在資本熱潮的助推之下，免疫治療在諸多實(shí)體瘤領(lǐng)域都取得了一定的研究進(jìn)展，但基礎(chǔ)性的機(jī)制研究的探索，并沒(méi)有跟上，還遺存很多亟待解決的問(wèn)題，臨床上目前應(yīng)用的Biomarker與免疫療效獲益是否真正相關(guān)？我一直存在的一個(gè)直覺(jué)是，HBV感染型HCC患者是更具備免疫獲益優(yōu)勢(shì)的，那HPV、EBV等病毒感染導(dǎo)致的實(shí)體瘤患者，無(wú)論是胃癌、口腔癌、鼻咽癌、宮頸癌，也都取得了免疫的研究進(jìn)展，這背后的基礎(chǔ)機(jī)制是否有相同性？

——摘 要——

癌癥的發(fā)展是一個(gè)多因素導(dǎo)致的結(jié)果，同時(shí)也是一個(gè)重大的全球健康問(wèn)題。以病毒為主要參與腫瘤發(fā)生的重要因素的癌癥病例，大約占總體癌癥的12.1%。與消化系統(tǒng)密切相關(guān)的致癌病毒主要有：HBV（乙肝病毒）、HCV（丙型肝炎病毒）、EBV（ EB病毒）、HPV（人乳頭瘤病毒）、JCV（JC多瘤病毒）和CMV（巨細(xì)胞病毒）。

• EBV、HPV、JCV 和CMV通過(guò)表達(dá)編碼在其基因組中的致癌蛋白直接導(dǎo)致致癌作用；

• 相反，HBV和HCV通過(guò)引起感染器官的慢性炎癥間接導(dǎo)致癌癥發(fā)生。

• 此外，腫瘤微環(huán)境包含各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，以及多種生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和其他腫瘤分泌分子，它們?cè)谀[瘤生長(zhǎng)、進(jìn)展和遷移中發(fā)揮關(guān)鍵作用，同時(shí)它們與病毒密切相關(guān)。

• 腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性B細(xì)胞的存在在抗腫瘤免疫反應(yīng)中起著重要作用。

• 每種癌癥的腫瘤免疫微環(huán)境都不同，并取決于病毒感染。病毒引起的免疫微環(huán)境的改變也反映在免疫治療的有效性上。

本綜述旨在闡明病毒和消化系統(tǒng)惡性腫瘤之間的聯(lián)系，腫瘤免疫微環(huán)境的特點(diǎn)，以及可能的治療方法。

——介 紹——

癌癥是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)估計(jì)，2020年新增癌癥病例近2000萬(wàn)例，癌癥相關(guān)死亡近1000萬(wàn)例。

在所有癌癥中，感染因素占17.8%（病毒占12.1%，細(xì)菌占5.6%，蠕蟲占0.1%）。病毒的分布可能在幾個(gè)器官/組織中，而在病毒相關(guān)癌癥的情況下，腫瘤微環(huán)境（TME）根據(jù)病毒的類型不同，可能會(huì)顯著改變。

人類消化系統(tǒng)攜帶大量不同的病毒顆粒（>1015）。許多DNA病毒（例如皰疹病毒科）可導(dǎo)致持續(xù)感染，而環(huán)病毒屬(anelloviruses)尚未與特定的病理學(xué)聯(lián)系起來(lái)。

另一方面，RNA病毒更容易引起急性感染。有幾種病毒非常重要，因?yàn)樗鼈兛梢耘c宿主建立長(zhǎng)期相關(guān)性，并可以誘導(dǎo)炎癥狀態(tài)。事實(shí)上，慢性炎癥會(huì)刺激致癌環(huán)境的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。必須強(qiáng)調(diào)的是，將其遺傳物質(zhì)整合到人類DNA中的病毒會(huì)導(dǎo)致致癌基因的失調(diào)和/或腫瘤抑制基因的失活（直接致癌）。

七種病毒與癌癥發(fā)生密切相關(guān)，包括乙型肝炎和丙型肝炎病毒（HBV和HCV）、人類乳頭狀瘤病毒（HPV，以16、18、33和45型為主）、愛(ài)潑斯坦-巴爾病毒（HHV4/EBV）、人嗜T-淋巴病毒I型（HTLV-I）、人類皰疹病毒8型（也稱為卡波西肉瘤病毒（HHV8）和默克爾細(xì)胞多瘤病毒（MCV）。與消化系統(tǒng)相關(guān)的病毒有HBV、HCV、EBV、HPV、John Cunningham病毒（JCV）和巨細(xì)胞病毒（CMV）。

