以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1975年10月17日傍晚18:37左右,上行的賓夕法尼亞中央鐵路公司944次旅客列車運(yùn)行至特拉華州威爾明頓境內(nèi)時(shí)與賓夕法尼亞中央鐵路公司132次旅客列車發(fā)生追尾沖突.事故造成25人受傷,客車中破,小破各1輛,直接經(jīng)濟(jì)損失817866美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1975年10月17日,一列由賓夕法尼亞中央鐵路公司(Penn Central)運(yùn)營的Amtrak 132次旅客列車載著6節(jié)車廂由華盛頓站發(fā)車.該列車是一列圖定的城際列車,在華盛頓哥倫比亞特區(qū)和紐約間的賓夕法尼亞中央鐵路上運(yùn)行.因?yàn)槿A盛頓的設(shè)備出了故障,從華盛頓出發(fā)的132次客車比原定時(shí)間晚點(diǎn)12min.特拉華州威爾明頓站出發(fā)比原定時(shí)間晚點(diǎn)14min.列車在離開威爾明頓前沒有再遇到機(jī)械故障

大約1h后當(dāng)列車駛近距離威爾明頓站約1mile時(shí)(里程:MP 25)列車的制動(dòng)系統(tǒng)突然故障,列車緊急停車.機(jī)車乘務(wù)員迅速向最近的車站匯報(bào)列車的制動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)緊急情況,列車已停車.肇事人員試圖阻止944號(hào)列車的運(yùn)行.這是一列5輛客車的賓夕法尼亞中央鐵路通勤列車,為斯科東賓夕法尼亞運(yùn)輸管理局(SEPTA)運(yùn)營.944次客車在2道上跟隨132次客車,晚點(diǎn)8min后從威爾明頓站開出,比132次晚了2min.不知什么原因944次沒有收到132次停車的通知

當(dāng)944次客車駛離威爾明頓時(shí),雷雨正在襲來.然而此時(shí)944次客車機(jī)車乘務(wù)員關(guān)掉了司機(jī)室窗戶上的雨刷器,因?yàn)樗X得雨刷器的噪音很煩.當(dāng)他乘坐的列車駛近208L號(hào)信號(hào)機(jī)時(shí),信號(hào)顯示“先停后行”他便遵守了指示.機(jī)車信號(hào)從“限速”變成了“接近”他把列車的速度提高到了30mph;當(dāng)列車駛近118L號(hào)蘭蒂斯聯(lián)鎖時(shí),按照“進(jìn)站”規(guī)則準(zhǔn)備停車.在蘭蒂斯聯(lián)鎖處,進(jìn)站信號(hào)機(jī)顯示“停止和繼續(xù)”而機(jī)車信號(hào)顯示“限制”.機(jī)車乘務(wù)員操縱列車符合所有信號(hào)指示和通過蘭蒂斯聯(lián)鎖限制速度規(guī)則

當(dāng)944號(hào)車駛離蘭蒂斯聯(lián)鎖時(shí),機(jī)車信號(hào)瞬間顯示出錯(cuò)誤的“進(jìn)站”方向.機(jī)車乘務(wù)員對(duì)同車的列車長說.132次已經(jīng)開走了.他加大了馬力將列車加速到大約25mph.在他向列車長發(fā)出“進(jìn)站”信號(hào)后,他觀察到機(jī)車信號(hào)又恢復(fù)到“限制”狀態(tài).他沒有立即對(duì)“限制”的指示做出反應(yīng)而是打開了司機(jī)室的擋風(fēng)玻璃雨刷

132次客車的旗手坐在后面的車廂里,當(dāng)944次客車駛來時(shí),他看到了列車;他跑向司機(jī)室試圖通過閃爍尾燈來警告944次客車的機(jī)車乘務(wù)員:132次客車在前方.944次客車的機(jī)車乘務(wù)員在看到132次客車后部的標(biāo)志燈后不久便看到了頭燈,他意識(shí)到前方列車已經(jīng)停了下來,他沖進(jìn)車廂里對(duì)乘客大聲警告:"快跑!要撞車了!!!"傍晚18:37左右,944次客車與132次客車發(fā)生追尾

