以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1979年10月1日,美國東部時間凌晨5:16左右,在賓夕法尼亞州羅伊斯福德附近的2號主干線上,聯(lián)合鐵路公司(CR)東行貨物列車ALPG-2次與正在行駛的CR東行貨物列車APJ-2次發(fā)生追尾.事故造成ALPG-2次的機車乘務員湯普森和列車長多賓當場死亡.ALPG-2的本務機車報廢.APJ-2的守車和總共20節(jié)車廂脫軌.損失估計為562000美元;構成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1979年10月1日凌晨24:15,由4臺機車,115輛貨車和1輛守車組成的APJ-2次貨物列車向東行駛,從賓夕法尼亞州的阿倫敦出發(fā)站開往費城站.凌晨3:30,列車停在羅伊斯福德以東1mile處的克倫比側線,以搭載5臺機車,1輛守車和4名機組人員,這些機組人員因值班12h而退勤

凌晨4:40,APJ-2次從克倫比出發(fā),沿2道行駛1.7mile到達鳳凰城站并于凌晨4:55停止,以符合L-60信號顯示的停止方向.列守車部在133號信號以東約3600ft,克倫比側道岔以西約1740ft處的一個2°右彎處停了下來.機車乘務員和車頭制動員在第一機車,列車長在第二機車,4名退勤的機組人員在重聯(lián)機車上

據(jù)這位機車乘務員說,133號信號顯示出前進的跡象,APJ-2列車在凌晨3:20左右駛近并經(jīng)過它.APJ-2由于列車長度和軌道曲率的原因,在機車通過前,后制動器無法看到信號.然而,他說,在他能夠看到信號后,他觀察到133號信號持續(xù)顯示停止并繼續(xù)的樣子

APJ-2停在鳳凰城的L-60號信號處后,后制動員從守車下車,帶著掛旗設備開始向西走.他說他在133號信號和克倫比側線西道岔間的彎道上的2道上放了2枚火炬——在他的守車以西2000多ft處.投下火炬后,制動員開始向列車走去.當他距離守車大約750ft時,他看到一列向東開的ALPG-2列車的前燈在他放置火炬的彎道上移動.當司車員意識到迎面駛來的列車是有動力行駛而沒有制動時,他點燃了一根引信,并開始水平揮動引信——這是他發(fā)出的停車信號.盡管他努力警告列車,但ALPG-2還是在凌晨5:16左右與APJ-2的尾部相撞.根據(jù)制動員的說法,他沒有聽到ALPG-2發(fā)出的確認火炬的哨聲,也沒有注意到速度或列車動力的聲音有任何下降.ALPG-2的制動直到碰撞后才被應用.

大約凌晨2:30,ALPG-2次列車從阿倫敦站出發(fā),由1個機車,10節(jié)車廂和一輛馬車組成.列車長和機車乘務員在機車上,車頭和后制動員在守車.途中,ALPG?- 21在凌晨2:50停了下來,在距離阿倫敦12mile的阿爾伯提斯(Alburtis)讓4輛車在4:30下車

在距離阿倫敦54mile的科爾布魯克代爾樞紐(波茨坦),去接37輛裝有無煙煤的敞車.在這兩次停車期間,制動員都用便攜式收音機指導機車乘務員進行換擋操作.據(jù)閘手說,他們只聽到列車長對這些無線電指令的反應.在ALPG-2次離開阿倫敦后,制動員再也沒有看到機車乘務員,也沒有在收音機里聽到他的聲音.

凌晨4:55,ALPG-2離開科爾布魯克代爾樞紐前往費城.2名列車長坐在守車的后面,面朝守車,他們說他們沒有看到任何信號,沒有聽到與他們的列車有關的無線電通信,也沒有感覺到列車在離開科爾布魯克代爾樞紐后有任何松懈的動作,沒有減速,也沒有制動.

凌晨5:14左右,ALPG-2次在羅伊斯福德站通過了131-B信號,該站位于科爾布魯克代爾樞紐以東8.6mile,APJ-2號列車?？康能囎晕骷s1.9mile.信號維護人員觀察到信號131-B連續(xù)顯示進近當ALPG-2接近它時.他說列車在動力下行駛,沒有制動的跡象,他認為列車的速度太高,在向東1.2mile的133號信號前無法停車.他還注意到,ALPG-2未能按規(guī)定在羅伊斯福德站以東的主街和拱門路口鳴笛.雖然信號維護者有無線電,但他并沒有試圖與ALPG-2通信.

