雨襲鐵路線:6.19美國(guó)伊利諾伊州櫻桃谷U70691-18次貨物列車(chē)脫軌重大事故
以下內(nèi)容摘自NTSB的官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢
事故概況
2009年6月19日星期五,美國(guó)中部夏令時(shí)晚20:36左右,加拿大國(guó)家鐵路總公司U70691-18次貨物列車(chē)以36mph的速度向東行駛,在運(yùn)行至伊利諾伊州櫻桃谷境內(nèi)一無(wú)人看守鐵路道口時(shí)突發(fā)脫軌.脫軌的罐車(chē)中有13輛罐體破裂并起火.脫軌時(shí)幾輛機(jī)動(dòng)車(chē)停在平交道口兩側(cè)等待列車(chē)通過(guò).由于脫軌后發(fā)生的火災(zāi),其中一輛車(chē)的1名乘客死亡,同一輛車(chē)的兩名乘客受了重傷.在公路/鐵路交叉路口等待放行的其他車(chē)的5名乘客受傷.2名消防員在滅火過(guò)程中也受了輕傷.乙醇的泄漏和由此引發(fā)的火災(zāi)迫使事故現(xiàn)場(chǎng)方圓半英里內(nèi)約600名居民被迫撤離.直接經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)達(dá)790萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故
實(shí)時(shí)信息
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2009年6月19日,事故列車(chē)在衣阿華州塔拉的一家乙醇工廠編組.列車(chē)于5:55分駛離塔拉工廠,2臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引1輛裝有碎石的“緩沖”車(chē),以及75輛裝有總計(jì)2158724加侖變性燃料乙醇的重罐車(chē).在到達(dá)衣阿華州的滑鐵盧站換車(chē)后,列車(chē)抵達(dá)愛(ài)荷華州的迪比克.在那里另兩名機(jī)車(chē)乘務(wù)員被分配從迪比克(里程:MP 183.2)到芝加哥的霍桑場(chǎng)(MP 8.9)乘坐大約175mile的列車(chē),沿途在伊利諾伊州的自由港(MP 115.6)停留.為列車(chē)加掛更多的車(chē)輛:2輛載貨車(chē)廂和36輛空車(chē).沿著這條路線列車(chē)將通過(guò)伊利諾伊州洛克福德然后通過(guò)櫻桃谷村,里程大約80.4 MP
事故列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員在2009年6月19日14:00出勤.在CN杜比克編組站內(nèi),2名乘務(wù)人員在站內(nèi)辦公室辦理接車(chē)手續(xù)并進(jìn)行了工作說(shuō)明后,被送上機(jī)車(chē).調(diào)度員的記錄顯示:列車(chē)14:28分從杜比克站發(fā)車(chē),途經(jīng)CN杜比克分區(qū),然后跨越密西西比河進(jìn)入伊利諾斯州,在那里它將穿越幾英里的BNSF鐵路鐵路公司線路
按照指示工作人員在伊利諾伊州自由港(Freeport, MP 115.6)停車(chē).按計(jì)劃把額外的車(chē)輛(2輛載貨車(chē)和36輛空車(chē))連掛,并在一個(gè)經(jīng)過(guò)的軌道上放置.額外的車(chē)廂被加在列車(chē)的頭端.列車(chē)由2臺(tái)機(jī)車(chē)牽引;機(jī)后1-39為普通貨車(chē)組成;40-114為裝載乙醇的重罐車(chē)
當(dāng)列車(chē)在杜比克和自由港間運(yùn)行,以及后來(lái)在自由港加掛車(chē)輛時(shí),位于伊利諾伊州霍姆伍德(櫻桃谷東南約100mile)的CN南部操作控制中心的鐵路交通控制員(RTC)收到了列車(chē)路線沿線地區(qū)的兩次惡劣天氣警報(bào).于下午17:34接獲第1055號(hào)雷暴警報(bào)公告,直至晚上22:00為止.警報(bào)報(bào)告了以下內(nèi)容:
嚴(yán)重雷暴觀察:陣風(fēng)至70mph和局部山洪條件:自由港分區(qū)MP 74-108(包括櫻桃谷地區(qū))約1h后的18:36,RTC收到第二次惡劣天氣警報(bào),第3146號(hào)山洪警報(bào).一直持續(xù)到22:40聲明如下:
暴雨和風(fēng)暴仍在繼續(xù).在最大的風(fēng)暴中降雨率接近2in/h總降雨量為2.5-5in注意積水是否沒(méi)過(guò)鋼軌.這一警報(bào)對(duì)自由港分區(qū)從MP 50-115(包括櫻桃谷地區(qū))和杜比克分區(qū)從MP 116-128有效
當(dāng)時(shí)對(duì)自由港和杜比克分區(qū)有效的CN操作規(guī)則手冊(cè)和特別說(shuō)明要求:“當(dāng)收到天氣警告時(shí)RTC將通知警報(bào)區(qū)域內(nèi)的所有火車(chē)和終點(diǎn)站”在山洪預(yù)警的情況下“列車(chē)將在遇到障礙物時(shí)隨時(shí)準(zhǔn)備停車(chē)"在進(jìn)一步要求RTC在收到山洪暴發(fā)的警告后在1h內(nèi)降雨量達(dá)到2in.2h內(nèi)降雨量達(dá)到3in.或4h內(nèi)降雨量達(dá)到4in的標(biāo)準(zhǔn),通知該地區(qū)工務(wù)段工作人員在列車(chē)到達(dá)前檢查軌道,向受影響地區(qū)的列車(chē)發(fā)出預(yù)警并建議機(jī)車(chē)乘務(wù)員以能讓列車(chē)在一半視野范圍內(nèi)停下來(lái)的速度前進(jìn),直到軌道被檢查或軌道主管允許恢復(fù)正常運(yùn)行(CN的天氣政策和程序?qū)⒃诒緢?bào)告稍后詳細(xì)討論)
19:16,事故列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)從自由港通過(guò)無(wú)線電呼叫RTC請(qǐng)求授權(quán)繼續(xù)向東行駛.RTC發(fā)放了行車(chē)路票,授予列車(chē)通過(guò)羅克福德和櫻桃谷的線路.但他沒(méi)有告知機(jī)車(chē)乘務(wù)員他收到的天氣警報(bào)以及事故列車(chē)將在該地區(qū)運(yùn)行的有效天氣警報(bào).19:21機(jī)車(chē)乘務(wù)員再次通過(guò)無(wú)線電與RTC取得聯(lián)系要求發(fā)送信號(hào)讓列車(chē)離開(kāi)自由港.在這場(chǎng)持續(xù)了約3min的對(duì)話中RTC沒(méi)有提及天氣警報(bào)
與此同時(shí)在伊利諾伊州櫻桃谷的CN南馬爾福德路(以下簡(jiǎn)稱(chēng)馬爾福德路)鐵路道口,一場(chǎng)大雨夾雜著泥沙沖向鐵道;附近的一些人注意到:高水位影響了軌道并通知了當(dāng)局.19:35一名市民打電話給伊利諾斯州羅克福德警局.報(bào)告穆?tīng)柛５侣返揽诘腃N軌道被洪水淹沒(méi).大約在同一時(shí)間,一位有運(yùn)輸危險(xiǎn)物品經(jīng)驗(yàn)的貨車(chē)司機(jī)觀察到了沖洗情況.他說(shuō),他知道鐵路公司通常會(huì)在所有的十字路口張貼聯(lián)系信息但他在馬爾福德路十字路口找不到聯(lián)系信息“所以他打了911.溫尼貝戈縣911報(bào)警中心接到的第一個(gè)電話.19:40,在接下來(lái)的10-15min里又打了幾個(gè)電話,一些來(lái)電者說(shuō)“軌道被沖走了”19:52一名市民打電話報(bào)告說(shuō)水從鋼軌下方流過(guò).20:03,溫尼貝戈縣警長(zhǎng)辦公室得知羅克福德警局無(wú)人接聽(tīng)電話,于是派了一名溫尼貝戈縣副警長(zhǎng)前去調(diào)查
當(dāng)被派往現(xiàn)場(chǎng)的警官前往現(xiàn)場(chǎng)時(shí),911中心的一名警官報(bào)告了被沖毀的情況.在20:09,911代理打電話給BNSF被告知這不是BNSF的軌道.1min后他聯(lián)系了聯(lián)合太平洋鐵路公司(其軌道在加拿大鐵路交叉口以北500ft處穿過(guò)馬爾福德路)并通知該公司鐵軌被沖毀.UP鐵路公司電話告訴副警長(zhǎng):調(diào)度員會(huì)暫停他們所有的列車(chē)
負(fù)責(zé)調(diào)查報(bào)告的副警長(zhǎng)于20:14抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng),找到一個(gè)被沖刷的地方.他向溫尼貝戈縣911中心報(bào)告了他的發(fā)現(xiàn).此時(shí)這條軌跡已經(jīng)被確認(rèn)為屬于CN的.20:16縣911中心的一名代表聯(lián)系了加拿大魁北克省蒙特利爾的CN警察緊急呼叫中心并與呼叫臺(tái)的警官進(jìn)行了交談.這名副警長(zhǎng)告訴電話服務(wù)臺(tái)官員,伊利諾斯州羅克福德地區(qū)發(fā)生了一場(chǎng)大風(fēng)暴引發(fā)了暴洪“洪水已經(jīng)沖毀了附近屬于你的鐵路”
呼叫臺(tái)人員試圖通過(guò)電話聯(lián)系受影響地區(qū)的RTC但線路占線.在多次嘗試聯(lián)系失敗后呼叫工作人員要求另一位呼叫工作人員繼續(xù)嘗試聯(lián)系.與此同時(shí)第一個(gè)呼叫臺(tái)人員試圖通過(guò)電話聯(lián)系到霍姆伍德的加拿大首席調(diào)度員,試圖讓他把信息轉(zhuǎn)送給RTC
20:23,被派到馬爾福德路調(diào)查投訴的副警長(zhǎng)告訴他的調(diào)度員:“兩條鋼軌都被沖到了大約6-8ft的地方”當(dāng)時(shí),該副警長(zhǎng)的巡邏車(chē)上的一個(gè)前置攝像機(jī)正在工作并拍攝了沖洗區(qū)域的視頻圖像
從距離馬爾福德路西側(cè)大約4ft的地方開(kāi)始,水流已經(jīng)把鋼軌下的道床沖走了,軌道結(jié)構(gòu)懸掛著.軌枕和鋼軌下沒(méi)有支撐.視頻顯示大約有10根木枕釘在鋼軌上,這些鋼軌懸掛在水面上方約1ft的地方.鋼軌和木枕北側(cè)可見(jiàn)的雜草和其他碎片表明:水位原來(lái)甚至更高
20:17,當(dāng)事故列車(chē)接近羅克福德郡的一個(gè)鐵路道口時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員聯(lián)系了RTC,請(qǐng)求發(fā)送前進(jìn)信號(hào)”在與RTC交談后機(jī)車(chē)乘務(wù)員收到了通過(guò)信號(hào)繼續(xù)向東運(yùn)行.調(diào)度系統(tǒng)記錄列車(chē)在20:18進(jìn)入洛克福德鐵路涵洞
20:32蒙特利爾緊急呼叫中心的一名調(diào)度員打電話給溫尼貝戈縣911副警長(zhǎng),確認(rèn)地點(diǎn)是馬爾福德路并報(bào)告將出警趕赴現(xiàn)場(chǎng)
事故列車(chē)?yán)^續(xù)從自由港向東行駛至羅克福德地區(qū),行駛距離約30mile.機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴調(diào)查人員當(dāng)他們穿過(guò)羅克福德時(shí),他們注意到羅克福德鉆石(鐵軌的交匯處)附近有高水位.列車(chē)員說(shuō)當(dāng)時(shí)水并沒(méi)有漫過(guò)鋼軌.而是接近了鋼軌踏面.機(jī)車(chē)乘務(wù)員在MP 81以東約0.5mile處再次遇到了高水位.列車(chē)長(zhǎng)說(shuō)他隨后聯(lián)系了RTC報(bào)告了羅克福德和MP 81的高水位.CN記錄顯示RTC在20:35收到了來(lái)自指揮的無(wú)線電傳輸
在穿越羅克福德地區(qū)并穿過(guò)羅克福德的鐵路道口時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員在觀察并報(bào)告高水位情況后將列車(chē)運(yùn)行速度控制在17-18mph間并繼續(xù)保持這一速度范圍.在列車(chē)到達(dá)坡頂后機(jī)車(chē)乘務(wù)員將功率手柄置于6檔并將速度提高到36mph.報(bào)告沒(méi)有不尋常的情況下限速50mph
當(dāng)列車(chē)接近馬爾福德路時(shí)列車(chē)運(yùn)行在直線軌道上,坡度略有下降.事故發(fā)生后的采訪顯示:列車(chē)長(zhǎng)坐在機(jī)車(chē)駕駛室左側(cè)的副司機(jī)操作臺(tái)面朝前方;機(jī)車(chē)乘務(wù)員坐在司機(jī)室右側(cè)的控制臺(tái)前,同樣面朝前方.在駛進(jìn)馬爾福德路道口時(shí)啟動(dòng)風(fēng)喇叭.列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控顯示:20:34:15,機(jī)車(chē)鈴鐺在“開(kāi)”位置.他們可以看到鐵路道口的紅燈閃爍,警鈴聲響起,同時(shí)道口欄桿也放下
當(dāng)機(jī)后第57輛罐車(chē)通過(guò)道口時(shí),制動(dòng)管壓力從86 psi下降到80psi.此時(shí)列車(chē)正以36mph的速度行駛.根據(jù)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控.列車(chē)啟動(dòng)緊急制動(dòng)發(fā)生在20:35:58,功率手柄從6到0檔.30s后也就是20:36:28停車(chē).大約在同一時(shí)間RTC正在給埃德蒙頓沃克電話服務(wù)臺(tái)打電話以轉(zhuǎn)述羅克福德鐵路和MP 81鐵路報(bào)告.接到電話后埃德蒙頓沃克服務(wù)臺(tái)派了一名跟蹤檢查員前往該地區(qū)
