近20年來，呼吸介入技術(shù)發(fā)展迅猛，現(xiàn)已成為呼吸系統(tǒng)疾病診療中不可或缺的基本手段，是呼吸科醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)之一。許多新發(fā)明和新技術(shù)正走向臨床，成為臨床診療的常規(guī)。本文將介紹一些呼吸介入技術(shù)的進(jìn)展，包括針對古老疾病的新技術(shù)，最新的技術(shù)發(fā)明，以及呼吸介入領(lǐng)域里已經(jīng)成熟的部分，如果有不完整的，歡迎留言補充~ ?????

一、肺癌的介入診斷

??1.普通支氣管鏡技術(shù)

普通支氣管鏡檢查是將支氣管鏡經(jīng)由鼻腔或口腔進(jìn)入氣管及支氣管內(nèi)的檢查，包括鉗檢、刷檢、刮匙、吸取、沖洗、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢等。此方法可讓醫(yī)師在直視條件下，觀察氣道內(nèi)是否有腫瘤、異物或其他異常病變。同時可吸取痰液，必要時還可取病變部位細(xì)胞或組織做病理學(xué)檢查及特殊染色。 近些年來，外徑為 3.1 mm、2.8 mm 的細(xì)支氣管鏡已全面投入臨床應(yīng)用，細(xì)支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡可進(jìn)入更遠(yuǎn)端的支氣管。細(xì)支氣管鏡可用于臨床診斷外周性肺病變，因為它們可更接近病灶，更精確地行組織活檢。尤其是傳統(tǒng)支氣管鏡難以到達(dá)的部位，可行細(xì)支氣管鏡檢查。另外熒光支氣管鏡、窄譜支氣管鏡、共聚焦支氣管鏡等的臨床應(yīng)用，使臨床醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地判斷可視及支氣管黏膜的性質(zhì)，為進(jìn)一步的活檢操作提供確切定位。 適應(yīng)證： 普通支氣管鏡的適應(yīng)證主要包括不明原因肺不張、間質(zhì)性肺病、不明原因咯血、氣管或支氣管異物或腫瘤、感染性疾病、氣管支氣管狹窄等。 ?????

???2. 超聲支氣管鏡技術(shù)

2.1 扇形（凸陣）超聲支氣管鏡檢查

扇形（凸 陣）超聲支氣管鏡是指在支氣管鏡前端安裝超聲探頭并搭載電子凸陣掃描的彩色能量多普勒，其主要作用是為了幫助確認(rèn)穿刺部位與周圍血管位置的關(guān)系，并結(jié)合專用吸引活檢針，在實時超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）。通過其可彎曲支氣管鏡前端凸出的7.5 MHz超聲探頭，能夠清晰顯示氣管和支氣管腔外的超聲結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確區(qū)分腫物、淋巴結(jié)和血管的關(guān)系。 在目前的超聲支氣管鏡技術(shù)中，主要以超聲切面成像技術(shù)（B型超聲）及彩色多普勒血流技術(shù)為主。操作者可以通過實時超聲圖像確認(rèn)穿刺針位置，避開穿刺路徑上的血管，安全準(zhǔn)確地對組織進(jìn)行活檢。 適應(yīng)證： 常見的適應(yīng)證包括肺門及縱隔淋巴結(jié)的診斷、肺內(nèi)及縱隔腫塊的診斷、肺癌患者淋巴結(jié)分期等。 并發(fā)癥： 出血是常見的并發(fā)癥，少見的并發(fā)癥包括氣胸、感染等。 值得強調(diào)的是，有效抑制患者的咳嗽可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。 ?????

2.2 徑向超聲支氣管鏡檢查（小探頭）

隨著CT機性能的不斷提升和胸部CT成為常規(guī)肺部體檢的選項，肺部小結(jié)節(jié)影的檢出率顯著增加。由于部分病變無論是常規(guī)的支氣管鏡檢查還是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺均不能有效、安全地取得組織活檢。而徑向超聲可以獲得遠(yuǎn)端氣道周圍結(jié)構(gòu)的實時高分辨率圖像，用于組織活檢前定位，可進(jìn)一步提高診斷率，得到了較廣泛的應(yīng)用。 ?????