從一列向東行駛的列車上,只要在西邊6.853ft處通過前面的信號,就能看到131-B信號.向西3200ft處可以看到133號信號.在133號信號以東,一列東行列車依次通過291ft的正切線,1.232ft的20右曲線和1.368ft的正切線.剩下的709ft距離碰撞點是通過一個2°的右側曲線.1號信號133以東的坡度在1100ft處以大約0.12%的速度下降,然后在2000ft處基本上是水平,然后在最后500ft處以大約0.05%的速度上升.

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

損毀情況

APJ-2的守車和四節(jié)后車廂脫軌并被摧毀.雖然它的守車覆蓋了ALPG-2的機車,但它仍然是直立的.APJ-2的四輛后車的車身完好無損,停在與克倫比爾側線平行和以南的地方.第5-7位貨車脫軌,但停在與主軌和側線垂直的地方,擋住了主軌和側線

ALPG-2機車的短端和司機室被APJ-2的守車撞壞.這些上層建筑的部分被發(fā)現(xiàn)橫跨在撞擊點以東約100ft的克洛比側壁上.該單位剩余的上層建筑和柴油機也與機車分離,在撞擊點以東約325ft的2道上被發(fā)現(xiàn).該機組的甲板被發(fā)現(xiàn)橫置在1號軌道上,正對著上層建筑的發(fā)動機和長引擎蓋部分.ALPG-2的12節(jié)車廂脫軌,其中大部分以不同的姿態(tài)散落在APJ-2次以北和機車殘骸以西的主要軌道上.約1160ft的鋼軌被毀

人員信息

ALPG-2次貨車

列車長安東尼·J·多賓二世

列車長多賓二世歿年28歲,1973年3月14日被賓夕法尼亞中央列車站聘為列車長,1976年5月21日被提拔為列車長.1976年6月14日,他獲得了CR前雷丁線的資格,在事故發(fā)生時,他被定期分配到聯(lián)合貨運服務.1976年3月17日,多賓通過了公司的體檢,直到1977年11月23日,他才最后一次接受檢查.沒有記錄表明他曾經(jīng)接受過空氣制動規(guī)則的檢查.多賓沒有受到任何限制.多賓的服役記錄顯示,他于1976年9月13日受到訓斥,并于1977年12月14日因違反有關脫軌的規(guī)定而被停職兩天.1979年7月27日,他因連續(xù)5天未保護任務而被停職30天.沒有他是否遵守規(guī)定的記錄

機車乘務員弗朗西斯·R·湯普森

機車乘務員湯普森歿年24歲,1974年8月20日入路成為列車長,1975年1月3日被解雇,1975年2月10日,他重新進入機務段工作;1977年1月19日被CR公司認證為多單元客運設備的管理員.1977年4月11日,湯普森的職位被改為副司機,1978年5月18日,在特拉華州威爾明頓完成CR公司的機車乘務員培訓課程后,他被提升為機車乘務員.1978年7月26日,他獲得了機車乘務員資格,在事故發(fā)生時,他被定期分配到集中貨運.湯普森于1978年5月26日通過了公司的身體檢查,并于1979年3月15日和1979年2月16日分別對操作規(guī)則和空氣制動規(guī)則進行了最后一次檢查.他沒有受到任何限制.1979年8月13日,湯普森因未能遵守停車信號而被停職30天.最后一次檢查他是否遵守了操作規(guī)則是在1979年2月22日.

前制動員威廉·J·吉倫

前制動員吉倫,45歲,1956年2月15日入路成為一名制動員,1974年2月26日晉升為列車長.事故發(fā)生時,他被定期分配到CR公司.1978年,吉倫通過了公司的體檢.他最后一次考試是在1979年5月10日,最后一次考試是在1977年4月7日.他沒有受到任何限制.吉倫的服役記錄顯示,他曾三次受到譴責:1963年未能妥善保管一輛車,1967年未能保護他的任務,1976年未經(jīng)許可擅自離開任務.