20:42機(jī)車(chē)乘務(wù)員通過(guò)無(wú)線電通知RTC,列車(chē)在80號(hào)到81號(hào)路段進(jìn)入緊急狀態(tài).列車(chē)長(zhǎng)說(shuō),列車(chē)停車(chē)后他走下機(jī)車(chē)往回走以確定制動(dòng)的原因.他說(shuō)往回走了大約39輛車(chē)后他看到天空中有一道“橙色的火光”列車(chē)尾部冒出火花.他說(shuō)他認(rèn)為再往前走是不安全的.于是在回到機(jī)車(chē)前用無(wú)線電通知了機(jī)車(chē)乘務(wù)員.20:55分埃德蒙頓沃克服務(wù)臺(tái)派來(lái)的軌道檢查員(回應(yīng)RTC的高水位報(bào)告)打電話給RTC要求當(dāng)局檢查MP 79東行的軌道.RTC告訴軌道檢查員他可以跟蹤報(bào)告高水位的列車(chē),事故調(diào)查確定:機(jī)車(chē)和前58輛罐車(chē)(大約在列車(chē)的東半部)在道口附近與脫軌的車(chē)廂分離.列車(chē)上的第58節(jié)和第59輛發(fā)生了分離,第57和第58輛停在鐵路道口以東.尾部的2輛罐車(chē)脫軌,其中第57輛罐車(chē)前臺(tái)車(chē)脫軌.列車(chē)上的17輛罐車(chē)脫軌.其中15輛罐車(chē)造成了400ft長(zhǎng)的連環(huán)相撞吞沒(méi)了這個(gè)鐵路道口.事故發(fā)生后不久列車(chē)的前部和尾部脫軌的2輛罐車(chē)被拉離了殘骸
20:40,蒙特利爾的第一個(gè)CN呼叫臺(tái)官員聯(lián)系到了霍姆伍德控制中心的首席調(diào)度員,大約在同一時(shí)間第二個(gè)呼叫臺(tái)官員與RTC進(jìn)行了電話聯(lián)系.第二個(gè)客服人員向RTC報(bào)告說(shuō):“很明顯我們?cè)谝晾Z伊州洛克菲爾德(原文如此)的自由港上遭遇了洪水”RTC接著問(wèn)道:“伊利諾伊州的羅克福德?”在打電話的人與第一個(gè)電話服務(wù)臺(tái)人員核實(shí)并確認(rèn)正確的位置是羅克福德后RTC說(shuō):我收到了水漫線路的報(bào)告:列車(chē)(事故車(chē))已經(jīng)報(bào)告了,通話持續(xù)了大約30s.電話服務(wù)臺(tái)人員和RTC在相互通信時(shí)都沒(méi)有使用沖毀一詞,馬爾福德路的位置也沒(méi)有明確說(shuō)明.在霍姆伍德的第一個(gè)呼叫臺(tái)官員和首席調(diào)度員之間的對(duì)話中也沒(méi)有使用沖毀這個(gè)詞
應(yīng)急響應(yīng)
20:36人們開(kāi)始聯(lián)系當(dāng)?shù)貞?yīng)急部門(mén)報(bào)告這起事件.一路人報(bào)告在鐵路道口有輛公交車(chē)/貨車(chē)起火.1min后又有人報(bào)告了脫軌事故.溫尼貝戈縣911緊急呼叫中心總共收到了19個(gè)報(bào)告事故的電話.20:38羅克福德911調(diào)度中心開(kāi)始調(diào)度羅克福德消防部門(mén)的資源.大約1min后羅克福德911發(fā)布了后續(xù),派遣了櫻桃谷消防局(CVFPD)增援事故現(xiàn)場(chǎng).第一批CVFPD救援人員于20:46抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).不久后其他CVFPD救援人員和鄰近社區(qū)志愿者也趕到現(xiàn)場(chǎng),該事件實(shí)際上發(fā)生在櫻桃谷的管轄范圍內(nèi)而不是羅克福德
隨著他的到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)CVFPD局長(zhǎng)承擔(dān)了事件指揮官的角色.他從遠(yuǎn)處觀察到在一個(gè)相對(duì)廣泛的地區(qū)發(fā)生了明顯的大火災(zāi).放電火焰的特征提示為“壓力火焰”在燃燒的汽車(chē)附近,火焰沖擊著幾輛沒(méi)有燃燒的罐車(chē),消防隊(duì)長(zhǎng)說(shuō)他聽(tīng)到許多減壓閥爆裂的聲音.此時(shí)火焰已經(jīng)蔓延到幾百英尺高的空中.目前尚不清楚脫軌和顛覆的罐車(chē)上的減壓閥是否受損或無(wú)法操作.目前還不清楚是否有壓力罐車(chē)卷入了這起事故.當(dāng)時(shí)救援人員并不知道燃燒的物質(zhì),因?yàn)橹甘緝?nèi)容的標(biāo)語(yǔ)并不容易看到.他們也不知道機(jī)車(chē)乘務(wù)員是否逃生
從他在北側(cè)的有利位置,CVFPD負(fù)責(zé)人可以看到幾輛車(chē)在公路北側(cè)的鐵路道口附近;然而目前還無(wú)法確定是否有車(chē)輛被出軌的軌道車(chē)輛或隨后的火災(zāi)損壞.該負(fù)責(zé)人表示他認(rèn)為在鐵路道口的南側(cè)也存在類(lèi)似的情況,車(chē)輛被停在隊(duì)列中可能直接受到脫軌和火災(zāi)的影響
最近的住所距離脫軌地點(diǎn)約600ft.離事發(fā)地點(diǎn)最近的建筑是線路南側(cè)的一處商業(yè)設(shè)施,距離道口約300ft.事故發(fā)生時(shí)這家公司已經(jīng)關(guān)門(mén)了,大樓里也沒(méi)有人
CVFPD負(fù)責(zé)人要求對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行互助響應(yīng),包括一個(gè)RFD危險(xiǎn)品響應(yīng)小組和一個(gè)去污小組.他還在馬爾福德路的路口(阿賓頓街附近)建立了一個(gè)初始事故指揮中心(IC)距離火災(zāi)邊界以北約1400ft.通過(guò)無(wú)線電他建議下一位應(yīng)急消防局的應(yīng)急部門(mén)負(fù)責(zé)人在馬爾福德路和桑迪山谷路的交叉路口建立一個(gè)最初的南區(qū)指揮中心,距離消防范圍以南約900ft.
南區(qū)指揮部向CVFPD局長(zhǎng)提交的一份情況報(bào)告顯示:多輛鐵路罐車(chē)起火造成嚴(yán)重火災(zāi).在道口以南脫軌車(chē)輛附近附近有幾輛機(jī)動(dòng)車(chē).其中一輛車(chē)起火緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員正在治療本次事故中的幾名傷者
目前救援人員還無(wú)法確定罐車(chē)內(nèi)的物品,也無(wú)法確定是否涉及壓軌罐車(chē).根據(jù)涉及火災(zāi)的數(shù)量和從泄壓裝置觀察到的火焰排放物CVFPD主任查閱了《2008年緊急應(yīng)變指南》確定該地區(qū)需要疏散)21:02CVFPD負(fù)責(zé)人聯(lián)系了RFD調(diào)度中心,要求在火災(zāi)周邊1/2mile范圍內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制疏散.疏散行動(dòng)將由當(dāng)?shù)貓?zhí)法人員執(zhí)行
21:09,RFD通知CVFPD負(fù)責(zé)人,CN已經(jīng)通知RFD罐車(chē)含有乙醇.基于這些信息CVFPD負(fù)責(zé)人要求RFD調(diào)度找到滅火泡沫的數(shù)量.21:12RFD調(diào)度通知IC鐵路顯示只有1輛罐車(chē)含有乙醇.為了對(duì)燃燒的車(chē)廂內(nèi)物品做出確切的鑒定,IC開(kāi)始搜尋機(jī)車(chē)乘務(wù)員.包括所有車(chē)廂的清單和他們?cè)谲?chē)上的手賬以及“用于運(yùn)輸?；贰钡倪\(yùn)輸文件
21:50的時(shí)候一名消防員通知IC,他們已經(jīng)找到了機(jī)車(chē)乘務(wù)員,兩名機(jī)車(chē)乘務(wù)員正拿著運(yùn)輸文件前往IC準(zhǔn)備報(bào)道
22:10執(zhí)法人員請(qǐng)求消防部門(mén)協(xié)助實(shí)施強(qiáng)制疏散.1輛消防車(chē)和1輛救護(hù)車(chē)被派去協(xié)助救援工作.22:30,2名CN危險(xiǎn)品官員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)成為消防部門(mén)危險(xiǎn)品聯(lián)絡(luò)員.警官們?yōu)槭录膽?yīng)對(duì)提供了額外的指導(dǎo)
22:20,兩名CN機(jī)車(chē)乘務(wù)員到達(dá)IC站出示了列車(chē)編組和?；愤\(yùn)輸文件證明罐車(chē)含有乙醇.在收到貨運(yùn)文件后IC根據(jù)對(duì)連環(huán)相撞車(chē)輛的視覺(jué)識(shí)別確認(rèn)打印的列車(chē)上顯示的車(chē)輛位置不正確.直到第二天凌晨1:22時(shí)IC才收到了來(lái)自國(guó)家審議會(huì)的一封電子郵件,其中包含正確的編組(列車(chē)組成中的錯(cuò)誤在本報(bào)告的“列車(chē)組成不準(zhǔn)確”一節(jié)中詳細(xì)討論)
在了解到火源是乙醇后,事故指揮官考慮了以下因素:①燃燒貨物的體積②滅火需要大量泡沫,而這些泡沫在短時(shí)間內(nèi)是無(wú)法得到的③大面積殘骸堆積的整體地形④火災(zāi)不再是對(duì)生命或財(cái)產(chǎn)的直接危害⑤火災(zāi)將消耗貨物,這將有助于減少有害物質(zhì)產(chǎn)品釋放到環(huán)境中的影響
大約半小時(shí)后IC和CN的工作人員要求2名機(jī)車(chē)乘務(wù)員回到他們的機(jī)車(chē)上并將列車(chē)向前移動(dòng)一小段距離,以使著火的列車(chē)與列車(chē)上剩余的(未燃燒的)車(chē)輛保持距離.23:00,2名CVFPD消防隊(duì)員駕駛一輛越野車(chē)前往事故地點(diǎn)東南一帶檢查火情并確定列車(chē)其余車(chē)廂的位置和狀況.在這次任務(wù)中消防員明顯暴露在有毒煙霧中,其中一人出現(xiàn)了方向感障礙.隨后作為預(yù)防措施,這2名消防員被送往當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估
事故中心負(fù)責(zé)人曾在事故現(xiàn)場(chǎng)附近的馬爾福德道附近看到黃色玻璃纖維警告標(biāo)志,表明該地區(qū)有地下天然氣管道.他們不清楚管道的具體位置,尺寸和產(chǎn)品壓力以及埋得有多深.由于事故指揮官認(rèn)為地下天然氣管道通常埋得足夠深,可以免受地面重型車(chē)輛與土壤強(qiáng)力接觸的沖擊,他沒(méi)有立即擔(dān)心管道的完整性可能會(huì)因脫軌和殘骸堆積而受到威脅.情報(bào)委員會(huì)還擁有從一個(gè)管道培訓(xùn)承包商那里收到的地圖文件,其中沒(méi)有表明該地區(qū)存在管道.大約午夜時(shí)分作為一項(xiàng)預(yù)防措施,一名內(nèi)政部官員向當(dāng)?shù)毓艿肋\(yùn)營(yíng)商尼克爾燃?xì)夤驹儐?wèn)有關(guān)該管道的信息.公司官方報(bào)告說(shuō),該地區(qū)沒(méi)有天然氣管道.最近的天然氣主管道在事故現(xiàn)場(chǎng)以南約0.7mile處
2009年6月20日中午,乙醇基本燃燒殆盡.預(yù)計(jì)大火將在幾小時(shí)內(nèi)自行熄滅.20日下午17:00委員會(huì)宣布所有火災(zāi)已被撲滅.當(dāng)天下午17:30中央交通委員會(huì)停止了強(qiáng)制疏散.20:00左右CVFPD的消防資源站在一旁,整個(gè)晚上和第二天都在監(jiān)測(cè)情況以防大火重新燃起
6月21日下午17:00,在與CN,托運(yùn)人和其他響應(yīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人就事件情況進(jìn)行協(xié)商后事件指揮官終止了現(xiàn)場(chǎng)行動(dòng)
人員傷亡
由于罐車(chē)泄漏和脫軌后起火,事故造成1人死亡,3人重傷,6人輕傷;其中包括兩名應(yīng)急救援人員.在由緊急醫(yī)療服務(wù)或自行送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施接受檢查和治療的7名平民中有3人受到危及生命的燒傷;3人受輕傷;其中一人受了輕微拉傷或扭傷.死者乘坐的第一輛車(chē)停在鐵路道口南側(cè)等待放行,在事故中受了致命的燒傷
損毀情況
鐵路罐車(chē)
19輛脫軌的罐車(chē)中有15輛在事故和隨后的火災(zāi)中報(bào)廢,另外4輛大破.CN最終報(bào)告的設(shè)備總費(fèi)用為1292460美元
鐵路信號(hào),供電與線路,
損壞線路1230ft,鋼軌夾板31塊,一座橫跨馬爾福德路西側(cè)河流的木橋受到?jīng)_蝕破壞,東側(cè)擋土墻向內(nèi)擠壓.大橋沒(méi)有其他明顯的損壞或報(bào)告,在橋的西邊大約0.1mile的地方,人們?cè)谲壍澜Y(jié)構(gòu)的頂部發(fā)現(xiàn)了殘骸.經(jīng)濟(jì)損失為437706美元,此外鐵路道口報(bào)警系統(tǒng),欄桿,供電設(shè)施損壞,經(jīng)濟(jì)損失達(dá)12.5萬(wàn)美元
經(jīng)濟(jì)損失總額
CN估計(jì)總的經(jīng)濟(jì)損失為790萬(wàn)美元,包括估計(jì)的貨物損失90萬(wàn)美元和殘骸清除約30萬(wàn)美元
人員信息
事故列車(chē)乘務(wù)員
事故列車(chē)的乘員包括1名機(jī)車(chē)乘務(wù)員和1名列車(chē)長(zhǎng).CN機(jī)車(chē)乘務(wù)員必須每3年參加一次操作規(guī)程課程,2人船員都參加過(guò)規(guī)則課程,具備鐵路操作規(guī)則的資格.他們都表示知道規(guī)則和對(duì)異常天氣條件和天氣警報(bào)的要求
事故發(fā)生當(dāng)天二人已經(jīng)休息了10多個(gè)小時(shí).在接受調(diào)查人員的采訪時(shí)他們表示自己休息了并遵守了時(shí)間規(guī)定.兩人健康狀況良好,事故發(fā)生時(shí)兩人都沒(méi)有服用任何處方藥或非處方藥.他們告訴調(diào)查人員:在事故發(fā)生前他們的工作量是正常的.沒(méi)有出現(xiàn)超勞情況
機(jī)車(chē)乘務(wù)員約翰·寶隆(John Paolone)
機(jī)車(chē)乘務(wù)員寶隆現(xiàn)年49歲,于1994年2月22日正式入路成為一名制動(dòng)員.1994年3月8日升為列車(chē)長(zhǎng),1996年10月31日成為機(jī)車(chē)乘務(wù)員.他最近一次操作考核是在2008年3月17日,在過(guò)去的1年里,這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員接受了34次鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則效率測(cè)試無(wú)一失敗
