甘露醇在神經(jīng)科擁有舉足輕重的地位，今天，我們不討論它的作用機制和副作用，來談?wù)勀X出血急性期能不能用的問題。關(guān)于這個問題，爭議由來已久，教科書，專家指南，藥品說明書都不一致，臨床上應(yīng)用也很混亂。

先看看認為不能用的理由：
既往認為，源于腦內(nèi)血腫的腦損傷是血腫本身壓迫周圍腦組織的微循環(huán)，產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的腦缺血和水腫所致。由于血腫擴大常常出現(xiàn) 24 小時內(nèi)，而血腫周圍組織水腫常于 24~48 小時達到高峰。
甘露醇是有效的脫水降腦壓藥物，對于高血壓性腦出血患者合并明顯腦壓增高確有治療作用。然而，對于高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對早期血腫擴大有一定預(yù)防作用，不適當?shù)慕档湍X壓可能會導(dǎo)致壓力止血作用下降，誘發(fā)血腫擴大。
甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴大；另外甘露醇還可能會通過破裂及滲透性增強的血管，滲漏至血腫周圍，通過滲透作用，使血腫進一步增大。因此建議 24 小時內(nèi)不宜大量用甘露醇。
可是問題來了，不用甘露醇，那用什么藥呢？影響能量代謝的不主張用，降壓藥也不主張用，控制血壓還是先脫水，止血藥已證實沒好處，甚至有害。如果一位腦出血患者急診被送到醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔已不等大，用不用甘露醇？
甘露醇的使用確實要依據(jù)病人的一些具體情況而定。近年隨著影像學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)約有 30% 的腦出血患者，24 小時后復(fù)查頭顱 CT，出現(xiàn)血腫擴大，但也不是 24 小時內(nèi)一直有活動性出血。
血腫的擴大是由于多種原因造成的，其中血壓的劇烈波動是血腫擴大的重要原因，其次病人發(fā)病后煩躁不安，有時劇烈的活動亦可引發(fā)血腫的擴大。
有關(guān)腦出血急性期禁用甘露醇這一說法的出處，大多是一些舊的教科書或?qū)Ｖ绲?9 版《實用內(nèi)科學》就提到腦出血急性期禁用甘露醇，這些書最早編寫于 60 年代左右，那時侯 CT 都未問世，對腦出血的病理變化只是猜測。
此外，有關(guān)藥品說明書那就更不要說了，有些藥品說明書錯誤百出，有一家藥廠生產(chǎn)的丙戊酸納的說明書上有 3 處錯誤。
但是不管怎么樣，應(yīng)用甘露醇還是要慎重。目前還沒有確切的證據(jù)表明卒中急性期應(yīng)用甘露醇的利弊，依據(jù)腦卒中的病理生理過程，尤其是腦水腫、顱內(nèi)高壓的發(fā)生發(fā)展過程確定用藥時機是最合理的。
若發(fā)病時患者臨床征象嚴重，顱高壓情況非常嚴重，有腦疝趨勢，此時應(yīng)用甘露醇還是有必要的。若患者就診時間短、年齡較輕、發(fā)病時血壓明顯增高而且躁動不安，這時應(yīng)用甘露醇應(yīng)該十分小心，因為這類患者容易出現(xiàn)活動性出血，若積極脫水，可能加重病情。
發(fā)病早起可動態(tài)復(fù)查 CT，根據(jù)腦水腫以及顱內(nèi)壓的估計決定是否使用甘露醇以及使用劑量問題。在此前當需要脫水降顱壓時先使用甘油果糖白蛋白等。

腦出血急性期死亡原因是什么？
主要還是腦疝吧，微創(chuàng)手術(shù)也沒解決腦水腫問題，很多病人最終還是死于腦水腫。
患者血腫擴大就一定是甘露醇引起的嗎？現(xiàn)在還不能肯定，如是，那微創(chuàng)把血引出，壓力不下降更快，那再出血不更明顯嗎？一種藥的應(yīng)用藥均衡利弊，利大就用。
不要過早使用脫水劑，以免導(dǎo)致不良后果的出現(xiàn)。但是也不能等待腦水腫嚴重之后才進行脫水治療。
臨床上必須根據(jù)具體情況選擇脫水的時機。可參考以下情況而定：
1. 以下情況適宜脫水治療：
（1）當患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥時（頭痛、嘔吐、意識障礙）（2）影象學上顯示病變廣泛（3）腦卒中病灶大（4）腦水腫明顯（5）腦室受壓（6）腦疝——強烈脫水
2. 下列情況不宜進行脫水治療：
（1）腦卒中病灶?。?）無明顯腦水腫（3）遠離中線結(jié)構(gòu)（4）無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)
大多數(shù)腦出血患者均適宜進行脫水治療，而且須根據(jù)血腫大小、部位、破入腦室等情況選用脫水的方法與劑量。