以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1979年10月16日上午8:19,聯(lián)合鐵路公司(CR) 1718次列車向北行駛,與0714次聯(lián)合鐵路列車的尾部相撞,導(dǎo)致其向前移動(dòng),并在聯(lián)合鐵路西切斯特分公司1號(hào)軌道上與716次聯(lián)合鐵路列車相撞,就在賓夕法尼亞州費(fèi)城的安哥拉站以北.在525名受傷人員中,0714次列車的一名機(jī)組人員在事故發(fā)生6天后經(jīng)搶救無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失為1,940,312美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1979年10月16日上午7:27,由9輛客車組成的712次列車在完成了所需的制動(dòng)試驗(yàn)后,從賓夕法尼亞州的媒體站出發(fā).制動(dòng)測(cè)試沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,制動(dòng)在通往郊區(qū)站的路線上運(yùn)行正常,直到出現(xiàn)了3個(gè)意外的緊急應(yīng)用:一個(gè)在媒體站,一個(gè)在莫頓-拉特里奇站,一個(gè)在賓夕法尼亞州安哥拉北部,大約在里程MP 3.7處.當(dāng)列車從MP 3.7向北行駛時(shí),又停了下來(lái).檢測(cè)透露,車鉤已經(jīng)退出了北8耳.第8,9車廂的乘客被移至前車廂;2個(gè)后方汽車分開,站在軌道1號(hào);712次列車駛?cè)胭M(fèi)城市中心的郊區(qū)站

CR?716次列車,同樣由9輛客車組成.當(dāng)它接近路旁信號(hào)B-56時(shí),信號(hào)顯示通過(guò)下一個(gè)信號(hào),B-42,位于信號(hào)B-56以北8924ft處,顯示出停止前進(jìn)的一面,因?yàn)樵搮^(qū)間被712次列車占用.716次列車在B-56號(hào)信號(hào)指示下減速或在B-42號(hào)信號(hào)處停車都沒有困難.經(jīng)過(guò)B-42號(hào)信號(hào)后,716次列車停在1號(hào)軌道上,距離712次列車的2節(jié)車廂大約50ft.在接到指示,將站立的汽車連接起來(lái),并將它們推入郊區(qū)站后,機(jī)組人員遵守并準(zhǔn)備進(jìn)行空氣制動(dòng)測(cè)試

由2節(jié)車廂組成的0714號(hào)鐵路列車于上午7:14從賓夕法尼亞州的西切斯特站出發(fā),前往郊區(qū)站.當(dāng)0714次列車通過(guò)信號(hào)B-56時(shí),它顯示出接近的方向,下一個(gè)信號(hào)B-42顯示出停止并繼續(xù).0714次列車停車,然后以限制速度經(jīng)過(guò)B-42號(hào)信號(hào),直到在716次列車后面約20ft處停車.機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說(shuō),在任何時(shí)候停車都沒有困難

由2節(jié)車廂組成的0714號(hào)鐵路列車于上午7:14從賓夕法尼亞州西切斯特出發(fā),前往郊區(qū)站.當(dāng)0714次列車通過(guò)信號(hào)B-56時(shí),它顯示出接近的信號(hào),下一個(gè)信號(hào)B-42顯示出停止-繼續(xù).0714次列車停車,然后以限制速度經(jīng)過(guò)B-42號(hào)信號(hào),直到在716次列車后面約20ft處停車.機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說(shuō),在任何時(shí)候停車都沒有困難

由4節(jié)車廂組成的1718次列車于7點(diǎn)50分從賓夕法尼亞州的埃爾溫出發(fā)

上午一名特勤列車長(zhǎng)在媒體站上了列車,坐在操作車廂里.8:09,1718次列車經(jīng)過(guò)MP 9.1的凱恩塔站

在賓夕法尼亞州的塞科尼,凱恩塔以北0.7mile處,到達(dá)了西切斯特分支的最后一站.在所有的情況下,塞科尼以南的制動(dòng)都是令人滿意的,機(jī)車乘務(wù)員在車站停車或啟動(dòng)列車沒有任何困難.從塞科尼出發(fā)的1718次列車計(jì)劃作為特快列車駛?cè)氲?0街站.在離開塞科尼后,1718次列車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他多次按慢速指令踩制動(dòng),使列車減速.他還說(shuō),列車在B-56信號(hào)處的速度約為30mph,這符合該信號(hào)顯示的接近方面且他一直保持這個(gè)速度,直到列車越過(guò)位于信號(hào)B-42以南約1.8mile處的30mph的交叉路口.速度比率是機(jī)車乘務(wù)員給出的估計(jì),因?yàn)樗俣扔?jì)無(wú)法操作

1718次列車通過(guò)B-56號(hào)信號(hào)后不久,列車長(zhǎng)與機(jī)車乘務(wù)員和值班列車長(zhǎng)一起進(jìn)入操作車廂,開始清點(diǎn)和記錄他的車票.他不記得與這2個(gè)人有過(guò)任何交談,看到過(guò)路旁的信號(hào),也沒有按照第34條規(guī)則的要求呼叫過(guò)他們.(見附錄A)

在通過(guò)了30mph的跨界后,機(jī)車乘務(wù)員松開了列車的制動(dòng),讓列車在向安哥拉高架橋滾下一個(gè)坡度時(shí)加速.當(dāng)列車接近高架橋時(shí),機(jī)車乘務(wù)員輕輕拉了一下制動(dòng),列車的速度隨之減慢.

列車駛過(guò)高架不久,一名列車員走進(jìn)司機(jī)室把從其他車廂收集的車票交給列車長(zhǎng)并檢查乘客抱怨的絕緣電線燒焦的氣味.列車長(zhǎng)打開機(jī)車乘務(wù)員身后的電氣柜,檢查是否著火.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),在過(guò)去的幾天里,這輛車出現(xiàn)了電氣問(wèn)題,導(dǎo)致一些電線受熱但當(dāng)時(shí)他們沒有發(fā)現(xiàn)起火或發(fā)熱

機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)列車的速度約為20mph,因?yàn)樗咏怂ǔＴ贐-42號(hào)信號(hào)停車時(shí)制動(dòng)的地方,他做了一個(gè)輕制動(dòng)的申請(qǐng),不久后,他看到了B-42號(hào)信號(hào)顯示的停止-繼續(xù)方面.大約在同一時(shí)間,站在操作隔間左側(cè)的列車員朝前望去,看到了0714次列車的尾部,他喊了3聲:尾部,放下來(lái).司機(jī)室內(nèi)沒有人記得呼叫了B-42號(hào)信號(hào):然而,機(jī)車乘務(wù)員和值班列車長(zhǎng)說(shuō),他們聽到有人呼叫了它,但沒有人按照操作規(guī)則的要求承認(rèn)呼叫.