CN沒(méi)有對(duì)規(guī)則X進(jìn)行特定的效率測(cè)試.他曾多次作為制動(dòng)員或列車(chē)長(zhǎng)穿越事故區(qū)域.雖然事故是他第一次以機(jī)車(chē)乘務(wù)員的身份運(yùn)營(yíng)從杜比克到芝加哥的列車(chē).但他此前曾作為機(jī)車(chē)乘務(wù)員運(yùn)營(yíng)過(guò)西行列車(chē),以下是調(diào)查人員對(duì)寶隆的采訪
列車(chē)長(zhǎng)大衛(wèi)·杜克(David Duke)
列車(chē)長(zhǎng)杜克現(xiàn)年47歲,于2008年8月22日入路.他參加了操作規(guī)則課程,在此前的1年里他曾5次按照操作規(guī)則進(jìn)行效率測(cè)試,作為列車(chē)長(zhǎng)他曾10次穿越櫻桃谷;其中6次西行,4次東行.他說(shuō)事故發(fā)生當(dāng)天健康狀況良好,視力和聽(tīng)力正常.沒(méi)有服用任何可能影響他表現(xiàn)的藥物或處方或非處方藥物.事故發(fā)生前的周二和周三是他的休息日但RTC沒(méi)有工作.在休息的日子里他通常會(huì)做些家務(wù)并保持與工作時(shí)相似的睡眠時(shí)間表,他通常在24:30-1:00間睡覺(jué).睡到9:00左右醒來(lái)吃早餐,看電視放松一下.事發(fā)前一天15:00開(kāi)始值班,11:00結(jié)束.周四換班后開(kāi)車(chē)回家,吃完晚飯?jiān)購(gòu)?4:30睡到9:00.周五早上他做了一些家務(wù),14:15左右離家(路途花費(fèi)要15min)下午15:00出勤,一直工作到23:00,以下是對(duì)杜克的采訪:
毒理學(xué)資料
根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第219部分CN機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)提供了事故后的毒理學(xué)血液和尿液標(biāo)本以檢測(cè)是否存在酒精和非法藥物.這些標(biāo)本于2011年6月20日1:30-3:00在伊利諾伊州羅克福德的一家醫(yī)院收集.酒精和違禁藥物的檢測(cè)結(jié)果為陰性
當(dāng)局并沒(méi)有要求當(dāng)值的毒物檢測(cè)中心提供樣本作事故后的毒物測(cè)試.據(jù)一名CN助理警司稱(chēng)沒(méi)有向RTC索取標(biāo)本,因?yàn)樽畛跽J(rèn)為RTC沒(méi)有直接卷入事故.隨著調(diào)查的進(jìn)行第二天確定RTC可能有一些直接的參與,然而在那個(gè)時(shí)候RTC已經(jīng)下班了,CN官員錯(cuò)誤地認(rèn)為RTC不能被要求提供樣本進(jìn)行測(cè)試.事實(shí)上第49 CFR 219.203(b)(4)(ii)條規(guī)定如果“鐵路公司的初步調(diào)查(與219.201美元要求的判定同時(shí)進(jìn)行)表明該雇員在事故/事件的原因或嚴(yán)重程度中扮演了重要角色的可能性很明顯”該員工可立即被召回進(jìn)行檢測(cè);事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局(FRA)認(rèn)定CN違反了《聯(lián)邦法典》第49條第219.203(b)款第(4)款第(ii)款
氣象信息
事故發(fā)生時(shí)大羅克福德機(jī)場(chǎng)位于事故現(xiàn)場(chǎng)西南約5mile處,報(bào)告稱(chēng)有平靜的風(fēng)能見(jiàn)度為10mile.高云破碎溫度為66℉.下午18:16機(jī)場(chǎng)報(bào)告稱(chēng)有颮線穿過(guò)機(jī)場(chǎng)伴有雷暴和中雨,陣風(fēng)達(dá)45knot.隨著這條颮線的通過(guò)降雨量迅速增加;在下午18:17-18:54間機(jī)場(chǎng)氣象站報(bào)告說(shuō),雷暴和大雨的能見(jiàn)度為0.5mile或更少
大羅克福德機(jī)場(chǎng)每隔1min收集的降雨數(shù)據(jù)顯示:2009年6月19日的降雨量為4.18in.據(jù)估計(jì)在傍晚的暴風(fēng)雨中(下午18:09-19:39)有3.59in的廢墟倒塌.機(jī)場(chǎng)氣象站報(bào)告說(shuō)從2009年6月18日到6月19日的24h內(nèi)總共有4.24in的降水.2009年6月僅有一天降雨量超過(guò)1in.據(jù)報(bào)道6月的總降雨量為7.36in,比當(dāng)月均值高約2.56in.
據(jù)芝加哥國(guó)家氣象局(NWS)辦公室報(bào)告:在截至6月的90天內(nèi)降雨量在10-15in間,今年迄今的總降雨量為25.23in比平均水平高出約10in.美國(guó)國(guó)家氣象局的數(shù)據(jù)顯示:以下是芝加哥國(guó)家氣象局天氣預(yù)報(bào)辦公室報(bào)告的當(dāng)?shù)貝毫犹鞖鉅顩r
2009年6月19日:CDT洛克福德機(jī)場(chǎng)風(fēng)速52mph[事故地點(diǎn)西南約5mile]
18:20強(qiáng)風(fēng)導(dǎo)致城市樹(shù)木和電線倒塌
18:36CDT伍德里奇和標(biāo)槍路交匯處14in的積水[事故地點(diǎn)東北方向約2mile處]
18:39CDT洛克福德以南的I-39公路上大風(fēng)至70mph(事故地點(diǎn)以東約0.5mile)
18:45幾條道路被淹沒(méi),在阿爾卑斯和紐堡的一次救援中一輛汽車(chē)被困在洪水中(事故地點(diǎn)東北約1mile)
18:54CDT由ASOS2報(bào)告洛克福德機(jī)場(chǎng)有3.25in的降雨
19:12CDT道富街以北的萊福德路10in深的水[事故地點(diǎn)東北約2mile]
19:33CDT第11街和第22街交匯處6-10in的水[事故地點(diǎn)西北約2mile處)
20:45洪水沖毀了米爾福德路附近的鐵路線路,導(dǎo)致列車(chē)脫軌
事故當(dāng)天的日落時(shí)間是晚上20:36,第二天的日出時(shí)間是5:20
現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查
總體情況
櫻桃谷村位于伊利諾伊州溫尼貝戈縣(一小部分在布恩縣)在州的北部,伊利諾斯州羅克福德東南部,大約在伊利諾斯州芝加哥和衣阿華州杜比克間.最近的人口普查(2010年)顯示人口為3161人.這次脫軌事故發(fā)生在馬爾福德路西側(cè),這是一條面向南北的雙車(chē)道縣道.馬爾福德路的中心線代表了羅克福德和櫻桃谷間的司法邊界
鐵路道口由雙向交通的主動(dòng)預(yù)警裝置保護(hù).警報(bào)裝置安裝在立柱上,為直徑12in的警示燈,兩個(gè)完全反射的紅白條紋,以及安裝在立柱頂端的鈴鐺.安全穿越預(yù)測(cè)器(GCP-3000)監(jiān)測(cè)鐵路交通并控制預(yù)警設(shè)備的激活.GCP-3000被配置為在列車(chē)以50mph的最大允許速度占領(lǐng)過(guò)境點(diǎn)前為接近的列車(chē)提供一個(gè)恒定的最小25s的警告時(shí)間.GCP-3000還配置了一個(gè)數(shù)據(jù)記錄器用于捕獲非易失性存儲(chǔ)器中的列車(chē)運(yùn)行信息
線路結(jié)構(gòu)
發(fā)生脫軌的線路是由CN國(guó)家鐵路總公司擁有,檢查,維護(hù)和運(yùn)營(yíng)的.在脫軌事故附近的自由港分部由一條主線.為聯(lián)邦鐵路局IV級(jí)單線非電氣化線路.CN國(guó)家鐵路總公司每天在自由港分區(qū)的這一部分運(yùn)營(yíng)2-3列直通貨物列車(chē),和部分地方貨運(yùn)的年總噸位估計(jì)超過(guò)850萬(wàn)噸(截至2008年)整個(gè)區(qū)域的軌道由115磅的連續(xù)焊接鋼軌組成,并固定在13×7/4in的雙肩連接板中.脫軌區(qū)域的軌道鋪設(shè)在道床上.道床由石灰石和花崗巖的混合組成,在軌枕下深度約為18-24in.
在事故發(fā)生前1h列車(chē)穿過(guò)了自由港和櫻桃谷間的線路.根據(jù)CN軌道截面顯示:這段線路由26條彎道,5座橋梁和7組坡道組成,有些坡道長(zhǎng)度達(dá)數(shù)英里.這條鐵路在鐵軌的南北兩側(cè)都有一條溝渠,在馬爾福德路以西約0.2mile處,有一座20ft長(zhǎng)的敞開(kāi)式橋面橫跨一條小溪
事故列車(chē)情況
事故列車(chē)
事故發(fā)生時(shí)事故列車(chē)由2臺(tái)機(jī)車(chē)和114輛貨車(chē)組成,78載貨和36空,總重11125噸,計(jì)長(zhǎng)192.3
2009年6月19日上午,在列車(chē)離開(kāi)乙醇工廠前機(jī)車(chē)乘務(wù)員(不是事故的機(jī)車(chē)乘務(wù)員)檢查了列車(chē)并進(jìn)行了空氣制動(dòng)測(cè)試,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何例外.在伊利諾斯州的自由港,當(dāng)事故列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員在列車(chē)的頭端加掛了2輛滿載貨車(chē)和36輛空車(chē)時(shí),他們檢查了這些車(chē)廂并測(cè)試了額外車(chē)廂的空氣制動(dòng).在檢查或空氣制動(dòng)試驗(yàn)中均未發(fā)現(xiàn)異常.列車(chē)在脫軌前通過(guò)了5臺(tái)路邊檢查掃描儀無(wú)一例外
脫軌車(chē)輛
脫軌的19節(jié)車(chē)廂都是三一罐車(chē)公司生產(chǎn)的罐車(chē).作為美國(guó)交通部(DOT)規(guī)范的111-A100WI(DOT-111)型罐車(chē)并被用于運(yùn)輸乙醇.根據(jù)49 CFR第173部分可用于一般服務(wù)運(yùn)輸商品或非加壓的危險(xiǎn)材料.這些罐車(chē)的名義容積為30145加侖.作為DOT-111型罐車(chē)它們不需要配備頭部護(hù)罩(在罐體末端額外保護(hù)以防止刺穿)或熱防護(hù)裝置,罐車(chē)的生產(chǎn)日期為2006年12月至2008年10月
19輛脫軌車(chē)輛中有兩輛(車(chē)號(hào)前有報(bào)告標(biāo)志TILX)屬于三一工業(yè)公司(Trinity Industries,Inc.)的鐵路租賃部門(mén);GE設(shè)備服務(wù)公司擁有9輛車(chē)(車(chē)號(hào)在NATX之前);CIT鐵路擁有8輛車(chē)(車(chē)號(hào)前有CITX和CTCX)此次事故涉及的罐車(chē)有底部出口閥和多個(gè)配件
《CFR》第49篇179.200-17要求DOT-111車(chē)輛配備底部出口閥門(mén)的設(shè)計(jì)元素應(yīng)旨在防止閥門(mén)損壞以及在脫軌過(guò)程中隨后的貨物損失.這些設(shè)計(jì)特點(diǎn)可以采用閥內(nèi)凹的形式.閥下結(jié)構(gòu)的分離設(shè)計(jì),閥周?chē)姆阑Ｗo(hù)結(jié)構(gòu)或這些結(jié)構(gòu)的組合.閥門(mén)操作機(jī)構(gòu)也必須配備鎖緊裝置以確保閥門(mén)在運(yùn)輸過(guò)程中保持關(guān)閉.美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:罐車(chē)底部出口閥手柄除非單獨(dú)存放,否則必須設(shè)計(jì)成受沖擊時(shí)彎曲或斷裂或在關(guān)閉位置時(shí)手柄位于保護(hù)防滑板的底面以上
所有脫軌車(chē)輛都配備了4in法蘭式底部出口球閥,周?chē)恰胺阑Ｗo(hù)”系統(tǒng),該系統(tǒng)由角鋼結(jié)構(gòu)安裝在底部出口配件附近.防滑保護(hù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)用于當(dāng)脫軌罐車(chē)底部與地面,軌道或其他物體接觸時(shí)保護(hù)底部出口閥.連接到球閥法蘭的是出口適配器組件或噴嘴,向外伸出防滑保護(hù).出口適配器總成設(shè)計(jì)為在事故發(fā)生時(shí)從閥門(mén)法蘭上剪切下來(lái)從而最大限度地減少對(duì)關(guān)閉閥門(mén)的損壞
CIT Rail (CITX和CTCX)擁有的罐車(chē)最初的出口閥門(mén)是面向的,這樣閥門(mén)手柄就可以縱向操作.2008年6月4日,三一罐車(chē)提交了R-1報(bào)告.聯(lián)邦鐵路局為CIT軌道車(chē)輛撰寫(xiě)的《罐車(chē)維修,改造或轉(zhuǎn)換報(bào)告》顯示:這些車(chē)輛的出口閥門(mén)已經(jīng)旋轉(zhuǎn)了90°這樣手柄的操作方向就變成了橫向而不是縱向.閥門(mén)手柄上的一個(gè)孔被設(shè)計(jì)用來(lái)削弱手柄使其在受到?jīng)_擊時(shí)斷裂從而保持閥門(mén)關(guān)閉
GE設(shè)備服務(wù)公司(NATX)和Trinity公司(TILX)的汽車(chē)都安裝了如圖所示的4in球閥.閥門(mén)操作手柄沿容器的側(cè)面向上延伸可以通過(guò)支架和固定銷(xiāo)將其固定在關(guān)閉位置,通過(guò)防滑保護(hù)結(jié)構(gòu)上的孔連接到閥門(mén)上的橫向?qū)蚴直?縱向移動(dòng)手柄時(shí)閥門(mén)就打開(kāi)了
脫軌罐車(chē)的頂部安裝了許多配件和附件:如裝卸閥門(mén),壓力和真空泄放裝置和通道(允許進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行檢查,維護(hù)或清洗的開(kāi)口)雖然DOT-111罐車(chē)攜帶的產(chǎn)品沒(méi)有經(jīng)過(guò)增壓但此次事故涉及的罐車(chē)生產(chǎn)的測(cè)試壓力為100psi,每輛脫軌的罐車(chē)都裝有一個(gè)壓力減壓閥用于防止遇火時(shí)罐車(chē)內(nèi)部壓力過(guò)大.在事故發(fā)生時(shí)聯(lián)邦鐵管理局(Title 49 CFR 179.200-16)要求具有頂部安裝裝卸裝置的無(wú)壓力油罐車(chē)制造商使用至少0.119in厚的鋼蓋和側(cè)壁保護(hù)這些配件