后制動員小加思·B·香農

后制動員香農37歲,于1974年7月11日入路賓夕法尼亞-雷丁海岸鐵路公司聘為一名制動員并于1977年4月14日晉升為列車長.1976年他曾在前雷丁線做過一段時間的客運列車長,后來回到了CR公司的海濱區(qū).事故發(fā)生時,他正在填補公司工作人員的臨時空缺.1978年8月,香農通過了公司的體檢.他最后一次考試是1976年12月29日的操作規(guī)則,1977年6月13日的空氣制動規(guī)則,1979年9月27日的海濱區(qū)操作規(guī)則.他沒有受到任何限制.香農的服役記錄沒有違紀記錄.他最后一次被檢查是否遵守規(guī)定是在1979年2月6日.

APJ-2次貨車

列車長托馬斯·J·墨菲

列車長托馬斯·j·墨菲,55歲,1957年1月23日被雷丁公司聘為制動員,1960年8月9日晉升為列車長.1978年2月23日通過公司體檢,1978年12月13日最后一次檢查的只是操作規(guī)程.事故發(fā)生時,他被定期分配到集運服務.

機車乘務員威廉姆·J·格里菲思

1960年7月2日,45歲的機車乘務員格里菲思入路特拉華-拉克萬納和西部鐵路公司聘為副司機.1968年7月11日,他被前伊利-拉克萬納鐵路公司提升為機車乘務員.1977年9月22日,他轉到CR公司的雷丁線,直到1977年9月30日才接受了雷丁規(guī)則的檢查.1977年9月15日,格里菲思通過了公司的體檢.事故發(fā)生時,他被分配到額外的董事會,正在填補一個常規(guī)泳池新船上的臨時空缺.

前制動人威廉·A·米克洛斯

前制動員米克洛斯,51歲,于1952年1月28日入路成為制動員,1977年3月24日晉升為列車長.1978年2月23日通過公司體檢,最后一次檢查操作規(guī)程是1978年5月24日.米克洛斯定期被分配到集運服務.

后制動員喬治·豪普特

后制動員豪普特,55歲,于1962年7月10日入路成為制動員,1969年2月13日晉升為列車長.從1953年到1962年,豪普特在費城,伯利恒和新英格蘭鐵路公司擔任制動員,他最后一次接受操作規(guī)則檢查是在1978年9月6日.在事故發(fā)生時,他被定期分配到聯(lián)合貨運服務

列車信息

事故發(fā)生時,ALPG-2由1臺機車牽引,本務機車GP38-2,編組44輛(含1輛守車)總重4090噸,計長62.8;機車將短而低調的引擎蓋向前推進,并在右側或南側進行控制.一個全寬的前司機室窗戶允許從司機室的兩側看到一個不受阻礙的視野.這輛車有一個正常工作的雙密封光束大燈,一個速度指示器,一個收音機,司機室左側的緊急制動閥,以及一個安裝在地板上的氣動警惕踏板.踏板由普通的桿材組成,需要3磅的壓力才能啟動.ALPG-2的裝置配備了一個無法操作的記錄器.列車的尾艙配備了一個可操作的收音機,一個緊急制動閥,兩側各有一個凸窗.

APJ-2在先導裝置上有一個可操作的無線電,但在守車沒有.尾艙尾部有閃爍的琥珀色電子標記燈,在事故發(fā)生前和發(fā)生時都是亮著的

醫(yī)學病理信息

對機車乘務員的血液和組織進行的2次尸檢毒理學篩查沒有發(fā)現(xiàn)任何中毒量的酒精,其他揮發(fā)性毒物或可提取的有機毒物,如大麻素(大麻成分).對駕駛員進行的死后毒理學檢查沒有發(fā)現(xiàn)酒精,安非他命和巴比妥酸鹽,然而血液中發(fā)現(xiàn)了5.2ngδ-9-四氫大麻酚(THC),大麻成分,5.3ngδ-9-四氫大麻酚酸(大麻代謝物).尿液中δ 9-四氫大麻酚及其代謝物的水平分別為38.2和16.3ng.實驗室報告評論說,一根普通的大麻香煙可以吸收5到10mg的δ-9-四氫大麻酚,從而產生鎮(zhèn)靜,欣快,幻覺和時間扭曲;δ-9-四氫大麻酚的血藥濃度峰值出現(xiàn)在吸煙后10min內,在正常吸煙后,濃度在20至30ng間,吸煙后2h,δ-9-四氫大麻酚血藥濃度和分布趨于5納克左右.總之,報告指出,δ-9-四氫大麻酚及其代謝物在導管的血液和尿液中的濃度和分布表明,至少在他死前24h內使用了具有藥理活性的大麻.毒理學協(xié)會的毒理學家進行了測試,他說有理由認為,在ALPG-2離開阿倫敦后,這名列車長員抽了一支大麻煙.毒理學的發(fā)現(xiàn)是基于計算機控制的氣相色譜法,薄層色譜法,連續(xù)熒光和顯色檢測,熒光分光光度法和微化學顯色試驗等額外分析

