作者：科學聲音科普寫作訓練營

第二期學員趙倩

引子
1970 年的一天傍晚，美國俄亥俄州的一家醫(yī)院迎來了一位焦急的男人。他一手抱著一個五六歲的男孩，一手還拎著一只看上去非常碩大的棕色蝙蝠。男人看到醫(yī)生后立刻把孩子抱起來，舉起小男孩的左手說道：“醫(yī)生，我的孩子被蝙蝠咬了，手指都快要掉了！”

醫(yī)生見狀，立刻查看孩子的傷口，只見孩子左手大拇指上的咬痕很深。醫(yī)生問道：“怎么被咬的？有進行沖洗嗎？”男人回答：“簡單擦了下血跡，就趕著來醫(yī)院了。剛才他爬在窗臺上玩，這只蝙蝠就趴在窗沿。我的兒子馬修·溫克勒下手去抓他，結(jié)果就被咬了。”男人回頭指著地上的那只棕色蝙蝠說：“就是這只，如果不是我打死它，它還想咬人。”醫(yī)生一邊聽著，一邊對男孩的大拇指進行流水沖洗，男孩又疼得哭了起來。醫(yī)生一邊安撫這個六歲男孩，一邊又對男孩父親說：“咬得很深，當時應該立刻用肥皂水進行沖洗，去除傷口創(chuàng)面的病毒。”男孩父親點點頭，醫(yī)生又看著蝙蝠說：“這是野生蝙蝠吧？我們需要對它進行檢查，看看是不是攜帶狂犬病毒或其他危險病毒，然后判斷你的兒子是不是安全，需不需要進一步治療?！贬t(yī)生給這個名叫溫克勒的男孩清理好傷口后，就讓他爸爸帶著他回家了。男人回到家中，非常不安，因為他知道，狂犬病一旦病發(fā)必死無疑。他這時候不可能意識到，后面會發(fā)生那么多出人意料的事。想要真正了解這個病例的奇特之處，我要先帶你深度認識一下這個致命傳染病——狂犬病。

狂犬病簡史
可能在大多數(shù)人的印象中，狂犬病都是被狗或者貓咬傷才會有感染的風險，并不知道被蝙蝠咬傷也存在這種風險。蝙蝠是哺乳動物，與貓和狗一樣，也可以攜帶狂犬病毒。而且，蝙蝠極有可能就是狂犬病毒的原始宿主。利用現(xiàn)代分子生物學，科學家們追溯了狂犬病毒的系統(tǒng)進化史。他們對國際公認的六種狂犬病宿主所攜帶的狂犬病毒，進行了基因序列分析，這些宿主分別是：狗、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐貍、獴六種。

在最終得到的基因遺傳譜系中可以看到，這些不同種狂犬病毒最早的共同祖先出現(xiàn)在 7000 ~ 12000 年前，以翼手目食蟲蝙蝠作為傳播媒介[1]。因此，蝙蝠就是目前人類已知的，攜帶最原始狂犬病毒的動物。這種病毒在很長一段時期內(nèi)，都只能在動物間傳播，但不知道從哪一天開始，狂犬病毒發(fā)生了變異，具備了感染人類的能力。

人類最早關于狂犬病的記錄，出現(xiàn)在公元前 2300 年的美索不達米亞王國（現(xiàn)今伊拉克境內(nèi)）?！兑潦┠奂{法典》中記載著：“如果狗瘋了，而且當局已將有關事實告訴其主人，但其主人因不將狗關在家里，以致狗咬傷一個人并引起死亡，則狗的主人應賠償27個錢幣。[2]中國公元前 556 年的《左傳》中也有這樣的記載：“魯襄公十七年十一月甲午國人逐瘈狗。”古漢語中的“瘈狗”就是瘋狗的意思。這說明我國在 2500 年前就已經(jīng)存在瘋狗，而瘋狗很可能就是得了狂犬病的狗。