列車(chē)上所有的罐車(chē)都是相對(duì)較新的,所有要求的檢查都是最新的.罐車(chē)裝載事故行程前托運(yùn)人對(duì)油罐車(chē)進(jìn)行了檢查以確保其狀態(tài)良好,可以運(yùn)輸變性燃料乙醇.根據(jù)托運(yùn)人的文件這些檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何罐體的缺陷或損害
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變性燃料乙醇是一種無(wú)色可溶于水的液體,具有類(lèi)似酒精和汽油的氣味.該產(chǎn)品被美國(guó)交通部規(guī)定為易燃液體。在2005年的《能源政策法案》中國(guó)會(huì)指示美國(guó)環(huán)境保護(hù)署(EPA)與美國(guó)農(nóng)業(yè)部和能源部合作設(shè)計(jì)一個(gè)項(xiàng)目,要求將可再生燃料混合到國(guó)家的機(jī)動(dòng)車(chē)燃料供應(yīng)中.這個(gè)名為《可再生燃料標(biāo)準(zhǔn)》(CFR Title 40 Part 80, Subpart M)的項(xiàng)目旨在減少美國(guó)對(duì)外國(guó)石油來(lái)源的依賴(lài)，并有望減少溫室氣體排放.2010年2月3日美國(guó)環(huán)保署發(fā)布了一項(xiàng)最終規(guī)定,根據(jù)《2007年能源獨(dú)立與安全法案》的要求修訂了《可再生燃料標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃》這些修訂被稱(chēng)為RFS2.要求到2022年運(yùn)輸燃料中必須使用的可再生燃料的年產(chǎn)量從2010年的129.5億加侖增加到360億加侖.根據(jù)可再生燃料協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)2009年1月在26個(gè)州有170家乙醇生物精煉廠在運(yùn)營(yíng),還有20家新設(shè)施正在建設(shè)中.雖然管道是長(zhǎng)距離運(yùn)輸石油產(chǎn)品的首選方法但乙醇不通過(guò)管道運(yùn)輸,因?yàn)槿藗冋J(rèn)為它會(huì)導(dǎo)致管道壁的應(yīng)力腐蝕開(kāi)裂.在提議制定規(guī)則的通知中EPA稱(chēng):該機(jī)構(gòu)假設(shè)乙醇將繼續(xù)通過(guò)鐵路,駁船和車(chē)輛從生產(chǎn)設(shè)施運(yùn)輸?shù)绞徒K端,在那里它將被混合成汽油
環(huán)境監(jiān)測(cè)與整治
調(diào)查人員檢查了罐車(chē)后,罐車(chē)進(jìn)行了泵送和清洗.6月21日至24日期間從事故涉及的15輛罐車(chē)上回收了約107745加侖的乙醇,約占最初431708加侖的25%.在事故中被火消耗或釋放到水,土壤和空氣中的貨物總量約為323963加侖
空氣監(jiān)測(cè)
CN與一家公司簽訂了監(jiān)測(cè)有害物質(zhì)排放到空氣和水中的合同.實(shí)時(shí)空氣采樣從2009年6月20日凌晨4:02開(kāi)始一直持續(xù)到2009年6月25日.在不同地點(diǎn)對(duì)揮發(fā)性有機(jī)化合物,乙醇和顆粒物的空氣監(jiān)測(cè)結(jié)果表明不需要采取額外的措施
土壤污染
在6月21日早上調(diào)查人員在事故現(xiàn)場(chǎng)附近的罐車(chē)集散地發(fā)現(xiàn)了泄漏乙醇的證據(jù),加拿大國(guó)家集團(tuán)的環(huán)境承包商從該集散場(chǎng)大約1/2英畝的區(qū)域挖掘并儲(chǔ)存了受污染的表土.挖掘出的土壤與脫軌區(qū)移出的污染土壤混合在一起,2009年6月23日對(duì)庫(kù)存土壤的檢測(cè)表明:這些土壤是無(wú)害的.從6月24日到27日承包商將82輛卡車(chē)裝載的約1.733萬(wàn)噸污染土壤運(yùn)往垃圾填埋場(chǎng)
2009年6月25日至6月30日期間CN承包商完成了57個(gè)土壤鉆孔并在脫軌區(qū)和補(bǔ)給場(chǎng)挖了6口監(jiān)測(cè)井以調(diào)查任何地下土壤和地下水污染的存在或程度,樣本測(cè)試了多種化學(xué)污染物包括乙醇和石油碳?xì)浠衔?土壤和地下水結(jié)果產(chǎn)生的這些化合物的濃度沒(méi)有超過(guò)適用的修復(fù)目標(biāo)
水污染
美國(guó)環(huán)保署作為聯(lián)邦現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)員估計(jì),大約有6萬(wàn)加侖的乙醇被釋放到洛克河和基什瓦基河的一條支流中導(dǎo)致大量魚(yú)類(lèi)死亡.美國(guó)環(huán)境保護(hù)署報(bào)告說(shuō)魚(yú)類(lèi)死亡可能是由于乙醇的自然降解過(guò)程降低了河流中的溶解氧水平
2009年6月21日上午8:00左右伊利諾斯州保護(hù)警察開(kāi)始收到羅克河大彎道地區(qū)魚(yú)類(lèi)死亡的報(bào)告.魚(yú)的死亡最終影響了大繞道和伊利之間53.6英里的巖石河,在最初的魚(yú)類(lèi)死亡報(bào)告之后的大約36h內(nèi)伊利諾伊州自然資源部的生物學(xué)家對(duì)受影響的魚(yú)類(lèi)進(jìn)行了測(cè)量,統(tǒng)計(jì)和分類(lèi).自然資源部估計(jì)約有72,350條魚(yú)死亡,相關(guān)價(jià)值約為272.300美元.其他令人擔(dān)憂的污染物是汽油中用作乙醇變性劑的成分.2009年6月21日至24日在巖石河和科什沃基河沿岸的幾個(gè)站點(diǎn)采集了水樣并測(cè)試了總石油碳?xì)浠衔锖推拖盗杏袡C(jī)物,這些試驗(yàn)未產(chǎn)生任何超過(guò)人類(lèi)健康和生態(tài)篩選水平的可檢測(cè)化合物
除此之外,他們對(duì)社區(qū)水井的水樣以及附近社區(qū)的另外7口居民水井進(jìn)行了測(cè)試.這口井大約200戶家庭提供服務(wù),位于脫軌地點(diǎn)以北約0.5mile處.對(duì)這些樣品進(jìn)行了總石油碳?xì)浠衔锖推头秶袡C(jī)物的檢測(cè),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)超過(guò)人體健康篩查水平的化學(xué)濃度
廢物處理
該國(guó)承包事故現(xiàn)場(chǎng)廢物的補(bǔ)救工作.根據(jù)火災(zāi)造成的產(chǎn)品污染程度,從損壞的軌道車(chē)輛轉(zhuǎn)移液體產(chǎn)生的廢物或作為回收的危險(xiǎn)材料或作為危險(xiǎn)廢物運(yùn)輸
從罐車(chē)抽運(yùn)的維珍變性燃料乙醇以危險(xiǎn)品提貨單的形式由機(jī)動(dòng)運(yùn)輸工具運(yùn)輸,燃燒過(guò)的污泥和殘留物作為可燃性危險(xiǎn)廢物運(yùn)輸處置
事故后檢查和測(cè)試
機(jī)械系統(tǒng)
事故發(fā)生后調(diào)查人員檢查了機(jī)車(chē)和未脫軌車(chē)輛的總體機(jī)械狀況.經(jīng)檢查確定每輛車(chē)的行駛裝置和基礎(chǔ)制動(dòng)索具都在規(guī)格范圍內(nèi).這兩個(gè)機(jī)車(chē)單位被指定用于道路服務(wù),所有所需的檢查都在進(jìn)行中.機(jī)車(chē)的機(jī)械狀況沒(méi)有例外,唯一的機(jī)械異常是在3輛未脫軌的罐車(chē)上的連接節(jié)銷(xiāo)已經(jīng)損壞.對(duì)于所有的車(chē)輛沒(méi)有任何例外的空氣制動(dòng)活塞行程,制動(dòng)管泄漏,制動(dòng)瓦狀況或任何其他方面的任何車(chē)輛
鐵路線路
NTSB調(diào)查人員記錄了通往受損軌道第一段的62個(gè)站點(diǎn)的軌道幾何測(cè)量數(shù)據(jù).一個(gè)包含損壞軌道的車(chē)站也被測(cè)量,除了測(cè)量軌距(軌道之間的距離)橫向水平(軌道切線上軌道的高度差)和對(duì)齊(軌道的“直線度”)之外,調(diào)查人員還尋找了移動(dòng)的證據(jù)無(wú)損軌道上的軌距,橫向水平和校準(zhǔn)測(cè)量在聯(lián)邦鐵路局允許的4類(lèi)軌道測(cè)量范圍內(nèi).線路上沒(méi)有顯示脫軌痕跡所在區(qū)域有鐵路移動(dòng)的跡象”在出軌足跡以西的軌道附近,壓艙床(軌枕間的空間)已經(jīng)滿了
從鐵軌殘骸中找到的部分鐵軌碎片在現(xiàn)場(chǎng)重新組裝顯示:北軌的一段在軌頭的規(guī)(內(nèi))角上有一個(gè)鈍的撞擊痕跡,后來(lái)發(fā)現(xiàn)這段鋼軌與另一段鋼軌相匹配,后者含有通常與軌道內(nèi)焊接相關(guān)的焊縫.通過(guò)對(duì)馬爾福德路升級(jí)/更新的采訪以及對(duì)超聲波數(shù)據(jù)的回顧,證實(shí)該焊縫位于道口以西約8-10ft處,鐵路部件沒(méi)有顯示出任何有缺陷的鐵路狀況.事故目擊者稱(chēng)線路在道口西側(cè)彎曲,貨車(chē)在脫軌前在那個(gè)位置“彈跳”調(diào)查人員在列車(chē)前部最后兩節(jié)車(chē)廂的北側(cè)輪緣上發(fā)現(xiàn)了一些痕跡,這2輛車(chē)廂分別是前2輛車(chē)廂脫軌.以及2輛車(chē)廂脫軌導(dǎo)致列車(chē)分成兩段之前的兩節(jié)車(chē)廂.根據(jù)這些數(shù)據(jù)調(diào)查人員確定脫軌點(diǎn)在MP 80.18,在馬爾福德路道口以西約8ft處.由于軌道結(jié)構(gòu)被沖毀該區(qū)域內(nèi)的軌道沒(méi)有支撐
鐵路信號(hào)
調(diào)查人員盡可能檢查和測(cè)試信號(hào)系統(tǒng)和公路/鐵路道口警告系統(tǒng),所有信號(hào)裝置及信號(hào)箱均已上鎖沒(méi)有跡象顯示信號(hào)系統(tǒng)的運(yùn)作受到篡改或破壞.雖然路邊的信號(hào)系統(tǒng)并沒(méi)有因脫軌而受損但隨后的大火燒毀了裝有公路/鐵路道口設(shè)備的信號(hào)箱以及裝有閃爍警示燈和道口欄桿的支架,回收了GCP-3000裝置和數(shù)據(jù)記錄器但由于事故后的火災(zāi)造成的損壞,數(shù)據(jù)無(wú)法下載
調(diào)查人員審查了CN信號(hào)維護(hù)報(bào)告,以確定路邊信號(hào)和公路/鐵路道口警示設(shè)備.維修記錄表明所有信號(hào)測(cè)試和檢查都是按照聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定和加拿大國(guó)家聯(lián)盟的要求進(jìn)行的
脫軌罐車(chē)
2009年6月21日至22日調(diào)查人員目測(cè)檢查了15輛脫軌的罐車(chē)(機(jī)后59-73位)這些罐車(chē)構(gòu)成了橫跨馬爾福德路的長(zhǎng)達(dá)400ft的連環(huán)相撞.印度政府在穆?tīng)柛５侣芬晕鞯囊粔K空地上對(duì)受損車(chē)輛進(jìn)行了檢查,這片空地位于UP和CN間
由于脫軌和隨后的火災(zāi),撞車(chē)事故中的15輛罐車(chē)全部受損,只有2輛(撞車(chē)事故中的前2輛)的貨物完好無(wú)損.在全部或部分泄漏車(chē)內(nèi)物品的13輛車(chē)中有11輛被突破.大多數(shù)車(chē)都有不同程度的凹痕,變形和缺口.脫軌罐車(chē)共發(fā)生15次頭部被刺破或撕裂,4次罐體外殼被刺破或撕裂.其中7輛車(chē)的頭部故障是由于車(chē)鉤或吃水檻撞擊造成的,其中兩個(gè)罐車(chē)頭部被其他撞擊物或車(chē)輛結(jié)構(gòu)破壞.此外由于兩車(chē)相撞,有3輛罐車(chē)的側(cè)面被擊破.脫軌事故涉及的11輛罐車(chē)被燒毀,現(xiàn)場(chǎng)有燒焦或燒毀的油漆證明
許多罐車(chē)的閥門(mén)和配件損壞,從噴嘴剪切到閥門(mén)手柄斷裂.事故后的檢查發(fā)現(xiàn)6輛車(chē)的底部出口閥噴嘴從球閥法蘭上剪下,在這6輛車(chē)中有3輛的球閥已經(jīng)破裂,導(dǎo)致乙醇泄漏.事故后的檢查顯示:在脫軌過(guò)程中閥門(mén)杠桿被彎曲或從固定支架上拉開(kāi)時(shí),閥門(mén)打開(kāi)了.從3輛罐車(chē)中間兩側(cè)的罐體外殼上的燃燒痕跡可以看出:乙醇通過(guò)底部出口閥門(mén)的泄漏導(dǎo)致了事故后的火災(zāi)
3個(gè)頂部閥門(mén)也被發(fā)現(xiàn)損壞或部分打開(kāi)要么完全打開(kāi).以CTCX 224236號(hào)罐車(chē)為例:保護(hù)外殼與罐車(chē)支架分離,液體閥門(mén)和蒸汽閥門(mén)都從螺紋管道上脫落導(dǎo)致罐車(chē)泄漏約26357加侖的乙醇.TILX 193772號(hào)罐車(chē)的防護(hù)罩在脫軌過(guò)程中被撞歪了,從其配件上打破了蒸汽閥導(dǎo)致乙醇從車(chē)內(nèi)泄漏出來(lái).而在一輛罐車(chē)(CTCX 731600)保護(hù)外殼確實(shí)防止了配件的損壞,它倒掛在泥濘的小溪上的通道,頂部配件在其他情況下?lián)p壞保護(hù)外殼接觸較硬的物體
事故區(qū)軌道檢查
CN跟蹤檢查
記錄顯示從2007年11月1日到事故發(fā)生當(dāng)天,加拿大國(guó)家安全局曾五次在自由港地區(qū)駕駛一輛幾何測(cè)試車(chē).在2009年3月2日進(jìn)行的最近一次測(cè)試中顯示:馬爾福德路以西的軌道幾何形狀出現(xiàn)了一個(gè)初始剖面值(軌道上的一個(gè)短傾角會(huì)影響到兩條軌道)不需要減速(列車(chē)運(yùn)行速度降低)從2009年5月開(kāi)始曝光了這部分線路,最近的第二次測(cè)試是在2008年12月2日顯示了一些次要的幾何條件,需要50mph的速度運(yùn)行.