操作方法

事故發(fā)生在前雷丁公司主干線上.列車是根據(jù)路旁自動閉塞信號的指示運行的.除了鳳凰城有一小段通過隧道的單軌外,主要有兩條軌道,從北向南編號為1號和2號,由信號樓操作員控制.

貨物列車的最高授權速度是50mph,除了羅伊斯福德的1mile路段,那里的速度限制在40mph.該路段在131-B號信號兩側各延伸0.5mile

信號

信號系統(tǒng)基本上是一個兩塊系統(tǒng),帶有可旋轉的彩色圓盤的接近照明探照燈型信號.2道只在東行時發(fā)出信號.羅伊斯福德的131-B號信號安裝在2道上方的一座信號橋上,該信號橋橫跨兩條軌道.133號信號安裝在2道現(xiàn)場一側的高支架桅桿上.

中等速度被定義為不超過35mph,而限制速度被定義為:準備在列車,障礙物或未正確排列的道岔前停車不超過15mph

在涉及這次事故的線路上運行的鐵路管制規(guī)則(1)要求公路貨物列車長通常乘坐他們的機車,(2)要求前制動員通常乘坐本務機車的司機室,以及(3)禁止在值勤時使用或擁有毒品或在值勤時受到毒品的影響.沒有一條規(guī)則要求列車乘員在行駛途中檢查列車,但第34條規(guī)則要求在行駛的貨物列車后面的乘員觀察控制列車的信號的各個方面,看看它們在被列車前端通過后會變成最受限制的方面.第99條規(guī)則規(guī)定,在自動閉塞信號區(qū)域內,不需要對尾隨列車進行旗幟保護,但不禁止這種做法.)在調查過程中,NTSB了解到,在涉及的線路上,特別是在能見度受彎道和地形限制的地方,通常會對后面的列車進行標記.

測試和研究

APJ-2的守車最初可以從ALPG-2的機車清晰地看到,當時它們相距1200ft.在該點以西,鋼軌以南的一根桿子線擋住了部分守車的位置.

當在一般殘骸中找到ALPG-2機車的控制支架時,功率手柄位于第8位.動力制動器嚴重損壞,但似乎處于關閉位置.頭燈的是亮,發(fā)動機鈴是關.事故發(fā)生約9h后,人們在一輛脫軌貨車下發(fā)現(xiàn)了空氣制動架,當時自動制動閥處于完全緩解狀態(tài),手柄已斷裂.獨立的制動手柄被移出,但閥門處于緩解位置.折角塞門是開著的,這表明該裝置在事故發(fā)生時是可操作的

在ALPG-2的機車上沒有可操作的速度記錄器,沒有一個目擊者能對列車的速度給出確切的估計.然而,ALPG-2從科爾布魯克代爾樞紐到事故地點的運行是由列車運行模擬器重建的,使用了該部分鐵路的精確幾何形狀和列車的已知特征.模擬器顯示,列車運行10.6mile的時間為21min4s.離開科爾布魯克代爾樞紐后,這輛重型列車的加速速度很慢,需要2min才能達到每h10mile,每次需要15s的間隔將功率手柄推進一個位置到第8個或全功率手柄位置,然后在剩余的運行中離開.在模擬中,列車以40mph的速度在出發(fā)后16.5min通過了131號信號.然后,131-B號信號會亮起,顯示接近的信號,從列車的前端就能立即看到.在切線軌道和0.22%的下坡上,列車加速到45mph,在離開科爾布魯克代爾路口18分41s后到達131-B號信號.撞擊點的速度保持在45mph.

