2023年1月30日夜間22時(shí)20分許，上海萬某工程有限公司在JN某某大廈電梯維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一名工人從電梯轎廂頂上墜落死亡的事故。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)[2018]7號(hào)）等法律法規(guī)，依據(jù)《黃浦區(qū)人民政府關(guān)于同意授權(quán)黃浦區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查牽頭單位的批復(fù)》（黃府發(fā)字[2011]5號(hào)）的授權(quán)，黃浦區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織由黃浦公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)“1.30”高處墜落死亡事故開展調(diào)查。

“1.30”高處墜落死亡事故調(diào)查組成立后，要求該起事故的業(yè)主方、物業(yè)方、施工方三家單位的負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員組成“1.30”死亡事故善后維穩(wěn)工作小組,事故調(diào)查組成員及時(shí)跟進(jìn)，密切關(guān)注相關(guān)動(dòng)態(tài)。工作小組成員單位各司其職、合理分工，妥善平穩(wěn)落實(shí)好死者家屬的善后工作，確保死者家屬善后工作快速處置、妥善解決，確保輿情平穩(wěn)，至2月5日，死者單位上海萬某工程有限公司已與死者家屬簽署了善后賠償協(xié)議書。

聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)取相關(guān)監(jiān)控影像視頻、查閱相關(guān)資料、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查筆錄取證、委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)等，按照“四不放過”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.業(yè)主方：上海某某造船集團(tuán)（上海）房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營有限公司（以下簡稱某某造船集團(tuán)）。

2.物業(yè)管理方：上海海某某某物業(yè)管理有限公司（以下簡稱海某某某物業(yè)），JN某某大廈系海某某某物業(yè)管理的一個(gè)項(xiàng)目，該項(xiàng)目由項(xiàng)目總（物業(yè)經(jīng)理）總負(fù)責(zé)，獨(dú)立運(yùn)作JN某某大廈物業(yè)管理相關(guān)業(yè)務(wù)，下設(shè)安保、工程和保潔等部門。

3.電梯維修方：上海萬某工程有限公司（以下簡稱萬某工程公司）。

（二）相關(guān)單位合同關(guān)系：

某某造船集團(tuán)與海某某某物業(yè)簽訂合同，委托海某某某物業(yè)提供JN某某大廈物業(yè)管理服務(wù)，大廈建筑面積43488.74㎡，核定總費(fèi)用人民幣112xxxx42.56元/年。海某某某物業(yè)與萬某工程公司簽訂合同，委托萬某工程公司提供JN某某大廈12部電梯設(shè)備維修保養(yǎng)服務(wù)，保證電梯設(shè)備安全正常運(yùn)行，服務(wù)內(nèi)容包括：電梯設(shè)備的維修保養(yǎng)、年檢、限速器校驗(yàn)、緊急救援等服務(wù)，合同總金額人民幣47xxx0元/年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救情況

2023年1月30日夜間22時(shí)20分左右，萬某工程公司電梯維修工姜某某在JN某某大廈維修4號(hào)電梯施工作業(yè)時(shí)，從停在28樓的該電梯轎廂頂上墜落至1樓電梯井底部，23時(shí)37分，黃浦消防救援支隊(duì)人員將姜某某從電梯井抬出，120救護(hù)人員確定其已當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成人員傷亡情況

死者基本情況：姜某某，男，江蘇沭陽人，321xxxxxxxxxxxx439，生前供職于萬某工程公司。經(jīng)事發(fā)當(dāng)天到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的黃浦公安刑偵民警勘察認(rèn)定，姜某某已當(dāng)場(chǎng)死亡，符合高墜特征，排除他殺的可能。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：約160萬元。

四、事故調(diào)查相關(guān)情況

（一）事發(fā)電梯使用單位海某某某物業(yè)，設(shè)備注冊(cè)代碼3110xxxxxxxxxxxx70004，設(shè)備類型：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯，設(shè)備品種：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯，2022年3月15日經(jīng)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院年檢合格，已出具《曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯定期檢測(cè)報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：TNSH712022003601，下次檢驗(yàn)日期2023年3月，事發(fā)當(dāng)時(shí)電梯在定期檢驗(yàn)有效期內(nèi)）。

（二）姜某某經(jīng)專業(yè)考試合格后，由上海市普陀區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)特種設(shè)備作業(yè)人員證書，作業(yè)項(xiàng)目為電梯修理，有效期至2025年4月，具備電梯維修專業(yè)資格。