聯(lián)邦鐵路局法規(guī)(49 CFR 213.233(c))要求4類(lèi)軌道每周檢查2次,每次檢查間隔1天.聯(lián)邦鐵路局審查了事故發(fā)生前1年期間加拿大鐵路軌道檢查的記錄,除了一些記錄保存項(xiàng)目外對(duì)檢查的類(lèi)型或頻率沒(méi)有例外.對(duì)事故發(fā)生前1年檢查記錄的審查表明:脫軌區(qū)域沒(méi)有發(fā)現(xiàn)軌道缺陷
在事故發(fā)生后的采訪中一名加拿大鐵路巡道工說(shuō):事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右,從自由港(Freeport)東行(包括事故區(qū)域)開(kāi)始檢查線路.當(dāng)天在同一地區(qū)工作的一名焊工和一名工人回憶說(shuō).他們?cè)谏习嗪蟮組P 108進(jìn)行了兩次焊接,跟蹤主管表示他一直在自由港總部直到他接到了來(lái)自加拿大國(guó)家電視臺(tái)埃德蒙頓沃克電話服務(wù)臺(tái)的電話.通知他有嚴(yán)重的天氣警報(bào)(大風(fēng))軌道主管說(shuō)他聯(lián)系了焊工助手和軌道檢查員并指示他們分別檢查MP 100-79和MP 53-36的線路.他表示他將親自檢查MP 79-53間的線路
軌道檢查員說(shuō),早上7:30左右他去馬爾福德路時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何明顯的水狀況.這名焊工和工人表示他們?cè)谙挛?3:00左右來(lái)的時(shí)候沒(méi)有看到任何異常.焊工說(shuō)他確實(shí)觀察到“比正常情況下多了一點(diǎn)水”但“沒(méi)有很高”也沒(méi)有沖刷.焊工助手回憶道,在他的海鐵之行中軌道主管發(fā)現(xiàn)MP 74.0處有棵樹(shù)侵入界限.于是告訴焊工助手和工人去那個(gè)地方把樹(shù)移走,他們說(shuō)把樹(shù)移走了后回到自由港下班了.巡道工表示:他在11:30左右完成了檢查和強(qiáng)風(fēng)情況下的特別巡邏返回自由港
FRA軌道檢查
2008年10月28日,聯(lián)邦鐵路局的一名軌道檢查員檢查了自由港分區(qū)的MP 73.0-115.0間的軌道(包括事故區(qū)域)唯一的例外是MP 107.3處的缺陷焊縫
超聲波軌道檢測(cè)
加拿大國(guó)家鐵路公司的記錄顯示:該公司每年對(duì)自由港地區(qū)的鐵路進(jìn)行幾次超聲波測(cè)試.鐵路在2007年進(jìn)行了三次或更多的測(cè)試,在2008年進(jìn)行了5次,2009年事故發(fā)生前進(jìn)行了兩次.最近一次超聲波軌道測(cè)試在2009年2月19日進(jìn)行.在測(cè)試過(guò)程中事故區(qū)域唯一發(fā)現(xiàn)的缺陷是MP 81.18處的缺陷焊縫,該缺陷已被修復(fù)
馬爾福德路道口沖毀情況
鐵路主管告訴調(diào)查人員,在這起事故發(fā)生的大約3年前也就是2006年9月,暴雨導(dǎo)致大量的水流入了CN鐵路和UP鐵路間的馬爾福德路西部山谷.隨后的軌道檢查發(fā)現(xiàn),道口北肩西側(cè)及南肩東側(cè)均有道砟丟失.北軌道砟損失延伸了約200ft;道砟沒(méi)有在軌枕下被沖刷掉,只有肩部受到影響(縱向沖刷)倒水造成了漩渦狀的水流,導(dǎo)致道口東側(cè)軌道上的道砟損失.軌道主管說(shuō)東側(cè)的道砟損失只到橫梁的底部,沒(méi)有橫梁“懸掛”在所有壓載損失的位置壓載部分被恢復(fù).
2007年8月,據(jù)加拿大國(guó)家鐵路主管說(shuō)櫻桃谷地區(qū)經(jīng)歷了一場(chǎng)8in的暴雨.鐵路主管說(shuō)他去了現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)洪水已經(jīng)造成了一個(gè)5-6ft長(zhǎng),4ft深的區(qū)域.在馬爾福德路道口以西約40ft的鋼軌下為了幫助防止未來(lái)的沖刷,CN在沖刷地點(diǎn)安裝了一根直徑36in的波紋鋼管.CN表示沒(méi)有對(duì)鋼管的尺寸進(jìn)行計(jì)算.CN還指出這種設(shè)計(jì)是基于預(yù)期的水流但實(shí)際上沒(méi)有進(jìn)行設(shè)計(jì)計(jì)算
管子通過(guò)沖蝕口敷設(shè),用道砟和撕裂板(大石頭堆)固定.安裝完成后管子的頂部距離軌枕底部約1ft在這個(gè)高度大約8ft以上的溝線底部,它將不是一個(gè)正常的涵洞.但可以作為一個(gè)“緩解”出口讓洪水從北溝線到鐵軌的南側(cè),事故發(fā)生后道口以西的區(qū)域受損嚴(yán)重.36in的管道沒(méi)有被找到.加拿大國(guó)家公路管理局沒(méi)有咨詢溫尼貝戈高速公路部門(mén)或任何其他司法實(shí)體以確定為什么過(guò)量的水已經(jīng)收集足以造成沖洗,在CN決定在沖水區(qū)域安裝36in管道前也沒(méi)有與溫尼貝戈縣公路部門(mén)進(jìn)行過(guò)協(xié)商
水文信息
雨量估算
調(diào)查人員最初依賴(lài)事故現(xiàn)場(chǎng)西南5mile處大洛克福德機(jī)場(chǎng)的降雨量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),作為事故發(fā)生當(dāng)天事故地區(qū)的降雨量.雖然機(jī)場(chǎng)的官方降雨量是雨量計(jì)測(cè)得的3.25in.但多普勒?qǐng)D像顯示隨著強(qiáng)風(fēng)暴的發(fā)展并在事故現(xiàn)場(chǎng)周?chē)貐^(qū)移動(dòng),降雨強(qiáng)度要高得多.降雨數(shù)據(jù)顯示降雨量從每小時(shí)3.25in/h不等.在事故發(fā)生前的50min內(nèi)為8.9in/h.這場(chǎng)暴雨在溫尼貝戈縣的許多地區(qū)造成了洪水,包括洛克福德和櫻桃谷.接受采訪的當(dāng)?shù)鼐用癖硎具@是他們見(jiàn)過(guò)的最嚴(yán)重的洪水
涵洞
馬爾福德路的十字路口及其北部和東部地區(qū)有許多水文特征,旨在管理和引導(dǎo)暴雨水的流動(dòng).除了2007年加拿大聯(lián)合國(guó)有在其鋼軌下安裝的36in管外,在道口以北的馬爾福德路下安裝了一個(gè)直徑18in的波紋金屬管涵洞.在以北的馬爾福德路下安裝了一個(gè)24in直徑的波紋金屬管涵洞以及在CN道口以南的馬爾福德路下安裝了一個(gè)5×10in的鋼筋混凝土箱形涵洞.這些管道和涵洞是溫尼貝戈縣公路部門(mén)在1970年安裝的,是馬爾福德路重建的一部分
滯留池
在馬爾福德路道口西北0.5mile多一點(diǎn)的地方,哈里森公園的住宅區(qū)有兩個(gè)雨水管理(SWM)蓄水池都建于1997年.根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙其中較大的一個(gè)在這份報(bào)告中被稱(chēng)為SWM 1號(hào)池塘,池塘底部為400×255ft.護(hù)堤頂部為458×306ft根據(jù)縣官員的說(shuō)法(和在市政當(dāng)局的典型情況)SWM池塘1的支流的風(fēng)暴下水道和入口設(shè)計(jì)為10年(在任何一年發(fā)生的概率為10%)而池塘本身設(shè)計(jì)為100年風(fēng)暴事件(在任何一年發(fā)生的概率為1%)
在事故后的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)SWM一號(hào)池塘在出水口的東南角有一個(gè)缺口.這個(gè)缺口高12ft寬18ft.水繼續(xù)從北向南流出.在池塘內(nèi)部調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了一條通向決口的小溪,這條小溪有4-6in深,2-3ft寬,在裂口底部發(fā)現(xiàn)了幾根直徑27英寸的鋼筋混凝土管的殘骸.對(duì)裂口的進(jìn)一步調(diào)查顯示:一股物質(zhì)(沙子,黏土,碎石)和流水(2-4in深)從水池向東南方向延伸流向UP軌道.調(diào)查人員跟蹤了通往UP軌道的水流軌跡發(fā)現(xiàn)了被沖蝕的破壞(從出水口下方往東到馬爾福德路,大約有15-20個(gè)不同的位置,在軌枕底部以下和枕木末端之外的長(zhǎng)度和深度各不相同)從UP的沖蝕來(lái)看水似乎是朝東南方向流動(dòng)的
調(diào)查人員采訪了幾位居住在SWM 1池塘附近的居民,當(dāng)?shù)鼐用窀嬖V調(diào)查人員:過(guò)去幾年池塘出口上方的護(hù)堤一直在惡化,哈里森公園土地所有者協(xié)會(huì)的經(jīng)紀(jì)人(一家當(dāng)?shù)氐姆康禺a(chǎn)公司)向調(diào)查人員提供了一張2008年4月的照片:照片顯示了從拘留池出口區(qū)域的下游端向北看的景象
哈里森公園分區(qū)的記錄平原上寫(xiě)著“排水及雨水截留地役權(quán)的維護(hù)應(yīng)由個(gè)別業(yè)主全權(quán)負(fù)責(zé)”根據(jù)哈里森公園地主協(xié)會(huì)的記錄,在2008年4月發(fā)現(xiàn)1號(hào)SWM池出口惡化后,當(dāng)?shù)匾患医ㄖ咎峤涣艘环萃稑?biāo)以23436美元的價(jià)格修復(fù)受損的池塘.2009年協(xié)會(huì)代理人開(kāi)始對(duì)哈里森公園的土地所有者進(jìn)行評(píng)估以支付維修費(fèi)用.在發(fā)生事故時(shí)用于修復(fù)損失的基金余額為23288.11美元.2009年9月3日缺口修復(fù),花費(fèi)23500美元
羅克福德市獲得了伊利諾斯州環(huán)境保護(hù)局的許可,該許可要求該市檢查雨水管理截留池.這是防止水污染的一個(gè)更大項(xiàng)目的一部分,這些池塘包括私人池塘都要檢查是否有沉淀物,浮物和水.據(jù)市政府官員稱(chēng),私人所有的雨水管理蓄水池只在干燥天氣時(shí)進(jìn)行檢查.1997,2004年和2008年全市開(kāi)展了全市范圍內(nèi)的檢查
CN內(nèi)部應(yīng)急通信
加拿大警方代表告訴調(diào)查人員:當(dāng)被告知道口出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)呼叫臺(tái)人員的第一項(xiàng)任務(wù)是確定道口的位置.執(zhí)法人員可在以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的系統(tǒng)中輸入路段名稱(chēng)和路標(biāo)編號(hào),該系統(tǒng)會(huì)在輸入道路名稱(chēng)時(shí)顯示該地區(qū)的地圖或使用在輸入道路名稱(chēng)時(shí)顯示路段名稱(chēng)和路標(biāo)編號(hào)的系統(tǒng).加拿大國(guó)家安全局的代表說(shuō),他們花了不到1-2min就找到了馬爾福德路并確定了合適的聯(lián)系信息
加拿大國(guó)家警察應(yīng)急中心設(shè)置了與加拿大國(guó)家各應(yīng)急中心聯(lián)系的電話線路.當(dāng)被告知馬爾福德路附近的賽道被沖壞時(shí)加拿大警方使用了這個(gè)“快速撥號(hào)”功能.試圖聯(lián)系RTC和首席調(diào)度員,從應(yīng)急響應(yīng)中心直接打給RTC的電話會(huì)進(jìn)入隊(duì)列——先到先接.如果電話沒(méi)有接通呼叫臺(tái)人員可以使用專(zhuān)用的“熱線”與首席調(diào)度員聯(lián)系,據(jù)CN官員稱(chēng)這條熱線僅限于警方使用并由總調(diào)度員24h監(jiān)控.據(jù)事發(fā)時(shí)值班的呼叫臺(tái)人員稱(chēng)在晚20:18到20:23時(shí)他們一邊查看馬爾福德路的位置一邊處理其他電話時(shí)一位客服人員說(shuō):
我想盡快聯(lián)系調(diào)度員但是…我在處理;我還有其他電話. ...我知道那天晚上很忙……但我的首要任務(wù)是我在找7號(hào)桌
根據(jù)應(yīng)急中心的記錄:加拿大電話服務(wù)臺(tái)人員在20:26打來(lái)電話
事故發(fā)生后,在調(diào)查人員對(duì)7號(hào)服務(wù)臺(tái)進(jìn)行的測(cè)試中加拿大警方調(diào)度員等了大約1min等待7號(hào)服務(wù)臺(tái)的RTC應(yīng)答.使用該熱線的測(cè)試呼叫在4s內(nèi)被接聽(tīng)
測(cè)試和研究
罐車(chē)檢驗(yàn)標(biāo)本
在對(duì)受損罐車(chē)進(jìn)行初步現(xiàn)場(chǎng)檢查后,調(diào)查人員選擇了6輛油罐車(chē)進(jìn)行進(jìn)一步分析:被選中的罐車(chē)零部件被保留下來(lái),在某些情況下從罐車(chē)外殼上剪下樣本(用于測(cè)試的樣本)并送到位于華盛頓特區(qū)的NTSB材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查和測(cè)試
詳細(xì)的檢查集中在NATX 302968 NATX 30297 NATX 303504和TILX 193767號(hào)罐車(chē)的B端(超過(guò)5-6環(huán)9焊縫)NATX 302974車(chē)上的人員通道,閥門(mén)和減壓裝置也被拆除檢查
罐車(chē)制造
此次事故中涉及的DOT-111型罐車(chē)采用了吃水底架設(shè)計(jì),每輛車(chē)的底架都連接在與罐體相連的鋼“墊片”上.因?yàn)檐?chē)輛沒(méi)有納入一個(gè)中心窗臺(tái)延長(zhǎng)了整個(gè)長(zhǎng)度.草案窗臺(tái)也被稱(chēng)為“存根”窗臺(tái),車(chē)身支撐墊及其相關(guān)的車(chē)身支撐墊位于車(chē)輛上方的中心位置用于支撐坦克并保護(hù)其免受橫向力的影響.吃水檻中板作為罐車(chē)車(chē)身與轉(zhuǎn)向架總成間的連接點(diǎn).加強(qiáng)筋延伸到水箱下面在每輛車(chē)的底架間
