以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

2014年9月25日凌晨5:44分,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)上行的ILXG4X-22次貨車(chē)在堪薩斯州加爾瓦附近與下行的KG4GSX-23次貨車(chē)相撞.西行列車(chē)進(jìn)入側(cè)線(xiàn)但還沒(méi)有駛出干線(xiàn)就與東行的列車(chē)相撞.事故造成2名乘務(wù)員受傷,2臺(tái)機(jī)車(chē)和多輛雙層集裝箱貨車(chē)脫軌.UP估計(jì)其中1臺(tái)脫軌機(jī)車(chē)油箱破裂引發(fā)柴油泄漏但沒(méi)有發(fā)生火災(zāi).事故發(fā)生在MP 207.67(K334+210m)處,位于38°23′4″N和97°28′9″W的側(cè)線(xiàn)上

列車(chē)信息

ILXG4X-22次貨車(chē)

這列上行的貨物列車(chē)由加利福尼亞州洛杉磯站出發(fā),開(kāi)往伊利諾伊州芝加哥站.本務(wù)機(jī)車(chē)SD70Ace 8572,重聯(lián)機(jī)車(chē)SD70M?3904;尾部補(bǔ)機(jī)ES44AC?7726.列車(chē)編組34輛,全部為井式凹底雙層集裝箱運(yùn)輸車(chē)

KG4GSX-23次貨車(chē)

這列下行的貨物列車(chē)從芝加哥站出發(fā)開(kāi)往洛杉磯.與ILXG4X-22次貨車(chē)的方向剛好相反.本務(wù)機(jī)車(chē)ES44AH 8120,重聯(lián)機(jī)車(chē)ES44AH?8065,ES44AC 7422.尾部補(bǔ)機(jī)ES44AC 8142.列車(chē)編組49輛,也同樣是雙層井式凹底集裝箱運(yùn)輸車(chē)

兩列車(chē)在UP薩利的赫林頓分局管內(nèi)上行駛,在MP 171.4和CP 298的控制點(diǎn)普拉特間行駛.這片區(qū)域從堪薩斯州的赫林頓一直延伸到堪薩斯州的普拉特.該段線(xiàn)路有多條側(cè)線(xiàn),供列車(chē)待避.可以向兩個(gè)方向發(fā)出信號(hào),軌道數(shù)量向東逐漸遞減.在地理上呈東西方向排列

在赫林頓分局,列車(chē)運(yùn)行由操作規(guī)則,時(shí)間表指示,一般命令和公告管理組成.內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市的UP赫林頓調(diào)度員用交通控制系統(tǒng)的信號(hào)指示來(lái)協(xié)調(diào)列車(chē)的運(yùn)行,但CP 210-248間的列車(chē)運(yùn)行由調(diào)度員使用路票和連鎖系統(tǒng)的信號(hào)指示來(lái)協(xié)調(diào)列車(chē)運(yùn)行

天氣情況

碰撞發(fā)生時(shí)天很黑.美國(guó)國(guó)家氣象局(National Weather Service)報(bào)告稱(chēng),天空晴朗;當(dāng)時(shí)的溫度為61℉,南風(fēng)時(shí)速為6.9mph

線(xiàn)路情況

在事故發(fā)生地干線(xiàn)貨物列車(chē)限速70mph.側(cè)線(xiàn)限速30mph.在MP 214-206間干線(xiàn)為略帶起伏的直線(xiàn),側(cè)線(xiàn)位于MP 209.62-207.63間并在同一等級(jí)20ft的軌道中心線(xiàn)上與干線(xiàn)平行;為單線(xiàn)非電氣化線(xiàn)路.平均每天有17趟列車(chē)在此運(yùn)行,總運(yùn)輸量為3700萬(wàn)噸

事故調(diào)查

人員信息

上行列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員于2008年5月5日入路.UP記錄顯示他的認(rèn)證日期是2012年7月11日.列車(chē)長(zhǎng)于2014年5月5日入路.UP記錄顯示他的列車(chē)長(zhǎng)認(rèn)證日期是2014年9月1日

下行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員于2008年1月7日入路.UP記錄顯示他的認(rèn)證日期為2014年7月17日.列車(chē)長(zhǎng)是2014年5月5日入路.UP記錄顯示他的列車(chē)長(zhǎng)認(rèn)證日期是2014年8月1日

