《關(guān)于發(fā)布DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）突顯DRG的三大核心要素：病組、權(quán)重和系數(shù)，倡導(dǎo)完善核心要素管理，建立靈活調(diào)整機(jī)制。在DRG引入階段，核心要素的變動(dòng)可能引發(fā)醫(yī)保支付結(jié)算結(jié)果的多樣性。以具體例子解析A醫(yī)院的病例結(jié)算，評(píng)估DRG核心要素的變動(dòng)對(duì)醫(yī)保支付的影響，同時(shí)探討基于醫(yī)療質(zhì)量的核心要素調(diào)整機(jī)制。

一、DRG核心要素分析

1.病組

主要診斷和編碼是決定DRG病組的主要因素，而不同的臨床路徑選擇會(huì)影響DRG入組以及治療費(fèi)用差異，新技術(shù)應(yīng)用也會(huì)重塑DRG病組。這三者構(gòu)成了影響DRG病組的關(guān)鍵要素。

2.權(quán)重

權(quán)重與醫(yī)療成本息息相關(guān)，在DRG支付結(jié)算中，醫(yī)療操作和藥品、耗材價(jià)格的波動(dòng)可能導(dǎo)致醫(yī)療成本的變動(dòng)。因此，醫(yī)療操作和藥品耗材價(jià)格構(gòu)成了權(quán)重變動(dòng)的核心因素。

3.系數(shù)

系數(shù)反映醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量，常用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的差異設(shè)定。通常，政策直接發(fā)布系數(shù)，但本文未在研究中將其列為DRG的核心要素。

因此，本文集中研究病組和權(quán)重這兩個(gè)一級(jí)核心要素，將主要診斷和編碼、臨床路徑、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療操作以及藥品耗材價(jià)格這五個(gè)因素作為二級(jí)核心要素，可能影響一級(jí)核心要素的變動(dòng)。

二、DRG核心要素變動(dòng)對(duì)醫(yī)保支付的影響

1.主要診斷和編碼

微小的醫(yī)療診斷選擇差異可能導(dǎo)致編碼的不同，從而影響患者的DRG入組，進(jìn)而影響DRG支付結(jié)算結(jié)果。出于利益動(dòng)機(jī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)存在“低碼高報(bào)”的行為，提高結(jié)算費(fèi)用。國(guó)際DRG實(shí)踐中，這種行為普遍存在。例如，根據(jù)美國(guó)醫(yī)保和醫(yī)療補(bǔ)助中心的數(shù)據(jù)，2020年全美DRG醫(yī)療服務(wù)不當(dāng)支付率高達(dá)21.36%，不當(dāng)支付金額達(dá)到865億美元。德國(guó)聯(lián)邦審計(jì)署公布的數(shù)據(jù)顯示，2020年德國(guó)醫(yī)保過度報(bào)銷損失為8.75億歐元。

以A醫(yī)院的泌尿科患者甲為例，最初的主要診斷為“Z46.600x001-取出輸尿管D-J管”，主要手術(shù)為“59.8x00x005-經(jīng)尿道膀胱鏡輸尿管鏡輸尿管擴(kuò)張術(shù)”，入組到“LD19-經(jīng)尿道輸尿管、膀胱手術(shù)”病組，權(quán)重1.9088，費(fèi)率6855.91，倍率0.2315，支付標(biāo)準(zhǔn)13086.56元。但后來經(jīng)病案科重新編碼，主要診斷變?yōu)椤癦46.600x001-取出輸尿管D-J管”，主要手術(shù)變?yōu)椤?7.6203-輸尿管雙J管取出術(shù)”，入組到“LJ15-泌尿系統(tǒng)其他手術(shù)，不伴并發(fā)癥或合并癥”病組，權(quán)重0.3202，費(fèi)率6855.91，倍率1.3798，支付標(biāo)準(zhǔn)2195.26元?；颊咦罱K出院費(fèi)用為3029.06元。根據(jù)臨床醫(yī)生的編碼，產(chǎn)生了DRG盈余10057.50元；而根據(jù)病案科的重新編碼，產(chǎn)生了DRG虧損833.80元，前后相差10891.30元。因此，主要診斷和編碼對(duì)DRG支付結(jié)果產(chǎn)生直接影響。其他科室在日常檢查中也存在類似情況（見表1）。