（三）萬某工程公司與姜某某于2021年7月1日簽訂了“全日制勞動(dòng)合同書”，勞動(dòng)用工關(guān)系確立，姜某某在進(jìn)萬某工程公司之前已在JN某某大廈擔(dān)任電梯維修工，從2021年7月1日起，萬某工程公司就地任命姜某某，駐點(diǎn)維護(hù)維修保養(yǎng)JN某某大廈的12臺(tái)電梯。

（四）經(jīng)調(diào)取相關(guān)監(jiān)控視頻，查閱相關(guān)資料、黃浦公安刑偵支隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局事故聯(lián)合調(diào)查組人員對(duì)事故的相關(guān)情況調(diào)查取證，以及五里橋街道派出所民警事發(fā)當(dāng)晚做的筆錄佐證，事故調(diào)查組還原了本起事故發(fā)生前后的相關(guān)細(xì)節(jié)：2023年1月28日，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經(jīng)理黃正榮早上上班時(shí)發(fā)現(xiàn)大廈4號(hào)電梯不能正常運(yùn)行，隨即告訴萬某工程公司電梯維修工姜某某抓緊維修（海某某某物業(yè)的“電梯故障報(bào)修統(tǒng)計(jì)表”也記錄了事發(fā)電梯1月28日的故障報(bào)修情況），姜某某看了情況后，說需要更換一個(gè)零件，過幾天才能去排除故障，1月30日夜間20時(shí)31分，姜某某騎電瓶車進(jìn)入JN某某大廈，一分鐘后背著工具包出現(xiàn)在大廈5號(hào)電梯口，隨后進(jìn)入電梯轎廂，從工具包里取出萬用表，坐5號(hào)電梯上到28層，20點(diǎn)35分，姜某某從28層電梯口打開4號(hào)電梯門，進(jìn)入了4號(hào)電梯轎廂頂，22時(shí)20分左右，姜某某胞弟姜某勇在4號(hào)電梯一樓門口聽到一聲異響，隨即打開電梯門后，發(fā)現(xiàn)姜某某已躺在電梯井底部，當(dāng)場(chǎng)打了110電話。

經(jīng)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)事發(fā)部位4號(hào)電梯轎廂頂及周邊區(qū)域范圍的現(xiàn)場(chǎng)勘察，發(fā)現(xiàn)了姜某某乘坐電梯去28樓時(shí)隨身攜帶的萬用表和工具包，姜某某系萬某工程公司JN某某大廈駐點(diǎn)電梯維修工，接報(bào)后第三天夜間到事發(fā)故障電梯的轎廂頂（屬于其職務(wù)工作內(nèi)容和區(qū)域的范圍，監(jiān)控視頻顯示，姜某某從20點(diǎn)35分進(jìn)入4號(hào)電梯轎廂頂至事故發(fā)生未離開過該區(qū)域）的行為不能排除電梯維修作業(yè)，應(yīng)認(rèn)定為職務(wù)工作行為，系在電梯維修工作過程中發(fā)生的高處墜落死亡事故。

（五）姜某某接到海某某某物業(yè)4號(hào)電梯故障維修指令，告訴物業(yè)需要更換一個(gè)零件，過幾天再去維修的原因后，在既未通知海某某某物業(yè)，又未在萬某工程公司工作微信群里進(jìn)行報(bào)備報(bào)告，獨(dú)自一人30日夜間8點(diǎn)35分去維修電梯，在缺乏現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和人員防護(hù)的情況下實(shí)施夜間特種作業(yè)維修作業(yè)行為，進(jìn)入停在28層的存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的電梯轎廂頂高處作業(yè)未落實(shí)防墜保護(hù)措施，且未在所維修電梯位置的首層放置“檢修停用”指示牌。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

死者姜某某安全自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報(bào)備，夜間一人在存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護(hù)措施，是導(dǎo)致該起死亡事故的直接原因。

