近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局公布《關(guān)于福城街道某項(xiàng)目“3·10”高處墜落受傷事故的調(diào)查報(bào)告》。

調(diào)查報(bào)告顯示：2023年3月10日12時10分左右，位于福城街道某項(xiàng)目工地的A8#塔式起重機(jī)發(fā)生一起高處墜落受傷事故，事故造成一人重傷，目前已產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)損失19.8萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

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　　涉事工程名稱為某項(xiàng)目（以下簡稱“涉事工程”）；工程地址為深圳市龍華區(qū)福城街道某社區(qū)；建設(shè)單位為深圳某儀器公司；勘察單位為深圳某勘察公司；設(shè)計(jì)單位為某信息公司/某建筑設(shè)計(jì)公司；監(jiān)理單位為珠江某咨詢公司；施工單位為中建某建設(shè)公司。該工程屬區(qū)管項(xiàng)目，占地面積68萬㎡，總建筑面積約72萬㎡，主要建設(shè)內(nèi)容包括1#、2#、3#廠房主體結(jié)構(gòu)施工、二次結(jié)構(gòu)施工、粗裝修等，項(xiàng)目總投資約51.9億元。2022年11月1日總承包方進(jìn)場做施工準(zhǔn)備，建設(shè)單位于2022年11月15日申請辦理了質(zhì)量安全監(jiān)督提前介入手續(xù)，目前正在進(jìn)行建筑主體結(jié)構(gòu)施工中，工程總進(jìn)度約60%，計(jì)劃2024年7月底竣工。

　　事故現(xiàn)場位于涉事工程的A8#塔式起重機(jī)（以下簡稱“A8#塔機(jī)”），具體部位為A8#塔機(jī)直梯及基礎(chǔ)。事故發(fā)生時，傷者張某萍通過攀爬A8#塔機(jī)直梯的方式前往司機(jī)室上班，在上行過程中墜落至A8#塔機(jī)基礎(chǔ)受傷。

　?。ǘ┦鹿视嘘P(guān)單位概況

　　建設(shè)單位：深圳某儀器公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：杜某勇，成立日期：2022年6月17日，住所：深圳市龍華區(qū)福城街道某社區(qū)。

　　總承包單位/塔式起重機(jī)使用單位：中建某建設(shè)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91370000XXXXXXXXXX，企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：齊某，成立日期：1984年6月22日，注冊地址：濟(jì)南市某某路，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工、施工專業(yè)作業(yè)、建設(shè)工程設(shè)計(jì)、住宅室內(nèi)裝飾裝修等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D137XXXXXX，有效期至2023年12月31日，資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級、機(jī)場場道工程專業(yè)承包二級；安全生產(chǎn)許可證編號：（魯）JZ安許證字[2023]XXXXXX,有效期：2021年07月04日至2024年07月03日。

　　監(jiān)理單位：珠江某咨詢公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440101XXXXXXXXXX，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：徐某，成立日期：1991年5月23日，住所：廣州市越秀區(qū)某某路，經(jīng)營范圍：工程技術(shù)咨詢服務(wù)、工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理服務(wù)、工程項(xiàng)目管理服務(wù)、工程監(jiān)理服務(wù)等。工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，證書編號：E144XXXXXX,有效期至2023年12月31日。

　　塔式起重機(jī)租賃單位：廣東某機(jī)械公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900XXXXXXXXXX，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：唐某安，成立日期：2018年5月3日，住所：廣東省東莞市某某街，經(jīng)營范圍：通用機(jī)械設(shè)備研發(fā)和產(chǎn)銷、機(jī)械設(shè)備租賃、普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)、通用設(shè)備修理等。

　　（三）事故相關(guān)人員情況

　　1.張某萍（傷者），女，湖南澧縣人，身份證號碼：431202XXXXXXXXXXXX，系廣東某機(jī)械公司的塔式起重機(jī)司機(jī)，事發(fā)當(dāng)天張某萍通過攀爬涉事工程A8#塔機(jī)直梯的方式前往司機(jī)室上班，在上行過程中墜落至基礎(chǔ)受傷。