兩列車(chē)上的乘務(wù)員都沒(méi)有服用任何處方藥或非處方藥,沒(méi)有患有任何慢性疾病也沒(méi)有被診斷出患有睡眠障礙.所有人的視力和聽(tīng)力正常,所有跡象都表明事故發(fā)生時(shí),他處于警覺(jué)狀態(tài)

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī):事故發(fā)生后從事故乘務(wù)員身上提取的樣本進(jìn)行了是否存在非法藥物和酒精的測(cè)試.4名人員的檢測(cè)結(jié)果均為陰性

機(jī)械設(shè)備信息

UP列車(chē)文件顯示:2014年9月23日下午16:40在新墨西哥州圣特蕾莎站,上行列車(chē)的車(chē)廂上進(jìn)行了I級(jí)制動(dòng)測(cè)試和初始終端檢查.本務(wù)機(jī)車(chē)配備了一個(gè)耐撞擊的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

UP列車(chē)文件顯示:上午10:20進(jìn)行了首次終端檢查.2014年9月24日,在下行列車(chē)上,本務(wù)機(jī)車(chē)配備了一個(gè)耐撞擊的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:向東行駛的列車(chē)在主軌道上行駛,經(jīng)過(guò)了仍在向側(cè)線(xiàn)行駛的下行列車(chē)的前部.主軌道東端(CP 208)的信號(hào)顯示紅色方向或“停止”指示,而在此之外(CP 207)的信號(hào)顯示綠色方向或“繼續(xù)”指示.列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:上行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在列車(chē)?yán)^續(xù)駛過(guò)下行列車(chē)時(shí)提高了車(chē)速.但是當(dāng)向上行列車(chē)經(jīng)過(guò)時(shí),下行列車(chē)的末端仍在干線(xiàn)上,導(dǎo)致上行列車(chē)與下行列車(chē)在加爾瓦側(cè)線(xiàn)相撞

事故發(fā)生后,對(duì)兩列車(chē)的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)械狀況導(dǎo)致了事故

信號(hào)和列車(chē)控制信息

調(diào)查確定UP最近在堪薩斯州坎頓附近修建了一條專(zhuān)用線(xiàn)位于加爾瓦側(cè)線(xiàn)(CP 208)以東約6200ft.工業(yè)軌道連接到MP 207的Herrington Subdivision主軌道并在該位置安裝了一個(gè)新的信號(hào)CP.開(kāi)關(guān)機(jī)一種由電力控制的開(kāi)關(guān)機(jī)和裝有燈的信號(hào)機(jī).在CP 207安裝了發(fā)光二極管(LED)燈以協(xié)調(diào)列車(chē)的運(yùn)行.新信號(hào)的安裝是按照美國(guó)鐵路工程和道路維護(hù)協(xié)會(huì)為鐵路信號(hào)和列車(chē)控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì),安裝,測(cè)試和維護(hù)推薦的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)完成的并進(jìn)行了測(cè)試.2014年9月22日CP 207投入使用,CP 208和CP 210的信號(hào)配備了白熾燈,這些信號(hào)沒(méi)有改變

事故后的信號(hào)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)任何缺陷,信號(hào)系統(tǒng)及相關(guān)信號(hào)設(shè)備運(yùn)行正常.對(duì)維護(hù),檢查和測(cè)試記錄進(jìn)行了審查并發(fā)現(xiàn)符合聯(lián)邦鐵路局要求

調(diào)查確定,在安裝CP 207并投入使用時(shí)所有強(qiáng)制性操作信號(hào)測(cè)試都按要求進(jìn)行了.然而UP并沒(méi)有進(jìn)行危險(xiǎn)分析,包括在改變關(guān)鍵鐵路系統(tǒng)配置后測(cè)試列車(chē)乘務(wù)人員輸入信號(hào)可見(jiàn)性

事故后的采訪(fǎng)

NTSB在事故發(fā)生后的采訪(fǎng)中確定:UP的調(diào)度員曾計(jì)劃將下行列車(chē)安排在加爾瓦支線(xiàn)上并讓上行列車(chē)留在主軌道上這樣它們就可以互相超車(chē).調(diào)度員要求下行進(jìn)入側(cè)線(xiàn),上行進(jìn)入干線(xiàn).計(jì)算機(jī)輔助調(diào)度(CAD)系統(tǒng)將這些請(qǐng)求堆在一起,當(dāng)出現(xiàn)紅色信號(hào)時(shí)向東行駛的列車(chē)應(yīng)該停止.直到西行列車(chē)全部駛?cè)雮?cè)線(xiàn)

