簡答題（29題）

1.根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保中心關(guān)于印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知》（桂醫(yī)保中心發(fā)【2022】19號）文件規(guī)定：長期異地就醫(yī)人員和短期異地就醫(yī)人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，提供材料是什么？

答題要點(diǎn)：

1.有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社?？?

2.《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案登記表》 (現(xiàn)場辦理時(shí)填寫);

3.按不同情形提供相應(yīng)材料:

屬于異地安置的，提供“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”或個(gè)人承諾書 (戶口薄復(fù)印件，承諾書原件 )。

屬于異地長期居住的，提供居住證明 (本人或所投靠親屬的異地戶籍證明、居住證、房產(chǎn)證明、租房合同任選其一，及本人與所投靠親屬的關(guān)系佐證材料，關(guān)系佐證材料如戶口本、結(jié)婚證等，無法提供的，提供個(gè)人承諾書) (居住證明和關(guān)系佐證復(fù)印件:承諾書原件)

屬于常駐異地工作的，提供參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書

屬于異地急診住院的，提供急診住院材料 (有急癥病情描述的診斷證明、門診病歷或入院記錄 (急診診斷證明和復(fù)制病歷加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)章)，如涉及意外傷害，需提供入院記錄以及交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供且符合醫(yī)保支付范圍的填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》 (入院記錄復(fù)印件加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)章;證明材料復(fù)印件;承諾書原件 );

屬于異地轉(zhuǎn)診住院的: 限于技術(shù)等原因難以確診和治療需從參保地轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，提供自治區(qū)內(nèi)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)證明》:已辦理自治區(qū)外異地就醫(yī)備案人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診的，可提供就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明材料 (含轉(zhuǎn)診單、轉(zhuǎn)到上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的門診病歷或疾病診斷證明書) (疾病診斷證明和復(fù)制病歷加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)章)。

屬于跨省臨時(shí)就醫(yī)的: 非急診且未轉(zhuǎn)診、因本人原因需要臨時(shí)在外省就醫(yī)直接結(jié)算人員，提供《跨省臨時(shí)就醫(yī)備案申請表》。

2.參保人住院期間可以到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥嗎？

答題要點(diǎn)：①原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥；②確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥的，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并將相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

3.參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，發(fā)票丟失應(yīng)當(dāng)如何受理材料？

答題要點(diǎn)：發(fā)票丟失的，①可提供發(fā)票存根復(fù)印件并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章，②同時(shí)簽署承諾書。

4.參保人小李是精神病患者，一直無法辦理銀行卡，其有一份住院費(fèi)用需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，其無法提供本人銀行賬戶，該如何受理資料？

答題要點(diǎn)：如無法提供的，①可提供參保人員直系親屬的銀行賬戶。②雙方關(guān)系佐證材料或承諾書原件。

5、跨省臨時(shí)就醫(yī)備案需要什么材料？

回答要點(diǎn)：

1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證和授權(quán)委托書）（原件或復(fù)印件）；

2.《跨省臨時(shí)就醫(yī)備案申請表》（原件或復(fù)印件）。

6、單位女職工流產(chǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用支付申報(bào)需要什么材料？

回答要點(diǎn)：

1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書）（原件或復(fù)印件）；

2.《廣西生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》（原件，網(wǎng)上辦理免提供）；

3.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件）；

4.與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票對應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)清單（原件）（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)章）

5.病歷資料（申報(bào)門診費(fèi)用的，提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)章的門診病歷或疾病診斷證明）（復(fù)印件）；

6.參保單位的銀行賬戶（若醫(yī)保系統(tǒng)能自動(dòng)獲取單位賬號相關(guān)信息的，免于提供。無生育津貼的女職工可提供本人銀行賬戶）（復(fù)印件）；

7.生育保險(xiǎn)繳費(fèi)情況證明（跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)且未中斷繳費(fèi)的參保職工，應(yīng)提供轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)情況證明，加蓋出具證明單位的相關(guān)業(yè)務(wù)章）（原件）。

8.（廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳 廣西壯族自治區(qū)民政廳關(guān)于完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助制度的通知》規(guī)定，我區(qū)醫(yī)療救助對象包括哪些：

答案：城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員；城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員；.享受相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

9.《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的通知》規(guī)定：門診特殊慢性病醫(yī)療救助哪些人員給與門診醫(yī)療救助：

答案：城鄉(xiāng)特困人員和孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象給予門診醫(yī)療救助。

10.《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等 7部門關(guān)于印發(fā)廣西鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》桂醫(yī)保規(guī)[2021]3號規(guī)定：分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，合理確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障待遇水平的具體措施有哪些：

答案：1.增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能、2.提高大病保險(xiǎn)保障能力3.夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。4. 建立依申請醫(yī)療救助機(jī)制。

11.《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)鄉(xiāng)村振興局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)保防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測實(shí)施方案的通知》桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號規(guī)定醫(yī)保防貧監(jiān)測的監(jiān)測步驟有哪些：