　　2.唐某勇，男，湖南臨武縣人，身份證號碼：431025XXXXXXXXXXXX，系廣東某機(jī)械公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，受委托公司在象山科技園總承包工程的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，受委托人在工程中的權(quán)限為：進(jìn)行合同履行、施工管理、工程結(jié)算與收款、簽署任何文件、處理與工程有關(guān)的所有事務(wù)等。

　　3.唐某軍，男，湖南臨武縣人，身份證號碼：431025XXXXXXXXXXXX，系廣東某機(jī)械公司的帶班（組長），主要負(fù)責(zé)涉事工程塔式起重機(jī)工人（包括司機(jī)、司索工、信號工等）的組織、安排、協(xié)調(diào)和日常管理。

　　4.金某，男，四川瀘州人，身份證號碼：510525XXXXXXXXXXXX，系中建某建設(shè)公司某項(xiàng)目的專職設(shè)備管理人員，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目三級教育、安全巡查、設(shè)備巡查、隱患排查等工作。

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　　2022年11月，工程發(fā)包方深圳某儀器公司與總承包方中建某建設(shè)公司簽訂了《建筑施工合同》。

　　2023年2月17日，中建某建設(shè)公司與廣東某機(jī)械公司簽訂了《機(jī)械設(shè)備租賃合同（塔吊）》，所出租設(shè)備為月包干制使用，合同包括14臺塔式起重機(jī)的租賃、進(jìn)出場、安拆、調(diào)試檢驗(yàn)、維護(hù)（修）保養(yǎng)、司機(jī)、塔吊指揮（如有）等，合同約定由廣東某機(jī)械公司配備“可滿足塔吊24小時安全運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)量”的持證司機(jī)，合同中有約定甲乙雙方安全責(zé)任。

　　2023年3月1日，張某萍聯(lián)絡(luò)廣東某機(jī)械公司帶班唐某軍應(yīng)聘塔式起重機(jī)司機(jī)崗位，并告知唐某軍自己原持有的“建筑起重機(jī)械司機(jī)證”已經(jīng)過期，唐某軍對此沒有提出異議，當(dāng)天張某萍到涉事工程查看了現(xiàn)場。2023年3月6日，廣東某機(jī)械公司與張某萍簽訂了《勞務(wù)合同》，但合同中未勾選/注明具體工作崗位，廣東某機(jī)械公司帶班唐某軍與張某萍約定好于3月10日上午6時左右到涉事工程工地上班，并安排張某萍駕駛操作塔式起重機(jī)。

　　（五）涉事塔式起重機(jī)基本情況

　　型號：WAXXX5-XXE型，生產(chǎn)廠家：某重科公司，出廠編號：1012T0XXXXXXXX，產(chǎn)權(quán)備案編號：粵SA-TXXXX5，工地自編號：A8#，出廠日期：2021年4月29日。產(chǎn)權(quán)單位：東莞某科技公司；租賃單位：廣東某機(jī)械公司；安裝單位/維保單位：廣東某機(jī)械租賃公司；檢測單位：深圳某質(zhì)量檢測研究院；使用單位：中建某建設(shè)公司。產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品質(zhì)量證明書、塔式起重機(jī)操作手冊、特種設(shè)備生產(chǎn)許可證等資料齊全，廣東某機(jī)械租賃公司有委托相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論：合格，中建某建設(shè)公司有組織出租、安裝、監(jiān)理單位進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)收合格，使用登記辦理手續(xù)齊全。