損毀情況

132次客車的車頂留在了后面的司機(jī)室里,在碰撞過程中保持了結(jié)構(gòu)的完整性.944次客車的司機(jī)室向內(nèi)塌陷與車廂內(nèi)壁接觸.兩列車相撞時(shí)132次客車向前推進(jìn),兩列車上站著的乘客和工作人員都被撞倒,車廂都脫軌了

應(yīng)急響應(yīng)

兩車相撞約12min后,由SEPTA運(yùn)營的南向行駛的939號(hào)次客車駛近相鄰3道駛過132次客車.在939次客車?？繒r(shí)刮傷了944次客車的前車部分.在這次碰撞之后944次客車的一名列車員提供了延遲保護(hù)

人員傷亡

本次事故共造成25人受傷,萬幸無人員死亡.他們中的大多數(shù)人在碰到硬物時(shí)受了傷.最嚴(yán)重的受傷持續(xù)挫傷,肋骨骨折和鎖骨骨折.這三個(gè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)總額為817 886美元

線路信息

列車在賓夕法尼亞中央鐵路公司東北走廊切斯皮克分局管內(nèi)的2道上相撞,在HP 25以南23ft處.線路為3線電氣化線路.在HP 25以南為3.7‰的下坡并沿0 - 20'的右彎

兩列車在蘭蒂斯聯(lián)鎖線(Landlith interlocking)以北相撞,該聯(lián)鎖線由威爾明頓站遠(yuǎn)程控制,相撞地點(diǎn)在118L號(hào)信號(hào)機(jī)以北約4277ft處,944次客車最后一次通過的信號(hào)就在那里.當(dāng)兩列車相撞時(shí)天空正下著雨

通過蘭德里斯聯(lián)鎖后限速50mph.在事故現(xiàn)場(chǎng),132次客車的最大運(yùn)用速度105mph.其他兩列列車的最高運(yùn)用速度60mph

鐵路信號(hào)

事故區(qū)域包括威爾明頓聯(lián)鎖,由自動(dòng)站間閉塞信號(hào)和機(jī)車信號(hào)控制的區(qū)域以及蘭蒂斯聯(lián)鎖.該聯(lián)鎖裝置為電氣聯(lián)鎖裝置,由進(jìn)站信號(hào)機(jī)118L控制,通過聯(lián)鎖裝置控制北行交通直至事故地點(diǎn)

賓夕法尼亞中央鐵路的自動(dòng)站間閉塞系統(tǒng)第501至514條規(guī)則和機(jī)車信號(hào)第550至562條規(guī)則適用.605到670的聯(lián)鎖規(guī)則通過威爾明頓和蘭蒂斯互鎖生效,在貝爾、特拉華和威爾明頓分配了區(qū)塊作業(yè)

自動(dòng)站間閉塞信號(hào)和機(jī)車信號(hào)規(guī)則適用于龍門架式信號(hào)位于碰撞點(diǎn)前2147ft

在事故發(fā)生當(dāng)天,118L號(hào)信號(hào)機(jī)顯示944次客車的“停,行”方向.“停止和繼續(xù)”方面在賓夕法尼亞中央鐵路規(guī)則的規(guī)則291中被定義為“停止;以限制速度前進(jìn)”限制速度被定義為“在列車進(jìn)入閉塞區(qū)間或道岔未正確打開時(shí)準(zhǔn)備停止并注意時(shí)速不超過15mph注意:速度適用于整個(gè)運(yùn)動(dòng)

944次客車的機(jī)車乘務(wù)員在駛過118L號(hào)信號(hào)機(jī)后發(fā)現(xiàn)他的機(jī)車信號(hào)出現(xiàn)了限制.規(guī)則551(d) f規(guī)定:當(dāng)機(jī)車信號(hào)指示變?yōu)橄拗茣r(shí),列車或機(jī)車必須立即減速,不得超過限制速度

