世界衛(wèi)生組織在《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》中指出：2020年結(jié)核病新增患者約990萬例。多發(fā)生在東南亞、非洲和西太平洋區(qū)域。其中包括印度、中國、巴基斯坦在內(nèi)的8個非發(fā)達(dá)國家結(jié)核病的患病人數(shù)占全球總數(shù)的2/3。[2]?

肺結(jié)核是法定乙類傳染病，有著高感染率、高患病率和高耐藥率的流行特點(diǎn)，是最古老的傳染病之一。

結(jié)核菌是一個狡猾的敵人。進(jìn)入機(jī)體后，除非對自己的實(shí)力很自信（細(xì)菌毒性強(qiáng)或者數(shù)量很多，超出免疫系統(tǒng)能夠承受的范圍），否則它就不會馬上繁殖，而是進(jìn)入休眠狀態(tài)（潛隱感染），與機(jī)體免疫系統(tǒng)達(dá)到某種平衡狀態(tài)，形成無臨床癥狀的持續(xù)性感染，從而在機(jī)體內(nèi)埋下隱患[3]。

由于沒有癥狀，很多人會忽視其存在。而一旦宿主因一些原因?qū)е旅庖吡ο陆?，打破了這種平衡狀態(tài)，它就會趁機(jī)繁殖（復(fù)燃），讓本就虛弱的機(jī)體雪上加霜。

而正是因?yàn)檫@樣的特質(zhì)，使得結(jié)核病合并HIV感染和其他合并癥所發(fā)揮的力量變得難以想象，成為全球防治結(jié)核病的道路上所面臨的最嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。

結(jié)核菌還是一個難纏的敵人。結(jié)核菌具有很強(qiáng)的耐藥性，不規(guī)范的治療措施或者不配合的病人都會使結(jié)核菌在體內(nèi)殘留，從而產(chǎn)生耐藥性，發(fā)展為耐藥結(jié)核病，導(dǎo)致耐藥性結(jié)核病病人增多。這不僅使結(jié)核病的治療效果變差，還嚴(yán)重阻礙控制結(jié)核病的進(jìn)展。

結(jié)核菌的可怕之處還在于它可以與多種疾病配合，產(chǎn)生更大的影響。HIV/AIDS能夠影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低巨噬細(xì)胞抑制結(jié)核分枝桿菌的能力。

而糖尿病人的高血糖狀態(tài)則有利于結(jié)核菌的生長繁殖，加上脂肪與蛋白質(zhì)代謝紊亂、維生素Ａ合成減少、免疫力低下等綜合作用，都為結(jié)核潛伏感染提供了契機(jī)，從而增加結(jié)核病的病死率。

人們與結(jié)核病的斗爭從未停止。隨著對氨基水楊酸鈉、氨苯硫脲、紫霉素、異煙肼以及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物的相繼發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病發(fā)病率得到明顯減少，其流行趨勢得到顯著地控制。

近年來，人們發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核菌藥物存在失效的危險(xiǎn)，由于耐藥性結(jié)核菌的出現(xiàn)，使得肺結(jié)核的發(fā)病率再次上升。加上國際局勢動蕩導(dǎo)致難民數(shù)量增加，以及人類免疫缺陷病毒的感染及流行，防治肺結(jié)核刻不容緩。

?如何防治結(jié)核病？

控制肺結(jié)核的重點(diǎn)在于預(yù)防，為有效控制肺結(jié)核，WHO曾提出以DOTS（內(nèi)容包括：政府承諾、以痰涂片檢查為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的主要手段、推行醫(yī)護(hù)人員面視下的短程督導(dǎo)化療、定期不間斷的提供抗結(jié)核藥物、監(jiān)測系統(tǒng)）為核心的結(jié)核病控制策略。截至2005年，我國在防治結(jié)核病方面取得很大的成就。

然而伴隨著耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生，WHO發(fā)現(xiàn)DOTS策略存在較大的局限性。

因此，在2006年WHO開始倡導(dǎo)DOTS轉(zhuǎn)化，并形成以繼續(xù)高質(zhì)量的DOTS擴(kuò)展和加強(qiáng)、應(yīng)對TB/HIV、MDR-TB和其他挑戰(zhàn)、貢獻(xiàn)于衛(wèi)生體系改革、吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制、發(fā)揮社區(qū)和病人作用、促進(jìn)科學(xué)研究為核心的遏制結(jié)核病新策略。

