2023年1月30日夜間22時20分許，上海萬某工程有限公司在JN某某大廈電梯維修作業(yè)時，發(fā)生一名工人從電梯轎廂頂上墜落死亡的事故。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施<生產安全事故報告和調查處理條例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)[2018]7號）等法律法規(guī)，依據(jù)《黃浦區(qū)人民政府關于同意授權黃浦區(qū)生產安全事故調查牽頭單位的批復》（黃府發(fā)字[2011]5號）的授權，黃浦區(qū)應急管理局牽頭組織由黃浦公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門組成聯(lián)合調查組，對“1.30”高處墜落死亡事故開展調查。

“1.30”高處墜落死亡事故調查組成立后，要求該起事故的業(yè)主方、物業(yè)方、施工方三家單位的負責人和相關人員組成“1.30”死亡事故善后維穩(wěn)工作小組,事故調查組成員及時跟進，密切關注相關動態(tài)。工作小組成員單位各司其職、合理分工，妥善平穩(wěn)落實好死者家屬的善后工作，確保死者家屬善后工作快速處置、妥善解決，確保輿情平穩(wěn)，至2月5日，死者單位上海萬某工程有限公司已與死者家屬簽署了善后賠償協(xié)議書。

聯(lián)合調查組通過調取相關監(jiān)控影像視頻、查閱相關資料、事故現(xiàn)場勘察、調查筆錄取證、委托有資質的專業(yè)機構上海市特種設備監(jiān)督檢驗技術研究院對事故現(xiàn)場進行檢測等，按照“四不放過”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議及事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.業(yè)主方：上海某某造船集團（上海）房地產開發(fā)經營有限公司（以下簡稱某某造船集團）。

2.物業(yè)管理方：上海海某某某物業(yè)管理有限公司（以下簡稱海某某某物業(yè)），JN某某大廈系海某某某物業(yè)管理的一個項目，該項目由項目總（物業(yè)經理）總負責，獨立運作JN某某大廈物業(yè)管理相關業(yè)務，下設安保、工程和保潔等部門。

3.電梯維修方：上海萬某工程有限公司（以下簡稱萬某工程公司）。

（二）相關單位合同關系：

某某造船集團與海某某某物業(yè)簽訂合同，委托海某某某物業(yè)提供JN某某大廈物業(yè)管理服務，大廈建筑面積43488.74㎡，核定總費用人民幣112xxxx42.56元/年。海某某某物業(yè)與萬某工程公司簽訂合同，委托萬某工程公司提供JN某某大廈12部電梯設備維修保養(yǎng)服務，保證電梯設備安全正常運行，服務內容包括：電梯設備的維修保養(yǎng)、年檢、限速器校驗、緊急救援等服務，合同總金額人民幣47xxx0元/年。

二、事故發(fā)生經過和搶救情況

2023年1月30日夜間22時20分左右，萬某工程公司電梯維修工姜某某在JN某某大廈維修4號電梯施工作業(yè)時，從停在28樓的該電梯轎廂頂上墜落至1樓電梯井底部，23時37分，黃浦消防救援支隊人員將姜某某從電梯井抬出，120救護人員確定其已當場死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

（一）事故造成人員傷亡情況

死者基本情況：姜某某，男，江蘇沭陽人，321xxxxxxxxxxxx439，生前供職于萬某工程公司。經事發(fā)當天到達現(xiàn)場的黃浦公安刑偵民警勘察認定，姜某某已當場死亡，符合高墜特征，排除他殺的可能。

（二）事故造成的直接經濟損失

本起事故造成的直接經濟損失：約160萬元。

四、事故調查相關情況

（一）事發(fā)電梯使用單位海某某某物業(yè)，設備注冊代碼3110xxxxxxxxxxxx70004，設備類型：曳引與強制驅動電梯，設備品種：曳引驅動乘客電梯，2022年3月15日經上海市特種設備監(jiān)督檢驗技術研究院年檢合格，已出具《曳引與強制驅動電梯定期檢測報告》（報告編號：TNSH712022003601，下次檢驗日期2023年3月，事發(fā)當時電梯在定期檢驗有效期內）。

