導(dǎo)語

“為什么”系列第28期，討論一個我們早已習(xí)以為常的觀念：給患者提供鉛衣防護(hù)，如今到底還有沒有意義。

由于人體性腺、甲狀腺、眼晶狀體等對X射線比較敏感，尤其是孕婦、兒童對X射線更為敏感。近幾十年來，在進(jìn)行X射線診斷治療時，醫(yī)務(wù)人員主動為患者關(guān)鍵部位提供防護(hù)已經(jīng)成為行業(yè)共識，并被寫進(jìn)了世界各國法律。

以我國為例，2006年頒布的《放射診療管理規(guī)定》，是這樣規(guī)定的：

第6條(三)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展放射診療工作，應(yīng)當(dāng)具備質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護(hù)用品和監(jiān)測儀器；

我國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ 130-2020，是這樣規(guī)定的：

每臺 X 射線設(shè)備根據(jù)工作內(nèi)容，現(xiàn)場應(yīng)配備不少于表 4 基本種類要求的工作人員、受檢者防護(hù)用品與輔助防護(hù)設(shè)施，其數(shù)量應(yīng)滿足開展工作需要，對陪檢者應(yīng)至少配備鉛橡膠防護(hù)衣。

然而，自近年來開始畫風(fēng)開始突變，美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(AAPM)于2019年4月2日發(fā)布“AAPM 關(guān)于使用患者性腺和胎兒屏蔽的立場聲明”，認(rèn)為：

數(shù)十年來，X射線成像中的性腺和胎兒輻射防護(hù)被認(rèn)為符合ALARA原則，因此是良好實踐。然而，鑒于X射線低劑量成像技術(shù)以及自動曝光(AEC)技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)致為患者提供的防護(hù)反而可能會損害患者放射成像的益處，建議停止為患者提供此類輻射防護(hù)。

該聲明一經(jīng)發(fā)布，便引起了軒然大波，導(dǎo)致行業(yè)激烈討論：為患者提供輻射防護(hù)，究竟還有沒有價值？

1、“停止輻射防護(hù)”有專業(yè)依據(jù)

1976年，美國將性腺屏蔽納入聯(lián)邦法律，目的是保護(hù)放射敏感組織免受暴露，以防止遺傳風(fēng)險。然而，X射線檢查的輻射遺傳效應(yīng)從未在人類臨床研究中觀察到[1]。甚至，性腺的組織加權(quán)因子還得降低到0.08，其對X射線的敏感程度明顯低于乳腺、骨髓、肺、胃、結(jié)腸等組織。因此可以說，與其保護(hù)性腺還不如保護(hù)人體其他更敏感的組織。

其次，患者輻射屏蔽幾乎無法減少患者的輻射，因為鉛衣無法阻擋來自成像感興趣區(qū)(FOV)部位的內(nèi)部散射，而這才是最大輻射暴露源。因此，為患者提供在FOV之外的輻射屏蔽，其防護(hù)價值幾乎可以忽略不計。

能證明上述結(jié)論的研究非常多，眾所周知兒童對X射線是最敏感的，以2019年的發(fā)表于美國倫琴雜志(ACR)一項研究為例，在兒童胸部CT中為患者提供輻射防護(hù)時，當(dāng)鉛裙放置在距離掃描FOV僅10cm遠(yuǎn)時(為防止偽影，10cm及以上距離是非常必要的)。與檢查所產(chǎn)生的總輻射劑量相比，鉛裙防護(hù)僅減少了0.2%[2]。這表明，在腹部和盆腔使用輻射屏蔽產(chǎn)生的益處，甚至比不上檢查中產(chǎn)生偽影和交叉感染的風(fēng)險。

近年來，醫(yī)學(xué)影像行業(yè)出現(xiàn)了一種新型輻射防護(hù)設(shè)備：立位防護(hù)屏，專門用于放射科或體檢中心站立位DR的輻射防護(hù)，甚至在某些地區(qū)成為了建議配置。暫且不談鉛衣的防護(hù)作用都非常有限，僅從任何X射線類設(shè)備都有準(zhǔn)直器的角度考慮，立位防護(hù)屏的防輻射價值，不能說毫無意義，但也是非常值得商榷的。

再次，患者輻射屏蔽反而為患者帶來了不良風(fēng)險，包括兩點：

1）多項臨床研究表明，輻射屏蔽導(dǎo)致重復(fù)檢查增多，反而違背了輻射屏蔽的初衷。比如，在實際檢查中，91%的女孩和66%的男孩的骨盆DR檢查中，其性腺防護(hù)的放置是不正確的[5]；還比如，在另一項研究中，49%的前后位DR和63%的側(cè)位DR中，其骨盆輻射防護(hù)位置是錯誤的，并且在多達(dá)43%的圖像中，骨盆骨關(guān)鍵位置被鉛衣遮擋[6]。

2）如今，CT、DR等所有X射線設(shè)備均有自動曝光控制功能，用于根據(jù)患者FOV的解構(gòu)結(jié)構(gòu)自動確定掃描參數(shù)，以保證低劑量下的最佳圖像質(zhì)量。而輻射屏蔽會對自動曝光控制和圖像質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，比如，根據(jù)文獻(xiàn)[6]，即使正確放置了屏蔽，自動曝光控制單元也可能被覆蓋，導(dǎo)致輻射輸出從63%增加到147%，甚至還可能降低了圖像質(zhì)量。