944次客車的機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員看到機(jī)車信號(hào)顯示進(jìn)近就在蘭蒂斯聯(lián)鎖的北面.進(jìn)站信號(hào)被定義為:準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車”超過該限速的列車必須減速至規(guī)定速度.規(guī)則551(e)規(guī)定:當(dāng)機(jī)車信號(hào)指示從限制變?yōu)楦欣闹甘緯r(shí),在列車跑完全程之前車速不得增加

第99條規(guī)定:“當(dāng)列車停在不可能被另列車超過的路段時(shí),一名乘務(wù)員必須立即返回,帶著懸掛的列尾裝置保持足夠的距離,以獲得充分的保護(hù).當(dāng)列車行駛在可能被另一列車超過的情況下,一名乘務(wù)人員必須采取必要的行動(dòng)以確保得到充分的保護(hù).無論白天黑夜,當(dāng)視野模糊時(shí),都必須在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔放下點(diǎn)亮列尾裝置.注意:當(dāng)列車按照自動(dòng)站間閉塞信號(hào)系統(tǒng)規(guī)則或交通控制系統(tǒng)規(guī)則運(yùn)行時(shí),規(guī)則99的要求不適用于在同一軌道上的后續(xù)移動(dòng)

第102條規(guī)則規(guī)定:“當(dāng)列車因制動(dòng)或其他原因而突然癱瘓或停止時(shí),相鄰的軌道和其他容易被占用鐵路區(qū)間在停止或停止時(shí),必須在兩個(gè)方向上受到保護(hù),直到確定它們對(duì)列車的運(yùn)行是安全的和暢通的.”

損毀情況

132次客車的損失為317,061美元,944次客車的損失為499,065美元.132次客車的損壞程度沒有944次那么嚴(yán)重;944號(hào)車的前車沒有撞到132號(hào)車的最后一節(jié)車廂

賓夕法尼亞中央鐵路公司對(duì)這些車廂進(jìn)行了檢查,以確定為什么132次客車的尾車廂比944次的前車損壞得更輕.他們的報(bào)告說:……這兩種設(shè)備上的車鉤不同因而不兼容

在碰撞中,撞向地面的銀線客車向下偏轉(zhuǎn),因?yàn)檐囥^通過了客車的許可緩沖帶,與客車相撞;同時(shí)將線路接觸網(wǎng)支柱撞斷導(dǎo)致停電.939次客車的1號(hào)車廂686號(hào)有輕微損壞

事故中列車沒有脫軌.2道東側(cè)約950ft的線路受損,約440ft的西側(cè)線路被毀

人員信息

132次客車的全體乘務(wù)人員包括1名車輛乘務(wù)員,1名機(jī)車乘務(wù)員,1名制動(dòng)員,1名旗手和1名列車長.旗手是1941年入路的,列車長是1972年入路的,他不記得曾接受過關(guān)于緊急情況下他的職責(zé)優(yōu)先次序的培訓(xùn)

944次客車的乘務(wù)員由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長和1名旗手組成.列車長和旗手分別在1941年和1973年入路,而這位機(jī)車乘務(wù)員是1942年入路的.1946年他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.在鐵路工作的34年里他從事過各種級(jí)別的服務(wù).他的記錄中包含了一些與他的表現(xiàn)相關(guān)的小違規(guī)

1973年6月,這名機(jī)車乘務(wù)員被砸在列車上的物體擊中頭部受傷.直到1973年9月11日,當(dāng)體檢表明他適合服役時(shí)這名機(jī)車乘務(wù)員才再次工作.他在1974年4月28日和1975年5月16日通過了額外的年度體檢.然而這位機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他第一次回到工作崗位時(shí),他要求的任務(wù)比正常任務(wù)要輕松一些.事故發(fā)生后他說那次意外受傷使他無法集中注意力