0714次列車的尾部由于右側(cè)的一條神經(jīng)和列車所在的坡道的傾斜而被列車員看到,但機(jī)車乘務(wù)員沒有看到它.他沒有看到0714次列車的后前燈,但他看到了紅色標(biāo)記燈,并立即松開了主控制器手柄,這應(yīng)該導(dǎo)致緊急制動(dòng)申請(qǐng).與此同時(shí),他將一直往壓制位置移動(dòng)的自閥手柄移到了緊急位置(見下圖)他說(shuō),他聽到了排風(fēng)聲,但在他看來(lái),列車似乎沒有像緊急制動(dòng)時(shí)應(yīng)有的那樣減速.他說(shuō),他沒有驚慌,因?yàn)樗嘈胚€有足夠的距離讓列車停車,而且由于他沒有遇到任何制動(dòng)困難,他認(rèn)為制動(dòng)會(huì)起作用并讓列車停車

當(dāng)列車以20mph的速度經(jīng)過(guò)B-42信號(hào)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)他意識(shí)到他們將與前面的列車相撞.在這段時(shí)間里,他感覺到制動(dòng)暫停了一會(huì)兒,然后松開了.他說(shuō),當(dāng)關(guān)閉距離減少到大約50ft,而列車的速度沒有下降時(shí),他離開了操作隔間,關(guān)上了車廂門,用腳按住門,做好了撞車的準(zhǔn)備.特勤列車長(zhǎng),列車長(zhǎng)和列車長(zhǎng),按順序,在列車長(zhǎng)大喊一聲后,就在機(jī)車乘務(wù)員前面離開了操作車廂.約819點(diǎn),而移動(dòng)速度估計(jì)的機(jī)車乘務(wù)員是20mph,列車1718次列車的后方(見下圖)沖擊力使0714次列車向前移動(dòng),并與716次列車尾部發(fā)生碰撞

305號(hào)和0714次列車在B-42信號(hào)以北375ft處相撞.716次列車向前移動(dòng)了5ft,0714次列車向前移動(dòng)了39ft.碰撞后,0718和0714305號(hào)相隔5ft.碰撞時(shí),716次列車的11節(jié)車廂沒有制動(dòng).

0714次列車305號(hào)和304號(hào)車廂脫軌,向西移動(dòng)了足夠的距離,擋住了2道,但它們保持直立并在一條線上.1718次列車305號(hào),265,221和255號(hào)車廂脫軌,但保持直立并與軌道保持一致.雖然接觸網(wǎng)結(jié)構(gòu)沒有受損,供電也沒有中斷,但作為安全防范措施,鐵路供電部門還是在上午8:22切斷了供電(見下圖)

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

從712次列車上脫落的2輛車廂只受到輕微損壞.黑爾和基爾伯恩的翻倒式座椅有許多座墊移位,但內(nèi)部沒有嚴(yán)重?fù)p壞.事故沒有造成汽車外部損壞

716號(hào),0714號(hào)和1718次列車上的設(shè)備受損程度從輕微到嚴(yán)重不等.損壞包括風(fēng)缸的管道破裂,車鉤破裂,端柱和框架彎曲,側(cè)蒙皮彎曲,緩沖板彎曲,玻璃破碎.發(fā)生碰撞的汽車尾部受損嚴(yán)重.有幾輛車的尾門無(wú)法打開,因?yàn)楦邏嚎s力導(dǎo)致車底變形

1718次列車265號(hào)車廂的一些座位的座椅底座從地板上脫落.在某些情況下,座椅底座從座椅上分離出來(lái).這些底座因乘客接觸而彎曲或斷裂,在某些情況下導(dǎo)致了傷害

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員萊斯特·A·尚克(Lester A. Shank)

機(jī)車乘務(wù)員尚克現(xiàn)年47歲,于1959年7月1日入路賓夕法尼亞鐵路公司.1966年6月1日,他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.直到1979年10月16日,他的違紀(jì)記錄都很清楚.1978年12月12日,他接受了公司操作規(guī)程的檢查,直到1978年3月31日,他才接受了空氣制動(dòng)器操作的檢查.1979年9月20日,他通過(guò)了最后一次體檢.

列車長(zhǎng)理查德·漢拉蒂(Riehard J. Hanratty)

列車長(zhǎng)漢拉蒂現(xiàn)年58歲,于1941年7月12日入路賓夕法尼亞鐵路公司.1944年2月1日晉升為列車長(zhǎng).1978年12月13日通過(guò)操作規(guī)程考試,1977年9月9日通過(guò)體格檢查.

前制動(dòng)員威廉·R·吉布森

吉布森現(xiàn)年50歲,于1955年6月14日入路賓夕法尼亞鐵路公司.他的人事記錄沒有顯示他何時(shí)或是否被提升為列車長(zhǎng),也沒有顯示他何時(shí)通過(guò)了最后一次操作規(guī)則考試.1976年4月29日,他通過(guò)了最后一次體檢.

安東尼·a·迪勞羅,特勤列車長(zhǎng)

1970年1月14日,40歲的安東尼·a·迪勞羅受雇于賓夕法尼亞中央運(yùn)輸公司.1971年11月1日,他晉升為機(jī)車乘務(wù)員.1978年12月29日通過(guò)公司操作規(guī)程考試,1974年4月1日通過(guò)氣閘考試,1978年9月20日通過(guò)體格檢查

列車信息

市郊車站,費(fèi)城,西切斯特和中間點(diǎn)之間運(yùn)行由懸鏈線系統(tǒng)供電的通勤列車.