（二）姜某某經專業(yè)考試合格后，由上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局核發(fā)特種設備作業(yè)人員證書，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至2025年4月，具備電梯維修專業(yè)資格。

（三）萬某工程公司與姜某某于2021年7月1日簽訂了“全日制勞動合同書”，勞動用工關系確立，姜某某在進萬某工程公司之前已在JN某某大廈擔任電梯維修工，從2021年7月1日起，萬某工程公司就地任命姜某某，駐點維護維修保養(yǎng)JN某某大廈的12臺電梯。

（四）經調取相關監(jiān)控視頻，查閱相關資料、黃浦公安刑偵支隊現(xiàn)場勘察和區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局事故聯(lián)合調查組人員對事故的相關情況調查取證，以及五里橋街道派出所民警事發(fā)當晚做的筆錄佐證，事故調查組還原了本起事故發(fā)生前后的相關細節(jié)：2023年1月28日，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經理黃正榮早上上班時發(fā)現(xiàn)大廈4號電梯不能正常運行，隨即告訴萬某工程公司電梯維修工姜某某抓緊維修（海某某某物業(yè)的“電梯故障報修統(tǒng)計表”也記錄了事發(fā)電梯1月28日的故障報修情況），姜某某看了情況后，說需要更換一個零件，過幾天才能去排除故障，1月30日夜間20時31分，姜某某騎電瓶車進入JN某某大廈，一分鐘后背著工具包出現(xiàn)在大廈5號電梯口，隨后進入電梯轎廂，從工具包里取出萬用表，坐5號電梯上到28層，20點35分，姜某某從28層電梯口打開4號電梯門，進入了4號電梯轎廂頂，22時20分左右，姜某某胞弟姜某勇在4號電梯一樓門口聽到一聲異響，隨即打開電梯門后，發(fā)現(xiàn)姜某某已躺在電梯井底部，當場打了110電話。

經上海市特種設備監(jiān)督檢驗技術研究院對事發(fā)部位4號電梯轎廂頂及周邊區(qū)域范圍的現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)了姜某某乘坐電梯去28樓時隨身攜帶的萬用表和工具包，姜某某系萬某工程公司JN某某大廈駐點電梯維修工，接報后第三天夜間到事發(fā)故障電梯的轎廂頂（屬于其職務工作內容和區(qū)域的范圍，監(jiān)控視頻顯示，姜某某從20點35分進入4號電梯轎廂頂至事故發(fā)生未離開過該區(qū)域）的行為不能排除電梯維修作業(yè)，應認定為職務工作行為，系在電梯維修工作過程中發(fā)生的高處墜落死亡事故。

（五）姜某某接到海某某某物業(yè)4號電梯故障維修指令，告訴物業(yè)需要更換一個零件，過幾天再去維修的原因后，在既未通知海某某某物業(yè)，又未在萬某工程公司工作微信群里進行報備報告，獨自一人30日夜間8點35分去維修電梯，在缺乏現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護的情況下實施夜間特種作業(yè)維修作業(yè)行為，進入停在28層的存在墜落風險的電梯轎廂頂高處作業(yè)未落實防墜保護措施，且未在所維修電梯位置的首層放置“檢修停用”指示牌。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質認定

（一）直接原因

死者姜某某安全自我保護意識不強，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報備，夜間一人在存在墜落風險的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護措施，是導致該起死亡事故的直接原因。

