近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《關(guān)于民治街道某項(xiàng)目“6·17”一般高墜死亡事故的調(diào)查報(bào)告》。

調(diào)查報(bào)告顯示：2023年6月17日8時(shí)20分許，民治街道某項(xiàng)目工地發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。

調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

一、基本情況

（一）事故工程概況

該工程已于2023年5月31日完成竣工驗(yàn)收，該項(xiàng)目幕墻工程（以下簡稱“涉事工程”）為項(xiàng)目分項(xiàng)工程。工程內(nèi)容包括：門窗、玻璃幕墻、不銹鋼吊頂、石材蜂窩幕墻、月牙構(gòu)件、鋁板、金屬格柵、外立面銘牌標(biāo)識、玻璃雨棚及與幕墻工程配套的泛光照明控制系統(tǒng)的深化設(shè)計(jì)、施工、安裝等。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：深圳市建筑工務(wù)署工程管理中心。

2.施工單位：深圳某科技公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司；住所：深圳市南山區(qū)；法定代表人：劉某；成立日期：2008年3月24日。安全生產(chǎn)許可證編號：（粵）JZ安許證字〔2023〕00XXXX；有效期：至2026年2月16日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級：建筑幕墻工程專業(yè)承包一級。

3.泛光照明工程專業(yè)分包單位：深圳某建設(shè)工程公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司；住所：深圳市龍華區(qū)龍華街道；法定代表人：陳某東；成立日期：2018年10月16日。安全生產(chǎn)許可證編號：（粵）JZ安許證字〔2022〕02XXXX延；有效期：至2025年5月17日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級：城市及道路照明工程專業(yè)承包一級。

4.監(jiān)理單位：浙江某工程管理公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9133000XXXXXXXXXX；主體類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：浙江省杭州市某某路；法定代表人：錢某進(jìn)；成立日期：2000年6月12日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：E133XXXXXX；有效期：至2023年10月11日；資質(zhì)等級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

5.泛光照明工程勞務(wù)分包單位：漢中某勞務(wù)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91610724XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣；法定代表人：彭某龍；成立日期：2018年3月2日。

（三）事故相關(guān)人員基本情況

1.徐某龍，死者，男，四川達(dá)州人，身份證號：410527XXXXXXXXXXXX，漢中某勞務(wù)公司工人。司法鑒定意見證明徐某龍符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其顱腦損傷）死亡。

2.陳某東，男，江西興國人，身份證號碼：362133XXXXXXXXXXXX，深圳某建設(shè)工程公司法定代表人。

3.段某，男，江西永新人，身份證號碼：362430XXXXXXXXXXXX，深圳某科技公司駐涉事工程負(fù)責(zé)人。

（四）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.深圳某科技公司安全管理情況

深圳某科技公司與深圳某建設(shè)工程公司簽訂了《幕墻工程泛光照明工程分部安裝合同》《安全生產(chǎn)責(zé)任書》。成立了項(xiàng)目管理班子，配備2名持證安全管理人員。項(xiàng)目部編制有《安全技術(shù)交底制度》《安全生產(chǎn)檢查和隱患整改制度》《安全教育培訓(xùn)制度》《高處作業(yè)管理制度》《高空作業(yè)安全操作規(guī)程》等安全管理文件，每月對安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核；編制《外立面泛光照明施工方案》，對燈光班組人員（包括死者徐某龍?jiān)趦?nèi)）進(jìn)行了安全技術(shù)交底，明確“懸挑區(qū)域施工，不銹鋼吊頂板為非受力構(gòu)件，禁止踩踏”；組織進(jìn)場工人進(jìn)行了三級安全教育；組織開展日安全巡查、節(jié)假日安全檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題進(jìn)行了跟蹤整改。但安全管理工作存在以下問題：

（1）施工組織不到位，安全管理存在漏洞。工人7時(shí)許上班，項(xiàng)目管理人員8時(shí)30分上班，存在安全管理空檔期；

（2）未監(jiān)督分包單位項(xiàng)目經(jīng)理、安全員在崗履職；

（3）未督促分包單位落實(shí)《高處作業(yè)管理制度》，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除分包單位作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品的安全隱患。

2.深圳某建設(shè)工程公司安全管理情況

深圳某建設(shè)工程公司成立了項(xiàng)目部，編制有《安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度》《領(lǐng)導(dǎo)帶班管理制度》《現(xiàn)場安全管理制度》《高處作業(yè)安全管理制度》等施工安全管理文件，每月開展責(zé)任制落實(shí)考核；組織工人進(jìn)行了三級安全教育并建立安全教育培訓(xùn)檔案。但安全管理工作存在以下問題：

（1）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人鐘某華、安全員曾某先后請假離開深圳，直至事故發(fā)生時(shí)，兩人均未回到項(xiàng)目履職，深圳某建設(shè)工程公司亦未安排其他管理人員對項(xiàng)目進(jìn)行管理；

