ECMO是體外膜肺氧合的英文簡(jiǎn)稱，它是代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的危重癥急救水平的一門技術(shù)，今天和大家分享關(guān)于“高大上”的ECMO相關(guān)知識(shí)。

一、ECMO指征

1.ECMO優(yōu)越性

（1）有效的改善低氧血癥

（2）有效的循環(huán)支持

（3）避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒

（4）避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷

（5）長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間

（6）對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)

2.ECMO的心臟標(biāo)準(zhǔn)

（1）心臟指數(shù)<2L/(m2·min)3小時(shí)

（2）代謝性酸中毒BE>-5mmol3小時(shí)

（3）MAP新生兒<40mmHg;嬰幼兒<50mmHg;兒童<60mmHg

（4）少尿<0.5ml/(kg.h)

（5）術(shù)后大量活性藥效果不佳，難脫機(jī)者（基于確切手術(shù)）

3．ECMO的肺指標(biāo)

（1）肺氧合功能障礙PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg

（2）急性肺損傷PaO2<40mmHg，pH小于7.3達(dá)2小時(shí)

（3）機(jī)械通氣3小時(shí)PaO2<55mmHg，PH小于7.3

（4）機(jī)械通氣出現(xiàn)氣道壓傷

4.適應(yīng)證

（1）循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心梗導(dǎo)致的心源性休克和心臟術(shù)后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過(guò)渡

（2）呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾病

（3）替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞

5.ECMO支持的禁忌證

（1）孕齡≤34周新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高。

（2）合并其他重要畸形或其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正實(shí)際的或可能的嚴(yán)重腦損害

（3）長(zhǎng)時(shí)間休克狀態(tài)：

代謝性酸中毒（BE<-5mmol/L超過(guò)12小時(shí)）尿少（尿<0.5/(kg·h)超過(guò)12小時(shí)）

（4）長(zhǎng)時(shí)間低心排血量

（5）長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)換氣（新生兒10天/成人7天）長(zhǎng)時(shí)間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變

6.不合適ECMO的患者

ECPR瞳孔散大；心臟畸形未矯正；CPB全流量BP低；嚴(yán)重出血

7.轉(zhuǎn)流途徑

（1）靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（V-V）：適合單純呼吸輔助，無(wú)循環(huán)輔助功能

插管位置可采用左股靜脈-右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈

（2）靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流（V-A）：可同時(shí)呼吸輔助和循環(huán)輔助

插管位置：靜脈可采用股靜脈，頸靜脈或右房。動(dòng)脈可采用股動(dòng)脈，升主動(dòng)脈，頸動(dòng)脈

＃>15kg盡量采用外周插管，以減少出血和感染

8.泵肺選擇

（1）心臟輔助一般為5日左右，可選用離心泵和中空纖維膜肺

（2）呼吸輔助一般為10日左右，可選用滾壓泵和硅膠膜肺

二、ECMO建立

1．ECMO插管可在ICU或手術(shù)室中進(jìn)行

2.插管前應(yīng)用泮庫(kù)溴銨或氯琥珀膽堿等肌松劑，靜脈給嗎啡，局部給利多卡因。

3.常用插管部位：頸部的動(dòng)靜脈，胸腔內(nèi)的近心端大血管，股動(dòng)靜脈。新生兒一般取右側(cè)頸部切口，暴露頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。

4.給肝素100u/kg后，進(jìn)行動(dòng)靜脈插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可。在時(shí)間允許的情況下，盡可能切開直視插管。插管不能過(guò)深，應(yīng)傾斜一些，避免垂直插管壓力過(guò)高出現(xiàn)崩脫、噴血，插好后要在X線下確認(rèn)。插管縫合好后，再固定管道。

5.新生兒頸內(nèi)靜脈插管型號(hào)一般為12-14F，頸總動(dòng)脈一般為8-10F。若靜脈引流不充分，可考慮通過(guò)用其他靜脈緩解，如股靜脈、臍靜脈等。