（二）間接原因

1.萬某工程公司對外派電梯維修工安全管理存在隱患，公司盡管有微信工作群，外派駐點工作人員維修作業(yè)需要在工作群報備，但在教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，缺乏切實管理措施和有效管理手段，導致JN某某大廈外派駐點人員姜某某在無報備手續(xù)的情況下，未采取任何墜落保護措施，獨自一人在有墜落風險的28樓轎廂頂維修作業(yè)，加之事發(fā)當天JN某某大廈駐點人員姜某某的夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.海某某某物業(yè)對駐點電梯維修人員的安全管理存在隱患，對第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應及時報備疏于管理，1月28日海某某某物業(yè)告知姜某某去排除電梯故障,姜某某未經報備，1月30日晚8時31分經過門崗進入大廈,獨自一人在有墜落風險的28樓轎廂頂維修作業(yè),該公司《電梯維修保養(yǎng)制度》第一條明確指出，“電梯維修時，應由至少二名持證人員進行，確保工作安全和維修質量”，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經理黃某榮在督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全隱患方面存有疏漏，事發(fā)當天現(xiàn)場缺乏安全監(jiān)管,對承包單位萬某工程公司的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（三）事故性質

經事故聯(lián)合調查組調查認定，該起一人死亡事故定性為一般等級的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）死者姜某某安全自我保護意識不強，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報備，夜間一人在存在墜落風險的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護措施，直接引發(fā)該起死亡事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，因姜某某已死亡，聯(lián)合調查組建議，其責任不予追究，免于處罰。

（二）萬某工程公司事故責任認定及處理建議

萬某工程公司對外派電梯維修工安全管理存在隱患，在教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對外派駐點工作人員維修作業(yè)前應及時報備缺乏切實管理措施和有效管理手段，導致姜某某獨自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護，應承擔該起死亡事故生產經營單位安全生產主體責任。建議區(qū)應急管理局依照國家安全生產法律法規(guī)對萬某工程公司處以罰款人民幣三十萬元的行政處罰。

萬某工程公司應按照企業(yè)內部安全生產管理制度，對相關責任人員作出相應的處罰，并提出有針對性的整改意見，切實落實整改措施，將相關情況一并報黃浦區(qū)應急管理局。

三、海某某某物業(yè)事故責任認定及處理建議

海某某某物業(yè)對駐點電梯維修人員的安全管理存在隱患,對第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應及時報備疏于管理，導致姜某某獨自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管，對承包單位萬某工程公司的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，應承擔該起死亡事故物業(yè)管理方的安全生產管理責任，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經理黃某榮在督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全隱患方面存有疏漏，應對本起死亡事故的發(fā)生承擔生產經營單位項目主要負責人安全生產管理責任，建議區(qū)應急管理局依照國家安全生產法律法規(guī)對黃某榮處以罰款上一年度個人年收入百分之四十的行政處罰。

海某某某物業(yè)應按照企業(yè)內部安全生產管理制度，對相關責任人員作出相應的處罰，并提出有針對性的整改意見，切實落實整改措施，將相關情況一并報黃浦區(qū)應急管理局。

七、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓，嚴防類似事故的再次發(fā)生，相關單位應開展自查自糾，舉一反三，按照“四不放過”的原則，采取切實有效措施，落實各項整改工作。

萬某工程公司應進一步加強對外派工作人員嚴格執(zhí)行公司電梯維修保養(yǎng)工作流程的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，分門別類細化工作要求，采取切實管理措施和有效管理手段，嚴格落實施工作業(yè)報備派單工作制度，堵塞電梯維修保養(yǎng)報備流程管理環(huán)節(jié)的漏洞；健全和完善施工作業(yè)人員安全生產教育培訓工作機制，切實提高每一名施工作業(yè)人員遵守工作制度和嚴格執(zhí)行生產作業(yè)過程中相關安全生產規(guī)范標準的自覺性，提高作業(yè)人員安全生產基本技能和自我保護意識；加強施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違法違章作業(yè)行為，把各類事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

海某某某物業(yè)應嚴格執(zhí)行《安全生產法》關于發(fā)包單位的安全生產法律法規(guī)的相關規(guī)定要求，切實履行對承包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的，應當及時督促整改，在日常管理檢查工作中，必須注重過程和細節(jié)，提高管理人員的工作責任心，細化相關管理人員的崗位職責規(guī)范要求，及時發(fā)現(xiàn)和制止各類違法違章作業(yè)行為，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

事故調查組

2023年3月8日