不管是東方還是西方，那個時期的醫(yī)學還帶有相當強的巫術性質(zhì)，西方覺得狂犬病是魔鬼的附身，魔鬼怕火怕熱，所以當人們看到被瘋狗咬傷的人，便會將烙鐵燒熱，去炙烤患者的傷口，試圖驅(qū)趕魔鬼，手法極其殘忍。而東方的不少古方，也往往出自聯(lián)想。像葛洪的《肘后備急方》中有描寫“乃殺所咬之犬, 取腦敷之，后不復發(fā)”，就是說殺死咬人的狗，取出它的腦子敷在傷口上，將不再病發(fā)?！夺t(yī)宗金鑒》中的治療方法是用一個大口的沙酒壺煮酒，等酒燒熱倒掉，將酒壺對準傷口，用類似拔火罐的方式，將傷口的血液吸出，再用艾灸灸一下。

當然，古人的這些治療方案無一例外都是無效的。今天我們已經(jīng)很明確：狂犬病一旦發(fā)病，幾乎必死無疑。而葛洪記載的用狗腦敷傷口的方法，不但不能治病，還可能導致大量病毒通過傷口進入人體，加速發(fā)病。人類真正有辦法對付狂犬病要到 1885 年。著名的微生物學家巴斯德制成了狂犬病疫苗，這才真正拿掉了“被瘋狗咬”和“死亡”之間的等號。巴斯德發(fā)現(xiàn)，將感染病毒的兔子脊神經(jīng)暴露在空氣中減毒，只需要 14 天，病毒幾乎毒性全無。他將這種減弱毒性的兔子脊神經(jīng)，分別按照不同的毒性磨成粉，混合蒸餾水制成乳濁液，連續(xù)為患者注射 14 天，患者即可漸漸產(chǎn)生抗體。一般來說，狂犬病毒在患者體內(nèi)的潛伏期是 2 ~ 3 個月。[3]極少數(shù)情況下，潛伏期可長達數(shù)年，也有短則幾天的[4]。不過，當時巴斯德其實只是找到了防御狂犬病、而非治療狂犬病的方法，他也沒有真正認識到狂犬病的病因。因為那時人類并不知道除了細菌之外，自然界中還存在比細菌微小得多得多的病毒。

7 年后 1892 年，伊凡諾夫斯基在煙草花葉上發(fā)現(xiàn)了煙草花葉病毒，“病毒”這個概念才首次被世人了解。今天的醫(yī)學家，已經(jīng)能借助電子顯微鏡清晰地看到狂犬病毒的模樣。我們對狂犬病毒的認識也越來越深入。

可怕的狂犬病毒
狂犬病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，它的樣子像一枚子彈，屬于麗沙病毒屬，彈狀病毒科?！胞惿场钡拿衷从谙ＥD神話中主管瘋狂、發(fā)狂的女神?？袢《九c其他病毒類似，在體外的生存能力很弱，它怕熱、怕日光、怕干燥，對紫外線敏感，很容易被強酸、強堿、肥皂水等去污劑滅活。但我們一定要記住，體外能輕易殺死的病毒一旦進入人體，那可不是喝點消毒水或者連花清瘟就能消滅的。狂犬病毒有一個極為特殊的本領。一般的病毒進入人體后會跟隨血液遍布全身，而狂犬病毒進入人體后，則直奔神經(jīng)系統(tǒng)而去。它不會通過血液擴散，而是沿著神經(jīng)系統(tǒng)以平均每小時 3 毫米的速度，在周圍神經(jīng)組織中向中樞系統(tǒng)挺進。因此，傷口離腦、脊髓越遠，潛伏期就越長。一旦等它到達中樞神經(jīng)組織，就可以在一天內(nèi)迅速繁殖擴散，破壞腦、脊髓。這時候，患者就會開始發(fā)病，出現(xiàn)一系列的癥狀?？袢〉陌Y狀也極為可怕。現(xiàn)代醫(yī)學將狂犬病毒造成的病狀分成兩類：