三、ECMO支持

1.藥物調(diào)整

盡量不用血管活性藥，讓心臟得到充分的休息。緩慢減藥，以保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

2.氣體管理與機(jī)械通氣

先將膜肺氧濃度設(shè)為70-80%，氣流量與血流量比為0.5-0.8：1，然后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整。ECMO中的機(jī)械通氣可提高肺泡氧分壓，降低肺血管阻力。常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休息，較高的PEEP，以防肺不張。具體方法為：峰值壓力為20-24cmH2O,PEEP10mmHg頻率5-10次/min，F(xiàn)iO2為21%-40%。對(duì)肺部已有氣壓傷的患者可不用人工呼吸。

3.氧代謝平衡

掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情況下為4：1。如果動(dòng)脈血氧和完全、機(jī)體的代謝正常，最佳的靜脈飽和度應(yīng)為70%左右。氧供明顯減少時(shí)，氧耗量也會(huì)下降，并伴有酸中毒、低血壓等。

4.血?dú)獗O(jiān)測(cè)

病情穩(wěn)定每3小時(shí)測(cè)1次。PaO2維持在80-120mmHg，PaCO2維持在35-45mmHg。

5.流量管理

ECMO開始的15分鐘應(yīng)盡量提高灌注流量，達(dá)到全流量（成人CO：2.2-2.6L/m2.min，新生兒100-150ml/kg.min,兒童80-120ml/kg.min）的1/2-2/3，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡。以全身流量的50%為佳，氧債多時(shí)可適當(dāng)增加流量。流量過(guò)大可增加血液破壞。ECMO停機(jī)前應(yīng)每1-2小時(shí)減一次流量，當(dāng)流量<10ml/kg時(shí)可考慮停機(jī)。

6.抗凝管理

ECMO插管前給肝素100u/kg，循環(huán)平穩(wěn)后，再根據(jù)ACT應(yīng)用肝素，持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒。一般肝素輸注的速度為4-30U/kg.h。肝素配置：200U/kg肝素→50ml→1ml/hr→4U/kg.hr。早期ACT每小時(shí)測(cè)一次，ACT穩(wěn)定后可每3-6小時(shí)測(cè)一次。撤除ECMO拔管前，給與肝素負(fù)荷量，使ACT〉400秒，拔管后再魚精蛋白中和肝素。

7.血液稀釋

ECMO中的血液稀釋度Hct35%左右，膠滲壓20-24mmHg。

8.血液破壞

一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果溶血較嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)考慮降低負(fù)壓（<-30mmHg），應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，促進(jìn)游離血紅蛋白的排除，保護(hù)腎功能。嚴(yán)重血紅蛋白尿，可考慮更換膜肺或泵頭。

9.血壓管理

ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO中平均動(dòng)脈壓不宜太高，維持在50-60mmHg即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)?、末梢?jīng)皮血氧飽和度來(lái)估計(jì)。

10.溫度管理

ECMO時(shí)注意保持體溫在36-37℃。溫度太高，機(jī)體耗氧增加；溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。

11.水電解質(zhì)

ECMO期間的過(guò)多水分應(yīng)盡量由腎排除，用呋塞米、依他尼酸、丁脲胺、甘露醇等促進(jìn)腎臟排水，也可用人工腎慮水。尿量>1ml/（kg·h）。此外ECMO中也應(yīng)重視水的丟失，可據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水。高鈉血癥時(shí)可考慮零平衡超濾。

12.管道管理

靜脈管路引流不暢，引不回血時(shí)，管道會(huì)出現(xiàn)抖動(dòng)；負(fù)壓過(guò)高（>-30mmHg）時(shí)易出現(xiàn)溶血；管路應(yīng)固定牢固，避免滑脫和扭折；對(duì)負(fù)壓管道系統(tǒng)操作時(shí)，必須先停泵。

13.泵的管理

離心泵底座會(huì)發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時(shí)，提示可能有血栓產(chǎn)生。如出現(xiàn)血栓，可用聽診器聽到泵的異常聲音。

