日的操作規(guī)則描述了在封閉間隙限制位置執(zhí)行工作時的安全關(guān)鍵規(guī)則和操作說明.規(guī)則20禁止行為規(guī)定:禁止員工乘坐在終端指示指定的有近距離距離限制的軌道上的設(shè)備上;在靠近平臺,建筑物或近距離距離結(jié)構(gòu)的移動設(shè)備的近距離距離一側(cè),中間或前端(前面)上;或者在聯(lián)運場的設(shè)備旁邊.規(guī)則20進(jìn)一步將“夾點”定義為設(shè)備的移動部件間,設(shè)備的移動部件和固定部件間或正在加工的材料和設(shè)備的移動部件之間可能被夾住的任何點

NS列車長認(rèn)證培訓(xùn)

NS根據(jù)49 CFR 242.119(d)提供列車長認(rèn)證培訓(xùn).列車長認(rèn)證計劃包括對新聘指揮家的培訓(xùn),測試和評估,有2個培訓(xùn)類別:一個是有證書/經(jīng)驗的列車長,另一個是沒有證書/經(jīng)驗的列車長.NS聘請的事故列車長沒有任何經(jīng)驗

NS的列車長認(rèn)證計劃于2018年5月22日由聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn).該計劃規(guī)定此前未獲得列車長認(rèn)證的個人必須參加指揮家培訓(xùn)計劃的認(rèn)證和資格認(rèn)證階段,在此期間他們將接受相關(guān)知識和技能的評估和測試.培訓(xùn)旨在傳達(dá)和記錄對適用的聯(lián)邦鐵路安全法律,法規(guī)和命令以及相關(guān)的鐵路規(guī)則和實施程序的理解和遵守能力.根據(jù)員工的招聘地區(qū),沒有證書或經(jīng)驗的列車長有70天,90天或150天的時間來完成培訓(xùn)計劃

NS將沒有經(jīng)驗的列車長認(rèn)證計劃分為兩個階段.第一階段的培訓(xùn)包括一般鐵路安全規(guī)則,轉(zhuǎn)換技術(shù),列車安全運行,空氣制動系統(tǒng),軌道,封閉間隙情況和聯(lián)邦鐵路局安全規(guī)則方面的知識和技能測試第一階段的訓(xùn)練在佐治亞州麥克多諾的訓(xùn)練設(shè)施完成.在順利完成第一階段訓(xùn)練后一名見習(xí)列車長在其地區(qū)參加第二階段訓(xùn)練.事故指揮報告到哈里斯堡分局,巴爾的摩地區(qū)進(jìn)行第二階段的培訓(xùn)

NS第一階段培訓(xùn)計劃包括(1)動手培訓(xùn);(2)書面測試要求;(3)對鐵路運行規(guī)程,時刻表和專項指示,關(guān)鍵安全規(guī)程和禁止行為進(jìn)行監(jiān)督評價.見習(xí)列車長必須成功完成所有部分,NS培訓(xùn)主管評估,批準(zhǔn)并簽署了所有知識和技能測試

第二階段(資格)培訓(xùn)是在職培訓(xùn).在此階段學(xué)員與地區(qū)認(rèn)證的列車員培訓(xùn)師一起進(jìn)行額外的現(xiàn)場和課堂培訓(xùn),涉及終端特定知識和技能.包括終端說明,封閉通關(guān)限制位置和危險,禁止行為,操作規(guī)則和地區(qū)物理特征.在第二階段訓(xùn)練評估和實地觀察由NS地區(qū)管理部門批準(zhǔn)并簽署,在成功完成這一階段后見習(xí)列車長可以根據(jù)49 CFR Part 242被提升為認(rèn)證列車長.在任何時候如果見習(xí)列車長在培訓(xùn)計劃的第一階段或第二階段2次未能通過任何部分的知識和技能測試,則該見習(xí)列車長將被取消資格