• HPV和EBV通過(guò)表達(dá)其基因組中編碼的致癌蛋白直接導(dǎo)致致癌；

• HBV和HCV通過(guò)引起感染器官的慢性炎癥與間接致癌相關(guān)

TME（腫瘤微環(huán)境）含有多種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，以及多種生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和其他腫瘤分泌分子。位于腫瘤周圍基質(zhì)中的一些細(xì)胞是髓系衍生抑制細(xì)胞（MDSCs）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）、癌相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs），以及許多從腫瘤周圍基質(zhì)惡性細(xì)胞分泌的分子。此外，TME中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Breg）的存在構(gòu)成了抗腫瘤免疫的天然屏障，主要?dú)w因于Tregs上FOXP3的表達(dá)對(duì)Teffector作用的調(diào)節(jié)或抑制，以及Bregs分泌的白介素-10（IL10）抑制T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用。

所有上述細(xì)胞都可能成為抗腫瘤藥物的治療靶點(diǎn)，因?yàn)樗鼈兇龠M(jìn)腫瘤的發(fā)展、遷移和血管生成。更好地理解TME成分和腫瘤逃逸的機(jī)制被認(rèn)為是HCC治療的關(guān)鍵。TME與免疫應(yīng)答的相互關(guān)系在疾病進(jìn)展中起著重要作用，同時(shí)它還含有許多抗癌治療靶點(diǎn)。

免疫反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程：（i）無(wú)癥狀階段，（ii）平衡階段，和（iii）腫瘤逃逸階段。

在第一步，免疫細(xì)胞試圖識(shí)別并消除癌癥，最初可以通過(guò)CD8+和CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞以及Th1細(xì)胞實(shí)現(xiàn)，隨后通過(guò)產(chǎn)生針對(duì)癌細(xì)胞表面 抗原的抗體實(shí)現(xiàn)。然而，如果上述細(xì)胞不能識(shí)別并消除惡性細(xì)胞，從而導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)，并通過(guò)逃避免疫監(jiān)測(cè)機(jī)制而疾病進(jìn)展，其中，逃避免疫監(jiān)視主要通過(guò)在癌細(xì)胞上表達(dá)的抑制性檢查點(diǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這些檢查點(diǎn)招募Tregs、Bregs、TAMs和MDSCs，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤逃逸。

人類病毒組是人類微生物群的重要組成部分，是一個(gè)新的重要研究領(lǐng)域。在此，研究者提供了與病毒相關(guān)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤的最新概述，它們對(duì)促進(jìn)癌變的TME的影響，以及免疫治療管理的機(jī)會(huì)。

EBV與胃癌和肝內(nèi)膽管癌相關(guān)；HPV與口腔鱗狀細(xì)胞癌和肛門癌相關(guān)；HBV和HCV都與肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌、胰腺癌和結(jié)直腸癌相關(guān)；CMV和JCV與結(jié)直腸癌相關(guān)。

在被致癌病毒感染后，在大多數(shù)情況下，在腫瘤免疫微環(huán)境（TIME）中，CD8+T細(xì)胞和PD-L1增加，Tregs減少。這些事件的后果是免疫療法是有效的。

——HBV與HVC型HCC的異同——

表1顯示了HCV蛋白的概況，這些蛋白可誘導(dǎo)導(dǎo)致肝癌的幾種調(diào)節(jié)失調(diào)

與HBV相關(guān)的腫瘤相比，HCV相關(guān)的HCC中T細(xì)胞反應(yīng)和激活途徑明顯失調(diào)，導(dǎo)致T細(xì)胞相關(guān)基因的抑制，而HBV相關(guān)的肝癌沒(méi)有出現(xiàn)任何這些異常。

同樣，相較于HBV，HCV也通過(guò)改變HCC的TME，CD8和CD4+T淋巴細(xì)胞呈現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致T細(xì)胞功能的發(fā)揮。HCV感染誘導(dǎo)TGF-β和PD-L1/PD-1的過(guò)度調(diào)節(jié)，并減少T細(xì)胞反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)HCC免疫抑制。

詳細(xì)看：HBV及HCV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)制，免疫獲益差異原因解析

——EBV——

愛(ài)潑斯坦-巴爾病毒（EBV，人類巨細(xì)胞病毒4）是已知的九種人類皰疹病毒中的一種。EBV是一種雙鏈DNA病毒，影響90%以上的成年人，占總癌癥的1.5%。