449號(hào)和432號(hào)車在4號(hào)里程碑附近由712次列車開出,由賓夕法尼亞鐵路公司在1912年至1914年間建造.64ft5 3/4in.汽車可容納72名乘客,重141570磅.449號(hào)車屬于賓夕法尼亞州東南部交通管理局(SEPTA),?432號(hào)車屬于新澤西州交通部(NJDOT).2輛車都沒有配備應(yīng)急工具或急救箱,但都配備了一個(gè)30磅重的二氧化碳滅火器.這2輛車都沒有配備列車收音機(jī)

0714次列車的2節(jié)車廂為MA1F型,屬于SEPTA所有.這2節(jié)車廂長(zhǎng)85ft,由通用電氣公司于1974年制造,可容納127名乘客,重12.06萬(wàn)磅.這些車廂配備了列車收音機(jī),應(yīng)急工具和滅火器,但沒有急救箱.0714次列車的后車廂裝有紅色記號(hào)燈和車頭燈.這些燈在事故發(fā)生時(shí)是亮著的.

在事故發(fā)生當(dāng)天的早些時(shí)候,1718次北上列車上使用的設(shè)備已經(jīng)作為1705次列車向南運(yùn)行到賓夕法尼亞州的埃爾溫.在郊區(qū)站進(jìn)行了制動(dòng)試驗(yàn),無(wú)例外.列車對(duì)向南行駛的制動(dòng)要求反應(yīng)良好,在準(zhǔn)確?？寇囌痉矫鏇]有遇到任何困難.

在埃爾溫,機(jī)車乘務(wù)員從設(shè)備的南端移動(dòng)到北端,作為1718次列車返回郊區(qū)站.機(jī)車乘務(wù)員和旗手進(jìn)行了制動(dòng)測(cè)試,其中包括由警惕控制和自動(dòng)制動(dòng)閥啟動(dòng)的緊急制動(dòng)應(yīng)用,沒有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題.

1718次列車上的265,255和211號(hào)車廂被歸類為MA1B MP85型,屬于費(fèi)城市所有.它們由巴德公司于1963年制造.它們重10.4萬(wàn)磅,長(zhǎng)85ft,可容納127名乘客.221號(hào)車是1967年由圣路易斯汽車公司制造的,它也屬于費(fèi)城市.這輛車重105540磅,長(zhǎng)85ft,可容納122名乘客.每節(jié)車廂都配備了列車收音機(jī)和滅火器,但他們沒有應(yīng)急工具或急救箱.MA1B MP85車配備26r型氣制動(dòng)系統(tǒng),26B1型制動(dòng)閥,機(jī)車信號(hào)和列車停車設(shè)備;西切斯特支線由于未配備路旁設(shè)施,故未配備機(jī)車信號(hào)和停車設(shè)備.265號(hào)車廂裝有蒸汽Mark IV型速度指示器,在事故發(fā)生當(dāng)天無(wú)法使用.

除了輔助設(shè)備.1718次列車車廂裝有車輪滑軌保護(hù)裝置和警惕安全裝置.輪子滑動(dòng)裝置是由西屋閥門激活的.在緊急情況下,當(dāng)緩解主控制器手柄時(shí),警惕控制裝置會(huì)啟動(dòng)制動(dòng).這個(gè)動(dòng)作使車輪滑動(dòng)保護(hù)失效.將自動(dòng)制動(dòng)閥置于抑制位置可以實(shí)現(xiàn)全工況應(yīng)用,但取消了自動(dòng)控制功能.緊急制動(dòng)應(yīng)用可以使用自動(dòng)制動(dòng)閥,如果列車分離并且制動(dòng)管壓力耗盡,則通過(guò)單個(gè)制動(dòng)控制裝置,以及位于乘客車廂內(nèi)的列車長(zhǎng)緊急閥來(lái)實(shí)現(xiàn).如果主蓄水池的壓力下降到70到80磅之間,汽車的緊急制動(dòng)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng).

如果車輪在制動(dòng)過(guò)程中滑動(dòng),減速閥將被激活.當(dāng)檢測(cè)到車輪滑動(dòng)時(shí),減速閥的動(dòng)作緩解制動(dòng)缸壓力,并僅在發(fā)生滑動(dòng)的轉(zhuǎn)向架上緩解制動(dòng).制動(dòng)再次起作用的恢復(fù)時(shí)間可能是幾秒鐘.每輛車轉(zhuǎn)向架的減速動(dòng)作獨(dú)立于列車上所有其他卡車.如果一輛卡車上的所有車輪同時(shí)滑動(dòng),減速閥將不會(huì)被激活.減擋閥的激活取決于同一輛車轉(zhuǎn)向架上不同車軸之間的軸轉(zhuǎn)速差異

位于機(jī)車乘務(wù)員位置前方的制動(dòng)缸壓力表,只顯示機(jī)車乘務(wù)員正下方卡車上的制動(dòng)缸壓力.機(jī)車乘務(wù)員沒有辦法確定列車上其他卡車上的制動(dòng)缸壓力.因此,他只能判斷“減速”閥何時(shí)緩解了他下面卡車上的制動(dòng)缸壓力,因?yàn)樗鼤?huì)表示壓力降低

712次列車的列車長(zhǎng)被迫使用商用電話向上級(jí)報(bào)告他的列車出現(xiàn)的問(wèn)題并接受如何處理這種情況的指示

1718次列車與0714次列車相撞后,南行的709次列車立即到達(dá)2號(hào)軌道上的3.7里程標(biāo).由于709次列車配備了可操作的無(wú)線電,716次列車的列車長(zhǎng)用它來(lái)中繼與事故有關(guān)的信息,709次列車的機(jī)車乘務(wù)員繼續(xù)向兵工廠塔傳達(dá)有關(guān)事故的信息

操作方法

列車通過(guò)自動(dòng)閉塞信號(hào)系統(tǒng)通過(guò)事故區(qū)域.2條干線分別向北和向南,從東到西分別編號(hào)為1號(hào)和2號(hào).目前的交通為1號(hào)軌道向北行駛,2號(hào)軌道向南行駛,旅客列車的最高授權(quán)速度為50mph

正常情況下,B-42信號(hào)除顯示進(jìn)近和停止外,還能顯示進(jìn)近中和清晰2個(gè)方面;然而,在事故發(fā)生時(shí),B-42信號(hào)可以顯示的限制最少的方面是接近方面,因?yàn)闉榱朔奖阈盘?hào)B42和兵工廠塔間的信號(hào)電纜維修而進(jìn)行了更改.事故發(fā)生后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行的測(cè)試表明,信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行正常

