腸道外營(yíng)養(yǎng)和腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸道外營(yíng)養(yǎng)PN（parenteral nutrition）腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN（enteral nutrition）

外科病人的營(yíng)養(yǎng)改變：

饑餓導(dǎo)致的代謝變化：只維持與生命密切相關(guān)的代謝，不重要者逐步停止

尿素排除減少（肌肉蛋白分解減少）、血糖輕度降低、血脂肪酸和酮體增多（大量動(dòng)員脂肪作為能量物質(zhì)）、尿胺尿K尿Na增多；

手術(shù)對(duì)代謝的影響：

應(yīng)激后促進(jìn)分解代謝的激素分泌增加而胰島素減少或不變，導(dǎo)致糖原的異生和分解都增加、血糖升高，并且出現(xiàn)胰島素抵抗；

骨骼肌分解增多，尿內(nèi)尿素氮排出明顯增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡；

這種分解代謝即使給予充足的靜脈營(yíng)養(yǎng)也不能完全阻止；

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定：

內(nèi)臟蛋白評(píng)定：

白蛋白-半衰期21d，不能迅速反應(yīng)總體蛋白質(zhì)的消長(zhǎng)，且受影響因素多；

轉(zhuǎn)鐵蛋白-半衰期8d、細(xì)胞外儲(chǔ)存量少，可敏感反應(yīng)蛋白量的變化，但影響因素多；

免疫功能監(jiān)測(cè)：

營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)淋巴細(xì)胞<1500/ul，PPD等皮膚IV變態(tài)反應(yīng)減弱；

氮平衡測(cè)定：

尿3-甲基組胺酸的測(cè)定：

肌原纖維的分解產(chǎn)物，不再參與代謝而經(jīng)尿排出，尿中含量增加提示肌肉處于分解狀態(tài)；提示營(yíng)養(yǎng)不良或機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)；

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷：

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良-平素營(yíng)養(yǎng)良好者，在應(yīng)激狀態(tài)下由于分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致血ALB降低，人體測(cè)量數(shù)值正常，容易被忽視；

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良-由于機(jī)體蛋白和能量攝入不足，導(dǎo)致肌肉脂肪組織分解，人體測(cè)量指數(shù)降低但血ALB正常；

混合型營(yíng)養(yǎng)不良-長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致出現(xiàn)上述2種的某些特征同時(shí)存在，病情危重；

營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇：

腸外和腸內(nèi)應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)，中心靜脈和外周靜脈應(yīng)優(yōu)先用外周；

希望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)者用腸外，營(yíng)養(yǎng)支持需較長(zhǎng)時(shí)間者用腸內(nèi)；

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營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量：

正常情況下能量-25-30 kcal/kg/d，蛋白質(zhì) 1-1.5g/kg/d；

應(yīng)激情況下-支持底物應(yīng)包括氨基酸、脂肪、糖，降低糖的負(fù)荷量（非蛋白質(zhì)能量中脂肪供給40%），增加蛋白質(zhì)量（2-3g/kg/d）

碳水化合物：

葡萄糖吸收后大部分以血糖的形式分布全身，被組織利用。少部分在胰島素的作用下轉(zhuǎn)化為糖原；肝糖原200g，一天的饑餓就可消耗所有肝糖原，此后分解蛋白質(zhì)為氨基酸，通過糖異生途徑產(chǎn)生糖原供能；

葡萄糖-丙酮酸-CoA-CO2和H2O水，糖原貯存飽和后過多CoA可合成脂肪酸；

胰島素促進(jìn)機(jī)體利用葡萄糖、促進(jìn)糖原合成、抑制糖原分解，使部分葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆?/span>

脂肪代謝：

甘油三酯分解為甘油和游離脂肪酸，前者在肝內(nèi)可異生為糖，后者在肝內(nèi)經(jīng)氧化產(chǎn)生能量，過多CoA超過氧化能力后產(chǎn)生酮體；

蛋白質(zhì)代謝：

成人需要每日1g/kg蛋白質(zhì)；

分解代謝狀態(tài)下蛋白質(zhì)首先被分解提供能量；

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須補(bǔ)充谷胺酰氨，否則導(dǎo)致細(xì)菌移位和腸道毒素入血；