潛伏性EBV感染被認(rèn)為與上皮癌和多種淋巴惡性腫瘤有關(guān)。常見(jiàn)的EBV相關(guān)上皮癌包括EBV相關(guān)胃癌（EBVaGC）、鼻咽癌（NPC）和淋巴上皮瘤樣癌（LELC）。EBV很少會(huì)導(dǎo)致乳腺癌、唾液腺癌、甲狀腺癌，和肝膽癌。

EBV在全世界約10%的胃癌（GC）中檢測(cè)到。EBV基因組存在于所有癌細(xì)胞中。EBVaGC的發(fā)病率因地區(qū)而異（美國(guó)和德國(guó)為16-18%，中國(guó)為4.3%）。EBVaGC具有離散的臨床病理特征；它出現(xiàn)在較高比例的男性（71%）中，并具有一般彌漫性組織學(xué)類型。

目前的一項(xiàng)研究表明胃癌與EBV感染之間存在聯(lián)系，而EBV陽(yáng)性和EBV陰性腫瘤與煙草濫用密切相關(guān)。EBVaGC是一種未分化型癌癥，定期通過(guò)外科手術(shù)切除。早期EBVaGC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低。

一項(xiàng)研究表明，與EBV陰性GC相比，EBV相關(guān)GC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著降低，預(yù)后更好。一項(xiàng)未經(jīng)調(diào)整的Cox回歸分析顯示，EBV陽(yáng)性GC患者的中位生存期為8.5年，EBV陰性患者為5.3年

EBVaGC患者的基因表達(dá)譜分析顯示免疫應(yīng)答基因的顯著變化，這可能是患者生存結(jié)果改善的原因。確定了32個(gè)（5.3%）EBVaGC，與EBV陰性GC相比，其CD8+（p<0.001）和Foxp3+（p=0.020）細(xì)胞浸潤(rùn)更多，5年總生存率更高（p=0.003）。

此外，PD-L1表達(dá)與不良的5年OS相關(guān)（p=0.002）。發(fā)現(xiàn)EBVaGC在癌癥和浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞中表達(dá)高水平的PD-L1。腫瘤細(xì)胞正在產(chǎn)生PD-L1，PD-L1與T細(xì)胞表面的PD-1相互作用以逃避免疫系統(tǒng)，而EBVaGC上PD-L1的高表達(dá)與腫瘤進(jìn)展相關(guān)。

CD3+T淋巴細(xì)胞的密度（23.84對(duì)12.76，p<0.001）和CD68+巨噬細(xì)胞（9.73 5.25對(duì)5.44 4.18，p<0.001）在EBVaGC中明顯高于EBV陰性GC患者，而CD3+T細(xì)胞密度與EBVaGC患者更高的5年OS相關(guān)（p=0.022）。

——HPV——

人類乳頭狀瘤病毒是一種小型DNA病毒，對(duì)鱗狀上皮細(xì)胞具有特異性嗜性。根據(jù)組織中發(fā)生惡性腫瘤的可能性，誘發(fā)粘膜感染的HPV類型還可分為高風(fēng)險(xiǎn)型和低風(fēng)險(xiǎn)型。更具體地說(shuō)，低風(fēng)險(xiǎn)的HPV（HPV6和HPV11）會(huì)導(dǎo)致良性疣，但高風(fēng)險(xiǎn)的HPVs（HPV16和HPV18）會(huì)導(dǎo)致癌前鱗狀上皮內(nèi)瘤變，隨后可能發(fā)展為癌癥。此外，HPV與多種類型的癌癥有關(guān)，包括宮頸癌、陰道癌、外陰癌、肛門癌、陰莖癌和頭頸癌。

例如，宮頸癌。95%的宮頸癌是由高危型人乳頭瘤病毒(High risk human papillomaviruses，HR-HPV)持續(xù)感染引起。不同的HPV分子感染持續(xù)時(shí)間和致癌潛能不同，過(guò)去對(duì)此差異的研究以HPV類型為基礎(chǔ)，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到同一類型的HPV內(nèi)存在不同的變異譜系和亞系，且不同變異譜系和亞系的致癌潛能也有明顯的差異。HR-HPV的免疫逃避機(jī)制導(dǎo)致其感染的持續(xù)性，HR-HPV通過(guò)癌蛋白E6和E7分別與p53和pRb結(jié)合發(fā)揮致癌的主要作用。此外，HR-HPV可以增加宿主細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致體細(xì)胞突變的積累，以及通過(guò)其介導(dǎo)的載脂蛋白B mRNA編輯催化多肽(APOBEC)突變共同發(fā)揮致癌作用。