???3.硬質(zhì)支氣管鏡（rigid bronchoscopy，RB）

RB應(yīng)用已有110多年的歷史，隨著20世紀(jì)60年代纖維支氣管鏡及80年代電子支氣管鏡的發(fā)明，RB的應(yīng)用逐漸減少。近年來由于支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，特別是電視輔助RB、軟鏡與RB結(jié)合使用的廣泛應(yīng)用，RB又受到臨床青睞。RB鏡鞘不但有側(cè)孔可與呼吸機相連，還有粗大的介入通道允許軟性支氣 管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，大大拓寬了應(yīng)用范 圍，尤其在出血風(fēng)險較高的疾病中有著無與倫比的優(yōu)勢 。 ?????

???4.導(dǎo)航技術(shù)

4.1 手繪導(dǎo)航

手繪導(dǎo)航是通過連續(xù)觀察薄層掃描CT中支氣管的分支及走行情況，手工繪制由段或亞段支氣管通往病變的進(jìn)鏡路線圖。手繪導(dǎo)航主要是通過觀察 薄層掃描CT圖像人工將空間三維立體走行的支氣 管樹轉(zhuǎn)換成用支氣管分叉開口表述的二維平面圖。 ?????

4.2 虛擬導(dǎo)航

虛擬導(dǎo)航是一種虛擬支氣管鏡沿支氣管走行觀察肺外周病變的方法。該技術(shù)是利用計算機專業(yè)軟件通過高分辨率CT對支氣管樹進(jìn)行三維重建，確定導(dǎo)航目標(biāo)后形成支氣管通路及虛擬支氣管鏡動畫，幫助術(shù)者在操作過程中準(zhǔn)確、快速地定位病灶并取樣活檢。 ?????

4.3 電磁導(dǎo)航

電磁導(dǎo)航是結(jié)合了電磁定位技術(shù)、虛擬導(dǎo)航技術(shù)及三維CT成像技術(shù)進(jìn)行支氣管鏡診斷及治療的新技術(shù)。與常規(guī)支氣管鏡比較，電磁導(dǎo)航支氣管鏡類似于全球定位系統(tǒng)（GPS），其優(yōu)勢是通過低頻電磁設(shè)備實時引導(dǎo)定位，利用電磁定位 導(dǎo)管和引導(dǎo)鞘管準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支氣管鏡無法到達(dá)的肺外周病灶，以便進(jìn)行病理活檢或者局部介入治療。 隨著新一代電磁導(dǎo)航設(shè)備的不斷發(fā)展，已經(jīng)可以在活檢工具上集成電磁定位技術(shù)，取代原有的電磁定位導(dǎo)管直接進(jìn)行活檢，還可以結(jié)合呼吸門控技術(shù)進(jìn)行4D動態(tài)反饋，減少呼吸運動對定位準(zhǔn)確性的影響。 另外，通過新一代電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，可以從支氣管鏡導(dǎo)航操作方便地切換到經(jīng)皮導(dǎo)航操作，實現(xiàn)經(jīng)氣道和經(jīng)皮介入操作的輕松轉(zhuǎn)換，避免了操作者放射線暴露，簡化了操作流程，進(jìn)一步擴大了電磁導(dǎo)航的應(yīng)用范圍。 ?????

???5.其他介入診斷相關(guān)技術(shù)

5.1 ROSE

ROSE 是一項實時伴隨于取材過程的快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)。靶部位取材時，在基本不損失組織標(biāo)本的前提下，將部分取材印涂于載玻片，制成細(xì)胞學(xué)片基，迅速染色并以專用顯微鏡綜合臨床信息立即判讀。其判讀內(nèi)容包括細(xì)胞形態(tài)、 分類、計數(shù)、構(gòu)成比、排列、相互關(guān)系、背景及外來物 分析。作為一種細(xì)胞學(xué)載體，ROSE具備相應(yīng)功能，包括評價取材滿意度、實時指導(dǎo)介入操作手段與方 式、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、優(yōu)化靶部位標(biāo)本進(jìn)一步處理方案、結(jié)合全部臨床信息與細(xì)胞學(xué)背景進(jìn)行病情分析與轉(zhuǎn)歸預(yù)判。 ?????