2.臨床路徑

在2021年8月后，A醫(yī)院?jiǎn)⒂肅HS-DRG付費(fèi)模式，為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)務(wù)和質(zhì)量管理等部門逐步加強(qiáng)了臨床路徑管理。以闌尾炎治療為例，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》規(guī)定，當(dāng)患者主診斷為急性單純性闌尾炎（ICD-10：K35.1/K35.900），并行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.01/47.09）時(shí)，A醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的臨床路徑管理。根據(jù)主診斷的不同，醫(yī)院設(shè)置了抗炎保守治療、強(qiáng)化抗炎保守治療、手術(shù)治療等多個(gè)臨床路徑，遵循CHS-DRG的病組設(shè)置原則。這些路徑分為“GD19伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)”和“GD29闌尾切除術(shù)”兩個(gè)DRG病組。在臨床路徑的嚴(yán)密管控下，2022年1月至10月，這兩個(gè)DRG病組的例均費(fèi)用逐步降低，前者從17365元下降至9525元，后者從13065元下降至10935元。

隨著例均費(fèi)用不斷下降，兩個(gè)病組的盈虧狀況也發(fā)生了較大變化，逐漸從虧損轉(zhuǎn)變?yōu)橛唷?/p>

臨床路徑的有效管理不僅降低了費(fèi)用和實(shí)現(xiàn)了結(jié)余，還提升了醫(yī)療效率，改善了患者的就診體驗(yàn)。在臨床路徑的指導(dǎo)下，兩個(gè)病組的平均住院天數(shù)持續(xù)減少，微創(chuàng)手術(shù)的數(shù)量大幅增加。通過規(guī)范化診療過程和行為降低了醫(yī)療成本，同時(shí)縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦。此外，更多的病例納入臨床路徑，有助于科學(xué)管理CHS-DRG付費(fèi)方式，產(chǎn)生協(xié)同促進(jìn)效應(yīng)。

3.新技術(shù)的應(yīng)用

以我國(guó)自主研發(fā)的冠脈定量血流分?jǐn)?shù)檢查術(shù)（QFR）為例，其具有學(xué)習(xí)曲線短、分析速度快、檢查結(jié)果更全面、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，在全球20多個(gè)國(guó)家的300余家醫(yī)療及科研單位得到了應(yīng)用。與現(xiàn)有的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測(cè)定術(shù)（FFR）相比，QFR無需使用額外的高價(jià)耗材和血管擴(kuò)張藥物，有助于降低醫(yī)療費(fèi)用。截至2022年10月，某醫(yī)院已在46例冠脈介入治療中應(yīng)用QFR，獲得了DRG醫(yī)保結(jié)算的盈余。

4.診療行為的影響

以A醫(yī)院為例，分析了診療行為對(duì)DRG醫(yī)保結(jié)算盈虧的影響。例如，“EJ19呼吸系統(tǒng)其他手術(shù)”病組在2022年1至9月間出現(xiàn)了519例，屬于外科組，其權(quán)重為1.4292，費(fèi)率為6855.91，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為9798.72元，標(biāo)桿醫(yī)技費(fèi)用為2514.32元。然而，在2022年10月，一位患者（患者乙）進(jìn)入該病組，其出院總費(fèi)用為16859.70元，其中醫(yī)技費(fèi)用為5444.50元；這導(dǎo)致DRG虧損1606.38元，其中醫(yī)技費(fèi)用超支2930.17元，主要是導(dǎo)致該病例DRG虧損的原因。