胃腸外營(yíng)養(yǎng)：

目前多使用氨基酸-中等濃度葡萄糖-脂肪系統(tǒng)，可經(jīng)周圍靜脈輸入或中心靜脈輸入，中心靜脈插管至少可保留3月；

能量支持：

能量在20-30kCal/kg時(shí)可保證正氮平衡，過高是不利的；

單獨(dú)使用葡萄糖作為能量來源可導(dǎo)致脂肪肝，需要100-150g/d；

每日補(bǔ)充脂肪乳1-2g/kg作為40%能量和必須脂肪酸的來源；力能、英脫利匹特等有10%、20%、30%；LCT含有必須脂肪酸但需要肉毒堿才能氧化，MCT不需肉毒堿但不含必須脂肪酸，最好使用LCT/MCT混合制劑；

氨基酸：

復(fù)方氨基酸溶液，目的在于提供氮而不是提供能量；

含有8種必須氨基酸和6-12種非必須氨基酸，支鏈氨基酸比例合適（肝功異常者需提高BCAA比例使其在肝外代謝不增加肝負(fù)擔(dān)）

每天1-1.5g/kg；樂凡命 250ml一瓶含氨基酸約20g；

水和電解質(zhì)：

每日40-60ml/kg；

K 60-80mmol/d，KCl 4.5-6g，3-4支；

Na 100-126mmol/d，NaCl 6-7.5g，生理鹽水600-750ml；

維生素：

成人每日用量為：水樂維他（水溶維生素）10ml×1支、維他利匹特（脂溶維生素）10ml×1瓶

微量元素：

??? 成人每日1支10ml；

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胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

優(yōu)點(diǎn)：

??? 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收可被更好利用，維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少腸源性感染；

營(yíng)養(yǎng)物的選擇：

要素飲食-包括自然飲食中的各種營(yíng)養(yǎng)素，氮源來自氨基酸混合物或低聚肽（無大分子蛋白）、熱量來自單糖或低聚糖、脂肪提供能量少主要用于提供必須脂肪酸和作為脂溶性維生素的溶劑；

輸入途徑：

胃管-胃的容量大、對(duì)滲透壓不敏感，但容易返流、誤吸、不宜長(zhǎng)期使用；

空腸造口-返流誤吸少、同時(shí)進(jìn)行胃12指腸減壓、可長(zhǎng)期使用、可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食、無明顯不適；

其他-直接口服、空腸營(yíng)養(yǎng)管；

營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥：

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：

導(dǎo)管性并發(fā)癥-主要是導(dǎo)管引起的感染和敗血癥，突發(fā)高熱、寒顫，持續(xù)性間歇發(fā)作，導(dǎo)管培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果一致，拔管后8-12h發(fā)熱緩解；

代謝性并發(fā)癥-主要是糖代謝紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)高滲性昏迷，原因在于應(yīng)激導(dǎo)致胰島素抵抗+糖輸入過多或過快；

肝損害-機(jī)制不完全清楚，TPN 2周后部分病人出現(xiàn)肝酶異常、膽汁淤積，單純葡萄糖供能時(shí)可出現(xiàn)脂肪肝；

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：

誤吸-胃腸蠕動(dòng)減慢，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)或突然提高輸入速度可導(dǎo)致嘔吐，由于要素飲食氨基酸pH低，發(fā)生吸入性肺炎較嚴(yán)重；

腹瀉-最常見的并發(fā)癥，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、減慢輸入速度、補(bǔ)充ALB提高腸粘膜吸收能力、給予解痙藥物可預(yù)防腹瀉，腹瀉作為病人對(duì)EN負(fù)荷的上限；

代謝性并發(fā)癥-長(zhǎng)期EN者突然停用可導(dǎo)致低血糖（腸道已經(jīng)適應(yīng)吸收大量高滲糖），應(yīng)緩慢停止并靜脈補(bǔ)糖；水供應(yīng)不足導(dǎo)致高鈉、高氯、BUN升高，腹瀉可加重失水，應(yīng)補(bǔ)充無溶質(zhì)水；

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60kg體重者為例：

氨基酸需要60-90g，樂凡命750ml-1250ml

脂肪50-100g 脂肪乳250-500ml

維生素 20ml

微量元素 10ml

K 30ml

糖鹽 1000ml 50g葡萄糖 9g鹽

10%Glu 1000ml 100g葡萄糖