（2）未根據(jù)懸挑大雨棚不銹鋼吊頂作業(yè)時(shí)易引發(fā)高墜事故隱患的特點(diǎn)，制定針對性安全施工措施并督促落實(shí)；

（3）未組織落實(shí)《高處作業(yè)安全管理制度》，未教育、監(jiān)督作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶。

3.浙江某工程管理公司安全管理情況

浙江某工程管理公司成立了監(jiān)理項(xiàng)目部，任命吳某民為監(jiān)理總監(jiān)。監(jiān)理項(xiàng)目部編制有《監(jiān)理規(guī)劃》和《外幕墻工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，配備安全專監(jiān)對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)理。監(jiān)理日志、監(jiān)理見證、監(jiān)理旁站、監(jiān)督檢查、監(jiān)理會議紀(jì)要等記錄完整，并按規(guī)定對《外立面泛光照明工程施工方案》進(jìn)行了審核。但監(jiān)理工作存在以下問題：

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)分包單位管理人員不在崗履職并督促整改。

4.漢中某勞務(wù)公司安全管理情況

漢中某勞務(wù)公司與深圳某建設(shè)工程公司簽訂了勞務(wù)分包合同，承包方式為“勞務(wù)及管線、輔材承包”，其中勞務(wù)費(fèi)用約51萬元，派遣9名工人到涉事工地提供勞務(wù)服務(wù)，加入深圳某建設(shè)工程公司的燈光班組，由深圳某建設(shè)工程公司進(jìn)行管理。

（五）政府監(jiān)管部門履職情況

1.深圳市建筑工務(wù)署履職情況

自現(xiàn)場工程項(xiàng)目開工建設(shè)以來，深圳市建筑工務(wù)署組織召開有關(guān)安全生產(chǎn)的專題會議20余次；開展參建單位履約評價(jià)22次，其中監(jiān)理單位16次、施工單位（深圳某科技公司）6次；署領(lǐng)導(dǎo)、中心領(lǐng)導(dǎo)對項(xiàng)日進(jìn)行安全檢查和調(diào)研共16次，組織第三方安全巡查70次（其中涉事工程13次)，共發(fā)現(xiàn)安全隱惠868處（其中涉事工程33處)，均已督促相關(guān)責(zé)任單位按期整改完畢；項(xiàng)目組日常安全巡檢發(fā)現(xiàn)安全隱患均現(xiàn)場要求責(zé)任單位整改。

2.深圳市質(zhì)量安全監(jiān)督總站履職情況

2021年1月4日，深圳市質(zhì)量安全監(jiān)督總站辦理某項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)，2023年5月26日辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)。自2021年1月4日至2023年5月31日，監(jiān)督組實(shí)施監(jiān)督檢查47次、簽發(fā)文書67份，其中責(zé)令整改通知書42份，責(zé)令停工通知書5份，省動態(tài)扣分20份，黃色警示3次；監(jiān)督組對抽查發(fā)現(xiàn)的問題按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行了處理，并對存在問題進(jìn)行了整改閉環(huán)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2023年6月17日7時(shí)許，燈光班組班頭張某廷帶領(lǐng)徐某龍等八人在現(xiàn)場6樓懸挑大雨棚不銹鋼天花吊頂內(nèi)作業(yè)，其中徐某龍?jiān)诖笥昱锬蟼?cè)進(jìn)行之前未完成的線纜橋架跨接線安裝作業(yè)，與其他作業(yè)人員相距數(shù)十米。8時(shí)20分許，徐某龍作業(yè)時(shí)踩塌兩塊不銹鋼吊頂板墜落至二樓平臺。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)：事發(fā)位置位于現(xiàn)場6樓懸挑大雨棚南側(cè)，墜落終點(diǎn)位于二樓平臺，墜落高度為24.3米。懸挑大雨棚天花吊頂為非受力構(gòu)件，材質(zhì)為不銹鋼蜂窩材質(zhì)，單塊板材大?。ㄩL×寬）為134×68毫米。

（二）事故的應(yīng)急救援及評估意見

事故發(fā)生后，現(xiàn)場四名工友用擔(dān)架將徐某龍?zhí)瞎さ貞?yīng)急車送往厚德醫(yī)院。接報(bào)事故信息后，市建筑工務(wù)署、區(qū)應(yīng)急管理局、龍華公安分局、民治街道辦事處等部門立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置和調(diào)查取證。

本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，相關(guān)政府單位在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（三）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，深圳某科技公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償人民幣XX萬元整，所有款項(xiàng)均已支付到位。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

徐某龍安全意識淡薄，在6樓懸挑大雨棚內(nèi)作業(yè)未佩戴安全帶，踩踏非受力不銹鋼吊頂板，導(dǎo)致不銹鋼吊頂破損而墜落至二樓死亡。

（二）間接原因

1.深圳某建設(shè)工程公司項(xiàng)目經(jīng)理、安全員未在崗履職；未根據(jù)懸挑大雨棚不銹鋼吊頂作業(yè)時(shí)易引發(fā)高墜事故隱患的特點(diǎn)，制定針對性安全施工措施并督促落實(shí)；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全管理制度；未監(jiān)督、教育作業(yè)人員按規(guī)定佩戴安全帶。