同樣地，在2022年1至9月間，A醫(yī)院共有1406例“BR29腦缺血性疾患”病例，屬于內(nèi)科組，其權(quán)重為0.9729，費(fèi)率為6855.91，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為6670.19元，標(biāo)桿醫(yī)技費(fèi)用為1719.93元。然而，在2022年10月，一位患者（患者丙）進(jìn)入該病組，其出院總費(fèi)用為13817.69元，其中醫(yī)技費(fèi)用為7862.30元；這導(dǎo)致DRG虧損7167.46元，其中醫(yī)技費(fèi)用超支6142.37元，同樣是導(dǎo)致該病例DRG虧損的主要原因。

5.藥品、耗材集中采購(gòu)

關(guān)于藥品和耗材集中采購(gòu)，就A醫(yī)院的情況而言，以藥品價(jià)格變動(dòng)為例，著重分析了影響藥品費(fèi)用的“RE15惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”病組。在2022年1至9月期間，共有976例該病組病例。以病例丙為例，該患者在2021年8月入組，權(quán)重為0.96，費(fèi)率為6855.91，DRG付費(fèi)為6581.68元。該患者主要接受“紫杉醇注射液”治療，藥費(fèi)總計(jì)3784元，出院總費(fèi)用為6409.49元，DRG結(jié)余為172.18元。隨后，通過集中帶量采購(gòu)，藥品價(jià)格大幅降低，例如“紫杉醇注射液”的單支價(jià)格由473元降至68元。在病例丁于2022年5月入組時(shí)，同樣使用了“紫杉醇注射液”，藥費(fèi)總計(jì)476元，出院總費(fèi)用為2464.29元，導(dǎo)致DRG結(jié)余達(dá)到4117.3836元。這兩例病例的DRG盈虧差額為3945.2元，其中藥品費(fèi)用差異為3308元，與藥品集中采購(gòu)降價(jià)效應(yīng)基本一致。

至于耗材價(jià)格變動(dòng)，舉例說明了A醫(yī)院“FM19經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入”病組，該病組在2022年1至9月期間共有444例，實(shí)現(xiàn)總盈余656.51萬元。病例戊于2021年11月進(jìn)入該病組，其權(quán)重為6.03，費(fèi)率為6855.91，DRG付費(fèi)為41341.14元，使用了昂貴的藥物涂層冠脈球囊導(dǎo)管，導(dǎo)致出院總費(fèi)用為47519.69元，DRG虧損6178.55元。但是，通過集中帶量采購(gòu)，冠脈藥物涂層球囊導(dǎo)管價(jià)格大幅下降，病例己在2022年1月以同樣的入組情況，但使用了降價(jià)后的“藥物涂層冠脈球囊導(dǎo)管”，從而使出院總費(fèi)用減少到40145.34元，DRG結(jié)余為1195.80元。

近期，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于國(guó)家集中采購(gòu)使用冠狀動(dòng)脈支架配套辦法的意見》，明確表示在高值耗材集采后，將基于DRG支付價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，這將使得未進(jìn)入集采或不愿降價(jià)的高值耗材無法在醫(yī)保付費(fèi)項(xiàng)目中得到使用。在DRG試點(diǎn)地區(qū)，第一年DRG價(jià)格不會(huì)下降，但第二年需要進(jìn)行調(diào)整。這將推動(dòng)醫(yī)院使用集采產(chǎn)品或與之價(jià)格相同的未選產(chǎn)品，實(shí)際降低耗材的醫(yī)保支付價(jià)格。同時(shí)，DRG價(jià)格的下降也會(huì)影響替代耗材的使用。因此，集中采購(gòu)將在DRG試點(diǎn)地區(qū)推動(dòng)耗材價(jià)格的實(shí)際下降，進(jìn)一步促使醫(yī)院使用選定的產(chǎn)品。

針對(duì)藥品和耗材集中采購(gòu)后醫(yī)?！敖Y(jié)余留用”的細(xì)則，調(diào)查顯示有78.79%的受訪者認(rèn)為這將對(duì)DRG醫(yī)保支付產(chǎn)生積極影響。因此，建議結(jié)合集中采購(gòu)和DRG費(fèi)用的形成與調(diào)整，建立完善的“合理超支分擔(dān)、結(jié)余留用”機(jī)制。

三、構(gòu)建以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)的DRG核心要素調(diào)整機(jī)制