　?。埬称汲肿C及查驗(yàn)情況

　　張某萍持有兩個廣東省建筑安全協(xié)會核發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，操作類別分別為建筑起重信號司索工和施工升降機(jī)起重司機(jī)。其中建筑起重信號司索工資格證證號：粵A032017XXXXXX，初次領(lǐng)證日期為2017年9月5日，證件使用期自2021年9月5日至2023年9月4日（在有效期內(nèi)）；施工升降機(jī)起重司機(jī)資格證證號：粵B0420170XXXXXX，初次領(lǐng)證日期為2017年4月26日，證件使用期自2017年4月26日至2021年4月25日（已過期）。經(jīng)查《關(guān)于建筑施工特種作業(yè)人員考核工作的實(shí)施意見》（建辦質(zhì)〔2008〕XX號）的“附件一 建筑施工特種作業(yè)操作范圍”，建筑起重機(jī)械司機(jī)（施工升降機(jī)）的操作范圍：在建筑工程施工現(xiàn)場從事施工升降機(jī)的駕駛操作；建筑起重機(jī)械司機(jī)（塔式起重機(jī)）的操作范圍：在建筑工程施工現(xiàn)場從事固定式、軌道式和內(nèi)爬升式塔式起重機(jī)的駕駛操作。

　　2023年3月6日至10日期間，中建某建設(shè)公司對張某萍進(jìn)行了建筑起重機(jī)械操作人員信息查驗(yàn)，并填報(bào)《項(xiàng)目特種作業(yè)人員報(bào)審表》報(bào)珠江某咨詢公司審查、審核，總監(jiān)理工程師審核意見為“符合要求”。在查驗(yàn)資料中，張某萍的《工人信息登記表》中附有張某萍身份證復(fù)印件、廣東省建筑施工特種作業(yè)人員信息截圖（工種：建筑起重信號司索工）；張某萍的《項(xiàng)目特種作業(yè)人員登記表》“工種”欄登記內(nèi)容為“信號工”，并附有證件編號、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證日期等特種作業(yè)人員信息，填表人為專職設(shè)備管理人員（金某），并由專職安全管理人員（于凱）簽名；張某萍的《特種作業(yè)人員證件查驗(yàn)表》（編號：GDAQ20XXXXXX）“工種”欄登記內(nèi)容為“信號工”，該表附有張某萍的身份證、廣東省建筑施工特種作業(yè)人員信息截圖（工種：建筑起重信號司索工）、建筑施工特種作業(yè)操作資格證電子證（操作類別：建筑起重信號司索工），查驗(yàn)人為專職設(shè)備管理人員（金某）。

　?。ㄆ撸┦鹿氏嚓P(guān)單位安全管理情況

　　1.中建某建設(shè)公司安全管理情況

　　中建某建設(shè)公司成立了象山科技園總承包工程項(xiàng)目部，安全生產(chǎn)管理架構(gòu)健全，各崗位職責(zé)明確。項(xiàng)目部任命丁某為項(xiàng)目經(jīng)理，其持有一級建造師資格證和高級工程師職稱，經(jīng)考核合格后上崗；任命譚某勇為項(xiàng)目安全總監(jiān)，其持有安全工程中級專業(yè)技術(shù)職稱、二級建造師執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)安全生產(chǎn)考核合格后上崗。項(xiàng)目部設(shè)置了安全部門，并配備專職安全管理人員、專職設(shè)備管理人員。項(xiàng)目部有制定包括《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》《安全技術(shù)交底制度》《安全生產(chǎn)事故報(bào)告與調(diào)查處理制度》《建筑起重機(jī)械設(shè)備安全管理制度》《特種作業(yè)人員管理制度》等三十項(xiàng)安全管理文件，制定了《塔式起重機(jī)安全操作規(guī)程》《起重指揮司索工安全操作規(guī)程》；制定了《塔式起重機(jī)使用安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并針對性開展了應(yīng)急演練。在安全教育培訓(xùn)方面，有組織開展新工人入場三級安全教育和安全技術(shù)交底，對建筑施工特種作業(yè)人員進(jìn)行了信息查驗(yàn)；有組織開展各工區(qū)安全巡查，對發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患、違章指揮、違章操作等情況進(jìn)行記錄和督促相關(guān)方整改。