測(cè)試與研究

事故發(fā)生后,當(dāng)?shù)鼐綄?duì)線路進(jìn)行了檢查以確定944次客車緊急制動(dòng)的位置.雖然944次客車的車輪出現(xiàn)了嚴(yán)重的制動(dòng)問題但無法確定制動(dòng)的起始點(diǎn).事故發(fā)生后對(duì)路邊信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)其功能正常

進(jìn)行了空氣制動(dòng)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)944次客車未損壞的制動(dòng)部件上的制動(dòng)系統(tǒng)正常工作

對(duì)132次客車的空氣制動(dòng)進(jìn)行了檢查,以確定緊急情況下制動(dòng)失靈的原因.檢查結(jié)果表明:警鈴斷路器發(fā)生了故障,警鈴電磁閥的抑制作用也發(fā)生了變化.該二極管的設(shè)計(jì)是為了保護(hù)警鈴系統(tǒng)不受電池電路中電壓峰值的影響

事故發(fā)生后,132次客車上的無線電無法工作.調(diào)查人員確定:用于向無線電系統(tǒng)供電的電池能量非常不足.這些電池還導(dǎo)致一些客車的應(yīng)急燈失效.當(dāng)通電時(shí)132次客車后部887號(hào)車廂的標(biāo)志燈是可操作的

為了確定從944次客車車的1號(hào)車252號(hào)什么時(shí)候可以看到132次客車的尾部,他們使用了與發(fā)生碰撞事故的車廂類似的車廂進(jìn)行了視線距離測(cè)試

試驗(yàn)表明:132次客車尾縱梁雖然在1000ft左右的范圍內(nèi)可以看到但并不明顯.試驗(yàn)結(jié)果表明:由于132次客車在光下相對(duì)不明顯

停車距離測(cè)試和制動(dòng)測(cè)試也進(jìn)行了.在制動(dòng)測(cè)試中,944次客車的機(jī)車乘務(wù)員被要求估計(jì)某些速度.在第一次測(cè)試中他被要求以10mph的速度駕駛列車.列車加速到他認(rèn)為的10mph.而雷達(dá)顯示的速度是14mph.幾乎比預(yù)期速度高出50%.當(dāng)944次客車的機(jī)車乘務(wù)員被要求模擬他從威恩加頓到事故現(xiàn)場(chǎng)的運(yùn)行過程時(shí),他的列車速度是用路邊的測(cè)速儀器來測(cè)量的.儀器測(cè)出他的最高速度是47mph

原因分析

944次客車的機(jī)車乘務(wù)員看到132次客車從威爾明頓站開出.當(dāng)他乘坐的列車運(yùn)行信號(hào)顯示132次客車正在前進(jìn)時(shí),他的這種期望更加強(qiáng)烈了.接線員通知他停駛的消息沒有被聽到,他按照規(guī)定操作他的列車直到駛離蘭蒂斯聯(lián)鎖.然而當(dāng)機(jī)車信號(hào)批準(zhǔn)“接近”時(shí),表明前面的區(qū)間沒有被占用.他立即將功率手柄放在全功率位置,這與規(guī)則551(e)中規(guī)定的延遲要求不符,他應(yīng)該至少等上18s讓列車跑完全程再提速

“進(jìn)近”指示是指如果132次客車已經(jīng)通過了118L號(hào)信號(hào)機(jī)控制的1區(qū),機(jī)車乘務(wù)員就會(huì)收到的指示,也是他在132次客車通過了118L號(hào)信號(hào)機(jī)控制的1區(qū)時(shí)收到的指示:此時(shí),機(jī)車乘務(wù)員假定132次客車已經(jīng)通過了118L信號(hào)機(jī)控制的1區(qū),前方軌道不再被占用.NTSB無法確定為什么會(huì)顯示相互沖突的機(jī)車信號(hào).然而NTSB的證詞表明:機(jī)車信號(hào)并不總是可靠的.沒有跡象表明在事故發(fā)生前后,該地區(qū)的機(jī)車信號(hào)出現(xiàn)了故障