車(chē)身墊片和前檻墊片用圓角焊接在油箱上在身體墊片上,墊片的所有邊緣都是焊接的.在前面的窗臺(tái)上前面和側(cè)面都是焊接的,就像在前面的窗臺(tái)中心的矩形切口的內(nèi)部邊緣一樣.在前墊板的后邊緣對(duì)接焊-將前墊板連接到車(chē)身墊板上并將車(chē)身墊板連接到坦克外殼上的圓角焊
頭部支架的內(nèi)部和外部的角焊縫連接頭部支架到前檻墊,外部角焊縫連接頭部支架到吃水檻。在頭部支撐的后方,draft窗臺(tái)被焊接到前窗臺(tái)墊,身體墊和加強(qiáng)筋
罐車(chē)施工標(biāo)準(zhǔn)
存根基板/底座/外殼附件的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)包含在美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)標(biāo)準(zhǔn)和推薦操作手冊(cè)中.存根窗臺(tái)附件的主要要求如下:
1. 短基板連接到墊片上的焊縫喉道面積不得超過(guò)將墊片連接到油箱上的焊縫面積的85%
2. 墊片必須在存根窗臺(tái)兩側(cè)橫向延伸至少1in
3.前基板必須延伸超過(guò)頭部支撐附件焊接腳趾的距離由指定的公式設(shè)置
車(chē)輛檢查
汽車(chē)NATX 303504對(duì)NATX 303504(機(jī)后第66位罐車(chē))B端受損情況的初步檢查顯示,與罐車(chē)軸線相比吃水平臺(tái)變形了近90°通風(fēng)檻的尾板(中板后方的垂直兩側(cè))被扣住了.罐體外殼在靠近車(chē)身墊板前邊緣的圓周上大約104in處發(fā)生了斷裂,斷口均在斜面上與韌性超應(yīng)力斷裂相一致.罐車(chē)的前底盤(pán)從油箱外殼上斷裂并與頭部支架和底盤(pán)相連接
NATX 302974
對(duì)NATX 302974(機(jī)后第67輛罐車(chē))的B端進(jìn)行的檢查顯示:頭部變形有一個(gè)25in寬,44in長(zhǎng)的開(kāi)口.在洞口下方觀察到一個(gè)約8in寬的撞擊痕跡洞口上方的頭部材料被折疊了三次,在12點(diǎn)鐘方向從洞口向上延伸出一條32in長(zhǎng)的裂縫.仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)底架的右側(cè)有一個(gè)被火炬切割的表面與切割面相鄰的右側(cè)側(cè)壁呈與屈曲一致的“S”形變形,右側(cè)下翼緣呈向上彎曲變形.吃水板左側(cè)在斜面斷裂,面外變形較小與拉應(yīng)力超應(yīng)力斷裂相一致.上面的表面斷裂且自己折疊起來(lái)了.前基板在與頭撐前段相交處斷裂,頭撐與前基板焊縫相鄰.所有的斷裂都表現(xiàn)出與超應(yīng)力斷裂相一致的特征,沒(méi)有證據(jù)表明預(yù)先存在的損傷如疲勞開(kāi)裂
NATX 302968
NATX 302968號(hào)車(chē)(機(jī)后第69號(hào)罐車(chē))B端罐頭向內(nèi)變形,罐體左側(cè)沿圓周方向斷裂沿罐頭與殼體的圓周焊縫處有100in的斷裂.在斷裂位置的殼的末端被自身折疊并向外變形.裂縫特征在斜面上與超應(yīng)力裂縫相吻合.檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)先前存在損傷的證據(jù)比如疲勞裂紋,短窗臺(tái)的B端相對(duì)于水槽的縱軸向上變形
TILX 193767
調(diào)查人員在坦克車(chē)廂TILX 193767(機(jī)后第72號(hào)罐車(chē))的B端切割部分底架和油箱外殼,在那里它在焊接連接頭部支撐到底架焊縫附近斷,底架的前端相對(duì)于罐車(chē)軸向下變形.基板的斷口呈傾斜角度與韌性超應(yīng)力斷裂相一致
尼克爾燃?xì)夤臼潞笮袆?dòng)
管道更換:事故發(fā)生后公司用直徑12in,壁厚0.250in的美國(guó)石油學(xué)會(huì)5L級(jí)X-42鋼管焊接替換了管道損壞部分.為了與加拿大國(guó)家鐵路協(xié)調(diào),在加拿大國(guó)家鐵路道口向北約350ft和向南約350ft的西側(cè)平行安裝了約700ft的更換管道.新管道安裝在現(xiàn)有管道附近,現(xiàn)有管道清洗產(chǎn)品加蓋并在原地退役.更換的管道安裝在軌道中心線以下22ft深的地方
通信和通知協(xié)議,尼克爾燃?xì)夤驹谡麄€(gè)服務(wù)區(qū)域設(shè)有兩個(gè)24小時(shí)響應(yīng)和調(diào)度中心并有隨時(shí)待命的人員對(duì)正常營(yíng)業(yè)時(shí)間以外發(fā)生的事件作出響應(yīng).據(jù)公司代表說(shuō)自這次事故以來(lái)公司修訂了其通信和通知程序以確保派遣人員審查管道圖,并與現(xiàn)場(chǎng)值班主管核實(shí)他們關(guān)于管道位置的發(fā)現(xiàn).以避免向應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)急反應(yīng)的信息.此外公司還報(bào)告說(shuō),它已經(jīng)向服務(wù)于其服務(wù)區(qū)域內(nèi)640個(gè)社區(qū)的消防部門(mén)發(fā)送了信件,通知他們國(guó)家管道測(cè)繪系統(tǒng)的可用性.其中還包括如何使用國(guó)家管道測(cè)繪系統(tǒng)來(lái)確定消防部門(mén)管轄范圍內(nèi)的傳輸管道的說(shuō)明.此外還建議定期更新管道事件的預(yù)規(guī)劃賬簿以確保管道設(shè)施和運(yùn)營(yíng)商的聯(lián)系信息保持最新.在持續(xù)的基礎(chǔ)上這些信息將通過(guò)公眾意識(shí)項(xiàng)目加以強(qiáng)調(diào)
羅克福德市的事故后行動(dòng)
代表羅克福德市的官員通知全國(guó)運(yùn)輸安全委員會(huì)該市已采取以下措施應(yīng)對(duì)馬爾福德路的洪水和脫軌事故
該市已經(jīng)制定了一個(gè)大型蓄水池在重大風(fēng)暴事件后的暴雨水檢測(cè)程序.洛克福德的主要風(fēng)暴事件監(jiān)測(cè)計(jì)劃將包括對(duì)公共和私人的主要蓄水池,橋梁,涵洞,主要小溪和排水渠道的檢查
該市已經(jīng)修改了滯洪池評(píng)估表格,包括滯洪池的堤防,出口和溢洪道的物理狀況數(shù)據(jù).檢查人員會(huì)將發(fā)現(xiàn)的情況分為“良好”,“尚可”或“較差”.任何被評(píng)為“良好”以外的部件將由雨水部門(mén)經(jīng)理進(jìn)一步檢查
櫻桃谷消防區(qū)事故后行動(dòng)
應(yīng)CVFPD的要求于9月初向CVFPD提供了顯示CVFPD地區(qū)內(nèi)天然氣管道位置的地圖;CVFPD還采購(gòu)了一輛鐵路罐車(chē),用于CVFPD培訓(xùn)設(shè)施的“真人使用或真實(shí)應(yīng)用”該設(shè)施也被RFD危險(xiǎn)材料響應(yīng)單位使用
其他信息
事故后藥物和酒精測(cè)試的不足
事故發(fā)生后國(guó)家審查局根據(jù)49 CFR 219.203(“鐵路和雇員的責(zé)任”)確定了事故列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員進(jìn)行事故后毒理學(xué)測(cè)試.如第219.203(a)條所述“員工測(cè)試”
在49 CFR 219.201中描述的每次事故和事件之后,鐵路公司(或多家鐵路公司)必須采取所有可行的步驟確保所有直接涉及事故或事件的鐵路公司雇員提供血液和尿液樣本,供聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試
此外49項(xiàng)CFR 219.203(2)規(guī)定這類(lèi)員工必須具體包括被指定為涉及事故或事件的任何乘務(wù)員在任何情況下,如果操作員,調(diào)度員,信號(hào)維護(hù)員或其他受保護(hù)雇員同時(shí)直接卷入事故/事件的情況,這些雇員也必須提供樣本.加拿大國(guó)家委員會(huì)最初決定不要求RTC進(jìn)行事故后的毒理學(xué)測(cè)試,因?yàn)閾?jù)信他沒(méi)有直接參與事故
因此RTC可以在不進(jìn)行毒品或酒精測(cè)試的情況下下班.然而,美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)不認(rèn)為該合并號(hào)適當(dāng)?shù)刈裱?9 CFR 219.203(4)的規(guī)定.該規(guī)定規(guī)定:"可能須接受本子部分測(cè)試的受涵蓋雇員必須保持職務(wù)狀態(tài)一段時(shí)間以作出49 CFR 219.201所要求的決定"
具體來(lái)說(shuō)NTSB不認(rèn)為在RTC換班結(jié)束前,CN對(duì)事故的情況有足夠的信息來(lái)做出決定.第二天隨著CN繼續(xù)調(diào)查事故,它意識(shí)到RTC可能直接參與了事故.然而CN錯(cuò)誤地認(rèn)為不能再要求RTC提供樣本進(jìn)行測(cè)試,聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定:雇員可以立即被召回進(jìn)行檢測(cè)“鐵路公司的初步調(diào)查(與49 CFR 219.201要求的確定同時(shí)進(jìn)行)表明.該雇員在事故/事件的原因或嚴(yán)重程度中扮演了重要角色的可能性很明顯”
RTC沒(méi)有進(jìn)行事故后的毒理學(xué)測(cè)試.因此無(wú)法確定藥物或酒精是否影響了他的表現(xiàn).此外NTSB關(guān)注的是,加拿大國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)沒(méi)有充分遵守要求其讓RTC保持值班狀態(tài)足夠長(zhǎng)的時(shí)間以便對(duì)其在事故中的角色做出準(zhǔn)確的判斷，以及加拿大國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)沒(méi)有理解其在事故后進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試的責(zé)任.即使RTC已經(jīng)下班。NTSB的結(jié)論是,加拿大國(guó)家運(yùn)輸委員會(huì)未能對(duì)RTC進(jìn)行事故后毒理學(xué)測(cè)試.這表明加拿大國(guó)家事故后毒理學(xué)計(jì)劃無(wú)效,因此NTSB建議加拿大國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)審查和修改其事故后毒理學(xué)測(cè)試程序以確保對(duì)rtc進(jìn)行測(cè)試,除非有明確和令人信服的證據(jù)表明它們與事故無(wú)關(guān)
CN天氣警報(bào)政策和規(guī)則X
在這次事故中由于RTC沒(méi)有向事故列車(chē)傳達(dá)山洪預(yù)警.列車(chē)乘務(wù)人員沒(méi)有調(diào)用命令X.因此它的實(shí)施對(duì)這次事故的影響永遠(yuǎn)無(wú)法得知.造成這種評(píng)估困難的一個(gè)原因是規(guī)則X的模糊性.例如規(guī)則規(guī)定:在山洪預(yù)警的情況下列車(chē)的運(yùn)行速度應(yīng)能使其在接近障礙物時(shí)停車(chē).預(yù)期的障礙物的速度或類(lèi)型沒(méi)有規(guī)定.這種缺乏特異性的問(wèn)題是一個(gè)可以讓列車(chē)在接近容易看到的障礙物(如線路上的一棵樹(shù)或巖石滑坡)時(shí)停下來(lái)的速度對(duì)機(jī)車(chē)乘務(wù)員來(lái)說(shuō)可能太快了.他們無(wú)法看到并應(yīng)對(duì)諸如高水位,軌道沖蝕或偏離軌道等障礙;這些都是山體滑坡最容易發(fā)生的危險(xiǎn)類(lèi)型
目前還不清楚如果他真的通知了機(jī)車(chē)乘務(wù)員RTC會(huì)向他們提供什么信息,他可能已經(jīng)向機(jī)車(chē)乘務(wù)員宣讀了書(shū)面的警告;包括“注意軌道上的水和可能的沖刷”的警告.但由于CN的政策不要求逐字閱讀警告,機(jī)組人員可能沒(méi)有收到具體危險(xiǎn)的警告.2008年7月16日還討論了天氣警報(bào)及其對(duì)火車(chē)速度的影響
CN天氣警報(bào)政策指示RTC在獲悉暴洪警報(bào)后在列車(chē)通過(guò)前聯(lián)系該地區(qū)的軌道人員檢查軌道.該政策要求鐵路運(yùn)輸公司向列車(chē)工作人員發(fā)出暴洪警告并建議他們以一定的速度運(yùn)行列車(chē)“準(zhǔn)備在視野范圍的一半以內(nèi)停車(chē),直到軌道被檢查或軌道主管口頭允許恢復(fù)正常運(yùn)行”
據(jù)推測(cè)如果沒(méi)有軌道檢查員立即檢查軌道,列車(chē)將繼續(xù)以較低的速度運(yùn)行直到檢查員被派去.然而在突發(fā)洪水中鐵路被沖蝕是一種常見(jiàn)的危險(xiǎn)從機(jī)車(chē)司機(jī)室中很難檢測(cè)到,即使列車(chē)以較低的速度行駛尤其是當(dāng)速度是由機(jī)車(chē)乘務(wù)員根據(jù)列車(chē)的停車(chē)距離估計(jì)而確定的時(shí)候.因此機(jī)車(chē)乘務(wù)員使用自己的判斷力來(lái)確定適當(dāng)?shù)乃俣瓤赡軣o(wú)法防止涉及高水位或沖洗的事故