載脂蛋白BmRNA編輯酶催化多肽(apolioproteinB mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide, APOBEC) 家族是一類高效的胞苷脫氨酶,其轉(zhuǎn)錄可被促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子激活,并在人體的固有和獲得性免疫機(jī)制中發(fā)揮重要作用。APOBECs家族在抑制病毒復(fù)制的同時(shí),也驅(qū)使有促癌作用的病毒突變體形成;其基因編碼功能還可以誘發(fā)有促癌作用的驅(qū)動(dòng)突變產(chǎn)生。作為在炎-癌轉(zhuǎn)化中發(fā)揮橋梁作用的標(biāo)志性酶,APOBECs家族對(duì)癌癥的進(jìn)化發(fā)育至關(guān)重要。

近年來(lái)，也有很多文獻(xiàn)報(bào)道，HPV與PD-L1的表達(dá)是緊密相關(guān)的。2015年的一篇文獻(xiàn)報(bào)道，HPV陽(yáng)性與PD-L1表達(dá)增加正相關(guān)，宮頸癌組織中PD-L1表達(dá)與CD8+T 細(xì)胞相關(guān)。

PD-L1與HPV DNA在CIN組織中共表達(dá)?

值得期待的是，在271例口美國(guó)咽癌患者（1984-2004）的長(zhǎng)期生存情況（癌癥確診15年后），從結(jié)果來(lái)看，mOS：131個(gè)月 vs 20個(gè)月，P<0.001，HPV陽(yáng)性患者的mOS顯著優(yōu)于HPV陰性患者。

另外，在一項(xiàng)共納入 4 項(xiàng)臨床試驗(yàn)共 425 例病人的匯集分析研究中，HPV陽(yáng)性/陰性SCCHN（頭頸部癌）患者經(jīng)PD-1/PD-L1抑制劑治療后的OS及ORR對(duì)比分析，HPV陽(yáng)性患者的獲益也是明顯優(yōu)于HPV陰性患者的。

OS 風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=0.71，P=0.02），ORR（HPV陽(yáng)性 vsHPV陰性：21.9% vs 14.1%，比值比（OR）=1.79，P=0.01）

以上種種跡象表明，HPV陽(yáng)性患者可能從免疫治療中的獲益要遠(yuǎn)高于HPV陰性患者。

以上種種跡象表明，HPV陽(yáng)性患者可能從免疫治療中的獲益要遠(yuǎn)高于HPV陰性患者。具體的機(jī)理有待進(jìn)一步的研究。不過(guò)，近年來(lái)，宮頸癌免疫進(jìn)展迎來(lái)突破式發(fā)展，尤其以卡度尼利單抗（PD-1/CTLA-4雙抗）為代表的新型抗體藥物，取得突破式進(jìn)展，并有望逐步改寫晚期宮頸癌治療格局，是對(duì)復(fù)發(fā)和晚期宮頸癌患者的福音。

很多臨床上已經(jīng)存在的且已經(jīng)驗(yàn)證了有一定療效相關(guān)性的指標(biāo)，其實(shí)都可以作為研究的切入點(diǎn)，仔細(xì)分析基礎(chǔ)性的機(jī)制，更好的指導(dǎo)臨床用藥。但伴隨診斷技術(shù)行業(yè)，更喜歡推陳出新，各種新的Biomarker不斷應(yīng)用，從PD-L1、TMB、MSI- H/d MMR、ct DNA，行業(yè)一旦被資本過(guò)度介入，就往往導(dǎo)致研發(fā)的方向更向便捷性的方向上發(fā)展，什么一滴血驗(yàn)百癥等，與行業(yè)存在的初衷想違背，一定會(huì)遭受整頓。那我們也看到一些檢測(cè)公司最近受到?jīng)_擊，衷心還是期望，更貼近臨床患者直接獲益的已有指標(biāo)的研究，可能才是更好的行業(yè)存在的初衷，也才能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

延申閱讀：免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)Biomarker匯總（療效預(yù)測(cè)篇）

參考文獻(xiàn)

Sarantis P, Trifylli EM, Koustas E, Papavassiliou KA, Karamouzis MV, Papavassiliou AG. Immune Microenvironment and Immunotherapeutic Management in Virus-Associated Digestive System Tumors. Int J Mol Sci. 2022 Nov 6;23(21):13612. doi: 10.3390/ijms232113612. PMID: 36362398; PMCID: PMC9655697.