?? 病例發(fā)現(xiàn)是防治結(jié)核病的首要措施，也是防止結(jié)核病傳播與耐藥結(jié)核病產(chǎn)生有效的措施之一。病例發(fā)現(xiàn)主要方式包括因病就診、轉(zhuǎn)診和因證推薦。

為控制結(jié)核病的傳播，我國在各區(qū)縣設(shè)立結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)以加強(qiáng)病例發(fā)現(xiàn)。除此之外，結(jié)核病高危人群和高流行地區(qū)的重點(diǎn)人群篩查也正在我國積極展開。

病例發(fā)現(xiàn)的方法有很多，其中最主要的是痰結(jié)核菌檢查，包括涂片檢查與培養(yǎng)檢查兩種，是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還包括X線檢查以及近年來出現(xiàn)的篩查策略Xpert MTB/RIF。

?? 病例治療也是阻斷結(jié)核病傳播、防制耐藥結(jié)核病發(fā)生的有效的措施。病例治療包括以督導(dǎo)化療為主的結(jié)核病治療，以及感染后發(fā)病前進(jìn)行的藥物預(yù)防性治療。

督導(dǎo)化療顧名思義，是由醫(yī)生督促病人服用抗結(jié)核藥物的治療方法，這種方法能夠保證治療順利進(jìn)行，極大的增加了結(jié)核病人治愈的概率，同時也減少了耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。

???藥物預(yù)防性治療主要針對已經(jīng)感染但尚未發(fā)病的感染者，但由于治療花費(fèi)較大，目前藥物預(yù)防性治療僅在發(fā)達(dá)國家實(shí)施。

肺結(jié)核的傳播途徑為空氣傳播，以感染者的飛沫、飛沫核為主要媒介?？刂平Y(jié)核病的傳播，切斷傳播途徑也是有效的方法。

首先，應(yīng)對結(jié)核病人進(jìn)行健康教育，普及安全意識，減少結(jié)核菌進(jìn)入空氣的數(shù)量，教育內(nèi)容主要包括：大笑咳嗽捂住口鼻，交談時佩戴口罩、通風(fēng)消毒等。

必要時應(yīng)對結(jié)核病人進(jìn)行隔離治療，以降低結(jié)核菌的流行趨勢及耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生。

降低結(jié)核菌的流行趨勢還可以通過保護(hù)易感人群來實(shí)現(xiàn)，主要可以分為加強(qiáng)健康教育和預(yù)防接種兩個方面[4]。

???健康教育是預(yù)防結(jié)核病中最經(jīng)濟(jì)的方法。通過對普通人群以及高危人群的結(jié)核病方面知識的普及，能夠加強(qiáng)人群的健康保護(hù)意識及時識別結(jié)核病人，提高自身免疫水平，從而降低結(jié)核病的發(fā)生率。

目前，最常用的防制結(jié)核病的疫苗為卡介苗，通常應(yīng)用于新生兒。但對成人繼發(fā)性結(jié)核的控制收效甚微?？ń槊鐚τ诔扇朔谓Y(jié)核的保護(hù)效應(yīng)也會隨著時間推移而下降。雖然新疫苗的開發(fā)仍在研究當(dāng)中，但相信在不久的將來，隨著新疫苗的面世，各國對于結(jié)核病的防治工作一定會更上一層樓。

小衛(wèi)點(diǎn)睛

?課本定位：

《流行病學(xué)》（人衛(wèi)8版）

第二十五章 結(jié)核病

第十一章 傳染病流行病學(xué)

?知識點(diǎn)：

1.結(jié)核病及其相關(guān)概念

（1）結(jié)核病（Tuberculosis）：是一種以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，是全球重要的公共衛(wèi)生問題。其病原體主要為結(jié)核桿菌，以飛沫、飛沫核、帶菌塵埃的形式傳播。

（2）潛隱感染（Latent infection）：結(jié)核桿菌進(jìn)入機(jī)體后處于休眠靜止?fàn)顟B(tài)的現(xiàn)象。

（3）復(fù)燃（Reactivation）：當(dāng)機(jī)體因各種原因?qū)е旅庖吡ο陆禃r，處于休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌重新滋生繁殖，引起發(fā)病的過程。