列車長培訓(xùn)歷史

2018年5月24日.NS以見習(xí)列車長的身份聘用了他并將其分配到NS巴爾的摩區(qū)哈里斯堡分局.該員工于2018年8月6日至8月24日在佐治亞州麥克多諾的NS培訓(xùn)中心參加了第一階段的指揮員認(rèn)證培訓(xùn)并完成了培訓(xùn).在第一階段的訓(xùn)練中列車長在三個不同的場合接受了計算機(jī)輔助的近距離通關(guān)訓(xùn)練

2018年8月27日,這位見習(xí)列車長到NS巴爾的摩地區(qū)報到開始了為期10周的第二階段列車長資格培訓(xùn).他通過了第二階段的指揮家培訓(xùn)并于2018年11月2日被Ns晉升為合格的列車長.在晉升后他在巴爾的摩地區(qū)的各種干線和站場工作了67天,直到本次事故的發(fā)生

第二階段的培訓(xùn)記錄顯示:該列車長作為見習(xí)學(xué)員共參加了5次身體特征筆試,共計38道題.沒有一個考題提到巴爾的摩綜合航站樓內(nèi)的永久封閉通關(guān)限制.作為學(xué)員,列車長還參加了2018年T&E(火車和發(fā)動機(jī))操作規(guī)則考試共134道題,涵蓋了NS和Amtrak的操作規(guī)則.在那次考試中有兩個問題涉及在密閉限制位置內(nèi)操作的安全性.在采訪巴爾的摩的一名列車長培訓(xùn)導(dǎo)師時NTSB詢問了有關(guān)身體特征培訓(xùn)的情況以及由于距離限制而不允許員工乘坐軌道車輛一側(cè)的區(qū)域的知識.他回答說:“我可以告訴你我沒有特別提到事故發(fā)生的佩里維爾和河岸線路的位置.”

電子設(shè)備使用

事故發(fā)生前列車長使用國家安全局提供的便攜式無線電與機(jī)車乘務(wù)員和站長聯(lián)系,指揮列車在車場軌道上運行.列車長的個人手機(jī)被發(fā)現(xiàn)放在機(jī)車司機(jī)室里

毒理學(xué)檢測

美國聯(lián)邦航空管理局法醫(yī)科學(xué)實驗室對來自導(dǎo)體的標(biāo)本進(jìn)行了毒理學(xué)測試,包括乙醇在內(nèi)的所有物質(zhì)的檢測結(jié)果均為陰性

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第219部分的要求,機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生后接受了聯(lián)邦鐵路局的事故后藥物和酒精測試.包括乙醇在內(nèi)的所有物質(zhì)的檢測結(jié)果均為陰性

事故后檢查

聯(lián)邦鐵路局的機(jī)械檢查員在事故發(fā)生后對38A次貨車的機(jī)車車輛,制動系統(tǒng)和其他安全設(shè)備進(jìn)行了檢查并沒有發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場列車的機(jī)械狀況有任何異常.在對制動系統(tǒng)和其他安全設(shè)備進(jìn)行全面檢查后聯(lián)邦鐵路局檢查員確定機(jī)械故障與本次事故無關(guān)

事故后行動

安全警報

事故發(fā)生4天后美國國家鐵路公司安全部門向所有員工發(fā)布了全系統(tǒng)安全警報以提高鐵路環(huán)境中安全工作程序的意識.安全警報描述了事件，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項并提供了關(guān)于具體工作簡報主題的信息,以及供乘務(wù)員和其他鐵路職工討論的適用安全和操作規(guī)則(NS 2019)

鐵路局培訓(xùn)檢討

2021年9月9日,聯(lián)邦鐵路局寫信通知NS它已經(jīng)對NS批準(zhǔn)的培訓(xùn)計劃進(jìn)行了審查.聯(lián)邦鐵路局對工程師和列車員培訓(xùn)計劃的日益關(guān)注以及交通部監(jiān)察長辦公室對聯(lián)邦鐵路局列車員認(rèn)證計劃的審計建議,促使了這次審查.在這次審查中聯(lián)邦鐵鐵局發(fā)現(xiàn)NS培訓(xùn)計劃“不符合49 CFR第242部分”聯(lián)邦鐵路局在信中指出在一定程度上NS培訓(xùn)計劃缺乏足夠的細(xì)節(jié),無法對鐵路培訓(xùn)計劃進(jìn)行有效評估.具體而言,該計劃審查指出了NS知識測試程序中的缺陷以確定個人是否具有安全履行售票員職責(zé)所需的知識和技能,聯(lián)邦鐵路局還要求提供有關(guān)NS對其第二階段在職培訓(xùn)的監(jiān)督情況的信息.聯(lián)邦鐵路局指示NS在30天內(nèi)重新提交其培訓(xùn)計劃并解決已確定的缺陷.2021年11月12日NS將其更新的導(dǎo)體認(rèn)證計劃提交給聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行審查截至本報告提出之日,聯(lián)邦鐵路局正在評價提交的文件