131-B和133號信號的儀表箱在事故發(fā)生后被密封.10月2日至3日,在聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)檢查員在場的情況下,對繼電器和軌道電路進行了檢查和測試.發(fā)現(xiàn)繼電器和電路沒有缺陷,并按預期工作.在測試過程中,信號顯示出正確的方面.

其他信息

9月30日,當ALPG-2的機組人員從費城前往阿倫敦時,列車經(jīng)過了阿倫敦院子附近的Burn Tower停車信號.為了停車,機車乘務員緊急按下了列車的制動.后來,機組人員注意到機車的車輪和守車有扁平斑點,但沒有人報告這一事件,伯利恒的機務段也沒有扁平車輪的記錄.因此,沒有對該事件進行監(jiān)管調查或處理.

事故發(fā)生當晚,APJ-2和ALPG-2機組人員報到時,伯利恒機務段沒有主管值班.雖然有一名負責發(fā)動機的公路領班被分配到這個地點,但他通常是白天值班.沒有一個幸存的乘務員能回憶起晚上在伯利恒看到過監(jiān)督員.

APJ-2的機車乘務員回憶說,1977年,當他在雷丁線參加執(zhí)乘時,一位公路發(fā)動機領班曾和他一起騎過幾次車.其他幸存的機組人員都不記得上次有監(jiān)工和他一起乘列車是什么時候.

美國聯(lián)邦法規(guī)第49卷第217.9條要求各鐵路定期進行運行測試,以確定員工遵守操作規(guī)則,時間表和特殊指示的程度.測試必須符合FRA提交的程序,也必須通知該程序的變化.每條鐵路也被要求記錄每一次測試,保存測試記錄1年,并提供記錄供FRA檢查.對于要進行的測試的類型,測試的頻率,測試人員的指定或資格都沒有要求測試

標題49 CFR 217.11要求每個鐵路定期指導員工在列車服務的操作規(guī)則.各鐵路必須遵守其向聯(lián)邦鐵路局提交的計劃,但在方法,指導頻率或教員資格方面沒有具體要求.

原因分析

ALPG-2次列車的機組人員在伯利恒得到了適當?shù)淖∷?/span>,在報到前有充足的時間得到適當?shù)男菹⒑蜖I養(yǎng).然而,當機車乘務員在報到的途中,在出租車司機和后制動人看來,他似乎很疲勞.這名機車乘務員超重100多磅,可能還有其他身體問題,盡管檢測沒有披露.正常臥床休息一段時間后,一個24歲的健康男子表現(xiàn)出如此明顯的疲憊,這是不尋常的.

在列車運行過程中,列車長并沒有表現(xiàn)出任何異常的行為或外表,這可能表明他當時受到了大麻的影響.然而,后制動員和出租車司機無意中聽到列車長對機車乘務員說他們嗨了并把這理解為他指的是大麻.NTSB認為,根據(jù)目前的口語用法,列車長的陳述表明他當時持有大麻,并打算在返回費城的途中使用.毒物協(xié)會的實驗室報告指出,該司機血液和尿液中δ?-9-四氫大麻酚及其代謝物的濃度表明,他可能在事故發(fā)生前2h吸食過大麻.毒理學家進一步指出:

(1)?可以合理地假設該列車長在ALPG-2途中吸食大麻煙

(2)?有理由確定該列車長受到強效致幻劑δ -9-四氫大麻酚的影響

(3)?在檢測到的血液藥物水平下,列車長員的行為可能從他正常的,未吸毒的狀態(tài)根本改變了

(4)?這種改變的行為與無法意識到危險或危險的警告信號是一致的.

由于ALPG-2的機車乘務員和列車長是親密的朋友,他們可能在報到前就決定,列車長應該在機車乘務員休息的時候駕駛列車.盡管有規(guī)定要求列車長通常駕駛機車,但在機組人員的前一次執(zhí)乘中,即前一天晚上,他沒有這樣做.然而,在撞車當晚,他卻選擇了乘坐機車.盡管規(guī)定要求頭閘員坐在機車上,列車長還是駁回了這名男子的強烈反對,命令他坐在守車.當ALPG-2離開阿倫敦時,機組人員奉命在途中安排車輛;這最好由車頭制動員在機車上工作來完成.這些情況表明,列車長不希望在前往費城的旅途中看到他的行為.

