小編導(dǎo)讀：我們?cè)趯W(xué)習(xí)《金匱要略》的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)，一些含有附子、烏頭的方劑后面常有“其知者如醉狀” 這類的描述。這里的“知”是藥物起效的標(biāo)志嗎？“如醉狀”是單純的起效反應(yīng)，還是藥物中毒的反應(yīng)？

《金匱》方后注中的“知”

在《金匱要略》方后注，有時(shí)會(huì)看到“不知，稍增之”“以知為度”等說(shuō)法。比如在赤丸、天雄散、烏頭桂枝湯、烏頭赤石脂丸、麻子仁丸、栝樓瞿麥丸、桂枝茯苓丸等方后注中，都提到如果“不知”則增加每次服用的藥量，并且以知為度。“知”應(yīng)該指的是患者服藥后有某種感覺(jué)、反應(yīng)，或者是藥物起效的一種標(biāo)志。至于什么樣是“知”，根據(jù)方劑成分的不同而不同，栝樓瞿麥丸中“以小便利，腹中溫為知”；麻子仁丸，其“知”應(yīng)當(dāng)是指大便暢通；對(duì)于桂枝茯苓丸，其“知”應(yīng)該是血止；而其他含有烏頭、附子的方劑則有“其知者，如醉狀，得吐者，為中病”。

“其知者如醉狀”是***中毒的反應(yīng)嗎？

對(duì)服用烏頭、附子之后“如醉狀”的反應(yīng)又當(dāng)如何認(rèn)識(shí)呢？

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為烏頭“其汁煎之，名射周，殺禽獸”，被列為下品，以后歷代醫(yī)家及本草著作稱烏頭“有毒”，用之不當(dāng)，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。《本草綱目》中記載“草烏頭、射罔，乃至毒之藥。非若川烏頭、附子人所栽種，加以釀制，殺其毒性之比。自非風(fēng)頑急疾，不可輕投?！?/p>

通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川烏、草烏、附子中含有二萜類雙酯型生物堿，即***，生品毒性較大，誤服或過(guò)量服用極易導(dǎo)致中毒。其毒性作用主要是影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和肌肉組織。表現(xiàn)為唇、舌、顏面、四肢麻木及流涎、嘔吐、眩暈、煩躁、心慌、心率減慢或心動(dòng)過(guò)速、呼吸痙攣、窒息，進(jìn)而危及生命。這里的感覺(jué)麻木、眩暈、嘔吐，和條文中描述的“如醉狀”“得吐者”是類似的。但古人并沒(méi)有將這些反應(yīng)視為中毒，而是當(dāng)做藥物起效的標(biāo)志，這種認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代研究證實(shí)的“***即是烏頭、附子的毒性物質(zhì)，又是其有效成分”這種觀點(diǎn)不謀而合，也就是說(shuō)其治療量與有效量會(huì)非常接近，當(dāng)出現(xiàn)輕微的中毒反應(yīng)時(shí)，也就達(dá)到了治療的目的。

因此“其人如冒狀”與“其知者如醉狀”是已經(jīng)出現(xiàn)中毒的表現(xiàn)。需要中病即止，否則性命堪憂?！渡袝ふf(shuō)命》曰：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳?！狈脼躅^、附子后出現(xiàn)的反應(yīng)應(yīng)當(dāng)是這句話較好的例證，古人能得出這樣的結(jié)論，應(yīng)當(dāng)是建立在反復(fù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上的。如果能夠嚴(yán)格控制攝入量及攝入方式，如久煎、煎時(shí)加生姜或者跟桂枝湯同煎等，應(yīng)用附子應(yīng)當(dāng)是安全有效的。烏頭、附子止痛效用明顯，現(xiàn)在多將烏頭和附子聯(lián)用，從而減少單用的藥量進(jìn)而減少毒副作用。但目前，對(duì)于中藥的用量并沒(méi)有達(dá)到像西醫(yī)那般精準(zhǔn)，不同批次或者不同炮制方法的附子或?yàn)躅^所含成分并不完全相同，而且患者對(duì)于藥物的敏感程度也不同，大多情況下患者并不在醫(yī)生的監(jiān)視下服用藥物，有很多因素不可控，在這種情況下明確這種接近中毒劑量的有效劑量似乎并不可能。因此現(xiàn)代在應(yīng)用烏頭、附子之類的藥物時(shí)，首先是選用制品，其次要將處方量控制在國(guó)家規(guī)定的劑量范圍內(nèi)，是比較穩(wěn)妥的辦法。

以上內(nèi)容摘自中國(guó)中醫(yī)藥出版社袋鼠醫(yī)學(xué)平臺(tái)“中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承大師課經(jīng)典系列”《賈春華·金匱傳習(xí)錄》課程。