此外2021年11月12日,聯(lián)邦鐵路局副局長致信美國鐵路協(xié)會,美國公共交通協(xié)會以及美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會,表示聯(lián)邦鐵路局對2021年3月至8月期間兩名列車員死亡以及其他嚴(yán)重非致命受傷的擔(dān)憂副局長還根據(jù)他們對指揮證書培訓(xùn)(如上所述)的審查.對指揮培訓(xùn)的質(zhì)量和充分性表示關(guān)切.因此副署長通知接受者,聯(lián)邦鐵路局鐵路安全辦公室的運營實踐司將:

立即開始全面審查所有鐵路

管理認(rèn)證項目并對這些項目進(jìn)行審核以確認(rèn)合規(guī)性,是FRA的一個核心目的

認(rèn)證條例(49 CFR Part 242)及所需的認(rèn)證程序,是為了確保被考慮擔(dān)任認(rèn)證列車長職位的新雇傭員工能夠在危險的鐵路環(huán)境中安全履行職責(zé).因此如果任何鐵路的列車員認(rèn)證計劃或該計劃的實施在聯(lián)邦鐵路局的審查和審計后被發(fā)現(xiàn)存在缺陷,聯(lián)邦鐵路局將指導(dǎo)鐵路改正

原因分析

盡管諾?？四戏借F路公司的規(guī)定禁止員工在距離較近的位置乘坐設(shè)備的側(cè)面或末端,但調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)由于不明原因,列車長選擇在距離較近的位置扒乘車輛的側(cè)面,這導(dǎo)致了他的死亡.雖然在哈里斯堡分局1號信號樓的指示中確定了巴爾的摩綜合信號樓的近距離放行限制位置,但該信息不一致缺乏明確的信息傳遞,這可能導(dǎo)致員工誤解指示并在適用這些限制的軌道車一側(cè)乘坐.另外諾?？四戏降呐嘤?xùn)計劃沒有強(qiáng)調(diào)和測試巴爾的摩聯(lián)合信號樓內(nèi)的封閉通關(guān)限制地點和特定地點的危險,這可能導(dǎo)致員工對這些區(qū)域的安全工作知識不足

我們確定,死亡的可能原因是列車長出于未知原因騎在車輛的一側(cè),當(dāng)時移動的列車接近相鄰軌道上存儲的軌道車輛,導(dǎo)致在海灣景場的一個區(qū)域的間隙減小.而NS公司的終端指令和操作規(guī)則特別禁止在封閉的間隙限制區(qū)域乘坐軌道車輛,以免身體侵線引發(fā)危險

我們的推薦

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,建議諾?？四戏借F路公司審查和修改哈里斯堡分部時間表1中管制巴爾的摩綜合航站樓內(nèi)封閉通關(guān)限制地點的航站樓說明并確保該說明包含與封閉通關(guān)地點相關(guān)的一致語言.我們還建議諾?？四戏借F路公司修改巴爾的摩站培訓(xùn)和測試計劃以強(qiáng)調(diào)封閉清除限制位置和特定位置的危險