盡管列車長沒有操作ALPG-2機車的資格,但在相撞當晚,只有他被看到在操作機車.當停車出發(fā)和接車時,是列車長,而不是響應制動員無線電指令的機車乘務員.事故發(fā)生后,列車長和機車乘務員遺體的相對位置表明,當列車發(fā)生碰撞時,列車長可能在司機室的機車乘務員一側

單獨來看,這些證據(jù)不足以支持列車相撞時列車長正在操縱機車的結論.然而,NTSB認為,總的來說,這些事實足以令人信服地表明他是.在任何情況下,列車長都是負責的,并且能夠確保遵守信號指示和規(guī)則.

在機車到達前,ALPG-2守車的制動人員應該能夠連續(xù)觀察131-B信號顯示的“接近”方向超過1mile.計算機模擬表明,在這段時間里,列車可能一直在加速,而不是減速;這應該向制動員表明,機車乘務員和列車長都沒有對信號作出反應.制動員本應試著用無線電與機車乘務員和列車長溝通,如果這不能產生令人滿意的反應,他們就應該在緊急情況下制動,讓列車停下來.然而,在離開科爾布魯克代爾樞紐后,制動員面朝后方坐著,沒有遵守要求他們遵守信號的規(guī)定.

ALPG-2花了大約21min從科爾布魯克代爾樞紐到碰撞現(xiàn)場的10.6mile.NTSB懷疑機車上的機車乘務員或列車長在功率手柄逐漸推進到全功率位置的前2到3min后采取了任何響應行動來控制列車的運行.當131-B信號在1.3mile外時,列車長和機車乘務員應該看到它在顯示“接近”的樣子.當時,ALPG-2的時速約為40mile.為了符合信號指示,機車乘務員應該減小功率手柄,可能還應該申請制動.然而,沒有采取任何行動,當列車到達信號時,列車在下降的斜坡上加速到45mph左右.ALPG-2仍然以全速運行,直到撞到APJ-2的后部.

一名信號維護人員觀察到,ALPG-2在動力不足的情況下通過了131-B號信號,并且以他認為太快的速度行駛,列車在133號信號顯示的“停止并繼續(xù)”的情況下無法停下來.整列列車在沒有制動或其他減速跡象的情況下從他身邊駛過.當守車經(jīng)過維修工時,ALPG-2的前端已經(jīng)走了133號信號1/3的路程

維護人員知道APJ-2已經(jīng)提前通過了羅伊斯福德,應該仍然占據(jù)著133號信號塊.此外,他還對ALPG-2沒有在羅伊斯福德道口鳴笛感到震驚,他應該懷疑列車上出了問題.雖然他有無線電,但他并沒有試圖聯(lián)系列車上的機組人員.

信號維護人員未能向機組人員發(fā)出ALPG-2警報,可能是因為他不愿告訴機組人員如何操作列車.如果維修人員成功地與ALPG-2的守車的制動人員取得聯(lián)系,他們或許就能在列車與APJ-2相撞前制動,或者讓列車充分減速以降低碰撞速度.133號信號顯示停止并繼續(xù),當ALPG-2的機車在3200ft外時可以看到.此外,APJ-2的后閘手在信號之外的軌道上放置了火炬.ALPG-2對火炬,制動員用點燃的引信發(fā)出的停車信號,以及APJ-2守車閃爍的標記燈都沒有反應.NTSB認為,機車乘務員和列車長在沒有對這些警告信號做出反應的情況下有意識地控制列車是不可思議的.列車的速度是由鐵路的輪廓和相對較重的拖尾噸位的阻力決定的

APJ-2的后制動員是一位經(jīng)驗豐富的老員工.他觀察了131-B和133號信號所顯示的相位.在APJ-2在鳳凰城停下來接收L-60信號后,他向西走了相當遠的距離,并放置了火炬來保護

列車.在返回守車時,他觀察到迎面駛來的ALPG-2,并用引信發(fā)出了停車信號.規(guī)則并沒有要求他保護他的列車,但他這樣做了,因為他認為克倫比的彎道縮短了視線距離,以至于輪旗是合理的.雖然這一措施沒有阻止事故的發(fā)生,但它可能救了他的命.如果他當時坐在守車中間的凸窗處,他可能不會很快意識到危險而逃跑.