在機(jī)車乘務(wù)員申請(qǐng)后,機(jī)車信號(hào)立即回到“限制”方面.雖然規(guī)則551(d)要求機(jī)車乘務(wù)員沒有立即降低功率手柄和返回到限制速度也沒有呼叫指示在司機(jī)室的指導(dǎo)司機(jī).他沒有立即作出回應(yīng),因?yàn)樗氐健跋拗啤狈矫媸浅龊跻饬系?/p>

機(jī)車乘務(wù)員看到132次客車的能力嚴(yán)重受損,原因是黃昏時(shí)的空氣和光照條件。由于仍然有自然信號(hào)機(jī)的效果減弱了,同時(shí)132次客車銀色的后車體也被漸暗的光線遮蔽了.NTSB無法確定該機(jī)車乘務(wù)員之前的受傷是否導(dǎo)致了他誤判

速度測(cè)試

根據(jù)速度測(cè)試,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)停著的列車時(shí),他的車速度可能超過30mph.當(dāng)時(shí)他乘坐的列車的速度不應(yīng)該超過15mph.然而操作員沒有在足夠的時(shí)間內(nèi)被告知脫軌或相鄰軌道阻塞的情況,未能執(zhí)行第627條規(guī)則

NTSB在其1970年在康涅狄格州發(fā)生的一輛客運(yùn)列車與脫軌貨車相撞的事故報(bào)告中指出了火車收音機(jī)的好處

操作程序

NTSB調(diào)查的幾乎每一起并非由信號(hào)故障或機(jī)組人員身體損傷引起的追尾事故都與限速規(guī)則下的不正確操作有關(guān).NTSB對(duì)允許列車駛?cè)氡徽碱I(lǐng)街區(qū)的程序的適當(dāng)性提出了質(zhì)疑并要求對(duì)這些程序進(jìn)行審查.這起事故再次表明:任何列車都不應(yīng)被授權(quán)駛?cè)氡徽加玫拈]塞區(qū)間

在這起事故中,違反限速規(guī)定的原因是944次客車上沒有速度指示燈;機(jī)車乘務(wù)員不得不估計(jì)列車的運(yùn)行速度.事故發(fā)生后前最后一次運(yùn)行中,機(jī)車乘務(wù)員低估了列車速度最多50%.NTSB此前曾呼吁在列車上安裝速度指示和記錄設(shè)備

事故發(fā)生12min后,939次客車駛近事故地點(diǎn)時(shí),鐵路運(yùn)行系統(tǒng)未能提醒列車有障礙物.這說明了對(duì)相鄰軌道列車的控制

賓夕法尼亞中央鐵路公司的安全系統(tǒng)應(yīng)該被重新檢查.他們沒有按照102條規(guī)則對(duì)相鄰軌道進(jìn)行標(biāo)記,可能是因?yàn)榕鲎铂F(xiàn)場(chǎng)的混亂.本該招手示意的員工正在協(xié)助乘客,本來可以打旗號(hào)的船員要么受傷了要么找不到必要的設(shè)備.標(biāo)記設(shè)備的存在表明:不能依靠目前的離境前檢查做法來確保這些重要設(shè)備的可用性

第99條規(guī)定:944次客車的機(jī)車乘務(wù)員在司機(jī)室被撞前幾秒疏散,因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員知道這種類型的車的司機(jī)室會(huì)在碰撞中變形.這一行動(dòng)無疑避免了嚴(yán)重的傷害或死亡,事故后對(duì)司機(jī)室的檢查表明:該區(qū)域可能無法生存.132次客車的機(jī)車乘務(wù)員沒有從司機(jī)室撤離,因?yàn)樗緳C(jī)室沒有嚴(yán)重變形,沒有對(duì)乘務(wù)員造成傷害所以不用撤離