操作規(guī)則285規(guī)定通過(guò)信號(hào)B-56的行動(dòng),操作規(guī)則291規(guī)定通過(guò)信號(hào)B-42的行動(dòng).規(guī)則34,106,108,400N-1,400N-2和400N-3規(guī)定了導(dǎo)致事故的操作程序.這些規(guī)則規(guī)定了機(jī)組人員的責(zé)任,例如呼叫信號(hào)指示,確保列車安全運(yùn)行的責(zé)任,列車相對(duì)于信號(hào)指示的速度,以及每個(gè)機(jī)組人員根據(jù)其分配的責(zé)任.(見附錄A)

在西切斯特分公司沒有指定的主管,但監(jiān)督是由巡回主管完成的.除了周六,周日和節(jié)假日外,該線上的交通密度約為每天往返貨物列車1班半,每天單程旅客列車約30班

費(fèi)城地區(qū)的通勤服務(wù)由SEPTA提供,服務(wù)中使用的設(shè)備由SEPTA, NJDOT或費(fèi)城市所有.SEPTA向CR提供資金,設(shè)備和時(shí)刻表信息,然后由CR的工作人員在其軌道上運(yùn)營(yíng)列車.SEPTA不向CR發(fā)出運(yùn)營(yíng)指令,但偶爾會(huì)就服務(wù)的運(yùn)營(yíng)提出建議.它還監(jiān)督并與CR合作維護(hù)通勤設(shè)備.

在西切斯特分支運(yùn)營(yíng)的通勤列車在阿森納塔和屬于國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的第30街站之間的專用線路上運(yùn)行,并在SEPTA軌道上從第30街站到郊區(qū)站.

對(duì)于1718次列車的機(jī)車乘務(wù)員的行為,以及他在到碰撞點(diǎn)的路線上的操作程序,這位特別值班員沒有任何例外.當(dāng)他在司機(jī)室里時(shí),機(jī)車乘務(wù)員叫出了除B-42信號(hào)以外的限制性信號(hào).據(jù)特勤列車長(zhǎng)介紹,列車在站與站之間處理得當(dāng),站站停靠也沒有出現(xiàn)問(wèn)題.他回憶說(shuō),在芬伍德交叉時(shí),制動(dòng)被用來(lái)減速時(shí)聽到了制動(dòng)管排氣聲;在接近安哥拉高架橋時(shí);B-42信號(hào)進(jìn)近;以及在警報(bào)發(fā)出有列車在前方行駛后,申請(qǐng)制動(dòng)的時(shí)候.他沒有批評(píng)機(jī)車乘務(wù)員在列車接近B-42信號(hào)時(shí)的操作.在他看來(lái),機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)盡了他所能讓列車停車,他不認(rèn)為他玩忽職守.

氣象信息

事故發(fā)生當(dāng)天上午,天氣晴朗,能見度好,無(wú)風(fēng).氣溫40°F,露點(diǎn)約38°F.在日出前的幾個(gè)h里,有報(bào)道稱鐵軌上有露珠,但在7:13日出后不久就干了.上午8:00,太陽(yáng)在地平線以上8°,方位角離真北108°

生存方面

乘客被甩出座位,向前或向后,這取決于他們面對(duì)的方向.他們抱怨說(shuō),座椅靠背壞了,座墊砸到了他們,沒有約束裝置把他們固定在座位上,臉撞到了座椅靠背或扶手的頂部,被扔到他們身上的人或被移開的座位壓在地板上

一些較新的汽車配備了緊急車窗,設(shè)置在拉出式橡膠支座上,但只有23個(gè)被拆除,一個(gè)或2個(gè)端門因損壞而無(wú)法打開;然而,乘客能夠從前廳側(cè)門離開.當(dāng)乘客試圖穿過(guò)車廂時(shí),已經(jīng)松動(dòng)的座椅阻礙了他們.救援人員在用擔(dān)架轉(zhuǎn)移乘客時(shí)遇到了一些困難,因?yàn)橥ǖ捞?無(wú)法讓擔(dān)架通過(guò).擔(dān)架必須抬到椅背上,費(fèi)力地抬到車廂的末端

費(fèi)城市和巴克斯縣,切斯特縣,特拉華州和蒙哥馬利縣共同參與了“費(fèi)城地區(qū)緊急醫(yī)療災(zāi)難行動(dòng)計(jì)劃(PREMDOP)應(yīng)急醫(yī)療支助處的職能是在需要的時(shí)間和地點(diǎn)在該地區(qū)提供緊急醫(yī)療支助和援助.

該計(jì)劃是在第一次世界大戰(zhàn)后由費(fèi)城民防委員會(huì)開始制定的,該委員會(huì)目前是費(fèi)城消防局的應(yīng)急準(zhǔn)備辦公室.現(xiàn)行計(jì)劃于1973年4月生效.因?yàn)镻REMDOP進(jìn)行了一次災(zāi)難模擬演練

在10月初參與計(jì)劃時(shí),所有單位的準(zhǔn)備工作都非常出色

事故現(xiàn)場(chǎng)的全部應(yīng)急工作由3名監(jiān)督員,10輛區(qū)級(jí)車,39輛急救車和8個(gè)救援單位提供,配備了21名緊急醫(yī)療技術(shù)人員

受傷不嚴(yán)重的乘客在哈林頓學(xué)校體育館設(shè)立的分診中心接受治療.截至上午9:34分,所有傷亡人員都已被轉(zhuǎn)移出事故現(xiàn)場(chǎng)

測(cè)試和研究

事故發(fā)生后,對(duì)第1718次列車的操作控制裝置的檢查表明,制動(dòng)閥被切斷,手柄處于手柄位置.主控制器手柄丟失,但手柄插座顯示控制器處于中心位置或緊急位置的控制

插入了激活汽車控制裝置的插頭

1718次列車上的車廂在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查,并在運(yùn)到車間后再次進(jìn)行了檢查:沒有發(fā)現(xiàn)表明車輪滑動(dòng)的扁平斑點(diǎn).在撞擊點(diǎn)前的鐵軌上沒有發(fā)現(xiàn)車輪滑動(dòng)的痕跡

1979年10月21日,在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了一系列瞄準(zhǔn)和停止距離測(cè)試.測(cè)試確定,當(dāng)列車距離撞擊點(diǎn)549ft時(shí),站在司機(jī)室右側(cè)的機(jī)車乘務(wù)員可以看到一輛站立的客車,同一名機(jī)車乘務(wù)員可以從525ft處看到信號(hào)B-42.從司機(jī)室左側(cè)分別在616ft和568ft處看到相同的點(diǎn)