5.2 NGS技術(shù)

快速病原微生物診斷有助于及時進(jìn)行抗病原體治療，防止進(jìn)展成膿毒癥或膿毒癥休克。然而傳統(tǒng)病原微生物檢測技術(shù)如涂片和培養(yǎng)都相對不敏感且耗時長。近年來NGS技術(shù)迅猛發(fā)展，敏感度、時效性不斷提高。呼吸介入診斷技術(shù)聯(lián)合NGS技術(shù)有利于肺部感染性疾病的病原微生物快速診斷。 值得注意的是，NGS技術(shù)不能替代傳統(tǒng)病原微生物檢測技術(shù)，二者聯(lián)用能夠相互補足；同時應(yīng)緊密結(jié)合臨床信息解讀NGS報告。

二、肺癌的介入治療

肺部腫瘤治療中的微創(chuàng)治療主要分為消融治療和栓塞治療。其中消融治療以射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷凍消融為主，此外還有些新的消融技術(shù)也在不斷地探索中，如激光消融、光動力治療；栓塞治療包括經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）、經(jīng)導(dǎo)管動脈放療栓塞（TARE）、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE）。 ?????

???1.肺癌射頻消融技術(shù)

熱消融（RFA和MWA）常用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性胸部惡性腫瘤，且根據(jù)指南這用于單側(cè)肺病灶數(shù)目≤3 個（雙側(cè)肺≤5 個），多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤最大腫瘤的最大直徑≤3 cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。對于雙側(cè)肺腫瘤，不建議雙側(cè)同時進(jìn)行消融治療。 ?????

1.1 射頻消融

RFA主要用于小腫瘤（小于 3 cm）且不能接受手術(shù)的患者。RFA利用大頭導(dǎo)管頂端的電極內(nèi)產(chǎn)生阻力性電熱效應(yīng)，頻率通常為200-500kHz。肺部RFA是由一根細(xì)針狀的探針穿過皮膚，探針的放置由CT掃描引導(dǎo)，移動到腫瘤的尖端。一旦探針的尖端就位，電流就會通過探針，加熱腫瘤并摧毀癌細(xì)胞。 RFA 通常需要12-15分鐘，消融區(qū)域呈現(xiàn)出一個球狀。 ?????

1.2 微波消融

MWA的原理類似RFA，使用更高頻率的電磁輻射，通常為915MHz至2450MHz。肺部MWA是將一根特制的微波針，經(jīng)皮穿刺到腫瘤中心區(qū)域，由它釋放的微波磁場可以使周圍的分子高速旋轉(zhuǎn)運動并摩擦升溫。 MWA一般消融時間在2-5分鐘，消融區(qū)域較為扁平。與RFA 相比，MWA的溫度更高可能會增加肺泡持續(xù)漏氣和支氣管胸膜瘺的風(fēng)險。 ?????

1.3 冷凍消融

基于焦耳-霍普森效應(yīng)，壓縮氣體（多為二氧化碳）通過探頭小孔高速流出迅速擴散，產(chǎn)生低溫使得探頭與組織粘附繼而獲取組織。短時間冷凍并不會對組織結(jié)構(gòu)造成明顯損傷，故可用于獲取組織樣本用于病理檢查，冷凍肺活檢相對于傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡活檢鉗肺活檢而言可取得更大的標(biāo)本，同時并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著升高。經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢可用于肺移植排斥、肺癌以及間質(zhì)性肺疾病的診斷。 ????? 雖然三種消融技術(shù)均能應(yīng)用于肺部腫瘤的局部治療，但三者各有優(yōu)勢。對于直徑≤3cm的腫瘤，三種消融方式均獲得良好的治療效果。而對于直徑>3cm，尤其是>5cm的腫瘤，MWA 因其消融時間短、消融范圍廣，明顯優(yōu)于其他兩種消融方式，且MWA受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。而冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，易于監(jiān)測，可應(yīng)用于鄰近危險臟器的肺部腫瘤。冷凍消融較少引起局部疼痛，對于腫瘤距離胸膜 ≤1cm 或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的腫瘤患者，冷凍消融明顯優(yōu)于MWA和RFA。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，對于凝血功能差的患者，應(yīng)避免使用冷凍消融。RFA電極的適形性好，可以通過調(diào)節(jié)消融電極來保護(hù)鄰近臟器。 ?????