132號(hào)的顯著性

132號(hào)在相撞時(shí)的照明條件下缺乏顯著性.NTSB已經(jīng)建議改善列車尾部的顯著性,為了響應(yīng)這些建議,聯(lián)邦鐵路局(FRA)正在研究燈光的顏色和方法以確定哪種燈光最能提高列車的顯著性.1972年10月30日發(fā)生在伊利諾斯州芝加哥45人死亡的事故后,聯(lián)邦鐵路局加強(qiáng)了這項(xiàng)研究

通訊系統(tǒng)

列車通訊系統(tǒng)在事故中失靈.首先944次客車的機(jī)車乘務(wù)員沒有聽到132次客車機(jī)車乘務(wù)員的通知.他也沒有收到接線員通知他132次客車已經(jīng)停了.這些信息對(duì)于944次客車的機(jī)車乘務(wù)員評(píng)估前方的軌道是很重要的.然而系統(tǒng)并沒有要求這樣的信息

第一,944次客車在進(jìn)入118L限行區(qū)前被通知,他可能不會(huì)立即對(duì)錯(cuò)誤的“接近”信號(hào)采取行動(dòng),而且他可能會(huì)在他的機(jī)車信號(hào)指示變?yōu)椤跋扌小睍r(shí)迅速做出反應(yīng)

第二,在第一次相撞后列車工作人員試圖用無線電向當(dāng)局報(bào)告,但兩列列車上的無線電都無法使用.如果它們是可操作的,工作人員可能會(huì)下令停止接近該地區(qū)的列車;而且如果他們調(diào)到同一個(gè)無線電頻道,在相反軌道上的任何列車員都能更及時(shí)地收到有關(guān)碰撞的信息

防撞性

確實(shí)覆蓋了當(dāng)兩列列車相撞時(shí)132次客車的后車廂經(jīng)受住了沖擊力,但944的前車卻沒有

人們對(duì)軌道同動(dòng)車的碰撞動(dòng)力學(xué)知之甚少,主要是因?yàn)樗鼈兒苌侔l(fā)生碰撞,這次碰撞說明了通勤列車與地鐵相撞的后果.如果撞擊速度再快一些,132號(hào)車廂的耦合器可能會(huì)穿透944次客車的車廂,人員的傷勢(shì)可能會(huì)更嚴(yán)重.這些護(hù)理在碰撞環(huán)境中的行為差異表明:應(yīng)研究鐵路通勤車輛以確定其耐撞性可以提高

維護(hù)程序

當(dāng)對(duì)132號(hào)進(jìn)行檢查以確定是什么原因?qū)е滤闹苿?dòng)失效時(shí),發(fā)現(xiàn)警報(bào)斷路器中的抑制二極管失效了.如果抑制二極管到位列車就不會(huì)停車,調(diào)查人員還確定:給收音機(jī)和應(yīng)急燈供電的電池沒有損壞.賓夕法尼亞中央鐵路公司確實(shí)有一個(gè)更換所有現(xiàn)有電池的計(jì)劃;因此132次客車的電池最終會(huì)被更換.然而NTSB認(rèn)為由于賓夕法尼亞中央鐵路缺乏抑制力和電力不足,應(yīng)該恢復(fù)其維護(hù)程序與安全管理

安全計(jì)劃

這起事故表明鐵路當(dāng)局需要:

對(duì)鐵路系統(tǒng)的維護(hù)和質(zhì)量管理予以認(rèn)可

機(jī)車信號(hào)的可變重頻的一種晶體管的排列

確保所有列車上都有標(biāo)識(shí)設(shè)備齊全

批準(zhǔn)急救程序人員培訓(xùn)

確保通信渠道和操作員的操作性能和準(zhǔn)備狀態(tài).提供清晰,準(zhǔn)確的資料.在緊急情況下乘務(wù)員可以用來確定自己職責(zé)的優(yōu)先順序