一旦發(fā)現(xiàn)B-42信號(hào),由于任何視覺障礙,它沒有從視線中消失.太陽(yáng)的位置不影響能見度.從B-42號(hào)信號(hào)375ft處可以看到停著的列車尾部.1718次列車的機(jī)車乘務(wù)員計(jì)劃在B-42號(hào)信號(hào)處停車時(shí),非正式地使用了路旁的標(biāo)志,這是通往面包店的軌道開關(guān).它在B-42信號(hào)前418ft處.就在這個(gè)時(shí)候,機(jī)車乘務(wù)員開始加大制動(dòng)力度,有人喊了一聲警報(bào)

對(duì)712次列車的車廂進(jìn)行了制動(dòng)試驗(yàn),其中一節(jié)車廂的列車停車電磁閥存在缺陷,確定這是造成不希望使用緊急制動(dòng)的原因

211號(hào)車和255號(hào)車的制動(dòng),1718號(hào)車的第二節(jié)和第3節(jié)車的制動(dòng).除255號(hào)卡爾的I-3號(hào)位置外,均經(jīng)過(guò)測(cè)試并正常運(yùn)行.L-3包裝制動(dòng)器總成的故障被確定為由移位的氣缸杠桿銷引起的,該銷從活塞桿和杠桿體之間的樞軸位置橫向移動(dòng).它的移動(dòng)位置妨礙了制動(dòng)的正常操作.在事故現(xiàn)場(chǎng)檢查1718次列車的車輪時(shí),L-3位置的車輪是唯一發(fā)現(xiàn)的冷車輪.由于制動(dòng)的作用,其他輪子都是熱的

當(dāng)制動(dòng)管壓力被指控110 psi和服務(wù)制動(dòng),制動(dòng)缸壓力車255號(hào)65 psi和68 psi車211號(hào).所有的制動(dòng)都正常緩解.當(dāng)緊急應(yīng)用相同的制動(dòng)管壓力時(shí),編號(hào)255和211的制動(dòng)缸壓力分別為82 psi和80 psi.分別.使用主控制器手柄(警惕特征),列車員閥和單車廂主水庫(kù)緊急制動(dòng)器進(jìn)行的測(cè)試均顯示出正確的響應(yīng)

在不同的時(shí)間,221號(hào)車與編號(hào)255和211號(hào)車聯(lián)在一起.進(jìn)行了同樣的試驗(yàn),結(jié)果令人滿意.221號(hào)車的制動(dòng)缸壓力為65 psi,而制動(dòng)管壓力為110 psi

第1718次列車的第一節(jié)車廂265號(hào)車廂損壞嚴(yán)重,無(wú)法進(jìn)行測(cè)試.然而,26B1制動(dòng)閥設(shè)備從265號(hào)車上卸下,安裝在255號(hào)車上進(jìn)行測(cè)試.在110 psi制動(dòng)管壓力下進(jìn)行的制動(dòng)管泄漏試驗(yàn)表明,每分鐘有4 psi的泄漏.在制動(dòng)管壓力為110 psi的情況下減少6磅,制動(dòng)缸壓力為25 psi,而在全面服務(wù)的情況下減少6磅,制動(dòng)缸壓力為65 psi,制動(dòng)管壓力為85 psi.對(duì)系統(tǒng)的進(jìn)一步測(cè)試表明,所有的制動(dòng)要求都得到了滿足,沒有發(fā)現(xiàn)任何差異

除了對(duì)255號(hào)車進(jìn)行服役試驗(yàn)外,還拆卸了26B1制動(dòng)閥和其他制動(dòng)設(shè)備進(jìn)行檢查.未發(fā)現(xiàn)缺陷.檢查了與降速閥控制相關(guān)的DB電子印刷電路板是否存在故障,未發(fā)現(xiàn)任何故障

1979年10月21日,在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了制動(dòng)能力測(cè)試.事故發(fā)生后,1718次列車組成的車廂無(wú)法使用;因此,使用了類似的車輛.編號(hào),261號(hào)和209號(hào)以及圣路易斯汽車公司制造的汽車236號(hào)被放置在測(cè)試列車中,以代表汽車制造商和汽車的相對(duì)位置,使它們與8次列車的組成相對(duì)應(yīng).這些車廂裝上了制動(dòng)蹄片以模擬乘客負(fù)荷,261號(hào)車廂L-3位置的制動(dòng)裝置除了進(jìn)行了3次試驗(yàn)外,沒有起作用.為了準(zhǔn)確模擬1718次列車的運(yùn)行情況和事故發(fā)生時(shí)的情況,人們盡了一切努力.由于在1979年10月16日1718次列車前已經(jīng)有幾列列車運(yùn)行,因此測(cè)試列車在該地區(qū)進(jìn)行了幾次移動(dòng),試圖調(diào)整鐵軌表面,使其接近10月16日的相同表面狀況.即便如此,在進(jìn)行制動(dòng)試驗(yàn)時(shí),鐵路欄桿上仍有一些水.從264號(hào)車的速度指示器上觀察速度.這是經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的,并且已知是正確的.從路邊的便攜式雷達(dá)裝置著陸.(參見附錄C,根據(jù)從汽車編號(hào)209,264和221中獲得的6項(xiàng)測(cè)量得出的制動(dòng)單元效率測(cè)定,顯示了有效的制動(dòng)努力.)