兩名乘務(wù)員都表示:在事故發(fā)生前他們的旅途都平安無(wú)事.當(dāng)上行列車(chē)駛向CP 212的高級(jí)進(jìn)近信號(hào)時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)它是一個(gè)閃爍的黃燈.隨后機(jī)車(chē)乘務(wù)員放慢了車(chē)速,在1mile外的CP 210處看到了下一個(gè)黃色信號(hào).在通過(guò)信號(hào)前,列車(chē)長(zhǎng)與即將交匯的下行列車(chē)進(jìn)行了聯(lián)控;告知他們的機(jī)車(chē)車(chē)號(hào)與車(chē)次,并告知他們將停在加爾瓦干線(xiàn)上.下行行駛的機(jī)車(chē)乘務(wù)員把這個(gè)信息告訴了上行的乘務(wù)員,這列上行列車(chē)以35mph的速度通過(guò)了CP 210.通過(guò)CP 210后機(jī)車(chē)乘務(wù)員注意到這下行列車(chē)(大約3/4mile外)已經(jīng)進(jìn)入了側(cè)線(xiàn).上行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員表示,他們調(diào)暗了車(chē)頭燈很快就經(jīng)過(guò)了下行列車(chē)的車(chē)頭端.看到下行列車(chē)的車(chē)頭燈也變暗了(會(huì)車(chē)時(shí)調(diào)暗燈光)上行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員估計(jì)此時(shí)下行列車(chē)已經(jīng)進(jìn)入側(cè)線(xiàn)2/3.上行的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在通過(guò)信號(hào)后將速度降低到30mph以下準(zhǔn)備在CP 208處停車(chē)

經(jīng)過(guò)下行列車(chē)的車(chē)頭打開(kāi)車(chē)頭燈后,上行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)說(shuō),他們?cè)贑P 208處看到了綠燈(前進(jìn))信號(hào)并相互通報(bào).機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō):“天很亮,很明顯”然后機(jī)車(chē)乘務(wù)員提功率手柄加速;然而CP 208信號(hào)實(shí)際上是紅燈

列車(chē)?yán)^續(xù)行駛.機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴調(diào)查人員他不再想那個(gè)信號(hào)了.不久之后他們發(fā)現(xiàn)下行列車(chē)的尾部仍在向線(xiàn)軌前進(jìn).他和列車(chē)長(zhǎng)都證實(shí)列車(chē)仍在向側(cè)線(xiàn)駛進(jìn),機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)都緊急制動(dòng).司機(jī)靠在后面的墻上,而列車(chē)長(zhǎng)鉆到他的桌子下面.兩列車(chē)相撞后脫軌.上行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員被拋到司機(jī)室的一邊.列車(chē)停下后,機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他從包里抓起手機(jī),列車(chē)長(zhǎng)抓起便攜式收音機(jī).聯(lián)系了列車(chē)調(diào)度員和下行列車(chē),通知他們碰撞的消息.而機(jī)車(chē)乘務(wù)員打電話(huà)通知了一名UP官員發(fā)生了事故,并請(qǐng)求派出救援

信號(hào)顯著和識(shí)別

2014年9月27日,NTSB調(diào)查人員對(duì)事故地點(diǎn)附近的路邊信號(hào)進(jìn)行了信號(hào)顯著性和識(shí)別性觀(guān)察.環(huán)境條件與事故發(fā)生當(dāng)天相似.觀(guān)測(cè)的目的是確定信號(hào)位于CP 212和CP 210的最佳距離.CP 208和CP 207可以被操作人員正確識(shí)別.用于NTSB事故后觀(guān)察的機(jī)車(chē)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的UP機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)操作,他們都有資格在該地區(qū)操作.自從207號(hào)站臺(tái)的信號(hào)生效后機(jī)車(chē)乘務(wù)員就再也沒(méi)有駕駛過(guò)上行列車(chē)