事故發(fā)生當(dāng)天,38A次貨車在258道上通過聯(lián)運場反向行駛.站長通過無線電提醒機(jī)車乘務(wù)員在聯(lián)運設(shè)施的軌道上,禁止騎在調(diào)車車列的一側(cè);盡管列車長有對講機(jī),也可能聽到了這個提醒但NTSB無法確定他是否聽到了.由于不明原因他隨后在列車運行期間坐在了一側(cè).此外終端指令禁止在大部分聯(lián)運設(shè)施內(nèi)進(jìn)行這種操作,從道岔上可以看到相鄰軌道(259道)上的車列.而列車長應(yīng)該站在列車一側(cè),當(dāng)列車在258道上行駛時它進(jìn)入了一個封閉的間隙限制位置.在這里38A次貨車與存儲的車列間的間隙減少到9in.列車長被夾在他所乘坐的車列兩側(cè)和相鄰軌道上靜止的車列間當(dāng)場死亡.NTSB得出的結(jié)論是,列車長決定在不明原因的情況下扒乘調(diào)車車列的一側(cè),違反了NS禁止員工乘坐多式聯(lián)運場地設(shè)備一側(cè)或末端的規(guī)定,導(dǎo)致了他的死亡

本分析主要討論事故及以下安全問題:

①錯誤的的終端指令

②培訓(xùn)和測試封閉區(qū)域,特定位置間隙

NTSB未發(fā)現(xiàn)以下任何原因?qū)е率鹿实淖C據(jù):

機(jī)車乘務(wù)員和列車長吸毒或酗酒,包括乙醇在內(nèi)的所有物質(zhì)的檢測結(jié)果均為陰性

列車長手機(jī)的使用:列車長的個人手機(jī)被發(fā)現(xiàn)放在機(jī)車司機(jī)室里

軌道或列車狀況:事故后對事故現(xiàn)場的軌道和列車的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

因此NTSB得出結(jié)論:以下因素均與事故無關(guān):機(jī)車乘務(wù)員或列車長使用酒精或其他藥物,列車長使用手機(jī),軌道狀況或列車的機(jī)械狀況

終端使用說明

盡管列車長坐在列車側(cè)面的決定違反了終點站的指示,但NTSB檢查了終點站指示中的語言如前所示,在終端說明中有兩條規(guī)定:禁止員工在近距離清關(guān)限制位置乘坐調(diào)車車列兩側(cè)但這兩條規(guī)定使用的語言不同.具體來說終端指令2指出:在總統(tǒng)街多式聯(lián)運列車軌道內(nèi),當(dāng)有車輛在相鄰軌道上時在斜線(540道)河岸(258道)或佩里維爾(259道)軌道上存在緊密的間隙.然而終端指令3指出,在總統(tǒng)街多式聯(lián)運軌道內(nèi)除北軌外所有軌道都存在封閉通行限制但它不涉及存儲在相鄰軌道上的車輛.這些規(guī)則可能會導(dǎo)致不同的解釋.例如只有當(dāng)軌道車輛在相鄰軌道上時才會認(rèn)為存在近距離通關(guān)(如終端指令2中明確說明的那樣);因此如果員工不知道其他車輛,他們也可能會在這些地點乘坐車列的一側(cè)

NTSB得出結(jié)論:NS在哈里斯堡分局第1號時間表中關(guān)于近距離通行限制位置的終端指示不一致,缺乏明確的信息,可能導(dǎo)致員工誤解指示并乘坐軌道車輛一側(cè)，使員工處于危險中.NTSB建議NS審查并修訂哈里斯堡分部第1號時間表中的終端說明該說明管理巴爾的摩綜合航站樓內(nèi)的近距離通關(guān)限制位置并確保該說明包含與近距離通關(guān)位置相關(guān)的一致語言

2021年9月,聯(lián)邦鐵路局對所有鐵路列車長培訓(xùn)計劃(包括NS的培訓(xùn))進(jìn)行了計劃審查,原因是人們對此類計劃的擔(dān)憂日益增加以及運輸部監(jiān)察長辦公室對聯(lián)邦鐵路局列車員認(rèn)證計劃的審計建議.聯(lián)邦鐵路局發(fā)現(xiàn)鐵路列車培訓(xùn)計劃缺乏細(xì)節(jié),無法對該計劃進(jìn)行有效評估也無法確保列車員展示他們對安全履行職責(zé)的知識.聯(lián)邦鐵路局還發(fā)現(xiàn)列車長考試缺乏詳細(xì)的測試程序以確保充分的知識轉(zhuǎn)移并發(fā)現(xiàn)鐵路公司對其第二階段在職培訓(xùn)的監(jiān)督存在缺陷