• 腦炎型：表現(xiàn)就是我們通常所知的恐風恐水，興奮狂躁。

• 癱瘓型：患者會從傷口部分出現(xiàn)麻痹或四肢無力，慢慢昏迷死亡。

不管哪一種類型，病癥均由病毒侵占患者腦組織導致。病毒最初會在暴露者的傷口周圍潛伏，這也是醫(yī)生建議暴露后第一時間用肥皂水沖洗至少 15 分鐘的原因，就是不讓病毒在創(chuàng)面停留。一旦病毒成功潛伏進肌細胞、皮膚細胞，就會沿著患者的神經(jīng)系統(tǒng)，向人的腦和脊髓進攻。腦炎性狂犬病初期，病毒可能在局部背根神經(jīng)中樞和神經(jīng)節(jié)處復制，這時候患者會出現(xiàn)部分神經(jīng)癥狀，比如傷口異常疼痛或瘙癢，有蟻走感等異常感覺。隨后，神經(jīng)細胞會攜帶著一種叫乙酰膽堿受體的物質(zhì)，與肌細胞、皮膚細胞進行信息交換，狂犬病毒就借機與乙酰膽堿結(jié)合，跟隨乙酰膽堿來到神經(jīng)細胞。再隨后，病毒就像終于打上車的游客一樣，沿著神經(jīng)細胞的軸突緩慢上行到達脊髓，又順著脊髓來到腦干，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)地涌入大腦。

一旦病毒侵入大腦，人就開始發(fā)病。有的人會全身不適、發(fā)燒乏力、惡心不安，有的人對疼痛、聲光等外界刺激格外敏感，有的人咽喉會出現(xiàn)緊縮感。癥狀不一。這其實都是病毒從周邊神經(jīng)轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)的過渡期癥狀。根據(jù)感染情況，這一初期階段可持續(xù) 2-10 天。接下來，涌入中樞神經(jīng)的病毒會在大腦中瘋狂肆虐，它們占領海馬區(qū)、小腦乃至整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在腦灰質(zhì)中大量復制，之后沿周圍神經(jīng)下行到達唾液腺、角膜，又侵蝕迷走神經(jīng)，下行至食道、肺部等部位。這時候，患者就表現(xiàn)出一系列典型的狂犬病癥狀。他們流涎不收、雙目赤紅。有些人還會出現(xiàn)局部痙攣、精神錯亂、幻視、幻聽、胡言亂語等癥狀。除此之外，患者往往還會對聲、光、水、風等外界刺激有激烈反應，尤其對水。據(jù)統(tǒng)計，80% 的狂犬病患者都會不同程度出現(xiàn)對水的激烈反應，喝水、聽到流水聲、看見水都可以導致咽喉肌的痙攣，隨后患者往往因喉部嚴重痙攣而窒息死亡。這種對水有強烈反應的病狀，目前僅在狂犬病中出現(xiàn)，所以狂犬病的別名也叫恐水癥。

除了明顯恐水的特征外，由于患者腦部已受侵襲，各項認知功能也開始退化。他們煩躁不安、表情扭曲，有些患者會突然出現(xiàn)沖動的失控場面，例如自殘、發(fā)狂大叫。此外患者還會因持續(xù)高燒無法喝水，進而脫水發(fā)生其他并發(fā)癥。醫(yī)學上把這一時期稱為“中期痙攣期”，一般持續(xù) 1-3 天。此時由于病毒在中樞神經(jīng)內(nèi)大量繁殖，造成的破壞無法逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學也是束手無策，只能期待奇跡。當患者瘋狂的行為逐漸平息，狂犬病也就來到了最后一個階段——末期。此時患者趨于安靜，少數(shù)患者出現(xiàn)回光返照一樣的現(xiàn)象，他們可以簡單進食和飲水，意識也似稍有恢復。但大多數(shù)情況，患者將深陷昏迷，皮膚失去血色并出現(xiàn)不規(guī)則花紋。死亡時，患者的口腔、鼻腔中會流出咖啡色液體，那是血液摻雜著壞死的組織。末期往往只有一天的時間。另一種類型的癱瘓型狂犬?。夯颊吒腥究袢《竞?，初期就會感覺全身不適、神志恍惚，之后直接進入昏迷，它會跳過中期的暴躁癥狀。這也使得這類患者保有足夠的體能，生存時間得以延長。但同樣，一旦患者昏迷，病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也就離死亡不遠了。這一現(xiàn)象，也許由病毒侵害患者腦皮質(zhì)功能區(qū)的不同方式造成。但不管哪種類型的狂犬病，一旦發(fā)病，等待患者的只有死亡。以目前人類的醫(yī)療手段，唯一能夠阻止死亡的方法——在狂犬病發(fā)病前，通過注射疫苗讓人體產(chǎn)生抗體，在狂犬病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前消滅它們。