2.深圳某科技公司施工組織管理不到位，管理人員到崗?fù)碛诂F(xiàn)場施工作業(yè)1.5小時(shí)，安全管理存在空檔期；未督促分包單位管理人員在崗履職；未督促分包單位落實(shí)項(xiàng)目部安全管理制度；未發(fā)現(xiàn)分包單位作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴安全帶問題并督促整改。

3.浙江某工程管理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，未發(fā)現(xiàn)分包單位管理人員不在崗履職問題并督促整改。

4.深圳某建設(shè)工程公司法定代表人陳某東督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未安排人員接替離崗人員履行相關(guān)管理職責(zé)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

5.深圳某科技公司駐涉事工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人段某未督促分包單位管理人員在崗履職；未督促分包單位落實(shí)項(xiàng)目安全管理制度；未根據(jù)懸挑大雨棚不銹鋼吊頂作業(yè)時(shí)易引發(fā)高墜事故隱患的特點(diǎn)，制定針對性安全施工措施并督促落實(shí)，消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

（一）事故責(zé)任單位

1.深圳某建設(shè)工程公司項(xiàng)目經(jīng)理、安全員未在崗履職；未根據(jù)懸挑大雨棚不銹鋼吊頂作業(yè)時(shí)易引發(fā)高墜事故隱患的特點(diǎn)，制定針對性防范措施并督促落實(shí)；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全管理制度；未監(jiān)督、教育作業(yè)人員按規(guī)定佩戴安全帶。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第二款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

2.深圳某科技公司施工組織管理不到位，未督促分包單位管理人員在崗履職；未督促分包單位落實(shí)項(xiàng)目部安全管理制度；未發(fā)現(xiàn)分包單位作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴安全帶并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

3.浙江某工程管理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，未發(fā)現(xiàn)管理人員不在崗履職問題并督促整改，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)理責(zé)任。建議由市建筑工務(wù)署依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)龍華區(qū)安委辦備案。

（二）事故責(zé)任人員

1.深圳某建設(shè)工程公司法定代表人陳某東督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未安排人員接替離崗人員履行相關(guān)管理職責(zé)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

2.深圳某科技公司駐涉事工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人段某未督促分包單位管理人員在崗履職；未督促分包單位落實(shí)項(xiàng)目安全管理制度；未根據(jù)懸挑大雨棚不銹鋼吊頂作業(yè)時(shí)易引發(fā)高墜事故隱患的特點(diǎn)，制定針對性安全施工措施并督促落實(shí)；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

3.徐某龍安全意識淡薄，在6樓懸挑大雨棚內(nèi)作業(yè)未佩戴安全帶，踩踏非受力不銹鋼吊頂板，不銹鋼板吊頂板破損墜落死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、第五十八條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。

五、事故防范和整改措施

（一）深圳某建設(shè)工程公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，切實(shí)履職生產(chǎn)安全主體責(zé)任。一是督促相關(guān)人員在崗履職，杜絕項(xiàng)目出現(xiàn)失管漏管情況；二是強(qiáng)化施工作業(yè)管理，保證安全管理制度落地；三是加強(qiáng)員工制度執(zhí)行剛性意識培訓(xùn)，規(guī)范從業(yè)人員施工作業(yè)；四是開展勞動防護(hù)用品使用培訓(xùn)，督促作業(yè)人員按使用規(guī)則正確使用，防范類似事故的再次發(fā)生。

（二）深圳某科技公司一要完善施工組織管理，保證項(xiàng)目管理人員與作業(yè)工人同時(shí)上班，杜絕項(xiàng)目出現(xiàn)安全管理空檔期；二要加強(qiáng)分包單位管理，督促分包單位項(xiàng)目管理人員在崗履職；三要督促落實(shí)項(xiàng)目部安全管理制度和施工方案有關(guān)規(guī)定，規(guī)范施工作業(yè)；四要進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場安全巡查檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）浙江某工程管理公司要不折不扣履行監(jiān)理職責(zé)，合理安排監(jiān)理人員開展現(xiàn)場巡查，避免出現(xiàn)管理空檔期，同時(shí)要加強(qiáng)施工單位管理人員在崗履職監(jiān)督，確?，F(xiàn)場施工安全有序進(jìn)行。

（四）市建筑工務(wù)署一要組織涉事工程參建單位召開事故警示會，深入剖析事故原因，督促相關(guān)單位吸取事故教訓(xùn)；二要舉一反三，全面深入排查工地安全隱患，并督促相關(guān)單位整改；三要加強(qiáng)對監(jiān)理單位的管理，充分發(fā)揮監(jiān)理單位監(jiān)理職責(zé)。同時(shí)，將事故通報(bào)所屬在建工地，敦促有關(guān)工地施工單位吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)管理，規(guī)范施工，防范類似事故的再次發(fā)生。

民治街道某項(xiàng)目“6·17”一般高墜死亡事故調(diào)查組

2023年9月14日

（來源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）