張某，女，4歲。

　　【初診日期】 2001年6月10日下午6時(shí)。

　　【主訴】 持續(xù)發(fā)熱7天，伴皮疹3天。

　　【現(xiàn)病史】 7天前開始發(fā)熱，體溫38℃，在某醫(yī)院輸液治療3天無效，體溫上升至39. 2℃，并且顏面部開始出現(xiàn)皮疹；后轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院住院4天，高熱依然不退，體溫在39～40. 3℃之間波動(dòng)，且皮疹進(jìn)一步加重而遍布全身，今日又腹瀉水樣2次，遂邀請會(huì)診，用中藥治療。

　　刻診：高熱不退（體溫39. 8℃），顏面通紅，嘴唇干裂，身膚灼手，并泛發(fā)紅色皮疹；鼻流濁涕，眼眵亦多，咽峽充血，乳蛾紅腫，吞咽疼痛，時(shí)而咳嗽，咳黃色稠痰；大便瀉下如水樣，日行2次；舌紅水滑，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

　　【查體】 心率11O/min。頸部、頜下及腹股溝部捫及10余個(gè)大小不等的淋巴結(jié)，無壓痛及粘連。肝肋下5cm，劍突下5.5cm，質(zhì)軟，緣鈍，有觸痛、壓痛和叩擊痛：脾肋下2cm，亦有觸痛。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查] WBC 24. 2 X10^9/L (DC: Ly 0.55, Mon 0.03, st 0.09,sg 0.15,變異淋巴細(xì)胞0.18）。肝功能ALT 55 U/L, AST 73 U/L, GGT 154 U/L, ALY 334 U/L，TBIL 3.l umol/L, DBIL l.2 umol/L,TBA o.l umol/L?？?HAV-IgM(-) 、HBsAg(-)。血清嗜異性凝集試驗(yàn)陽性（因病情顯明，故未做豚鼠腎或牛紅細(xì)胞吸附試驗(yàn)及EB病毒抗體測定）。

　　【診斷】?傳染性單核細(xì)胞增多癥（中醫(yī)：濕溫）。

　　診斷依據(jù)：具有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝脾大、皮疹等典型癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多，異型淋巴細(xì)胞>10%，肝功能異常，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陽性。

　　辨證分析：患兒系由邪毒外襲，內(nèi)蘊(yùn)生熱，熱盛化火，火熱挾毒，四竄為患而發(fā)病。熱毒充斥表里則高熱不退，顏面通紅，身膚灼手，心跳疾速；灼傷津液則嘴唇干裂；上犯清竅則鼻流濁涕，眼眵亦多；壅積咽喉則咽峽充血，乳蛾紅腫，吞咽疼痛，時(shí)而咳嗽，咯黃色稠痰；內(nèi)入營血，迫血外溢則泛發(fā)紅色皮疹；壅積肝脾，瘀血阻滯則肝功能損害、肝脾大；流竄經(jīng)絡(luò)，與痰濕膠結(jié)則淋巴結(jié)腫大?；純核诘赜驖駳廨^重，加之發(fā)病時(shí)輸人大量液體，故又兼夾濕邪為患，如濕被熱蒸，上泛于舌則見舌質(zhì)水滑、舌苔黃膩；濕聚成水，下走腸道則成水樣大便。

　　【治療步驟】 患者病象紛繁，病位廣泛，病機(jī)復(fù)雜，病勢急劇。治宜先急后緩，分步施治，并停用所有西藥。

　　第一步：首先針對病勢急劇的高熱、皮疹及腹瀉，同時(shí)兼顧咽峽充血、乳蛾紅腫與吞咽疼痛，用清熱解毒、涼血散疹、導(dǎo)邪外出和除濕升清法治療。

　　【方藥】?金銀花、連翹各15g，薄荷12g，柴胡20g，生石膏60g，青蒿、白薇各15g，紫草、水牛角粉、蘆根、白茅根、滑石各20g，淡竹葉8g，川木通、黃連各6g，升麻、大青葉各IOg，生薏苡仁30g，蒼術(shù)、荷葉各6g。1劑。先急煎1次服用，然后再煎3次，分別取汁300ml，合為一處。每次服80ml左右，1/h。