　　2.珠江某咨詢公司安全管理情況

　　珠江某咨詢公司針對涉事工程設(shè)置了監(jiān)理機(jī)構(gòu)，配備了總監(jiān)理工程師、總監(jiān)理工程師代表、安全工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師、監(jiān)理等人員開展日常監(jiān)理工作；制定了相關(guān)工程監(jiān)理規(guī)劃、工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則和監(jiān)理工作管理制度；總監(jiān)理工程師定期主持召開項(xiàng)目工程例會，對危大工程的實(shí)施過程進(jìn)行安全旁站，組織監(jiān)理人員對日常施工過程進(jìn)行監(jiān)理巡查和檢查；有審核建筑起重機(jī)械安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書；按規(guī)定審查和督促執(zhí)行建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案，審查施工人員三級安全教育和安全技術(shù)交底；有開展對建筑起重機(jī)械使用情況的監(jiān)督巡查，對特種作業(yè)人員資格情況進(jìn)行抽查。

　　3.廣東某機(jī)械公司安全管理情況

　　廣東某機(jī)械公司組織特種作業(yè)人員參與項(xiàng)目部的三級安全教育和安全技術(shù)交底，配置一名安全員對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，組織工人每日參與早班會，建立建筑起重機(jī)械安全技術(shù)檔案。但其安全管理中存在以下問題：

　　違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，安排未經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格并取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的人員上崗作業(yè)。

　?。ò耍┦鹿尸F(xiàn)場勘驗(yàn)情況

　　事故現(xiàn)場位于事故現(xiàn)場位于福城街道某項(xiàng)目工地的A8#塔機(jī)，具體部位為A8#塔機(jī)直梯及基礎(chǔ)。

　　事發(fā)當(dāng)天，塔式起重機(jī)司機(jī)張某萍在福城街道某項(xiàng)目工地，通過攀爬直梯的方式前往A8#塔機(jī)司機(jī)室上班；A8#塔機(jī)位于福城街道某項(xiàng)目工地；A8#塔機(jī)下部設(shè)置有一圈擋土墻及腳手架，腳手架西側(cè)設(shè)置有“之”字型人行斜道，可通往擋土墻頂端作業(yè)平臺和A8#塔機(jī)直梯入口；擋土墻頂端作業(yè)平臺沿塔身外圍設(shè)置，平時司機(jī)到達(dá)此處后進(jìn)入直梯通往司機(jī)室；A8#塔機(jī)第1個休息小平臺設(shè)置在第三標(biāo)準(zhǔn)節(jié)中段水平位置，與擋土墻頂端作業(yè)平臺平齊，設(shè)置有防護(hù)欄；現(xiàn)場勘察時，第1個休息小平臺直梯上下通孔處鋪設(shè)有一塊模板，經(jīng)傷者本人陳述，事發(fā)時該處未鋪設(shè)模板，為垂直連通狀態(tài)；A8#塔機(jī)采用攀爬直梯的方式通往司機(jī)室，沿直梯設(shè)置有護(hù)圈，離第1個休息小平臺近端的直梯護(hù)圈可見一定程度的下垂式彎曲形變；A8#塔機(jī)有部分塔身位于擋土墻內(nèi)部（即擋土墻頂端作業(yè)平臺的下部），從下往上依次包括基礎(chǔ)節(jié)、第一標(biāo)準(zhǔn)節(jié)、第二標(biāo)準(zhǔn)節(jié)、第三標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（其中的一半），標(biāo)準(zhǔn)節(jié)高度約2.8米；現(xiàn)場測得擋土墻頂端作業(yè)平臺至A8#塔機(jī)基礎(chǔ)的高度為9.227米；A8#塔機(jī)設(shè)備銘牌及司機(jī)安全操作規(guī)程設(shè)置在司機(jī)室內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