1.強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制

短期內(nèi)，可能存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)編碼進(jìn)行“低碼高編”的行為，雖然這可能會(huì)在一時(shí)之間帶來某些科室的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度來看，這對(duì)整個(gè)DRG體系將產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。因此，有必要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼行為的監(jiān)管。鑒于當(dāng)前DRG改革實(shí)踐中普遍存在疾病編碼準(zhǔn)確率低和主要診斷錯(cuò)誤等情況，政策制定者應(yīng)當(dāng)緊緊抓住現(xiàn)階段的“機(jī)遇窗口”，建立實(shí)時(shí)線上監(jiān)管系統(tǒng)，借助智能審核規(guī)則引擎，將底層數(shù)據(jù)與監(jiān)管數(shù)據(jù)庫(kù)相結(jié)合，構(gòu)建DRG病組自動(dòng)審核模型，自主識(shí)別潛在違規(guī)病例，實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理診療、不合理用藥、不合理耗材使用、頻繁住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等行為的監(jiān)督，通過事前預(yù)警警示醫(yī)務(wù)人員可能產(chǎn)生的違規(guī)行為。此外，醫(yī)保部門還應(yīng)加強(qiáng)實(shí)地審查，通過線上和線下多層次監(jiān)管，對(duì)DRG結(jié)算費(fèi)用異常情況較為突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其科室進(jìn)行有針對(duì)性的核查。

2.完善臨床路徑規(guī)范

與國(guó)際上先有DRG再有臨床路徑的做法不同，我國(guó)臨床路徑與DRG并未天然匹配，因此需要進(jìn)一步完善DRG相關(guān)的臨床路徑診療流程和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委在2020年發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》，其中涵蓋了224個(gè)病種的臨床路徑。然而，應(yīng)在具體操作中，依據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)范，對(duì)現(xiàn)有臨床路徑進(jìn)行審查和校準(zhǔn)。根據(jù)DRG分組原則，結(jié)合臨床實(shí)際情況，根據(jù)疾病類型、病情嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)度等，詳細(xì)分析不伴合并癥與并發(fā)癥的DRG病組數(shù)據(jù)和收費(fèi)明細(xì)，建立住院時(shí)間和診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)模型。同時(shí)，考慮不同病情、不同治療方案、不同合并癥與并發(fā)癥的情況，設(shè)定多條臨床路徑，使其更貼近臨床實(shí)際情況，更具操作性。

臨床路徑的制定應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合臨床指南，融合醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)以及疾病治療的客觀規(guī)律。同時(shí)，也要充分考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，在大量數(shù)據(jù)收集的基礎(chǔ)上進(jìn)行多次討論和驗(yàn)證。隨著DRG付費(fèi)制度的推進(jìn)，會(huì)有更多病例被納入臨床路徑的管理。公立醫(yī)院可以利用DRG相關(guān)病組數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，制定適用于更多DRG病組的病例入組條件、治療流程、費(fèi)用等，從而擴(kuò)大臨床路徑的適用范圍，推動(dòng)臨床路徑制度的不斷完善和更廣泛實(shí)施。

3.探索新技術(shù)DRG支付模式

美國(guó)的額外支付制度規(guī)定，新技術(shù)需要獲得ICD-10-PCS分類代碼，然后美國(guó)醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)中心（CMS）將根據(jù)ICD-10-PCS分類代碼來判斷該項(xiàng)新技術(shù)的成本是否超過預(yù)期使用該技術(shù)的DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合條件的新技術(shù)，會(huì)給予額外支付，額外支付標(biāo)準(zhǔn)將取適用于該項(xiàng)技術(shù)的DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)的50%和該項(xiàng)技術(shù)的成本的50%中的較低值。醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)使用新技術(shù)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而鼓勵(lì)醫(yī)院謹(jǐn)慎選擇和使用新技術(shù)。