調(diào)查結(jié)果

1. 132次客車因警報(bào)斷路器失靈而停止運(yùn)行

2. 警報(bào)器電磁閥旁的抑制二極管的缺失造成了計(jì)劃外的停止

3. 944次客車的機(jī)車乘務(wù)員也沒有聽到132次客車已經(jīng)停車的消息

4. 944次客車的機(jī)車信號(hào)提供了不可靠的信息,說明944次客車運(yùn)行的路段的情況,當(dāng)時(shí)機(jī)車信號(hào)顯示“接近”而區(qū)間被占用

5. 944次客車的機(jī)車乘務(wù)員違反551(e)規(guī)則,立即加速且沒有在最近的信號(hào)作出反應(yīng)

6. 為了確保遵守規(guī)則,速度計(jì)是必要的

7. 944次客車在機(jī)車信號(hào)指示下運(yùn)行時(shí),速度可能達(dá)到了30mph而不是規(guī)則551(d)要求的15mph或更低

8. 雖然132次客車后部的列尾燈亮著,但在現(xiàn)有的環(huán)境條件下列車的可視性較差.944次客車的機(jī)車乘務(wù)員沒有看到132次客車后停車

9. 事故發(fā)生后通信和照明系統(tǒng)的故障是由于電池電量耗盡造成的

10. 132次客車的機(jī)組人員應(yīng)該在碰撞發(fā)生后立即提供信號(hào)

11. 操作規(guī)程291應(yīng)修改,以防止訓(xùn)練人員進(jìn)入被占用的閉塞區(qū)間;操作規(guī)程99應(yīng)取消在自動(dòng)阻塞信號(hào)區(qū)域標(biāo)記的例外情況

12. 碰撞損壞表明:132號(hào)和944次客車在碰撞環(huán)境中不相容

13. 賓夕法尼亞中央鐵路公司的安全管理措施不充分,不完善

可能的原因

NTSB認(rèn)為,造成本次事故可能的原因是機(jī)車乘務(wù)員操作失誤,沒有按照既定程序行車.造成事故的另一原因是鐵路調(diào)度部門的操作不當(dāng),允許列車進(jìn)入被占用的閉塞區(qū)間

整改措施

作為調(diào)查的結(jié)果,NTSB向美國聯(lián)邦鐵路管理局提出了以下建議:

對(duì)旅客列車干線的規(guī)范規(guī)定:如果前方閉塞區(qū)間被占用,就會(huì)要求列車停車

為列車尾部安裝可見度建立輔助裝置

要求列車配備能量標(biāo)記設(shè)備

制定規(guī)定,在乘客區(qū)域內(nèi)所有?？康牧熊囄膊繎覓鞓?biāo)志以保護(hù)車輛

要求承運(yùn)人在載客車輛上提供應(yīng)急照明和通訊設(shè)備并提供出發(fā)前檢查,以確保其可操作性

“要求鐵路公司在對(duì)運(yùn)營員工的培訓(xùn)計(jì)劃中包括緊急疏散旅客的程序

對(duì)配備司機(jī)室控制車的列車進(jìn)行足夠的統(tǒng)計(jì)觀察以確定該系統(tǒng)的可靠性.應(yīng)根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施:如要求列車配備合理準(zhǔn)確的速度指示器

NTSB向CR鐵路公司提出以下建議:

研究推薦人,我們根據(jù)這份報(bào)告向軌道鐵路局報(bào)告并采取適當(dāng)措施要求列車配備合理準(zhǔn)確的速度指示器

安全委員會(huì)向東南恩西瓦尼亞運(yùn)輸管理局和Amtrak鐵路公司提出了以下安全建議:

在你與聯(lián)合鐵路公司(ConRail)的協(xié)議中應(yīng)包括對(duì)乘客安全運(yùn)輸以及在發(fā)生事故時(shí)對(duì)他們的保護(hù)和照顧的要求.同時(shí)要求有軌電車配備合理的準(zhǔn)確的速度指示器

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1976年7月16日