對(duì)于山洪警報(bào)RTC也沒(méi)有通知軌道檢查員,埃德蒙頓沃克服務(wù)臺(tái)派出了一名軌道檢查員以回應(yīng)RTC轉(zhuǎn)遞事故列車(chē)的高水位報(bào)告.但RTC的報(bào)告是在列車(chē)脫軌時(shí)做出的而軌道檢查員直到大約20min后才到達(dá)
國(guó)家安全局應(yīng)對(duì)惡劣天氣警報(bào)的政策和規(guī)則不足以防止發(fā)生在伊利諾伊州櫻桃谷的這類(lèi)事故。他們不要求鐵路運(yùn)輸委員會(huì)向列車(chē)乘務(wù)員提供天氣警報(bào)的全文;他們不要求列車(chē)以特定的限制速度通過(guò)受惡劣天氣警告影響的地區(qū);他們不要求在火車(chē)以超過(guò)限制速度通過(guò)受天氣影響地區(qū)之前對(duì)軌道進(jìn)行檢查;他們也沒(méi)有將天氣政策整合到所有操作人員都可以訪問(wèn)的單一規(guī)則中.NTSB的結(jié)論是:事故發(fā)生時(shí)加拿大國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)有效的天氣政策和規(guī)則是不充分的,因?yàn)樗鼈兲峁┝瞬怀浞趾湍：闹笇?dǎo),沒(méi)有要求RTC逐字讀取天氣警報(bào)給機(jī)組人員;沒(méi)有明確說(shuō)明乘務(wù)員在收到警報(bào)后是否應(yīng)該以限制速度運(yùn)行列車(chē)
沒(méi)有要求軌道檢查員在列車(chē)運(yùn)行前進(jìn)行與惡劣天氣有關(guān)的檢查;并沒(méi)有將天氣預(yù)警通知和列車(chē)的適當(dāng)運(yùn)行統(tǒng)一為一條規(guī)則.因此NTSB建議CN修改其天氣預(yù)警操作和安全規(guī)則和程序，使之(1)將天氣政策合并為一條規(guī)則,所有操作人員都可以訪問(wèn)(2)要求RTC及時(shí)準(zhǔn)確地將天氣警報(bào)通知受影響的列車(chē)乘務(wù)人員并為列車(chē)乘務(wù)人員識(shí)別天氣警報(bào)所代表的對(duì)列車(chē)運(yùn)行的具體危害;(3)要求在列車(chē)允許在受影響天氣警報(bào)區(qū)域內(nèi)運(yùn)行前軌道檢查員檢查受影響的軌道或機(jī)車(chē)乘務(wù)員.列車(chē)以限制速度運(yùn)行工作人員要注意鋼軌上的積水,可能的沖蝕和受影響地區(qū)偏離軌道的鐵軌直到鋼軌被檢查
DOT-111型罐車(chē)在事故中的性能
除了對(duì)DOT-111坦克車(chē)事故的大量調(diào)查外NTSB還在1991年對(duì)84輛DOT-111型罐車(chē)在1988年3月至1989年2月期間發(fā)生的事故中的表現(xiàn)進(jìn)行了安全研究.研究發(fā)現(xiàn)在這些事故中有54%的DOT-111型罐車(chē)泄漏.其中頭部和外殼被擊穿的占22%據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示DOT-111型罐車(chē)的頭部或殼體被擊穿或發(fā)生故障的概率是DOT-105,-112,-114型罐車(chē)的2倍.運(yùn)輸安全委員會(huì)認(rèn)為經(jīng)常用于運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)的DOT-111罐車(chē)在發(fā)生事故時(shí)發(fā)生故障的概率很高1991年7月1日美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)向研究和特別計(jì)劃管理局(RSPA)提出建議.管道和危險(xiǎn)材料安全管理局的前身)聯(lián)邦鐵路局,AAR,化學(xué)制造商協(xié)會(huì)(現(xiàn)在的美國(guó)化學(xué)委員會(huì))美國(guó)石油學(xué)會(huì)以及國(guó)家消防協(xié)會(huì)要求這些組織合作制定一份危險(xiǎn)物質(zhì)的清單,這些危險(xiǎn)物質(zhì)應(yīng)該只在帶頭部防護(hù)裝置和熱防護(hù)裝置(如果需要)的壓力罐車(chē)中運(yùn)輸并建立一份工作協(xié)議,在這種罐車(chē)中運(yùn)輸所列危險(xiǎn)物質(zhì)
隨后RSPA與聯(lián)邦鐵路局合作發(fā)布了規(guī)定,要求對(duì)某些類(lèi)別的有害物質(zhì)使用更堅(jiān)固,保護(hù)更好的罐車(chē).根據(jù)這些規(guī)定,更多種類(lèi)的危險(xiǎn)物質(zhì)必須在壓力罐車(chē)中運(yùn)輸.壓力罐車(chē)必須有頭部和護(hù)罩保護(hù)以及熱保護(hù)和用于運(yùn)輸對(duì)環(huán)境造成危害的化合物的罐車(chē)加強(qiáng)的刺穿保護(hù)-化學(xué)制造商協(xié)會(huì)報(bào)告稱(chēng)其一些成員自愿對(duì)設(shè)備進(jìn)行了修改并實(shí)施了操作實(shí)踐,以提高DOT-111型罐車(chē)的性能.如增加頭部和外殼厚度頭部防護(hù)罩,在可行的情況下取消底部出口并拆除未使用的配件和閥門(mén)
NTSB對(duì)DOT-111型罐車(chē)性能的最新調(diào)查是2006年10月20日發(fā)生在賓夕法尼亞州新布萊頓的一起事故,諾?？四喜胯F路公司的一列乙醇裝置列車(chē)使23輛罐車(chē)脫軌.在23輛脫軌的DOT-111型罐車(chē)中有20輛在脫軌和隨后的火災(zāi)中損失了約485,278加侖的變性乙醇.在那次事故中12輛罐車(chē)報(bào)廢.8輛大破
機(jī)車(chē)錄音機(jī)
事故列車(chē)本務(wù)機(jī)車(chē)的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控被送到NTSB的車(chē)輛記錄儀實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行讀取和評(píng)估.數(shù)據(jù)顯示:在8:34:36機(jī)車(chē)鈴鐺被激活21s,在此期間喇叭由“開(kāi)”到“關(guān)”有幾次轉(zhuǎn)變.1min22s后(8:35:58)列車(chē)啟動(dòng)緊急制動(dòng),功率手柄位置由6變?yōu)?.事故列車(chē)此時(shí)正以36mph的速度行駛.30s后8:36:28分列車(chē)停車(chē).車(chē)上沒(méi)有配備任何車(chē)載錄像機(jī)也不需要錄像機(jī)
原因分析
介紹
該分析以事故序列的總結(jié)開(kāi)始,包括本報(bào)告中確定的下列安全問(wèn)題的討論:
國(guó)家內(nèi)部應(yīng)急通信系統(tǒng)的有效性
國(guó)家氣象警報(bào)政策和規(guī)則的有效性
DOT-111型罐車(chē)在脫軌過(guò)程中罐體和配件易受損壞并隨后泄漏貨物
檢查及保養(yǎng)雨水蓄水池
列車(chē)的準(zhǔn)確性包括信息
鐵路道口地下管道施工標(biāo)準(zhǔn)
雨水排水系統(tǒng)評(píng)估是否充分
國(guó)家毒理學(xué)和疲勞評(píng)估
本介紹性部分的其余部分將討論NTSB確定的事故調(diào)查中的非因素分析的平衡指出了已發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致或促成事故的因素或促成事故嚴(yán)重性的因素.列車(chē)上的所有罐車(chē)在裝載乙醇之前都經(jīng)過(guò)了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)械缺陷.列車(chē)在前往櫻桃谷的途中通過(guò)了5臺(tái)路邊檢查掃描儀無(wú)一例外.事故發(fā)生后對(duì)機(jī)車(chē)單位和列車(chē)所有車(chē)廂進(jìn)行了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)或任何車(chē)廂存在重大機(jī)械缺陷.其中4輛罐車(chē)殼體材料的拉伸試驗(yàn)結(jié)果符合罐車(chē)殼體鋼的AAR要求
四個(gè)樣品中有三個(gè)的化學(xué)結(jié)果符合AAR要求.第四個(gè)樣品的磷含量略高于允許的水平但考慮到令人滿意的拉伸測(cè)試性能,這并不被認(rèn)為是顯著的.事故區(qū)域的線路最近一次超聲波檢測(cè)是在2009年2月19日,大約在事故發(fā)生的4個(gè)月前.事故區(qū)域唯一的缺陷是有缺陷的焊縫已經(jīng)修復(fù).從脫軌的角度對(duì)鋼軌部件進(jìn)行檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)先前存在的缺陷
調(diào)查人員盡可能檢查和測(cè)試信號(hào)系統(tǒng)和公路/鐵路道口警告系統(tǒng).在事故中沒(méi)有受損的部分信號(hào)系統(tǒng)按照設(shè)計(jì)運(yùn)行;維修記錄表明:所有信號(hào)測(cè)試和檢查都是按照聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定和按照加拿大的要求進(jìn)行
事故總結(jié)
2009年6月19日星期五下午,事故列車(chē)從衣阿華華州的塔拉站發(fā)車(chē),開(kāi)往伊利諾斯州芝加哥站.列車(chē)編組114輛.其中75輛裝滿了變性燃料乙醇.在列車(chē)行駛途中位于伊利諾伊州霍姆伍德的CN鐵路公司南方運(yùn)營(yíng)控制中心收到了兩份影響列車(chē)行駛路線的惡劣天氣公告,第一個(gè)嚴(yán)重雷暴警報(bào)于17:34收到并一直持續(xù)到22:00
第二次洪水警報(bào)于下午18:36收到并一直持續(xù)到晚上22:40.根據(jù)當(dāng)時(shí)生效的CN操作規(guī)則霍姆伍德控制中心的RTC應(yīng)該通知事故列車(chē)的機(jī)組人員天氣警報(bào)但他沒(méi)有這樣做,即使當(dāng)他與機(jī)組人員溝通其他事宜時(shí)
晚上19:35一名市民打電話給伊利諾斯州羅克福德市警局報(bào)告伊利諾斯州櫻桃谷馬爾福德路道口附近的CN線路軌道被洪水淹沒(méi).這是事故列車(chē)預(yù)定到達(dá)道口前的1h
19:40左右,一名在道口找不到鐵路公司的聯(lián)系方式的市民撥打了911;他說(shuō):“好吧不管怎樣線路下面已經(jīng)被沖毀了,所以如果列車(chē)開(kāi)到那里它就會(huì)脫軌”在接下來(lái)的幾分鐘里,911中心接到了其他幾個(gè)電話報(bào)告說(shuō)馬爾福德路道口附近的線路被洪水沖走了
晚上20:00過(guò)后不久一名副警長(zhǎng)前往現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)鐵路道口以西的鋼軌下有一處17ft長(zhǎng)的被沖毀區(qū)域.他向溫尼貝戈縣911報(bào)警中心報(bào)告了這一情況,呼叫中心的一名副警長(zhǎng)在20:16分成功地聯(lián)系上了CN緊急呼叫中心.隨后CN緊急呼叫臺(tái)的工作人員試圖聯(lián)系總調(diào)度員和霍姆伍德的RTC,提醒他們發(fā)生了洪災(zāi)并讓他們停止經(jīng)過(guò)該地區(qū)的列車(chē)運(yùn)行但沒(méi)有成功
晚上20:34左右,當(dāng)貨運(yùn)列車(chē)駛近馬爾福德路道口時(shí),道口欄桿關(guān)閉,紅燈閃爍且警鈴響起,做好接車(chē)準(zhǔn)備.道口兩側(cè)停了幾輛機(jī)動(dòng)車(chē)等待列車(chē)通過(guò).大約20:35當(dāng)列車(chē)的一半經(jīng)過(guò)道口時(shí),罐車(chē)發(fā)生脫軌.脫軌的罐車(chē)從列車(chē)前部分離開(kāi)來(lái),在馬爾福德路道口形成了一堆罐車(chē).脫軌車(chē)輛中有13輛罐體爆裂或因安裝故障或閥門(mén)啟動(dòng)導(dǎo)致乙醇泄漏引發(fā)火災(zāi),造成1人死亡9人受傷
晚上20:40,CN緊急呼叫臺(tái)人員終于聯(lián)系上了霍姆伍德控制中心的總調(diào)度員和RTC報(bào)告了洪水狀況對(duì)軌道的影響,但事故已經(jīng)發(fā)生了
應(yīng)急和恢復(fù)工作
UP和CN鐵路危險(xiǎn)品管理人員在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)向消防部門(mén)人員提供了消防建議:消防部門(mén)適當(dāng)?shù)卦试S燃燒的乙醇被消耗同時(shí)冷卻未發(fā)生事故的相鄰罐車(chē).事故發(fā)生約七個(gè)半小時(shí)后CN國(guó)家承包商在事故現(xiàn)場(chǎng)周邊建立了實(shí)時(shí)空氣監(jiān)測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)空氣污染物濃度超過(guò)適用的行動(dòng)水平.美國(guó)環(huán)保署監(jiān)督了火災(zāi)撲滅后立即開(kāi)始的恢復(fù)和恢復(fù)工作,在環(huán)境保護(hù)局聯(lián)邦現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)員的監(jiān)督下,油罐車(chē)殘留物,溢出物和受污染的土壤被迅速?gòu)氖鹿尸F(xiàn)場(chǎng)清除.試驗(yàn)結(jié)果表明:罐車(chē)溢漏對(duì)地下水及附近社區(qū)水井沒(méi)有造成污染