目前我國(guó)尚未將臨床階段的新技術(shù)納入DRG支付范圍。對(duì)于已經(jīng)獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入的新技術(shù)，需要向醫(yī)保部門申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的ICD-9-CM-3分類代碼，對(duì)于未在新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中列出的技術(shù)不會(huì)進(jìn)行付費(fèi)。如果該新技術(shù)在ICD-9-CM-3分類代碼中已經(jīng)存在，也不會(huì)進(jìn)行額外支付。

由于將新技術(shù)從獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入到獲得ICD-9-CM-3分類代碼并被納入DRG病組的過程較為漫長(zhǎng)，因此在這個(gè)中間時(shí)期，可以考慮采取兩類新技術(shù)支持政策：第一類是在DRG體系之外進(jìn)行額外支付，允許獲得批準(zhǔn)使用新技術(shù)的病例進(jìn)行項(xiàng)目結(jié)算；第二類是在DRG體系之內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充支付，使用新技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)告有關(guān)該技術(shù)的基本情況、使用成本、治療效果等數(shù)據(jù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該預(yù)留一定的資金，以便在年終清算時(shí)協(xié)商支付額。在DRG相對(duì)權(quán)重的測(cè)算方面，建議逐步過渡從使用醫(yī)院的費(fèi)用數(shù)據(jù)向使用醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，選取一組表現(xiàn)較好的醫(yī)院，按年報(bào)告成本數(shù)據(jù)，以更為科學(xué)合理地將DRG體系納入支付過程中。

4.推進(jìn)診療行為與醫(yī)療費(fèi)用協(xié)同

醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)性和利益導(dǎo)向性，扮演著關(guān)鍵角色。DRG改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)以規(guī)范的醫(yī)療行為、成本控制、床位充分利用、住院時(shí)間縮短和技術(shù)提升等方式，優(yōu)化診療行為。然而，也可能會(huì)采用不合理的方式，如高水平編碼、選擇性接待患者、住院分解、將部分費(fèi)用從住院轉(zhuǎn)移到門診等，以謀取更高的報(bào)酬。

從醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)角度來看，DRG與總額預(yù)付制度相結(jié)合，將醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)維持在合理可控的范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了限制過度醫(yī)療和減輕醫(yī)療服務(wù)供需矛盾的目標(biāo)。

在制度設(shè)計(jì)方面，DRG付費(fèi)不應(yīng)簡(jiǎn)單機(jī)械地以歷史數(shù)據(jù)作為唯一依據(jù)。相反，應(yīng)結(jié)合嚴(yán)格的臨床路徑制定，實(shí)現(xiàn)對(duì)所有DRG病組的臨床路徑全面覆蓋。此外，還應(yīng)考慮地域差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等多個(gè)因素，展開DRG病組成本核算。這將使監(jiān)管重點(diǎn)從僅醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙重控制，使醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由部分審核向全面審核的轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保監(jiān)管范圍擴(kuò)展到醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

5.建立醫(yī)保支付方式改革與其他醫(yī)改政策協(xié)同機(jī)制方面：

首先，建立醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的協(xié)同機(jī)制。這兩項(xiàng)改革應(yīng)當(dāng)同時(shí)推進(jìn)。在DRG改革下，應(yīng)構(gòu)建不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的相對(duì)價(jià)格關(guān)系，同時(shí)制定與成本相符的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

其次，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革與公立醫(yī)院薪酬制度改革的協(xié)同發(fā)展。作為DRG改革的實(shí)際執(zhí)行者，醫(yī)務(wù)人員是調(diào)節(jié)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)的核心因素，臨床科室對(duì)DRG的關(guān)注程度也影響著政策執(zhí)行的效果。因此，應(yīng)設(shè)計(jì)一套基于DRG支付的薪酬制度，綜合考慮工作量、病種難度、成本控制等多個(gè)方面的因素，設(shè)定績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，更加注重醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動(dòng)力和質(zhì)量意識(shí)。同時(shí)，運(yùn)用現(xiàn)代管理工具，將醫(yī)院管理的范圍從科室層級(jí)下沉到每個(gè)治療組和DRG病組，從而實(shí)現(xiàn)由粗放管理向精細(xì)管理的轉(zhuǎn)型。