（二）間接原因

1.萬某工程公司對(duì)外派電梯維修工安全管理存在隱患，公司盡管有微信工作群，外派駐點(diǎn)工作人員維修作業(yè)需要在工作群報(bào)備，但在教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，缺乏切實(shí)管理措施和有效管理手段，導(dǎo)致JN某某大廈外派駐點(diǎn)人員姜某某在無報(bào)備手續(xù)的情況下，未采取任何墜落保護(hù)措施，獨(dú)自一人在有墜落風(fēng)險(xiǎn)的28樓轎廂頂維修作業(yè)，加之事發(fā)當(dāng)天JN某某大廈駐點(diǎn)人員姜某某的夜間特殊工種維修作業(yè)時(shí)無現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和人員防護(hù)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.海某某某物業(yè)對(duì)駐點(diǎn)電梯維修人員的安全管理存在隱患，對(duì)第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應(yīng)及時(shí)報(bào)備疏于管理，1月28日海某某某物業(yè)告知姜某某去排除電梯故障,姜某某未經(jīng)報(bào)備，1月30日晚8時(shí)31分經(jīng)過門崗進(jìn)入大廈,獨(dú)自一人在有墜落風(fēng)險(xiǎn)的28樓轎廂頂維修作業(yè),該公司《電梯維修保養(yǎng)制度》第一條明確指出，“電梯維修時(shí)，應(yīng)由至少二名持證人員進(jìn)行，確保工作安全和維修質(zhì)量”，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經(jīng)理黃某榮在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患方面存有疏漏，事發(fā)當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)缺乏安全監(jiān)管,對(duì)承包單位萬某工程公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起一人死亡事故定性為一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）死者姜某某安全自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報(bào)備，夜間一人在存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護(hù)措施，直接引發(fā)該起死亡事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因姜某某已死亡，聯(lián)合調(diào)查組建議，其責(zé)任不予追究，免于處罰。

（二）萬某工程公司事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

萬某工程公司對(duì)外派電梯維修工安全管理存在隱患，在教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對(duì)外派駐點(diǎn)工作人員維修作業(yè)前應(yīng)及時(shí)報(bào)備缺乏切實(shí)管理措施和有效管理手段，導(dǎo)致姜某某獨(dú)自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時(shí)無現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和人員防護(hù)，應(yīng)承擔(dān)該起死亡事故生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)萬某工程公司處以罰款人民幣三十萬元的行政處罰。

萬某工程公司應(yīng)按照企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員作出相應(yīng)的處罰，并提出有針對(duì)性的整改意見，切實(shí)落實(shí)整改措施，將相關(guān)情況一并報(bào)黃浦區(qū)應(yīng)急管理局。

三、海某某某物業(yè)事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

海某某某物業(yè)對(duì)駐點(diǎn)電梯維修人員的安全管理存在隱患,對(duì)第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應(yīng)及時(shí)報(bào)備疏于管理，導(dǎo)致姜某某獨(dú)自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時(shí)無現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，對(duì)承包單位萬某工程公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，應(yīng)承擔(dān)該起死亡事故物業(yè)管理方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經(jīng)理黃某榮在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患方面存有疏漏，應(yīng)對(duì)本起死亡事故的發(fā)生承擔(dān)生產(chǎn)經(jīng)營單位項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)黃某榮處以罰款上一年度個(gè)人年收入百分之四十的行政處罰。

海某某某物業(yè)應(yīng)按照企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員作出相應(yīng)的處罰，并提出有針對(duì)性的整改意見，切實(shí)落實(shí)整改措施，將相關(guān)情況一并報(bào)黃浦區(qū)應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)開展自查自糾，舉一反三，按照“四不放過”的原則，采取切實(shí)有效措施，落實(shí)各項(xiàng)整改工作。

萬某工程公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外派工作人員嚴(yán)格執(zhí)行公司電梯維修保養(yǎng)工作流程的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，分門別類細(xì)化工作要求，采取切實(shí)管理措施和有效管理手段，嚴(yán)格落實(shí)施工作業(yè)報(bào)備派單工作制度，堵塞電梯維修保養(yǎng)報(bào)備流程管理環(huán)節(jié)的漏洞；健全和完善施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作機(jī)制，切實(shí)提高每一名施工作業(yè)人員遵守工作制度和嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)作業(yè)過程中相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的自覺性，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)基本技能和自我保護(hù)意識(shí)；加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違法違章作業(yè)行為，把各類事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

海某某某物業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》關(guān)于發(fā)包單位的安全生產(chǎn)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定要求，切實(shí)履行對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改，在日常管理檢查工作中，必須注重過程和細(xì)節(jié)，提高管理人員的工作責(zé)任心，細(xì)化相關(guān)管理人員的崗位職責(zé)規(guī)范要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止各類違法違章作業(yè)行為，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

事故調(diào)查組

2023年3月8日