上午8:20左右開始測(cè)試時(shí),天氣有點(diǎn)霧蒙蒙的;不過(guò),10:30左右,太陽(yáng)開始放晴,鐵欄桿也曬干了

其他信息

馬薩諸塞州劍橋市的交通系統(tǒng)中心(TSC)對(duì)撞擊力進(jìn)行了數(shù)學(xué)分析,以確定碰撞時(shí)1718次列車的速度,利用從事故中獲得的參數(shù),如設(shè)備變形,鐵路狀況,設(shè)備移動(dòng)的距離和設(shè)備的重量,確定撞擊時(shí)的速度不低于28mph.TSCl對(duì)這一數(shù)值表達(dá)了高度的信心.計(jì)算出的速度與機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)的速度不同,機(jī)車乘務(wù)員表示,1718次列車在撞擊時(shí)的行駛速度約18-20mph(見附錄d)

原因分析

制動(dòng)系統(tǒng)

機(jī)車乘務(wù)員作證說(shuō),在向南行駛的1718次列車上,他沒有遇到起動(dòng)或?？吭O(shè)備的問(wèn)題.當(dāng)他將設(shè)備作為1718次列車向北運(yùn)行時(shí),列車的預(yù)定?？繘]有任何困難.在芬伍德和安哥拉的高架橋上,列車對(duì)制動(dòng)的要求做出了令人滿意的反應(yīng).當(dāng)列車接近B-42號(hào)信號(hào)附近的“面包房”轉(zhuǎn)彎處時(shí),輕微的制動(dòng)請(qǐng)求得到了應(yīng)用.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的證詞,機(jī)車乘務(wù)員和值班列車長(zhǎng)說(shuō),他們聽到了制動(dòng)管排氣的聲音,這表明有一定程度的制動(dòng),當(dāng)警報(bào)響起時(shí),他松開了主控制器手柄,幾乎同時(shí)將自動(dòng)制動(dòng)手柄移到緊急制動(dòng)位置.他報(bào)告說(shuō),預(yù)期的減速并沒有發(fā)生,他認(rèn)為,即使緊急制動(dòng)是由2個(gè)單獨(dú)的動(dòng)作啟動(dòng)的,但制動(dòng)還是松開了

機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他在“面包店”開關(guān)附近做了一個(gè)有效的輕型制動(dòng)管減速器,因?yàn)樗A(yù)計(jì) B-42 信號(hào)會(huì)發(fā)出停止和繼續(xù)的信號(hào),他要做好停車的準(zhǔn)備.當(dāng)列車接近信號(hào)燈時(shí),他正在將自動(dòng)制動(dòng)手柄移至抑制位置,他有可能將其停在那個(gè)位置.如果是這樣的話,當(dāng)他松開主控制器手柄時(shí),由于設(shè)計(jì)的旁路功能,該動(dòng)作將不會(huì)自動(dòng)應(yīng)用緊急制動(dòng).他需要幾秒鐘的時(shí)間才能意識(shí)到這一點(diǎn),但他無(wú)法節(jié)省時(shí)間,因?yàn)?次列車1718正在迅速拉近與1次列車后方的距離.當(dāng)他意識(shí)到緊急制動(dòng)尚未啟動(dòng)時(shí),他可能曾嘗試使用自動(dòng)制動(dòng)手柄進(jìn)行緊急制動(dòng)但在這種情況的壓力下,他會(huì)變得興奮而未能將其移至緊急制動(dòng)位置.緊急位置,如果他的行為正如所設(shè)想的那樣,他可能從未使用自動(dòng)制動(dòng)閥進(jìn)行緊急制動(dòng)應(yīng)用.這一動(dòng)作得到了支持,因?yàn)橹苿?dòng)手柄被發(fā)現(xiàn)處于手柄關(guān)閉位置.當(dāng)制動(dòng)手柄從抑制位置移動(dòng)到手柄關(guān)閉位置時(shí),松開主控制器手柄將施加緊急制動(dòng),但來(lái)不及生效.當(dāng)自動(dòng)制動(dòng)手柄處于手柄關(guān)閉位置時(shí),在緩解主控制手柄前,制動(dòng)器只能在全服務(wù)應(yīng)用中應(yīng)用.無(wú)論哪種情況,制動(dòng)都沒有足夠的時(shí)間使列車停車避免碰撞.自動(dòng)制動(dòng)手柄象限具有棘爪,凸輪和擋塊來(lái)識(shí)別多個(gè)位置,但在正常操作條件下這些不會(huì)造成干擾.如果列車以 30 mph的減速速度運(yùn)行,準(zhǔn)備在下一個(gè)信號(hào)處停車,則可以使用完全行車制動(dòng)應(yīng)用來(lái)正確控制并停車,因?yàn)閴毫η闆r不會(huì)出現(xiàn)

在211,255和221號(hào)車上進(jìn)行的制動(dòng)測(cè)試沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致制動(dòng)故障的故障.當(dāng)使用不同的制動(dòng)氣缸壓力時(shí),制動(dòng)器施加的力度足以有效.沒有證據(jù)表明制動(dòng)失靈,這一事實(shí)也支持了制動(dòng)的有效性.對(duì)265號(hào)車關(guān)鍵制動(dòng)系統(tǒng)部件的測(cè)試未能發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致制動(dòng)故障的故障.此外,由于“DB”卡上沒有檢測(cè)到任何故障,因此排除了先導(dǎo)卡車上有故障的“減速器”的可能性,這是機(jī)車乘務(wù)員可以檢測(cè)到的唯一“減速器”動(dòng)作,因?yàn)橹苿?dòng)氣缸壓力表顯示的壓力變化僅與該卡車上的制動(dòng)氣缸有關(guān).

1718次列車的車輪在事故發(fā)生后立即進(jìn)行了檢查,除了255次列車L-3處的車輪發(fā)現(xiàn)制動(dòng)失靈外,所有車輪摸起來(lái)都是熱的.熱表明制動(dòng)已經(jīng)使用過(guò)了.255號(hào)車廂L-3位置的制動(dòng)失靈并不是列車在碰撞前未能停車的一個(gè)因素,因?yàn)樗鼤?huì)使整體制動(dòng)效率降低約3%.機(jī)車乘務(wù)員在沒有這個(gè)因素的情況下進(jìn)行了多次停車和制動(dòng)

在西切斯特支線上使用的通勤車有幾種方法,如果制動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)機(jī)械故障,它們可以停車.例如,如果主蓄水池壓力需要降低到預(yù)定的最小值,則制動(dòng)將自動(dòng)起作用.防止機(jī)車乘務(wù)員故障的唯一保護(hù)是警惕控制,它在機(jī)車乘務(wù)員喪失行為能力的情況下提供保護(hù).警惕控制的激活取決于機(jī)車乘務(wù)員緩解主控制器手柄,使其能夠自由地返回其中心位置并在彈簧載荷下上升.如果主控制器手柄被閉塞,使其無(wú)法返回到中心位置,或者如果自動(dòng)制閘閥手柄處于抑制位置,則警惕控制功能將無(wú)法運(yùn)行;因此,警惕控制并不總是一個(gè)正控制