1.4 激光消融（激光刀）

采用直徑300～600μm 可彎曲/水冷光纖插入腫瘤，靶區(qū)組織吸收激光后通過光化學(xué)效應(yīng)及熱效應(yīng)等產(chǎn)生熱能，使腫瘤變性、凝固進(jìn)而殺滅腫瘤。單根光纖消融范圍較小，一般多根光纖聯(lián)合應(yīng)用，主要用于小腫瘤，目前臨床應(yīng)用不多。 ?????

1.5 光動力治療（photodynamic therapy，PDT）

PDT光纖可借助各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、膀胱鏡等）到達(dá)腫瘤治療部位，故在空腔臟器腫瘤的治療中具有優(yōu)勢。在消化道腫瘤中應(yīng)用較多。 ?????

???2.肺癌栓塞技術(shù)

2.1 經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）

經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞通常是栓塞治療癌癥的第一選擇，當(dāng)治療不可能的消融或手術(shù)。它是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，將化療藥物如阿霉素或伊立替康與栓塞相結(jié)合治療癌癥。 TACE比全身化療有一定的優(yōu)勢，可以提高藥物的有效性，并且對周圍健康組織的不良影響較小。 ?????

2.2 經(jīng)導(dǎo)管動脈放療栓塞（TARE）

放射栓塞是一種微創(chuàng)手術(shù)，包括放射治療和栓塞治療癌癥的結(jié)合。放射栓塞包括將放射性物質(zhì)直接插入血液，不像體外束療法，高能束從體外照射到受影響的區(qū)域。 ?????

2.3經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE）

經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)是一種阻斷腫瘤組織血液供應(yīng)的手術(shù)。在TAE期間，將導(dǎo)管插入動脈，并將染料與動脈一起插入，這樣就可以使用圖像引導(dǎo)技術(shù)追蹤體內(nèi)的腫瘤組織。在此之后，細(xì)小的明膠或念珠被插入動脈，從而阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織壞死。它也被稱為溫和栓塞。 ?????

???3.肺癌外科手術(shù)術(shù)前定位基準(zhǔn)標(biāo)記物

外科手術(shù)中一直存在一個臨床痛點，即由于可見光不能穿透血液和組織，因此當(dāng)外科醫(yī)生肉眼觀察手術(shù)區(qū)域時，只能看到表面特征，無法發(fā)現(xiàn)深層次的結(jié)構(gòu)，比如腫瘤、淋巴結(jié)、血流等。有相當(dāng)一部分肺部結(jié)節(jié)僅能通過胸外科手術(shù)明確性質(zhì)，部分結(jié)節(jié)因位置過深可能導(dǎo)致切除范圍過大或不足。此方法的優(yōu)點在于經(jīng)濟，不增加患者額外痛苦，協(xié)助實現(xiàn)結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位，將大大提高手術(shù)成功率 ?????

3.1 H-Marker

H-Marker使用時，通過氣道臨時植入肺部，術(shù)后通過手術(shù)取出。可幫助外科醫(yī)生定位胸膜結(jié)節(jié)，亦可確定楔型切除的深度。還可以避免傳統(tǒng)鉤形針通常存在的血管損傷風(fēng)險。 ?????

3.2 彈簧圈

彈簧圈可安全植入體內(nèi)，其中心為不銹鋼絲，彈簧圈外連許多人造纖維毛，置入肺內(nèi)形成螺旋圈狀且有摩擦力不易移動，且此金屬彈簧圈在透視下能夠顯影，術(shù)中隨病灶一起取出不會引起異物反應(yīng)。在準(zhǔn)確切除病灶后，其對于切除標(biāo)本中病灶的尋找也具有指引作用，通過手的觸摸能夠很容易發(fā)現(xiàn)彈簧圈，沿其切開后即可發(fā)現(xiàn)微小病灶所在，增加了病理診斷的準(zhǔn)確率，并且不影響組織學(xué)檢查結(jié)果。 該方法的優(yōu)點是彈簧圈定位后 VATS 能高效、準(zhǔn)確、微創(chuàng)切除病灶并有效縮短手術(shù)及住院時間。 缺點是對手術(shù)室要求較高，費用有所增加，少數(shù)有發(fā)生彈簧圈脫落的風(fēng)險。 ?????