　　患者此時(shí)火熱熾烈，衛(wèi)氣營血俱病，故用金銀花、連翹與薄荷清散衛(wèi)分之熱，柴胡清透半表半里之熱，生石膏清解氣分之熱，青蒿、白薇清解營血之熱，紫尊馬水牛角邵涼血散疹，并用蘆根導(dǎo)氣分之邪以下行，白茅根導(dǎo)血分之邪以下行，連同滑石、川木通與淡竹葉清熱利尿，使邪熱由小便而出。如此外散、內(nèi)清和導(dǎo)邪下出，可使高熱速退，皮疹漸消。咽喉部熱毒壅積，用金銀花、連翹、薄荷、黃連、升麻與大青葉清熱解毒，利咽消腫，其中黃連與升麻瀉火解毒，善治熱毒壅盛之咽峽或乳蛾紅腫。濕盛水瀉，用蒼術(shù)、生薏苡仁與荷葉運(yùn)脾滲濕，升清止瀉。由于病勢急劇，故重劑頻服。

　　二診（6月1 1日上午8時(shí)）：患兒從昨晚8時(shí)至今晨7時(shí)已服藥12次，體溫于午夜1 2時(shí)降至38℃，凌晨2時(shí)降至37. 5℃，7時(shí)降至37℃?，F(xiàn)體溫36.8℃，因高熱而出現(xiàn)的顏面通紅、身膚灼手、心搏疾速、嘴唇干裂等癥俱失，且腹瀉亦止，皮疹開退。為鞏固療效，繼用上方去蒼術(shù)、荷葉、生石膏與柴胡，2劑。高熱已退，煎服法改為1日1劑，日服5次。

　　三診（6月13日）：體溫未再復(fù)升，皮疹亦消殆盡，咽峽充血明顯改善，乳蛾紅腫明顯減輕，吞咽疼痛已失。病勢已緩，治療轉(zhuǎn)入——第二步：消除鼻、咽部與眼竅病患（鼻流濁涕，咽峽微紅，乳蛾微腫，時(shí)而咳嗽，咳黃色稠痰，眼眵較多），用清上僻毒、化濁祛痰法治療。并囑其出院。

　　【方藥】 金銀花20g，連翹15g，蒼耳子、辛夷各lOg，白芷、黃芩、浙貝母各15g,桑葉、菊花各lOg，蒲公英、板藍(lán)根各20g，生薏苡仁30g，滑石15g。6劑。1日1劑，日服4次。

　　方用銀翹蒼耳散去薄荷，加黃芩與浙貝母清化濁涕，通利鼻竅；桑葉、菊花和蒲公英清目去眵；金銀花、連翹、板藍(lán)根清咽解毒；桑葉、菊花、黃芩和浙貝母清肺化痰；黃芩與生薏苡仁清化濕熱；滑石導(dǎo)邪下行。

　　四診（6月19日）：眼眵、鼻涕與痰嗽盡失，乳蛾遁形，舌苔薄黃，脈象漸緩。治療轉(zhuǎn)入——第三步：針對肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大，用清肝解毒、化瘀行氣、散結(jié)消核法治療。

　　方藥：蒲公英20g，敗醬草、紫花地丁、虎杖各15g，板藍(lán)根20g，茵陳蒿、梔子各lOg，土鱉蟲6g，桃仁lOg，丹參20g，赤芍、白芍、姜黃、郁金各lOg，夏枯草、連翹各20g，白頭翁lOg，黃芩15g，生薏苡仁30g。 5劑，煎服法同上。

　　肝脾腫大，用蒲公英、敗醬草、紫花地丁、虎杖、板藍(lán)根、茵陳蒿與梔子清肝脾中熱毒；土鱉蟲、桃仁、丹參與赤芍藥化肝脾中瘀血；姜黃、郁金行肝脾中滯氣巴結(jié)腫大，用夏枯草、連翹與白頭翁散結(jié)消核；另用黃芩與生薏苡仁清化濕熱，以除兼夾之邪。

　　結(jié)果：患者藥后肝臟逐漸縮小，無壓痛、觸痛和叩擊痛，脾未捫及。繼用原方5劑，1劑煎服2日，日服3次。再診時(shí)肝脾未捫及，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑，復(fù)查血象和肝功亦均正常。為鞏固療效，繼用原方去土鱉蟲與虎杖，3劑，煎服法同上。藥后一切恢復(fù)正常，病告痊愈。