ALPG-2的機車配備了一個落地式的警惕踏板,可以被人的腳或任何重達3磅或以上的物體的重量壓下.機車沒有配備警報器或其他裝置,這些裝置需要機車乘務員定期有意識地作出反應,也沒有配備列車控制系統(tǒng),如果機車乘務員對限制性信號指示沒有反應,列車控制系統(tǒng)會導致制動.

這次事故是一系列事故中最近的一起,這表明絕對依賴機車乘務員根據(jù)信號指示操作列車的能力是不夠的.在這起事故中,未能按照正常運行的信號操作的責任由列車長承擔.獨特的.也提供了L標記保護,但事實證明,這并不比信號更有效.ALPG-2后面的制動員可能不愿意再猜測他們的機車乘務員和列車長.這種不愿干預的態(tài)度就像導致事故的故障一樣是人類的本性,所有這些都使得機車必須配備比警惕踏板更復雜的備用裝置,這種備用裝置在人為故障發(fā)生時可以使列車停下來.NTSB一再向聯(lián)邦鐵路管理局強調這一點的必要性.

1973年3月14日,NTSB在對賓夕法尼亞州赫恩登發(fā)生的一起事故進行調查后建議:

聯(lián)邦鐵路管理局與美國鐵路協(xié)會合作,開發(fā)了一種故障安全裝置,以便在機車乘務員因病或死亡而喪失行動能力或睡著的情況下停止列車.應該頒布法規(guī),要求安裝,使用和維護這種裝置

自1973年以來,在NTSB對1974年3月20日在加州印第奧發(fā)生的列車事故進行調查后,這項建議已被重申了4次;1976年9月10日,俄亥俄州的佩蒂斯維爾;1978年12月7日,阿肯色州的路易斯維爾;1979年8月2日,賓夕法尼亞州的穆尼

1975年12月30日,NTSB對路易斯安那州米克發(fā)生的列車相撞事故進行調查后,向FRA提出以下建議:

頒布法規(guī),要求干線貨物列車有足夠的備用系統(tǒng),以確保在機車乘務員失敗的情況下,列車按照信號系統(tǒng)的要求進行控制

1979年,NTSB在調查了賓夕法尼亞州芒西和拉姆齊的追尾事故后,兩次重申了這一建議.

作為對73-8號建議的回應,FRA于1973年7月6日建議,運輸系統(tǒng)中心(TSC)正在進行一項研究,其中包括對當時一些鐵路使用的警報裝置以及具有潛在價值的新設計進行評估,并在研究完成后考慮制定法規(guī).直到1977年5月13日,FRA才報告說,它已經(jīng)收到并正在評估TSC的研究報告,并且正在采購一臺機車和列車操作評估機,以便為研究人為因素和安全相關問題提供可控的測試條件.直到1979年3月28日,FRA才建議購買機車和列車處理評估器,但它在1982年前不會投入使用,并且在此前不能考慮任何法規(guī).

回應第76-3號建議.FRA建議說,它認為改進對雇員的培訓和測試比采用機械故障安全裝置更可取.聯(lián)邦鐵路局從未頒布任何相關規(guī)定.FRA目前關于機械保障的理念很可能是其對1973年核事故緩慢反應的核心

FRA已經(jīng)頒布了規(guī)定,要求鐵路公司定期對員工進行操作規(guī)則和時間表指示的指導和測試.然而,決定何時以及如何進行指導和測試是鐵路公司的責任.他們沒有特別要求進行健康檢查,也沒有對測試員工的人員的工具指定和資格提出任何要求.每條鐵路都可以自由決定其培訓和測試計劃的全面程度.只要鐵路符合其計劃,它就滿足了FRA規(guī)定的意圖.