溫克勒奇跡
回到最開始的故事。溫克勒的左手拇指被咬的 4 天后，父親終于在忐忑中等到了醫(yī)院的來電。電話中醫(yī)生開門見山：“溫克勒的父親嗎？我們化驗了咬傷男孩的那只蝙蝠，確認它的口腔組織和脊髓里攜帶有狂犬病毒，請你盡快帶溫克勒來住院，我們要給他接種疫苗。”父親立即收拾好物品，帶著溫克勒去了俄亥俄州的這家醫(yī)院。他安慰自己道，“沒事的，接種了疫苗就沒事了”。醫(yī)院為溫克勒打了疫苗，一切都很順利，十四天后，疫苗接種結(jié)束。所有人都以為溫克勒得救了。那個時代，疫苗救治了無數(shù)人，成功率非常高。但沒有想到，就在溫克勒完成疫苗接種的 2 天后，也就是在被蝙蝠咬傷后的第 20 天，他開始脖子疼，慢慢延伸至背部，又延伸至頭和腿。伴隨疼痛的還有男孩逐漸恍惚的意識，很顯然，他開始出現(xiàn)狂犬病的典型癥狀。第 23 天，溫克勒陷入昏迷，心臟和肺也顯示出功能性衰竭，并且伴隨局灶性癲癇發(fā)作。根據(jù)狂犬病癥的的臨床階段對照，溫克勒的病況與癱瘓型狂犬病吻合。醫(yī)生們大多陷入絕望。按照以往的經(jīng)驗，狂犬病一旦發(fā)病，必死無疑。主治大夫通知溫克勒的家人：做好心理準備，溫克勒隨時可能死亡。但令所有人大吃一驚的是，奇跡出現(xiàn)了。溫克勒發(fā)病的第 5 天，他的意識竟然逐漸恢復，醫(yī)生再次檢測他的生化指標，發(fā)現(xiàn)他的腦脊液和血清中抗體明顯增多。溫克勒的狀況一天比一天好，兩個月后，溫克勒奇跡般地徹底康復出院。三個月后，對溫克勒的復查結(jié)果顯示，他體內(nèi)的中和抗體效價達到峰值。溫克勒的腦組織、腦脊液和唾液中也沒有分離出狂犬病病毒。這就是有明確醫(yī)療記錄以來，世界上首個狂犬病發(fā)病后還存活的病例。任何一個在狂犬病魔下存活的人，都是奇跡中的奇跡。

歷史上像溫克勒這樣，發(fā)病且存活的病例極為罕見，兩只手幾乎就能數(shù)得過來。所有幸存病例的共同點都是——在進行了疫苗接種后發(fā)病。歸根到底，還是疫苗起了作用。

狂犬病的現(xiàn)狀
狂犬病目前依然在全球廣泛存在。除了南極洲與個別島嶼外，狂犬病遍布世界其他各大洲的 150 余個國家，其中 95% 發(fā)生在亞洲與非洲。每年仍有 26000 - 55000 人死于狂犬病，死亡病例絕大多數(shù)是由狗傳人導致。在犬患狂犬病幾乎杜絕的歐洲與澳洲，蝙蝠是最常見的狂犬病毒攜帶者。2015 年 12 月，日內(nèi)瓦召開了“消除狂犬病國際大會”，意在 2030 年實現(xiàn)全球消除由犬傳人狂犬病的目標。隨后，中國疾控中心也于 2016 年重新梳理了狂犬病相關信息，印發(fā)了《狂犬病預防控制技術指南2016版》，里面詳細講述了狂犬病在我國的流行特征。在中國，除了香港和臺灣地區(qū)狂犬病發(fā)病風險較低外，其余地區(qū)均是高風險地帶。1950 年有記錄以來，我國狂犬病先后出現(xiàn)了 3 次流行高峰，最近一次高峰出現(xiàn)在 2007 年。當年全國報告的狂犬病死亡數(shù)達 3300 人。之后數(shù)據(jù)呈現(xiàn)穩(wěn)步下降趨勢。至 2019 年，全國共報告狂犬病 290 例[5]，廣泛分布在 222 個縣區(qū)，相比于 2007 年的疫情高峰下降了 91%。千萬別小看 290 例這個數(shù)字，它的背后可是近乎百分百的死亡率。