2、歐美響應(yīng)“停止輻射防護(hù)”情況

2019年，美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會率先發(fā)布建議停止為患者輻射防護(hù)的聲明，截至今天，獲得了美國、加拿大、澳大利亞及歐洲等地專業(yè)協(xié)會的回應(yīng)，其他地區(qū)仍在調(diào)查中。以下是歐美等地區(qū)的具體響應(yīng)情況：

01、美國積極擁護(hù)

AAPM的聲明獲得北美放射學(xué)(RSNA)、美國放射學(xué)會(ACR)、加拿大放射科醫(yī)師協(xié)會(CAR)、加拿大醫(yī)學(xué)放射技師協(xié)會(CAMRT)、澳大利亞物理科學(xué)家與醫(yī)學(xué)工程師學(xué)院 (ACPSEM)等組織的支持，隨后美國食品藥品管理局(FDA)和國家輻射防護(hù)和測量委員會(NCR)也聲明支持停止患者屏蔽。

起初，幾乎所有醫(yī)院對放棄輻射防護(hù)這一建議表示震驚，但越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開始放棄在CT、DR等X射線檢查中放棄為患者提供輻射防護(hù)。比如，自2021年3月1日起，美國兒童在接受X射線檢查時，不必繼續(xù)使用鉛衣屏蔽。

需要說明的是，有兩類人仍需要繼續(xù)鉛衣輻射屏蔽，即：長期接觸X射線的放射工作人員以及需要高頻率需要X射線檢查的患者，比如介入科醫(yī)生和牙科正畸患者等。

02、歐洲適當(dāng)謹(jǐn)慎

盡管越來越多的證據(jù)表明，為患者提供輻射屏蔽是無效的，有時甚至是有害的，但對于放棄輻射防護(hù)，與美國的“一條道走到黑”不同，歐洲則稍微謹(jǐn)慎一些。

因為，歐洲法律仍要求醫(yī)務(wù)人員要將患者輻射劑量降低到盡可能低的水平，并不一定是鉛衣鉛群，也可能是選擇更合適的掃描條件等情況。

2022年，歐洲放射學(xué)會(ESR)、歐洲放射技師協(xié)會聯(lián)合會(EFRS)、歐洲醫(yī)學(xué)物理學(xué)家聯(lián)合會(EFOMP)、歐洲兒科放射學(xué)會(ESPR)、歐洲安全成像(ESI)，歐洲輻射劑量學(xué)小組(EURADOS)和歐洲牙科頜面放射學(xué)學(xué)會(EADMFR)，基于性腺和患者屏蔽(GAPS)小組的專家建議，出臺《歐洲對患者輻射屏蔽的共識》[7]。

該共識建議在大多數(shù)情況下停止對患者的輻射屏蔽，甚至包括乳腺、性腺、眼晶狀體，但不建議放棄所有輻射屏蔽，尤其是在涉及到甲狀腺的影像檢查中。

甲狀腺是放射敏感器官，容易誘發(fā)癌癥，尤其是兒童甲狀腺對射線更加敏感。盡管在CT、DR、DRF等檢查中可以考慮放棄甲狀腺防護(hù)，但在口腔X射線成像，尤其是口腔CBCT成像，仍建議繼續(xù)使用甲狀腺防護(hù)。

3、ALARA原則仍然有效

國際上普遍采用的輻射防護(hù)三原則是：實踐的正當(dāng)性、防護(hù)水平的最優(yōu)化、個人劑量限值，即合理且盡可能低(As Low As Reasonably Achievable，ALARA)。

自2019年至今，主要是歐美國家在推行“停止為患者輻射防護(hù)”活動，我們當(dāng)然沒有必要“崇洋媚外”，不過也應(yīng)該從專業(yè)角度認(rèn)真考慮鉛衣防護(hù)的實際價值。

盡管鉛衣輻射防護(hù)或許、可能已經(jīng)不再有作用，但ALARA原則仍然有效，仍要從患者角度出發(fā)，盡可能降低輻射劑量。

因此，我們要做的以及能做的，或許不是墨守成規(guī)，而是從設(shè)備研發(fā)角度，在保證圖像質(zhì)量的情況下，盡可能優(yōu)化影像鏈以降低輻射盡量；從設(shè)備使用角度，根據(jù)患者部位選擇合適掃描視野和曝光參數(shù)，以上對于降低患者輻射劑量均是非常重要的。。。

參考文獻(xiàn)：

[1] ICRP, 2007. The 2007 Recommendations of the International Commission on?Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37.

[2]?Marsh R M, Silosky M. Patient shielding in diagnostic imaging: discontinuing a legacy practice[J]. American Journal of Roentgenology, 2019, 212(4): 755-757.

[3]?Yu L, Bruesewitz M R, Vrieze T J, et al. Lead shielding in pediatric chest CT: effect of apron placement outside the scan volume on radiation dose reduction[J]. American Journal of Roentgenology, 2019, 212(1): 151-156.

[4] Frantzen, Marij J., et al. "Gonad shielding in paediatric pelvic radiography: disadvantages prevail over benefit."?Insights into imaging?3.1 (2012): 23-32.

[5] Lee, Mark C., Jessica Lloyd, and Matthew J. Solomito. "Poor utility of gonadal shielding for pediatric pelvic radiographs."?Orthopedics?40.4 (2017): e623-e627.

[6]Oakley P A , Harrison D E . Death of the ALARA Radiation Protection Principle as Used in the Medical Sector[J]. 2020, 18(2):155932582092164.

[7]Hiles P, Gilligan P, Damilakis J, et al. European consensus on patient contact shielding[J]. Insights into imaging, 2021, 12(1): 1-8.