CR有一個培訓和測試列車服務員工的計劃.參與這次事故的所有機組人員都定期接受公司的身體檢查,并在過去兩年內接受了操作規(guī)則的檢查.?ALPG-2次列車所有機組人員均已晉升,應已熟悉操作規(guī)程.然而,NTSB認為,在沒有充分監(jiān)督的情況下,良好的規(guī)則知識本身并不能保證遵守.與NTSB最近調查的許多列車事故一樣,ALPG-2的機組人員在夜間報到,并且沒有主管在夜間報到點工作.同樣,CR的監(jiān)事似乎也沒有定期與EWWS一起乘車或在途中登上列車.機組人員不會關心自己的健康狀況,更不會關心與他們一起工作的男性的健康狀況,因為他們在報到或工作中遇到主管的可能性很小.只要干線運營是24h進行的,就應該24h提供對列車乘務人員的監(jiān)督.如果以非全日制的方式進行規(guī)則符合性測試的監(jiān)督項目,任何監(jiān)督項目都不可能有效.ALPG-2的機組人員在前的執(zhí)乘中未能在停車信號不足的情況下停車.這種嚴重的違規(guī)行為也發(fā)生在夜間.該事件或由此造成的設備損壞沒有報告.顯然,部門主管并不知道這一事件.

調查結果

1.控制ALPG-2列車運行的路旁閉塞信號發(fā)揮了預期的作用.

2.ALPG-2的機車乘務員和列車長未能遵守路旁信號131-B和133所顯示的限制方面.

3.APJ-2的后制動員放置火炬并使用點燃的引信來保護他的列車后部.

4.APJ-2的機車乘務員和列車長在列車經(jīng)過火炬和他們應該看到APJ-2后制動人和守車的位置后,未能采取行動阻止列車.

5.ALPG-2的制動員沒有按照要求觀察路側信號,這使得他們沒有意識到機車乘務員和列車長沒有按照131-B信號顯示的接近方向行駛

6.在伯利恒停留期間,ALPG-2的機組人員有充足的時間進行適當?shù)呐P床休息

7.這名機車乘務員沒有休息好,可能不適合駕駛列車

8.ALPG-2的列車長按要求乘坐了他的列車的機車,但他不允許他的前制動員在機車上站位

9.根據(jù)規(guī)定,列車長沒有操作機車的資格或授權,但他是事故發(fā)生當晚唯一已知操作過機車的乘務員.事故發(fā)生時他可能太忙了

10.ALPG-2機車的落地式警惕踏板不是一個

如果機車乘務員或列車長未能作出反應,有足夠的保護措施

限制信號和其他危險警告

11.這名列車長可能在從阿倫敦前往事故地點的途中抽了一支大麻煙.他體內的大麻活性成分及其代謝物的濃度可能改變了他的行為,以至于他對危險警告沒有反應

12.ALPG-2的機組人員在報到時或在前往事故地點的途中沒有接受健康檢查

13.伯利恒的機務段不分晝夜都沒有監(jiān)工值班

時間監(jiān)督檢查很少在這個地方進行

14.在前的執(zhí)乘中,ALPG-2的機組人員未能在停車信號不足的情況下停車.這一事件沒有得到報告,部門主管也不知道發(fā)生了這件事

可能的原因

NTSB認定,此次事故的可能原因是列車ALPG-2的列車長在大麻的影響下未經(jīng)授權操作列車,未能遵守位于碰撞地點3600ft處的停止并繼續(xù)信號方面的規(guī)定,未能響應列車APJ-2后制動人提供的標記保護并停止列車.導致事故發(fā)生的原因是列車長未能履行其指定職責(1)確保車頭制動員在機車內指定位置履行其職責;以及(2)確保機車乘務員身體健康,能夠按照所有適用的規(guī)則和條例操作列車.另一個原因是,在機組人員未能控制列車的情況下,缺乏足夠的備用系統(tǒng)來控制列車

整改措施

在對這次事故進行調查后,NTSB向聯(lián)合鐵路公司提出以下建議:

對夜間列車運行提供充分的監(jiān)督,包括監(jiān)督效率檢查,在報告點和途中的列車上定期檢查列車機組人員的健康狀況

此外,NTSB重申1975年12月30日向聯(lián)邦鐵路管理局提出的以下建議,這是聯(lián)邦鐵路管理局對路易斯安那州米克發(fā)生的列車相撞事故進行調查的結果:

頒布法規(guī),要求干線貨物列車有足夠的備用系統(tǒng),以確保在機車乘務員未能做到這一點的情況下,列車按照信號系統(tǒng)的要求進行控制

事故調查人員

發(fā)布時間:1980年2月14日