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　　3月10日上午6時左右，張某萍按早前與廣東某機(jī)械公司帶班唐某軍約定的時間來到涉事工程項(xiàng)目工地上班，從事塔式起重機(jī)司機(jī)崗位，所駕駛操作的起重機(jī)械為位于涉事工程的A8#塔機(jī)，塔式起重機(jī)從業(yè)人員正常工作時間為上午6:30-11:00，下午1:00-6:00，需要加班時由唐某軍另行通知。上午10時45分，唐某軍在微信群（龍華象山塔司工作群，以下簡稱“微信群”）中發(fā)出工作安排消息：“所有塔吊12點(diǎn)上班”，通知包括張某萍在內(nèi)的塔式起重機(jī)司機(jī)12時上班。上午11時50分左右，張某萍吃完午飯后回到涉事工程項(xiàng)目工地，12時03分左右，張某萍到達(dá)A8#塔機(jī)底部擋土墻附近時，在微信群分享了自己的工作動態(tài)照片，并從腳手架人行斜道走到擋土墻頂端作業(yè)平臺，隨后從第一個休息小平臺處進(jìn)入直梯，通過攀爬直梯的方式前往A8#塔機(jī)司機(jī)室上班。12時10分左右，張某萍在攀爬直梯上行至第六標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上端時發(fā)生墜落事故，在墜落過程中，張某萍的肢體與直梯護(hù)圈擦碰，最后墜落至A8#塔機(jī)基礎(chǔ)上，造成受傷。

　　（二）事故信息接報(bào)及相應(yīng)情況

　　事故發(fā)生后，唐某軍打電話向廣東某機(jī)械公司業(yè)務(wù)經(jīng)理唐某勇匯報(bào)事故情況，唐某勇得知情況后要求唐某軍組織傷者救治，但未向某項(xiàng)目部報(bào)告事故情況，也未依法按照程序時限及時如實(shí)向應(yīng)急管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)管理職責(zé)的部門報(bào)告事故情況。2023年3月29日，福城街道辦事處應(yīng)急管理辦公室接到龍華區(qū)總值班室來電，告知：“3月10日章閣社區(qū)某項(xiàng)目工地（建設(shè)單位：深圳某儀器公司，總包施工單位：中建某建設(shè)公司）內(nèi)，一女子受傷。”接到通知后，福城街道應(yīng)急管理辦公室立即組織城市建設(shè)辦、安全生產(chǎn)、社區(qū)工作站組成核查組對該起事故進(jìn)行核實(shí)。經(jīng)確認(rèn)，某項(xiàng)目部工地于2023年3月10日發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人受傷。

　?。ㄈ┦鹿蕬?yīng)急救援及評估意見

　　事故發(fā)生后，因A8#塔機(jī)長時間不運(yùn)作，唐某軍便通過對講機(jī)和電話聯(lián)絡(luò)張某萍，但均無應(yīng)答；12時30分左右，唐某軍在微信群中“@張某萍”詢問情況，但仍無應(yīng)答；12時44分左右，唐某均安排人到A8#塔機(jī)查看情況，發(fā)現(xiàn)張某萍躺在A8#塔機(jī)基礎(chǔ)上，意識模糊，唐某軍得知情況后組織現(xiàn)場人員開展救援工作，張某萍丈夫金某志得知情況后也來到工地參與救援?，F(xiàn)場救援人員利用擔(dān)架、繩索等工具把傷者固定好，從A8#塔機(jī)基礎(chǔ)提升至擋土墻頂端作業(yè)平臺，并抬至地面，利用工地的應(yīng)急車將傷者送往深圳偉光醫(yī)院救治，唐某軍和傷者丈夫一起陪同前往。