事故發(fā)生后在NTSB的觀(guān)察中,當(dāng)上行列車(chē)接近CP 212信號(hào)時(shí)機(jī)組人員看到了一個(gè)閃爍的黃燈.當(dāng)列車(chē)?yán)^續(xù)向東行駛時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員在CP 210看到了黃色的東西.在CP212-210間,他們觀(guān)察到前方是紅色的.最初機(jī)班二人認(rèn)為紅色的部分來(lái)自CP 208的信號(hào).在對(duì)第207和208號(hào)觀(guān)察點(diǎn)的信號(hào)進(jìn)行了額外的觀(guān)察后,進(jìn)行觀(guān)察的工作人員得出結(jié)論:紅色的部分來(lái)自第207號(hào)觀(guān)察點(diǎn)的信號(hào),機(jī)組人員還得出結(jié)論:他們無(wú)法區(qū)分CP 208信號(hào)的和CP 207信號(hào)的紅色方向

當(dāng)NTSB的列車(chē)經(jīng)過(guò)CP 210時(shí),207的信號(hào)面從紅燈變了燈(就像事故發(fā)生當(dāng)天一樣)而CP 208的信號(hào)面仍然是紅色的.因此機(jī)組人員只能看到視覺(jué)上占主導(dǎo)地位的LED綠色信號(hào),因?yàn)樗谏w了較弱的白熾紅燈.列車(chē)?yán)^續(xù)向東行駛,幾秒后乘務(wù)人員看到一個(gè)紅色的燈.他們剛剛看到;然而觀(guān)察表明,乘務(wù)員無(wú)法確定紅色面是來(lái)自路邊的信號(hào),當(dāng)列車(chē)?yán)^續(xù)向東行駛時(shí)乘務(wù)員開(kāi)始發(fā)現(xiàn)紅色的部分不是位于CP 208附近的鐵路道口警告系統(tǒng)的一部分.不久后機(jī)組人員認(rèn)出紅色信號(hào)來(lái)自CP 208的信號(hào)機(jī)

事故結(jié)論

可能的原因

NTSB認(rèn)為,事故的原因可能是CP 207的綠色LED信號(hào)掩蓋了CP 208東側(cè)的紅色信號(hào),導(dǎo)致上行列車(chē)ILXG4X-22越過(guò)紅色信號(hào)機(jī)與下行列車(chē)KG4GSX-23發(fā)生側(cè)面沖突.UP鐵路公司未能對(duì)CP 207號(hào)站臺(tái)的新管制站進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,是造成事故的原因之一

整改措施

事后行動(dòng)行動(dòng)

事故發(fā)生后,UP在CP 208對(duì)進(jìn)場(chǎng)信號(hào)的兩個(gè)方向都實(shí)施了閉塞裝置,這些裝置阻止了列車(chē)調(diào)度員使用計(jì)算機(jī)輔助調(diào)度系統(tǒng)為列車(chē)自動(dòng)排列(堆疊)路線(xiàn)

UP還檢查了系統(tǒng)中其他類(lèi)似情況下LED信號(hào)燈和白熾燈相距較近的位置.因此UP制定了新的列車(chē)調(diào)度員操作程序以解決類(lèi)似的信號(hào)狀況.具體來(lái)說(shuō)在信號(hào)控制裝置上安裝了永久性屏蔽裝置并針對(duì)這些特定位置開(kāi)發(fā)了特殊指令

在事故現(xiàn)場(chǎng),UP將CP 208的白熾燈信號(hào)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ED燈并使用更高的桅桿提高信號(hào)頭,提高了列車(chē)乘員看到信號(hào)的能力并確定其與后續(xù)信號(hào)的順序.UP還重新調(diào)整了CP 207處現(xiàn)有的LED信號(hào)以限制可見(jiàn)范圍.此外UP還考察了其他信號(hào)塊間距小于10,000ft,使用LED和白熾燈信號(hào)的信號(hào)位置.2015年1月2日,NTSB發(fā)布了安全警報(bào)——鐵路信號(hào)能見(jiàn)度(顯著性)”安全警報(bào)通知鐵路公司:LED信號(hào)可能會(huì)掩蓋白熾信號(hào)顯示的信號(hào)方面;事故發(fā)生后,UP暫停了上行列車(chē)的機(jī)組人員的工作等待調(diào)查.在NTSB的信號(hào)顯著性觀(guān)察發(fā)現(xiàn)信號(hào)方面的識(shí)別問(wèn)題后,UP決定不對(duì)上行列車(chē)的機(jī)組人員采取紀(jì)律處分,機(jī)班二人后恢復(fù)職位,他們的認(rèn)證沒(méi)有受到影響

通過(guò)時(shí)間:2015年12月9日