3.3 CT 引導(dǎo)下 Hook-wire 定位

Hook-wire 是一種20G的穿刺針，其前端帶有倒鉤，可以穿過并錨定病灶，最早用于乳腺癌定位，國內(nèi)始于2009年用于肺結(jié)節(jié)定位，目前臨床應(yīng)用較多。 過程如下：局部麻醉后將 Hook-wire 經(jīng)皮穿刺，大致過程是在CT 引導(dǎo)下，將套管針經(jīng)胸壁穿刺入肺部小結(jié)節(jié)周圍的肺實質(zhì)內(nèi)，然后釋放并固定。 該技術(shù)定位成功率高，最常見的并發(fā)癥是氣胸及鉤子脫位及移位的現(xiàn)象。 ?????

3.4 熒光染色定位系統(tǒng)

采用可彎曲支氣管鏡進(jìn)入靶病灶區(qū)域進(jìn)行染料（亞甲藍(lán)、熒光染料等）染色來輔助外科定位，該方法被認(rèn)為簡便、快捷，且安全性高。 ?????

三、慢阻肺的介入治療

一些重度慢阻肺的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺氣腫，由于肺結(jié)構(gòu)已經(jīng)遭到廣泛破壞，常規(guī)治療方法作用有限，患者依然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。去除一部分嚴(yán)重肺氣腫的肺組織、減輕肺過度膨脹的狀態(tài)叫做肺減容術(shù)，是一種比藥物和康復(fù)治療更有效的治療重度肺氣腫的方法。 目前多種肺減容術(shù)可以通過支氣管鏡下介入操作完成，這種微創(chuàng)治療大大降低了外科肺減容手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，給重度肺氣腫患者帶來了新的有效的治療方法。盡管各種技術(shù)在形式上存在差別，但其目標(biāo)均為減少肺容積，改善肺、胸壁和呼吸肌力學(xué)特征。 ?????

???1. 活瓣肺減容術(shù)

目前在國際上應(yīng)用最廣且我國批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的是支氣管內(nèi)活瓣（endobronchial valve， EBV）植入肺減容術(shù)。EBV為一種單向活瓣，允許靶肺葉殘存氣體單向排出體外，從而造成肺不張，實現(xiàn)肺減容。多項隨機對照研究顯示：與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，EBV植入肺減容術(shù)能改善肺功能、呼吸困難、運動能力和生活質(zhì)量。該治療成功的先決條件是靶肺葉無葉間旁路通氣。異質(zhì)性肺氣腫患者較均質(zhì)性肺氣腫患者能獲得更大的受益。 并發(fā)癥： 該技術(shù)常見并發(fā)癥包括氣胸、瓣膜移位、慢阻肺急性加重等，針對氣胸并發(fā)癥應(yīng)積極規(guī)范處理。 ?????

???2. 回力圈肺減容術(shù)

回力圈肺減容術(shù)與活瓣肺減容術(shù)相比，不受到是否存在隱蔽通路的影響，是目前受眾最廣的減容技術(shù)?；亓θΨ螠p容術(shù)不需要復(fù)雜的術(shù)前評估和篩選，對于以呼吸困難為主要表現(xiàn)、沒有嚴(yán)重肺大泡和支氣管擴張的重度肺氣腫患者均適宜進(jìn)行回力圈肺減容術(shù)。與常規(guī)藥物相比，回力圈肺減容術(shù)可以更顯著地改善患者肺功能、減輕呼吸困難的癥狀、提高患者活動能力。目前該項技術(shù)正以北京大學(xué)第一醫(yī)院為首開展多中心臨床研究，并于2023年年2月21日完成我國首例新一代肺減容回力圈手術(shù)。相信不久的未來，會有很多患者受益。 并發(fā)癥： 回力圈肺減容術(shù)常見的并發(fā)癥有氣胸、慢阻肺急性加重、肺炎等，但是這些并發(fā)癥通常經(jīng)過對癥治療可以痊愈。而且通過謹(jǐn)慎操作、圍手術(shù)期管理、術(shù)后隨訪等措施可以盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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