　　本起事故應(yīng)急救援及時，沒有貽誤事故搶救，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，傷者脫困后能被及時送院就醫(yī)，救援過程中未發(fā)生次生事故，基本符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故善后處理情況

　　醫(yī)院診斷傷者張某萍脊髓損傷、脊柱骨折、腰椎多發(fā)橫突骨折、肋骨骨折、胸椎多發(fā)橫突骨折、多發(fā)軟組織損傷等，3月10日在深圳偉光醫(yī)院完成脊柱骨折手術(shù)；3月12日，經(jīng)過廣東某機(jī)械公司業(yè)務(wù)經(jīng)理唐某勇與傷者本人及家屬協(xié)商同意后，張某萍轉(zhuǎn)院至龍華區(qū)中心醫(yī)院就醫(yī)；4月26日，經(jīng)過醫(yī)院評定，在中建某建設(shè)公司某項(xiàng)目部組織安排下，張某萍轉(zhuǎn)院至南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（院本部）進(jìn)行康復(fù)治療，目前尚在該院接受治療中。

　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）和《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，傷者張某萍傷情診斷核定損失工作日超過105個工作日，屬于重傷。目前傷者仍在醫(yī)院接受康復(fù)治療中，暫未進(jìn)行事故賠償協(xié)商。

三、事故原因及性質(zhì)

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　　因現(xiàn)場無監(jiān)控設(shè)備和目擊證人，經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、綜合判斷認(rèn)定：塔式起重機(jī)司機(jī)張某萍在涉事工程通過攀爬A8#塔機(jī)直梯的方式前往司機(jī)室上班，在上行至第六標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上端時，因突發(fā)性身體不適，不慎踩空墜落至A8#塔機(jī)基礎(chǔ)受傷，墜落高度約19米。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.張某萍安全意識淡薄，對建筑施工特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定以及對建筑施工特種作業(yè)操作范圍認(rèn)識不足。張某萍在未經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格和未取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的情況下，仍然應(yīng)聘塔式起重機(jī)司機(jī)和上崗作業(yè)，違反《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第四條、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）第二十四條、第二十五條及中建某建設(shè)公司印發(fā)的《塔式起重機(jī)安全操作規(guī)程》（編號：GDAQ340201）第一條“作業(yè)人員必須經(jīng)省級建設(shè)行政主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作證書，方可上崗?！钡囊?guī)定。

　　2.廣東某機(jī)械公司對建筑施工特種作業(yè)人員勞動組織不合理，安排未取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的人員從事塔式起重機(jī)司機(jī)崗位。廣東某機(jī)械公司帶班唐某軍在清楚張某萍未經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格和未取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的情況后，沒有提出異議，仍然聘用張某萍為塔式起重機(jī)司機(jī)，安排其駕駛操作A8#塔式起重機(jī)。

　　廣東某機(jī)械公司未如實(shí)申報(bào)建筑施工特種作業(yè)人員，所申報(bào)建筑施工特種作業(yè)人員的操作類別與實(shí)際安排上崗作業(yè)的操作類別不一致。廣東某機(jī)械公司以張某萍為“信號工”工種向中建某建設(shè)公司申報(bào)建筑施工特種作業(yè)人員，并在報(bào)審資料中附有張某萍的建筑施工特種作業(yè)操作資格證電子證書復(fù)印件（操作類別：建筑起重信號司索工），而在事發(fā)當(dāng)天，則安排張某萍從事塔式起重機(jī)司機(jī)崗位。張某萍通過攀爬A8#塔機(jī)直梯的方式前往司機(jī)室上班，在上行過程中墜落受傷。