答案：1.監(jiān)測對象信息數(shù)據(jù)共享。2.監(jiān)測對象參保及醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測。3.監(jiān)測對象風(fēng)險(xiǎn)信息推送。4.監(jiān)測對象風(fēng)險(xiǎn)處置。

13.《自治區(qū)醫(yī)保局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好脫貧人口和監(jiān)測對象醫(yī)療保障政策落實(shí)工作的通知》桂醫(yī)保辦函〔2022〕18號規(guī)定的工作內(nèi)容有：

答案：（1）充分利用信息化手段。加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測和排查工作。（二）依托統(tǒng)一信息平臺，做好待遇數(shù)據(jù)錄入工作。（3）加大參保動(dòng)員力度，進(jìn)一步做好全民參保工作。（4）加強(qiáng)部門溝通協(xié)作，掌握綜合幫扶工作情況。

14.關(guān)于《完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》醫(yī)保發(fā)〔2019〕54 號規(guī)定，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并采取藥物治療的“兩病”患者，明確用藥范圍，請簡述城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障范圍。

答案：對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。

15.根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)[2020]33號）規(guī)定，請簡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間跨制度參保相關(guān)待遇銜接？

答案：參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)自身情況設(shè)置不超過6個(gè)月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后暫停原參保關(guān)系。

16.《國家稅務(wù)總局廣西壯族自治區(qū)稅務(wù)局 ?廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于開展2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)集中繳費(fèi)工作的通告》規(guī)定：參保人員中斷繳費(fèi)1年 以上續(xù)保的人員,如何享受待遇？

答案：中斷繳費(fèi) 1年以上續(xù)保繳費(fèi)的，在 2022年9月1日至12月31日繳納2023年度保費(fèi)的，從2023年1月1日起享受待遇:在2023年1月1日至12月31日繳納2023年保費(fèi)的，從足額繳費(fèi)后第3個(gè)月 1日起享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在職工醫(yī)保中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不設(shè)享受等待期，從參保繳費(fèi)當(dāng)月 1日起享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

17.?《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》桂人社發(fā)[2017]1號規(guī)定，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌及門診醫(yī)療待遇包含哪些內(nèi)容：

答案：籌資標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療、基金管理、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例、限額支付、家庭賬戶的處理

18. 《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》規(guī)定家庭病床的收治對象是什么？

答案：收治對象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的患者。

19．《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》規(guī)定：家庭病床的適用人群是：

答案：符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的情形。

20. 《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》規(guī)定：家庭病床的治療周期有什么規(guī)定：

答案：一次建床周期不超過90天，確需繼續(xù)建床的，需重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計(jì)不超過180天。一個(gè)參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次。

21. 《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》桂人社發(fā)[2017]1號規(guī)定：出院帶藥管理有什么規(guī)定：

答案：參保人員出院，治愈的帶藥量不超過3天，好轉(zhuǎn)的帶藥量不超過7天，慢性病的帶藥量不超過14天。所帶藥品應(yīng)當(dāng)與出院診斷疾病相符合。

22.實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付的特殊藥品，需要符合什么條件？

答題要點(diǎn)：符合以下條件之一的特殊藥品，由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定程序納入門診特殊藥品管理范圍，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整：（1）適用病種未納入我區(qū)門診特殊慢性病保障范圍，但符合納入的基本原則的協(xié)議期內(nèi)國談藥品。（2）退出協(xié)議期兩年內(nèi)，現(xiàn)已調(diào)整為常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的原國談藥品。（3）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他藥品。

23.門診特殊藥品“五定”管理是什么？

答題要點(diǎn)：

門診特殊藥品實(shí)行定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、用藥人員實(shí)名制等“五定”管理。

24.特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付的職工醫(yī)保待遇是什么？

答題要點(diǎn)：

特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付的職工醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例為70%、 退休人員報(bào)銷比例為75%,統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元/年，計(jì)入當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。

25.特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付的居民醫(yī)保待遇是什么？

答題要點(diǎn)：

特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付的居民醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，按50%比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金支付限額為4萬元/年，計(jì)入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。

26.什么是“雙通道”機(jī)制？

答題要點(diǎn)：“雙通道”是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。

27.什么是“雙通道”藥品？

答題要點(diǎn)：“雙通道”藥品是指參?；颊唛T診使用的談判藥品和慢性病用藥中，臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的藥品(限吸入劑、口服藥和皮下注射藥)?！半p通道”藥品名單由自治區(qū)醫(yī)保局確定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行，各地不得調(diào)整。

28.參保人員就醫(yī)應(yīng)遵循的分級診療原則是什么？

答題要點(diǎn)：

參保人員就醫(yī)應(yīng)遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療原則。

29.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如何結(jié)算？

答題要點(diǎn)：

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診[包括門(急)診、門診特殊慢性病等，下同]和住院(包括急診留觀、家庭病床等，下同)醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

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