盡管列車員決定在反向行駛時乘坐前導(dǎo)列車的原因尚不清楚但NTSB檢查了列車長的培訓(xùn)和測試,這名列車長于2018年8月6日入路.此前沒有任何鐵路工作經(jīng)驗.在第一階段的培訓(xùn)(2018年8月6日至24日)中列車長在3個不同的場合接受了關(guān)于近距離通關(guān)情況的計算機(jī)輔助培訓(xùn).第一階段訓(xùn)練結(jié)束后他在巴爾的摩地區(qū)進(jìn)行了為期10周的第二階段指揮資格培訓(xùn).”在此期間他被分配與認(rèn)證列車長培訓(xùn)師一起從事各種場地和主線工作.一名培訓(xùn)師表示他沒有與列車長討論巴爾的摩綜合信號樓內(nèi)的近距離通關(guān)限制地點

列車長還接受了額外的課堂培訓(xùn)和考試;雖然他進(jìn)行了5次身體特征檢查但沒有一個問題涉及到封閉的限制位置.此外盡管列車長在審查規(guī)則時提出了2個關(guān)于限制近距離通關(guān)地點的問題但這些問題并不專門針對巴爾的摩綜合信號樓.NTSB得出結(jié)論:乘務(wù)員第二階段培訓(xùn)計劃沒有強(qiáng)調(diào)和測試巴爾的摩綜合信號樓內(nèi)的封閉通關(guān)限制位置和特定位置的危險,這可能導(dǎo)致員工對在這些區(qū)域安全工作的知識不足.因此NTSB建議NS修改巴爾的摩綜合信號樓培訓(xùn)和測試計劃以強(qiáng)調(diào)封閉通關(guān)限制地點和特定地點危害

調(diào)查結(jié)果

以下因素均不是導(dǎo)致本次事故的原因:

1.機(jī)車乘務(wù)員或列車長飲酒或使用其他藥物,使用手機(jī),軌道狀況或列車的機(jī)械狀況

2.由于不明原因,列車長決定坐在列車側(cè)面,違反了NS鐵路公司禁止員工在多式聯(lián)運場區(qū)乘坐設(shè)備側(cè)面或末端的規(guī)定導(dǎo)致了他的死亡

3.NS鐵路公司在哈里斯堡分局第1號時刻表中關(guān)于近距離通行限制位置的終端指示不一致且缺乏明確的信息,這可能導(dǎo)致員工誤解指示并乘坐車列的一側(cè),使其處于危險中

4.NS鐵路公司的列車長第二階段培訓(xùn)計劃中沒有強(qiáng)調(diào)和測試巴爾的摩綜合信號樓內(nèi)的封閉通關(guān)限制位置和特定位置的危險,這可能導(dǎo)致員工對這些區(qū)域的安全工作知識不足

可能的原因

NTSB確定本次事故的可能原因是,在NS鐵路公司的終端指令和操作規(guī)則明確禁止在近距離限制區(qū)域扒乘車列進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時,列車長出于未知原因騎在了車列的一側(cè),當(dāng)時列車正在靠近相鄰軌道上停放的車輛,導(dǎo)致列車長反應(yīng)不及被車列夾住,當(dāng)場死亡

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下新的建議:

致諾?？四戏借F路公司:

審查和修改哈里斯堡分局第1號時間表中關(guān)于巴爾的摩綜合信號樓內(nèi)限制近距離通關(guān)地點的航站樓說明并確保該說明包含與近距離通關(guān)地點相關(guān)的一致語言

修訂巴爾的摩綜合信號樓培訓(xùn)和測試計劃,強(qiáng)調(diào)封閉通關(guān)限制地點和特定地點的危險

日常中加大對鐵路職工的安全教育與培訓(xùn),避免類似事故再次發(fā)生

事故調(diào)查人員

通過時間:2022年4月8日