一旦我們被狗或貓咬傷后，正確的應對方式是什么呢？我把《狂犬病預防控制技術指南 2016 版》中的內(nèi)容簡述一下：“狂犬病暴露”是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物（主要是狗、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處；或有開放性傷口：粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。

按照暴露性質(zhì)和嚴重程度，狂犬病暴露分為三級。注意，并不是每一級都要接種疫苗，只有二級或以上的暴露才需要接種疫苗。具體來說：一般情況下，正常的接觸或喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔，或者接觸狂犬病例的分泌物或排泄物，都屬于一級暴露，無需處置。換句話說，只要沒有傷口，那么就不用太過擔心，不需要接種疫苗。二級暴露：裸露皮膚被輕咬，但無出血，僅為輕微擦傷或抓傷。如用肉眼無法判斷皮膚是否破損，可用酒精擦拭皮膚，如有痛感，則表明皮膚已經(jīng)破損。這時候就應當去醫(yī)院處理傷口和接種疫苗。最危險的是三級暴露，包括四種情況：

1. 被小動物咬到肉眼可見出血或皮下組織。

2. 破損皮膚被小動物舔舐。

3. 自己的粘膜被動物唾液污染（提示：沒事千萬別去親吻寵物）。

4. 特別注意上面三種情況同樣適用于蝙蝠。

發(fā)生三級暴露，除了去醫(yī)院處理傷口、接種疫苗外，還要注射狂犬病被動免疫制劑。
需要特別注意：一旦發(fā)生二級或以上暴露，切不可用嘴吸吮傷口，因為病毒侵入口腔粘膜后，距離大腦更近更危險。清洗傷口時也應注意：與普通清洗不同，暴露于狂犬病風險下的創(chuàng)口，需用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）在一定壓力的流動清水下，交替清洗傷口至少15分鐘。目的是減少或去除傷口中的病毒、細菌，減少感染風險。沖洗時水流要與傷口有一定角度，且不可與創(chuàng)面垂直，以免將病毒、污染物沖向創(chuàng)口深處。

如果明確自己曾經(jīng)接種過狂犬疫苗，那也需要注意：目前我國疫苗的免疫保護有效期是?6 個月。被咬傷時間距離之前最后一針狂犬疫苗的接種如超過 6 個月，就需要重新全程接種。你可能聽說過，狂犬病十日觀察法[6]在歐美國家廣為流行。但因為中國目前仍然是狂犬病高風險地區(qū)，尤其是在中國的廣大農(nóng)村地區(qū)，與一些已經(jīng)基本消滅了狂犬病的歐美國家情況不同，不宜套用在歐美國家廣泛使用的十日觀察法。幾年前，《三體》的作者劉慈欣前往芬蘭參加世界科幻大會，不幸被當?shù)氐囊恢还芬Я?。令國?nèi)人感到震驚的是，芬蘭的當?shù)蒯t(yī)院居然沒有狂犬疫苗。因為芬蘭已經(jīng)很多年沒有出現(xiàn)過狂犬病例了，這個國家?guī)缀醯诉@種傳染病。這事當時在科幻圈引起了很大的反響，大家紛紛出謀劃策。幸好這事發(fā)生在無風險地區(qū)的芬蘭，后來大劉平安無事。2021 年 1 月 28 日，世衛(wèi)組織在新發(fā)布的 《2021 - 2030 年被忽視的熱帶病路線圖》中，也提到了關于狂犬病的未來計劃。面對這個古老而又帶著某些恐怖色彩的傳染病，人們依然在全面消除犬傳人狂犬病的道路上艱難地行走著。

狂犬病讓我們清醒地承認：病毒依然是人類面臨的強大敵人，我們迄今沒有找到任何可以對抗狂犬病毒的特效藥。雖然現(xiàn)代醫(yī)學還有很長的路要走，但面對狂犬病毒這樣的敵人，我們唯一能依靠的只能是現(xiàn)代醫(yī)學方法，喊多少陰陽平衡的口號都不可能有用。真心希望我所有的讀者都能區(qū)分口號和方法的差別。

信源

1. http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-583391.html

2. http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-458392.html

3. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/rabies

4. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%8B%82%E7%8A%AC%E7%97%85

5. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/kqb/kqbzstd/202009/t20200929_221055.html

6. https://zh.wikipedia.org/zh-hans/%E7%8B%82%E7%8A%AC%E7%97%85