如果自動(dòng)制動(dòng)手柄移動(dòng)到抑制位置,一些安全功能可能會(huì)失效.這種無(wú)效功能被設(shè)計(jì)到操作控制中,以提供靈活性和操作便捷性;然而,如果機(jī)車乘務(wù)員沒有充分意識(shí)到他的操作情況和需求,如果他不了解系統(tǒng)的操作,它們就會(huì)變得有害.1718次列車上的機(jī)車乘務(wù)員可能沒有完全注意到他的速度和位置

在早晚高峰時(shí)段,西切斯特支路的交通密度很高.列車的安全運(yùn)行完全取決于機(jī)車乘務(wù)員的警覺性和能力.機(jī)車上沒有控制裝置來(lái)限制列車的速度,在一個(gè)由限制性信號(hào)指示控制的信號(hào)塊中,如果機(jī)車乘務(wù)員以超過(guò)信號(hào)方面允許的速度通過(guò)信號(hào),也不會(huì)得到警報(bào)或懲罰制動(dòng)應(yīng)用.0714號(hào)和1718次列車使用的較新的設(shè)備配備了機(jī)車信號(hào)和列車自動(dòng)停車.然而,CR的西切斯特分公司沒有必要的波側(cè)設(shè)施來(lái)允許使用船上控制設(shè)備.

1979年10月16日,1718次列車的機(jī)車乘務(wù)員在操作室里沒有私享特權(quán),其他3名員工可能正在討論與列車運(yùn)行無(wú)關(guān)的話題,所有人都可能在工作中分心.顯然,其他員工與機(jī)車乘務(wù)員一起乘坐西切斯特分公司的列車并不罕見.這可能是造成事故的一個(gè)因素

NTSB認(rèn)為,西切斯特分公司和其他地方的通勤服務(wù)應(yīng)該受益于一些現(xiàn)有的安全設(shè)備,以減少事故的可能性,并為機(jī)車乘務(wù)員提供更積極的支持

由于系統(tǒng)循環(huán)所需的時(shí)間較短,如果軌頭處于減少附著力和促進(jìn)滑動(dòng)的狀態(tài),那么重復(fù)操作“減速”閥可能會(huì)延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間.如果滑動(dòng)持續(xù)不斷,并且涉及多個(gè)車輪,則停車時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng).然而,鐵路欄桿的狀況似乎并沒有出現(xiàn)粘連會(huì)成為問(wèn)題的情況.即使“減速器”啟動(dòng),也不太可能同時(shí)啟動(dòng)所有4輛車的閥門(總共8個(gè)閥門).車輪踏面檢查了2次是否有平點(diǎn)或滑動(dòng)痕跡,沒有發(fā)現(xiàn)任何跡象.欄桿上沒有痕跡,也沒有車輪滑動(dòng)的痕跡.所有的測(cè)試都沒有顯示出任何可能導(dǎo)致制動(dòng)失靈或完全滑動(dòng)的缺陷.在鐵路工業(yè)中,一個(gè)眾所周知的事實(shí)是,一個(gè)滑動(dòng)的輪子不會(huì)像一個(gè)不滑動(dòng)的輪子那樣快地停車.造成這種現(xiàn)象的一個(gè)因素是,摩擦?xí)纬梢粚颖”〉娜廴诮饘俪练e物,在鐵軌上起到潤(rùn)滑劑的作用,

主儲(chǔ)氣系統(tǒng)內(nèi)置的低壓安全功能提供了保護(hù),因此,如果“降速”閥連續(xù)操作,主儲(chǔ)氣系統(tǒng)的壓力降低到70至80 psi的限制,則緊急情況下會(huì)應(yīng)用制動(dòng).即使機(jī)車乘務(wù)員通過(guò)反復(fù)的制動(dòng)和放松耗盡了他的空氣,低壓主水庫(kù)的特征也應(yīng)該使列車停車

這是一項(xiàng)特殊研究的結(jié)果,.1972年2月7日,NTSB向聯(lián)邦鐵路管理局提出了以下建議:

如果a,b和/或d部分在西切斯特支線上實(shí)施,那么幾乎可以肯定10月16日的事故.1979. 列車自動(dòng)控制系統(tǒng)(ATC)會(huì)要求機(jī)車乘務(wù)員在信號(hào)B-56控制的信號(hào)區(qū)遵守30mile或更低的速度限制,而列車在通過(guò)信號(hào)3-42時(shí)就會(huì)停車.如果他沒有停止或進(jìn)一步降低列車的速度.

影響速度

用來(lái)確定撞擊速度的數(shù)學(xué)方法是相當(dāng)可靠的.有可能制動(dòng)被設(shè)置在前716次列車在某種程度上影響空氣管路一直以來(lái)連接列車.16次列車與712次列車的2節(jié)車廂相連.716次列車突然放出的空氣可能造成輕微制動(dòng).盡管如此,沖擊力足以使站立的設(shè)備向前移動(dòng)相當(dāng)遠(yuǎn)的距離.所有汽車上的設(shè)備在撞擊點(diǎn)處的變形表明吸收了高能.撞擊速度的保守值,28mph.證實(shí)了對(duì)站立設(shè)備造成損壞并使0714號(hào)和716次列車向前移動(dòng)所需要的高能量.保守計(jì)算的28mph的速度比機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)的18到20mph要現(xiàn)實(shí)得多,因?yàn)樗腔诓牧系膹?qiáng)度,造成的損壞以及2列站立列車向前移動(dòng)的距離等因素.較高的撞擊速度更容易解釋0714號(hào)和716次列車移動(dòng)的距離.

測(cè)試結(jié)果表明,制動(dòng)操作有效.因此,NTSB必須得出結(jié)論,列車當(dāng)時(shí)的運(yùn)行速度大于機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)的20mph的速度,導(dǎo)致了損壞的發(fā)生.

從圖5可以得出以下結(jié)論.

