他汀類藥物是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和減少動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）事件最有效的藥物。相比于中強(qiáng)度他汀類藥物，高強(qiáng)度他汀類藥物能再降低ASCVD風(fēng)險三分之一以上[1-3]。此外，高強(qiáng)度他汀類藥物也能降低總死亡率[4,5]。在LDL-C基線水平為140 mg/dL的患者中，如果使用高強(qiáng)度他汀類藥物降低50%的LDL-C水平，ASCVD風(fēng)險則降低40%左右[1]。

因此，對于ASCVD高?；颊?，無論是二級預(yù)防還是一級預(yù)防，2018年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/多學(xué)會（AHA/ACC/MS）指南設(shè)定了LDL-C降低≥50%的目標(biāo)，并在條件允許時使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療[6]。然而，尚有多數(shù)ASCVD患者未接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺ClinicalKey中，期刊Mayo Clinic Proceedings（梅奧診所學(xué)報）近期登載了一則研究，探討高危ASCVD患者未使用高強(qiáng)度他汀類藥物的原因，并對強(qiáng)化降LDL-C治療策略提供建議[7]。

高危患者為何未接受高強(qiáng)度他汀治療？

不良反應(yīng)的擔(dān)憂：中等強(qiáng)度的他汀類藥物總體耐受性優(yōu)于高強(qiáng)度他汀類藥物的觀點沒有得到隨機(jī)對照試驗的證據(jù)支持。患者往往只是因為自身偏好原因，先使用低至中等強(qiáng)度他汀類藥物再上調(diào)劑量，而大多數(shù)患者可耐受高強(qiáng)度他汀類藥物。

在臨床試驗中，有他汀類藥物相關(guān)肌肉癥狀的患者在經(jīng)歷一個洗脫期后給予安慰劑或他汀類藥物，相當(dāng)部分注射他汀類藥物的患者（30%~40%）沒有出現(xiàn)癥狀反應(yīng)。因此AHA/ACC/MS膽固醇指南建議“挑戰(zhàn)-再挑戰(zhàn)”策略。

新發(fā)糖尿病風(fēng)險：一項薈萃分析表明，與中等強(qiáng)度他汀類藥物治療相比，高強(qiáng)度他汀類藥物治療與新發(fā)糖尿病風(fēng)險更高相關(guān)。

如果擔(dān)心有糖尿病危險因素的患者發(fā)展為糖尿病，可采取替代方案——依折麥布聯(lián)合中等強(qiáng)度的他汀類藥物。在開始他汀類藥物治療時，患者應(yīng)改變生活方式，避免體重增加，改善飲食習(xí)慣和適度體育鍛煉。

哪些人群需要高強(qiáng)度他汀治療？

目前的共識建議確定了需要使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者：臨床確診ASCVD患者以及和ASCVD高危人群。（表1）

表1. 需高強(qiáng)度他汀類藥物治療的人群

不能使用高強(qiáng)度他汀的應(yīng)對策略

• 中等強(qiáng)度的他汀類藥物聯(lián)合依折麥布產(chǎn)生的 LDL-C 降低效果類似于高強(qiáng)度他汀類藥物，通常為50%或更多。

• 如果只能耐受低強(qiáng)度他汀類藥物，則添加依折麥布加膽汁酸螯合劑能達(dá)到與高強(qiáng)度他汀類藥物的同樣效果。

• 少數(shù)ASCVD患者報告反復(fù)出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，且再次服用或更換種類仍不能耐受任何劑量的他汀類藥物。在此類患者中，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9 (PCSK9) 抑制劑是降低風(fēng)險的合理替代方案。

高強(qiáng)度他汀在ASCVD二級預(yù)防中的作用

ASCVD臨床包括急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或其他動脈血管重建術(shù)、卒中、短暫性缺血發(fā)作、外周動脈疾病和動脈粥樣硬化性主動脈瘤。

根據(jù)AHA/ACC/MS 指南，ASCVD患者的首要目標(biāo)是將LDL-C水平降低 50% 或更多。由于大多數(shù)患者的基線LDL-C水平＜140 mg/dL，服用高強(qiáng)度他汀類藥物時，預(yù)計LDL-C會降低至＜70 mg/dL。

高強(qiáng)度他汀在ASCVD高?；颊咭患夘A(yù)防中的作用

ASCVD高危人群（10年心血管風(fēng)險≥ 20%），推薦服用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防。在 2018 年 AHA/ACC/MS 指南中，ASCVD高危人群包括：

(1) 嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥（LDL-C≥190 mg/dL）且沒有繼發(fā)性原因，例如飲食飽和脂肪、反式脂肪或膽固醇攝入過多（某些生酮飲食中可見）、甲狀腺功能減退、腎病綜合征或阻塞性肝病，高強(qiáng)度他汀類藥物是一線治療。

(2) 中年（40~75歲）且有糖尿病危險因素，隨著年齡的增長、多種ASCVD風(fēng)險因素及糖尿病特異性風(fēng)險增強(qiáng)因素（糖尿病病程、微血管并發(fā)癥、低踝臂指數(shù)）的積累，改用高強(qiáng)度他汀類藥物或添加依折麥布可將LDL-C水平降低50%或更多。

(3) 除去40~75歲有糖尿病的人群，根據(jù)匯總隊列方程（PCE）估計，10 年ASCVD風(fēng)險≥20%的人群。一些專家認(rèn)為，10年ASCVD風(fēng)險在7.5%~20%且CAC評分≥300 Agatston單位的患者，需使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

最大限度降低LDL-C的治療策略

表2列出高危患者最大限度降低LDL-C的治療策略，其重點是高強(qiáng)度他汀類藥物。

表2. 最大限度降低LDL-C的治療策略

總結(jié)

ASCVD確診及高危患者的強(qiáng)化降LDL-C治療策略：

推薦使用高強(qiáng)度他汀類藥物

或中等強(qiáng)度的他汀類藥物加依折麥布聯(lián)合或不聯(lián)合ATP-檸檬酸裂解酶抑制劑

對于完全不能耐受他汀類藥物的ASCVD患者，可考慮使用PCSK9抑制劑

本文作者：張嘉珊

參考文獻(xiàn)

[1].?Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and?safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual?participant data from 28 randomised controlled trials.?Lancet. 2019;393(10170):407-415.

[2].?Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E.?Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing?intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol.?2006;48(3):438-445.

[3].?Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy?and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a?meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised?trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681.

[4].?Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW, Virani SS, Lin S,?Heidenreich PA. Association Between intensity of statin therapy?and mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular?disease. JAMA Cardiol. 2017;2(1):47-54.

[5].?Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW, Virani SS, Lin S,?Heidenreich PA. Association of statin adherence with mortality?in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. JAMA?Cardiol. 2019;4(3):206-213.

[6].?Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a?report of the American College of Cardiology/American?Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines?[published correction appears in Circulation. 2019;139(25):e1182-e1186]. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.

[7].?Grundy Scott M et al. High-Intensity Statins Benefit High-Risk Patients: Why and How to Do Better. Mayo Clin Proc. 2021;96(10):2660-2670