在這起連環(huán)事故中,15輛罐車(chē)中大約有25%的貨物被回收.其余75%的貨物在事故后的火災(zāi)中被消耗掉釋放到空氣和土壤中或排放到進(jìn)入洛克河和基什瓦基河的水道中.一旦事故后的大火被撲滅,泄漏進(jìn)入地面水的乙醇就無(wú)法回收.雖然排放的乙醇通過(guò)稀釋和自然生物級(jí)配過(guò)程消散但事故現(xiàn)場(chǎng)下游的魚(yú)類(lèi)大量死亡,最有可能是由于消耗溶解氧而不是排放的任何毒性作用
NTSB的結(jié)論是:事故的應(yīng)急反應(yīng)和火災(zāi)后的環(huán)境恢復(fù)工作都是及時(shí)和適當(dāng)?shù)?/p>
調(diào)查結(jié)果
1. 由于沒(méi)有進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試無(wú)法確定鐵路交通管制員使用酒精或非法藥物是事故發(fā)生的一個(gè)因素
2. 以下因素不是事故的原因:
機(jī)車(chē)和車(chē)輛的機(jī)械狀況;罐車(chē)用鋼的材料性能
軌道結(jié)構(gòu),涵洞和通往脫軌點(diǎn)的軌道的完整性
信號(hào)系統(tǒng)及道口警告系統(tǒng)的運(yùn)作
機(jī)車(chē)乘務(wù)員酒駕/毒駕
軌道交通管制員的培訓(xùn)和資格;以及軌道交通管制員的疲勞
無(wú)論是事故的應(yīng)急響應(yīng)還是火災(zāi)后的環(huán)境恢復(fù)工作都是及時(shí)和適當(dāng)?shù)?/p>
脫軌事故發(fā)生時(shí)由于軌道結(jié)構(gòu)的沖蝕,沒(méi)有支撐的軌道上的車(chē)輪載荷導(dǎo)致北軌在馬爾福德路道口以西約8ft的現(xiàn)場(chǎng)焊接處斷裂
如果在馬爾福德路道口張貼了所需的CN標(biāo)識(shí)和緊急聯(lián)系信息,鐵路部門(mén)可能會(huì)更早地收到線路被沖毀的通知而額外的時(shí)間可能足以讓鐵路交通管制人員發(fā)出指令讓列車(chē)及時(shí)停車(chē).從而防止事故發(fā)生
事故發(fā)生時(shí)警方的應(yīng)急通信系統(tǒng)不充分導(dǎo)致無(wú)法阻止脫軌,盡管有足夠的時(shí)間
CN未能對(duì)軌道交通管制員進(jìn)行事故后毒理學(xué)測(cè)試,這表明事故后毒理學(xué)計(jì)劃無(wú)效
事故發(fā)生時(shí)國(guó)家氣象政策和規(guī)則是不充分的,因?yàn)樗鼈兲峁┝瞬怀浞趾湍：闹笇?dǎo),沒(méi)有要求鐵路調(diào)度員逐字向列車(chē)機(jī)組讀取天氣警報(bào);沒(méi)有明確說(shuō)明乘務(wù)員在收到警報(bào)后是否應(yīng)該以限制速度運(yùn)行列車(chē);沒(méi)有要求軌檢員在列車(chē)運(yùn)行前進(jìn)行與惡劣天氣有關(guān)的檢查;并沒(méi)有將天氣預(yù)警通知和列車(chē)的適當(dāng)運(yùn)行統(tǒng)一為一條規(guī)則
如果鐵路調(diào)度員遵循國(guó)家天氣程序,提醒出事列車(chē)的機(jī)組人員沿途可能會(huì)有暴雨和暴洪.那么機(jī)組人員就會(huì)被要求以較低的速度操作列車(chē),從而減輕事故的嚴(yán)重程度
對(duì)調(diào)度作業(yè)進(jìn)行徹底的工作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些缺陷如果得到糾正將確保安全關(guān)鍵任務(wù)得到適當(dāng)解決
2008年哈里森公園1號(hào)雨水管理截留池被記錄在案,一旦發(fā)生暴雨就會(huì)對(duì)下游造成風(fēng)險(xiǎn).因此應(yīng)該采取措施修復(fù)缺陷恢復(fù)池塘的完整性
市政當(dāng)局或其他政府部門(mén)對(duì)公共和私人雨水蓄水池進(jìn)行定期檢查,將有助于確保這些蓄水池按照設(shè)計(jì)的方式運(yùn)行以減少財(cái)產(chǎn)損失或人員受傷的可能性
事故發(fā)生當(dāng)日斜拉橋的軌道被沖毀,以及此前在2006及2007年發(fā)生的軌道結(jié)構(gòu)被水破壞,均證明出事地區(qū)的雨水排水系統(tǒng)不足
雨水問(wèn)題可能會(huì)影響多個(gè)實(shí)體(在本例中是加拿大和溫尼貝戈縣)并可能要求多個(gè)實(shí)體共同協(xié)作,解決任何潛在缺陷或不足之處
機(jī)組人員攜帶的列車(chē)組成不準(zhǔn)確并沒(méi)有影響事故的應(yīng)急響應(yīng);然而如果涉及多種危險(xiǎn)商品,不準(zhǔn)確的信息可能會(huì)妨礙應(yīng)急工作或危及應(yīng)急人員和其他人的安全
如果DOT-111型罐車(chē)在這次事故中采用了增強(qiáng)的抗爆頭部和防穿透系統(tǒng):如頭罩,護(hù)套和增加炮彈厚度.那么危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放可能會(huì)大大減少?gòu)亩鴾p輕事故的嚴(yán)重程度
新規(guī)格的油罐車(chē)的安全效益將無(wú)法實(shí)現(xiàn),而目前的DOT-111油罐車(chē)仍在危險(xiǎn)材料單元列車(chē)服務(wù)除非現(xiàn)有的油罐車(chē)進(jìn)行改造安裝適當(dāng)?shù)墓揞^和外殼防穿透系統(tǒng)
這次事故中涉及的DOT-111型罐車(chē)的頂部配件的保護(hù)要求是不夠的,因?yàn)楸Ｗo(hù)外殼無(wú)法承受脫軌的力量
現(xiàn)有罐車(chē)底部出口閥門(mén)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范沒(méi)有解決閥門(mén)的操作機(jī)制,因此不能保證在事故發(fā)生時(shí)閥門(mén)保持關(guān)閉狀態(tài)
罐車(chē)的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于底架到底盤(pán)的附件以及底盤(pán)到罐體的附件在吃水底架受到重大向下變形的事故中,不足以保護(hù)罐體的完整性
如果實(shí)施有效的安全管理系統(tǒng),導(dǎo)致事故的不足之處和風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)被發(fā)現(xiàn)和糾正.因此事故可能會(huì)得到預(yù)防
如果天然氣管道安裝在鐵路交叉路口,地面覆蓋面積達(dá)到當(dāng)前行業(yè)管道建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的最低水平,可能會(huì)在這次事故中由于脫軌而失敗
尼克爾天然氣公司錯(cuò)誤地向應(yīng)急響應(yīng)人員發(fā)送管道危險(xiǎn)信息,可能是由于調(diào)度中心職員錯(cuò)誤地閱讀地圖造成的
可能的原因
國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)確定,事故的可能原因是在列車(chē)抵達(dá)前約1h發(fā)現(xiàn)的軌道結(jié)構(gòu)被暴雨沖蝕以及加拿大國(guó)家鐵路總公司(CN)未能及時(shí)將已知的情況通知機(jī)車(chē)乘務(wù)員以使列車(chē)停車(chē),原因是CN鐵路公司的緊急通信程序不充分.造成這次事故的一個(gè)原因是加拿大政府未能與溫尼貝戈縣合作,制定一個(gè)全面的暴雨水管理設(shè)計(jì)以解決2006年和2007年的沖刷問(wèn)題.造成事故嚴(yán)重程度的原因是:CN未能向列車(chē)乘員發(fā)出山洪預(yù)警以及DOT-111型罐車(chē)設(shè)計(jì)不充分導(dǎo)致車(chē)廂在脫軌過(guò)程中受到損壞和危險(xiǎn)物質(zhì)的災(zāi)難性損失
整改措施
根據(jù)對(duì)此次事故的調(diào)查,美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)提出了以下安全建議:
致美國(guó)交通部:
制定由鐵路和公共實(shí)體共同實(shí)施的全面雨水排水評(píng)估方案,確保鐵路和公路設(shè)施下的水流充足并要求鐵路和公共實(shí)體在實(shí)施任何雨水排水系統(tǒng)的更改之前進(jìn)行協(xié)調(diào)
通知鐵路和公共機(jī)構(gòu)這次事故的情況
交流雨水排水系統(tǒng)相關(guān)信息的重要性
可能對(duì)鐵路和公路設(shè)施下的足夠水流產(chǎn)生不利影響的設(shè)計(jì)問(wèn)題
致聯(lián)邦鐵路管理局:
要求安全管理系統(tǒng)和相關(guān)的關(guān)鍵原則(包括自上而下的所有權(quán)和政策,操作事件和事故的分析,危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理,預(yù)防和緩解方案,持續(xù)評(píng)估和改進(jìn)方案)納入公共法110-432所要求的鐵路風(fēng)險(xiǎn)降低方案即2008年10月16日頒布的《2008年鐵路安全改進(jìn)法案》
通知鐵路公司事故的情況并通知他們
在鐵路通行權(quán)發(fā)生事故時(shí)需要立即通知管道運(yùn)營(yíng)商并確保在恢復(fù)服務(wù)前完成管道檢查
致管道及危險(xiǎn)物質(zhì)安全管理局:
要求所有新制造的和現(xiàn)有的用于運(yùn)輸?shù)谝活?lèi)和第二類(lèi)包裝中變性燃料乙醇和原油的通用服務(wù)罐車(chē)必須有增強(qiáng)的罐頭和殼體抗穿透系統(tǒng)
以及超過(guò)DOT-111現(xiàn)有設(shè)計(jì)要求的頂級(jí)配件保護(hù)罐車(chē)
要求在新制造的和現(xiàn)有的無(wú)壓力罐車(chē)上使用的所有底部出口閥門(mén)在閥門(mén)和操作手柄受到?jīng)_擊力的事故中保持關(guān)閉
要求所有新制造的和現(xiàn)有的用于運(yùn)輸危險(xiǎn)材料的罐車(chē)都有中心檻或草案檻附件設(shè)計(jì)符合美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)通過(guò)的R-12-9安全建議的修訂設(shè)計(jì)要求.告知管道運(yùn)營(yíng)商事故的情況并告知他們?cè)阼F路通行權(quán)發(fā)生事故后需要檢查管道設(shè)施
致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):
回顧美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和推薦操作手冊(cè)C-III中的設(shè)計(jì)要求“安裝中心基板或錨定基板的罐車(chē)規(guī)范”并根據(jù)需要修改這些要求以確保在事故發(fā)生時(shí),錨定基板和錨定基板的焊縫在各個(gè)方向上保持適當(dāng)?shù)木嚯x.包括縱向方向
致美國(guó)州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì),全國(guó)縣工程師協(xié)會(huì),美國(guó)公共工程協(xié)會(huì)和運(yùn)輸工程師協(xié)會(huì):
通知這次事故的情況以及交換雨水排水系統(tǒng)設(shè)計(jì)相關(guān)信息的重要性,這些設(shè)計(jì)問(wèn)題可能會(huì)對(duì)鐵路和公路設(shè)施下的足夠流量產(chǎn)生不利影響
致加拿大國(guó)家鐵路總公司:
采用符合安全管理系統(tǒng)原則的程序確保系統(tǒng)內(nèi)所有公路/鐵路道口的緊急情況聯(lián)絡(luò)資料情報(bào)板內(nèi)容準(zhǔn)確及可見(jiàn)
實(shí)施符合安全管理系統(tǒng)原則的程序,定期測(cè)試內(nèi)部應(yīng)急通信系統(tǒng)的各個(gè)方面以確保人員熟悉系統(tǒng)的操作并確保緊急通知能立即傳達(dá)給系統(tǒng)中的任何首席調(diào)度員或鐵路交通管制員
檢查和修改你們的事故后毒理學(xué)測(cè)試程序,以確保軌道交通管制員接受測(cè)試,除非有明確和令人信服的證據(jù)表明他們沒(méi)有卷入事故
修改您的天氣預(yù)警操作和安全規(guī)則和程序
(1)將天氣政策合并為一條規(guī)則，所有操作人員都可以訪問(wèn)
(2)要求鐵路交通管制人員及時(shí)準(zhǔn)確地通知受影響的列車(chē)乘務(wù)人員天氣警報(bào)并為機(jī)車(chē)乘務(wù)員識(shí)別天氣警報(bào)所代表的列車(chē)操作的具體危險(xiǎn)
(3)要求在受影響的天氣警戒區(qū)域內(nèi)允許列車(chē)運(yùn)行前,軌檢員檢查受影響的軌道或者機(jī)車(chē)乘務(wù)員以限制速度運(yùn)行列車(chē),工作人員檢查受影響區(qū)域的軌道上的水,可能的沖蝕和偏離軌道直到軌道檢查完畢
重申建議
根據(jù)這次事故的調(diào)查結(jié)果,美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)重申先前發(fā)布的以下安全建議:
致聯(lián)邦鐵路管理局:
協(xié)助管道和危險(xiǎn)物質(zhì)安全管理局制定法規(guī),要求鐵路部門(mén)立即向緊急救援人員提供關(guān)于列車(chē)上所有危險(xiǎn)物質(zhì)的身份和位置的準(zhǔn)確實(shí)時(shí)信息
致管道及危險(xiǎn)物質(zhì)安全管理局:
在聯(lián)邦鐵路管理局的協(xié)助下要求鐵路部門(mén)立即向緊急救援人員提供關(guān)于列車(chē)上所有危險(xiǎn)物品的身份和位置的準(zhǔn)確實(shí)時(shí)信息
事故調(diào)查人員
通過(guò)日期:2012年2月14日