　　3.中建某建設(shè)公司對廣東某機(jī)械公司塔式起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)的安排實(shí)施缺少過程性管理，未能有效監(jiān)督廣東某機(jī)械公司執(zhí)行《機(jī)械設(shè)備租賃合同（塔吊）》的規(guī)定義務(wù)。按塔式起重機(jī)租賃合同約定，由廣東某機(jī)械公司配備“可滿足塔吊24小時安全運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)量”的持證司機(jī)，并在合同中有約定甲乙雙方安全責(zé)任。項(xiàng)目部雖然指定專職設(shè)備管理人員，并在廣東某機(jī)械公司建筑施工特種作業(yè)人員進(jìn)場時組織進(jìn)行資格查驗(yàn)，但對廣東某機(jī)械公司建筑施工特種作業(yè)人員具體的安排實(shí)施缺少監(jiān)管，專職設(shè)備管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查時，未發(fā)現(xiàn)廣東某機(jī)械公司安排未取得塔式起重機(jī)司機(jī)資格證書的張某萍上崗作業(yè)的情況。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且為瞞報(bào)事故。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　鑒于本起事故是一起30日內(nèi)僅1人受傷的事故，參照原廣東省安全監(jiān)管局《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號）：“對于造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”，建議不對生產(chǎn)經(jīng)營責(zé)任單位就事故責(zé)任進(jìn)行行政罰款處罰，但應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位在事故中存在其他違法行為的，應(yīng)受到相應(yīng)的行政處罰。

　　1.廣東某機(jī)械公司作為塔式起重機(jī)租賃單位，同時作為張某萍的聘用單位，對建筑施工特種作業(yè)人員勞動組織不合理，安排未取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的人員從事塔式起重機(jī)司機(jī)崗位，未如實(shí)申報(bào)建筑施工特種作業(yè)人員，所申報(bào)建筑施工特種作業(yè)人員的操作類別與實(shí)際安排上崗作業(yè)的操作類別不一致。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第四條、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）第二十五條的規(guī)定及中建某建設(shè)公司印發(fā)的《塔式起重機(jī)安全操作規(guī)程》，屬“違反安全操作規(guī)程和安全管理規(guī)定作業(yè)”的情形，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。結(jié)合《中華人民共和國行政處罰法》第二十九條的規(guī)定，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

　　2.中建某建設(shè)公司作為涉事工程總承包單位和塔式起重機(jī)使用單位，對廣東某機(jī)械公司塔式起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)的安排實(shí)施缺少過程性管理，未能有效監(jiān)督廣東某機(jī)械公司執(zhí)行《機(jī)械設(shè)備租賃合同（塔吊）》的規(guī)定義務(wù)，未能有效監(jiān)測非持證上崗的關(guān)鍵指標(biāo)信息。其行為違反了《關(guān)于加強(qiáng)建設(shè)工程安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化管理的若干規(guī)定》（深建規(guī)〔2018〕5號）第十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由龍華區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)建設(shè)工程安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化管理的若干規(guī)定》（深建規(guī)〔2018〕5號）第二十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1.張某萍自身安全意識淡薄，對建筑施工特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定以及對建筑施工特種作業(yè)職業(yè)準(zhǔn)入、操作范圍認(rèn)識不足，在未經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格和未取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的情況下，仍然應(yīng)聘塔式起重機(jī)司機(jī)和上崗作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)在此次事故中受重傷，仍需繼續(xù)接受治療，建議免于追究責(zé)任。

　　2.唐某軍作為廣東某機(jī)械公司的帶班（組長），主要負(fù)責(zé)涉事工程塔式起重機(jī)工人（包括司機(jī)、司索工、信號工等）的組織、安排、協(xié)調(diào)和日常管理，其在清楚張某萍未經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格和未取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書的情況后，沒有提出異議，并表示可以“先上崗、再考證”，仍然聘用張某萍為塔式起重機(jī)司機(jī)，安排其駕駛操作A8#塔式起重機(jī)，屬“違反安全操作規(guī)程和安全管理規(guī)定作業(yè)”的情形。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