14.出血處理

ECMO全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及患者生命，適當(dāng)應(yīng)用止血類藥物如氨基乙酸、抑肽酶等可明顯減輕出血。ECMO中血小板維持在5×109--7×109/L，低于這個(gè)水平應(yīng)加血小板和新鮮的血漿。

15.常規(guī)護(hù)理

ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對(duì)上述部位進(jìn)行清洗?；純洪L(zhǎng)期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。

16.預(yù)防感染

ECMO要求ICU或手術(shù)室定時(shí)空氣消毒，并長(zhǎng)期給抗生素預(yù)防感染，注意無(wú)菌操作。

17.能量補(bǔ)充

ECMO中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充，可通過(guò)CO2的產(chǎn)生量計(jì)算出能量的消耗，平均每天補(bǔ)充的熱量為57kcal/kg。

18.膜肺更換

長(zhǎng)時(shí)間ECMO膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞和嚴(yán)重血紅蛋白尿時(shí)應(yīng)更換膜肺。

19.液體預(yù)充

ECMO預(yù)充包括晶體預(yù)充、蛋白附著和血液預(yù)充，預(yù)充血液時(shí)，應(yīng)在肝素化的同時(shí)使用鈣劑。<30kg可預(yù)充血液，>30kg可預(yù)充晶體。

20.膜肺選擇

估計(jì)輔助時(shí)間<5天可考慮中空纖維膜肺，>5天考慮硅膠膜肺。

21.麻醉

ECMO期間，患者一般應(yīng)為麻醉肌松狀態(tài)。如患者配合也可保持清醒狀態(tài)。

22.記錄

每小時(shí)記錄一般情況，每3小時(shí)記錄整體情況，每班寫交班記錄。特發(fā)事件及時(shí)記錄。每天填寫ECMO電子版記錄。

23.其他

ECMO期間禁用脂性藥物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血漿滲漏。

四、ECMO撤除

1．中空纖維膜肺一般持續(xù)使用4-5天，硅膠膜肺一般持續(xù)使用6-15天。

2．開始的1-2天內(nèi)肺功能常常不佳，由于呼吸道壓力驟降、肺滲出增加，X線胸片呈薄霧樣改變，肺聽診有明顯的濕啰音。這期間患者完全依賴ECMO。

3．隨著ECMO支持延長(zhǎng)，患者肺功能逐漸恢復(fù)。當(dāng)循環(huán)流量?jī)H為患者血流量的10%-25%，可維持正常代謝時(shí)，可考慮終止ECMO。

4．ECMO脫機(jī)指標(biāo)：

（1）肺恢復(fù)：清晰的X線；肺順應(yīng)性改善；PaO2↑，PaCO2↓；氣道峰壓↓。

（2）心臟恢復(fù)：SvO2↑；脈壓↑，心電圖正常，超聲心臟收縮舒張正常。

（3）V-V：停止氣流時(shí)無(wú)變化。

（4）V-A：流量<心排血量的10%-20%。

5.逐步調(diào)整強(qiáng)心或血管活性藥的劑量，緩慢減少ECMO的流量，減少至流量?jī)H為患者血流量的10%-25%時(shí)，可考慮停機(jī)。停機(jī)前，體內(nèi)適量加一些肝素，撤機(jī)。

6.在終止ECMO1～3小時(shí)后病情穩(wěn)定，可拔出循環(huán)管道。

7.縫合血管易產(chǎn)生氣栓，且嬰幼兒頸部、腦部血管對(duì)閉合一側(cè)頸血管有強(qiáng)大的代償力，所以對(duì)血管進(jìn)行修復(fù)時(shí)大多將右頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。

8.在ECMO7～10天后有下述情況應(yīng)終止ECMO：

（1）不可逆的腦損傷。

（2）其他重要器官功能嚴(yán)重衰竭。

（3）頑固性出血。

（4）肺部出現(xiàn)不可逆損傷。