（4）耐藥結(jié)核?。╠rug-resistant Tuberculosis）：是指結(jié)核病人感染的結(jié)核分歧桿菌對抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。

（5）耐多藥結(jié)核病(Multidrug?rsistat?tberulosis，MDR-TB)：是指結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對異煙肼和利福平耐藥。

（6）廣泛耐藥結(jié)核病( Extreme-drug resistant TB，XDR-TB)：指病人感染的結(jié)核分枝桿菌除了對異煙肼和利福平耐藥(即MDR TB)外，還對任何氟喹諾酮類藥物以及三種線注射藥物(?硫酸卷曲霉素、卡那毒素和阿米卡星)中的至少一種具耐藥性。

（7）原發(fā)性耐藥（Primary resistance）：發(fā)生于從未接受過抗結(jié)核藥物治療的結(jié)核病人，其感染的結(jié)核菌株對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥，一般是由耐藥結(jié)核菌傳播引起的，又稱初始耐藥。

（8）獲得性耐藥（Acquired resistance）：指病人感染的結(jié)核菌株最初對抗結(jié)核藥物敏感、但在治療過程中發(fā)展為耐藥，多數(shù)是治療不規(guī)律所致。

2.我國的結(jié)核病流行特點(diǎn)：高感染率、高患病率、高耐藥率

3.結(jié)合結(jié)核病的實(shí)際情況，簡述流行過程及其影響因素？

（1）結(jié)核病的流行過程包括三部分：傳染源、傳播途徑、易感人群

①傳染源：是指體內(nèi)有病原體生長、繁殖，并能排出病原體的人和動物。分為病人、病原攜帶者、受感染動物。結(jié)核病的傳染源主要為痰涂片陽性的肺結(jié)核病人以及結(jié)核病牛。

②傳播途徑：是指病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全過程。傳染病可借助傳播媒介（水、空氣、食物土壤等）通過多種途徑傳播。結(jié)核病主要通過稱為“微滴核”的飛沫進(jìn)行傳播，也可經(jīng)結(jié)核病牛的牛奶傳播。

③易感人群：人群對結(jié)核桿菌普遍易感，人群中易感者的比例是結(jié)核病流行的重要影響因素。除此之外，接觸傳染源的時間及暴露程度，易感者年齡，免疫功能紊亂或缺陷，營養(yǎng)不良，接觸矽塵，糖尿病，重度吸煙和過度勞累等均能增加對結(jié)核菌的易感性。

（2）影響流行過程的因素

①自然因素：季節(jié)影響不明顯，但冬春季略多，潮濕環(huán)境容易感染，通風(fēng)不良的場所有利于結(jié)核桿菌傳播。

②社會因素：生活水平、居住條件、人口流動和衛(wèi)生服務(wù)等因素對其有著重要影響。

4.?結(jié)核病的控制策略與預(yù)防措施？

（1）控制策略（DOTS策略）：

①政府承諾

②以痰涂片檢查為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的主要手段

③推行醫(yī)護(hù)人員面試下的短程督導(dǎo)化療

④定期不間斷地提供抗結(jié)核藥物

⑤監(jiān)測系統(tǒng)

（2）預(yù)防措施：

①對傳染源的措施：病例發(fā)現(xiàn)、治療。

②針對傳播途徑的措施：對傳染性結(jié)核病人應(yīng)該加強(qiáng)結(jié)核病防治知識宣傳教育，教育病人咳嗽噴嚏或大笑時用手帕掩捂口鼻，與健康人談話時應(yīng)戴口罩；

要加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，良好的通風(fēng)是減少空氣中結(jié)核桿菌的最有效措施之一；

紫外線照射具有高效殺滅空氣微滴核中細(xì)菌的作用，太陽光是最便宜的紫外線來源，所以病人居室應(yīng)有較大的窗戶；

要防止院內(nèi)感染，醫(yī)務(wù)人員或家屬等在與病人面對面接觸時可戴口罩；

對MDR-TB甚至XDR-TB病人,要在資源許可的條件下，提供傳染期隔離，并積極治療,防止耐藥結(jié)核病在人群中的流行和傳播。

③針對易感人群的措施：加強(qiáng)宣傳教育，提高民眾自我保護(hù)意識；預(yù)防接種卡介苗。