　　3.唐某勇作為廣東某機(jī)械公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，受委托為公司在象山科技園總承包工程的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，其在收到唐某軍的事故情況匯報(bào)后，未向某項(xiàng)目部報(bào)告事故情況，也未依法按照程序時限及時如實(shí)向應(yīng)急管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)管理職責(zé)的部門等相關(guān)職能職責(zé)部門報(bào)告事故情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（七）項(xiàng)，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

　　4.金某作為中建某建設(shè)公司某項(xiàng)目的專職設(shè)備管理人員，其在對塔式起重機(jī)運(yùn)行情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查時，未發(fā)現(xiàn)廣東某機(jī)械公司安排未取得塔式起重機(jī)司機(jī)資格證書的張某萍上崗作業(yè)的情況，安全職責(zé)落實(shí)不到位，建議中建某建設(shè)公司依照公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及有關(guān)規(guī)章制度給予考核處理。

五、事故防范和整改措施

　　（一）廣東某機(jī)械公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行租賃合同約定的安全生產(chǎn)權(quán)利義務(wù)；加強(qiáng)建筑施工特種作業(yè)人員聘用及上崗作業(yè)管理，確保聘用人員具備相應(yīng)資格，并“持證”上崗，杜絕以“信號工”之名行“塔機(jī)司機(jī)”之實(shí)的情況再次發(fā)生；健全項(xiàng)目安全管理體系，加強(qiáng)對派駐項(xiàng)目現(xiàn)場的帶班人員的管理，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕其出現(xiàn)“三違”行為；開展事故案例警示教育，引以為戒，提高從業(yè)人員安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識，強(qiáng)化從業(yè)人員自我保護(hù)能力，從根本上杜絕違章，避免類似事故的再次發(fā)生。

　　（二）中建某建設(shè)公司要加強(qiáng)塔式起重機(jī)出租單位的管理，增強(qiáng)誠信守約意識，督促其嚴(yán)格執(zhí)行合同的規(guī)定義務(wù)；開展在崗建筑施工特種作業(yè)人員資格“地毯式”大排查大整改，發(fā)現(xiàn)未持證上崗的特征作業(yè)人員及時清退；加強(qiáng)塔式起重機(jī)運(yùn)行的全過程管理，尤其是對特種作業(yè)人員上崗作業(yè)情況，既要實(shí)施崗前資格查驗(yàn)，又要對實(shí)際上崗情況進(jìn)行核實(shí)，確保申報(bào)人員與實(shí)際上崗人員一致；加大專業(yè)技術(shù)力量投入，提高建筑起重機(jī)械設(shè)備信息化安全監(jiān)管水平，例如使用“特種作業(yè)人員人臉識別”考勤系統(tǒng)對塔式起重機(jī)司機(jī)進(jìn)行操作前論證，防止不具有相應(yīng)職業(yè)資格的人員進(jìn)行操作，杜絕類似事故再次發(fā)生。

　?。ㄈ┲榻匙稍児緫?yīng)從本次事故深刻反思，提高項(xiàng)目管理水平，加強(qiáng)項(xiàng)目監(jiān)理工作；改善建筑起重機(jī)械運(yùn)行過程的監(jiān)督檢查方法，充分利用技術(shù)手段對崗中特種作業(yè)人員資格進(jìn)行查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)“無證上崗”的情況應(yīng)當(dāng)要求責(zé)任單位整改，確保崗中特種作業(yè)人員經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格并取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書上崗作業(yè)，防止同類事故再次發(fā)生。

　　（四）強(qiáng)化建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理。街道建筑工程行業(yè)相關(guān)主管部門要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對在建工地建筑起重機(jī)械的安全檢查，增強(qiáng)各施工單位安全生產(chǎn)紅線意識，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；對事故暴露出來的問題要舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化整改，綜合采取約談、行政處罰不良行為記錄、公開曝光、紅黃牌警示等措施，嚴(yán)防事故發(fā)生。

福城街道某項(xiàng)目“3·10”高處墜落受傷事故調(diào)查組

（來源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）