40mph的曲線表明,如果決定停車并實(shí)施全套制動(dòng),列車的速度將降低到計(jì)算的碰撞速度,28mph,大約460ft(A到B)

允許有時(shí)間做出停車決定并實(shí)施全面制動(dòng);30mph的限速表明,在行駛了大約350ft(C到D)后,撞擊將以更低的速度發(fā)生,18mph

在20mph曲線的相同條件下,20mph曲線表明,1718次列車在撞上0714次列車前(E到F)會(huì)停車

可操作的收音機(jī)

西切斯特分廠使用的所有設(shè)備都缺乏可操作的無(wú)線電,這是事故發(fā)生時(shí)的一個(gè)障礙.老舊的設(shè)備預(yù)計(jì)不會(huì)使用太久,鐵路公司聲稱,為其配備無(wú)線電設(shè)備將是昂貴的,然而,由于該支路的交通密度,一個(gè)良好的反應(yīng)靈敏的無(wú)線電系統(tǒng)將是非常寶貴的,它可以讓所有的列車了解當(dāng)前的運(yùn)營(yíng)狀況.由于1718次列車上的無(wú)線電在事故發(fā)生后無(wú)法進(jìn)行測(cè)試,因此無(wú)法得知它是否可以使用.然而,如果所有的機(jī)車都配備了收音機(jī),并且它們一直在正常運(yùn)行.如果無(wú)線電系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和維護(hù)是為了最大限度地覆蓋范圍,1718次列車的機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)聽到在3.7號(hào)里程碑處發(fā)生的與他們移動(dòng)有關(guān)的無(wú)線電對(duì)話,從而避免事故.

組員的責(zé)任

要么是特勤列車長(zhǎng)沒有完全意識(shí)到列車運(yùn)行中發(fā)生的事情,要么是他選擇忽略一些發(fā)生的事情.規(guī)則34并沒有免除召喚清晰信號(hào)的義務(wù),列車長(zhǎng)應(yīng)該堅(jiān)持讓機(jī)車乘務(wù)員召喚所有的信號(hào).當(dāng)列車長(zhǎng)以明顯超過(guò)30mph的速度在一個(gè)進(jìn)近區(qū)駕駛列車時(shí),列車長(zhǎng)沒有糾正或訓(xùn)斥列車長(zhǎng).沒有一個(gè)可操作的速度計(jì)可能是導(dǎo)致他以這種速度運(yùn)行的原因.對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)是估計(jì)速度,和一個(gè)速度計(jì)控制極大地幫助一個(gè)機(jī)車乘務(wù)員保持適當(dāng)?shù)乃俣?1718次列車的列車長(zhǎng)是一名合格的機(jī)車乘務(wù)員,他在操作車廂里,這一事實(shí)本應(yīng)促使他特別警惕和認(rèn)真地遵守規(guī)則.鐵路公司應(yīng)該讓主管們明白,所有的下屬都必須遵守規(guī)則.分支機(jī)構(gòu)缺乏指定的監(jiān)督也可能導(dǎo)致操作員工的操作松懈.

機(jī)車乘務(wù)員的注意力需要完全集中在列車的操作上;盡管機(jī)車乘務(wù)員努力忽略,但操作隔間里其他人的出現(xiàn)可能會(huì)分散注意力.大多數(shù)鐵路公司都不贊成讓不必要的雇員進(jìn)入機(jī)車的操作車廂.在像西切斯特分站這樣的情況下,列車在幾乎沒有支持安全裝置的情況下以近距離行駛,不應(yīng)該允許非必要的機(jī)組人員占用機(jī)車的操作車廂.一名有效的主管或見習(xí)員不應(yīng)被視為非必要的乘務(wù)員,但如果他們熟悉自己的工作,機(jī)警并能提供支持和指導(dǎo),這將導(dǎo)致機(jī)車乘務(wù)員的績(jī)效提高,他們可能是一筆安全資產(chǎn)

調(diào)查結(jié)果

1.1718次列車的運(yùn)行速度超過(guò)了信號(hào)B-56所顯示的進(jìn)近信號(hào)所允許的速度

2.信號(hào)系統(tǒng)沒有出現(xiàn)故障

3.另外3個(gè)人在司機(jī)室內(nèi)的存在可能會(huì)引起不適當(dāng)?shù)尿}動(dòng)和混亂,從而分散了機(jī)車乘務(wù)員的注意力

4.“減速閥”系統(tǒng)沒有發(fā)生故障,因此沒有造成無(wú)法停車的情況

5.除了一個(gè)輪子外,列車上的制動(dòng)沒有失靈

6.鐵路的狀況并不是導(dǎo)致停車失敗的原因

7.機(jī)車乘務(wù)員未能正確操作自閥手柄,因此未能在列車與站立的列車相撞前停車

8.控制機(jī)車單元上沒有可操作的速度計(jì),機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)撞擊時(shí)的速度為每h18到20mile.列車撞擊時(shí)的速度至少為每h28mile

9.機(jī)車信號(hào)和列車自動(dòng)控制本可以防止事故發(fā)生

10.在西切斯特分局使用的所有設(shè)備上安裝可操作的無(wú)線電將有助于避免災(zāi)難和改善操作

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這次事故的可能原因是1718次列車的機(jī)車乘務(wù)員以超過(guò)閉塞信號(hào)指示授權(quán)的速度運(yùn)行,這使得他無(wú)法在列車與一列站立的列車相撞前將列車停車,造成事故的原因是機(jī)車乘務(wù)員對(duì)列車制動(dòng)的操作不當(dāng)以及機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的監(jiān)督員和列車乘務(wù)人員未能充分監(jiān)控列車的運(yùn)行,并采取行動(dòng)確保列車的速度在超過(guò)信號(hào)塊授權(quán)的速度時(shí)被降低或停止

整改措施

作為事故調(diào)查的結(jié)果,NTSB審查了1972年2月7日發(fā)布的建議,即1976年7月30日發(fā)布的建議R-76-24和1979年11月1日發(fā)布的建議.對(duì)許多事故進(jìn)行了調(diào)查,表明有必要采取這種行動(dòng).因此NTSB重申向聯(lián)邦鐵路管理局提出以下建議:

制定一個(gè)全面的計(jì)劃,以滿足信號(hào)系統(tǒng)的未來(lái)需求……這至少需要:

所有主干線列車均應(yīng)配備連續(xù)機(jī)車信號(hào)及自動(dòng)區(qū)間信號(hào);

所有旅客列車均配備連續(xù)自動(dòng)調(diào)速(列控)

應(yīng)設(shè)計(jì)一種系統(tǒng),保護(hù)在進(jìn)入一個(gè)區(qū)間后停在1000ft以內(nèi)的列車不被后面的列車撞到

制定規(guī)定,要求所有在干線上運(yùn)行的列車都配備可操作的無(wú)線電

在旅客列車使用的干線上建立規(guī)定,如果列車前面的區(qū)間被占用,就要求列車停車

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1980年5月12日