糖尿病是由于機(jī)體分泌和利用胰島素能力受損而導(dǎo)致的一類代謝紊亂性疾病，分為1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿?。═2DM），以T2DM最為常見(jiàn)，占疾病發(fā)病人群的90％以上！長(zhǎng)期高血糖、高尿糖會(huì)引起眼、腎、神經(jīng)等病變，是心腦血管疾病、截肢、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要“同伙”！好小子，成功引起了我們探“泌”偵探所的注意！今天我們就要順著糖尿病神經(jīng)病變這一線索，來(lái)一樁“糖”人街辦案！? ??

Step 1 蛛絲馬跡：糖尿病背后的神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變分型

糖尿病并發(fā)癥中，以周圍神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)受損為主，其中周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變（DPN）更為常見(jiàn)。根據(jù)病變部位的不同，可以大致分為以下四種：

糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（a）、神經(jīng)根病變或神經(jīng)根?。╞）、單神經(jīng)病變（c）、自主神經(jīng)病變（d），其中遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變最為常見(jiàn)。

糖尿病神經(jīng)病變分型

糖尿病相關(guān)非創(chuàng)傷性截肢（NLEA）

糖尿病足是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害患者生存和生活質(zhì)量，同時(shí)也是全球非創(chuàng)傷性截肢的首要原因。

來(lái)~讓我們掏出一份來(lái)自美國(guó)為期15年的研究報(bào)告：對(duì)比2009年、2015年，美國(guó)輕微NLEA率和大型NLEA率分別上升了62%和29%！

再來(lái)細(xì)看年齡組成，NLEA率升高主要集中在中青年群體！18-44歲和45-64歲群體貢獻(xiàn)了大部分的NLEA升高率，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。（“泌”小探溫馨提醒：咳咳~年輕人，少熬夜，多養(yǎng)生。）

https://care.diabetesjournals.org/content/42/1/50.figures-only#fig-data-tables

美國(guó)糖尿病相關(guān)NLEA率對(duì)比圖

Step 2 分門別類：糖尿病神經(jīng)病變的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

2019年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出，T2DM發(fā)生DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包括：年齡、病程、視網(wǎng)膜病變，并有研究表明視網(wǎng)膜病變的患者通常會(huì)有糖尿病性DPN。

一項(xiàng)德國(guó)的分析，根據(jù)年齡、體質(zhì)數(shù)（BMI）、血糖、胰島素自身抗體等指標(biāo)，將糖尿病進(jìn)行分型，包括：輕度年齡相關(guān)糖尿?。∕ARD）、輕度肥胖相關(guān)糖尿?。∕OD）、嚴(yán)重自身免疫糖尿?。⊿AID）、胰島素嚴(yán)重抵抗性糖尿?。⊿IRD）以及重度胰島素缺乏性糖尿?。⊿IDD）。

這樣分型有什么好處？通過(guò)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同分型有其特異性的并發(fā)癥。如糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）更常見(jiàn)于SIDD組患者；心臟自主神經(jīng)病變（CAN）則好發(fā)于SIDD和SIRD組患者，但5年隨訪后發(fā)現(xiàn)SAID、SIRD、MOD及MARD患者的CAN比例接近，也提示糖尿病DPN可能和胰島素嚴(yán)重缺乏有關(guān)。

Step 3 各個(gè)擊破：不同糖尿病亞型DPN進(jìn)展

T2DM和T1DM的DPN危險(xiǎn)因素有所差異。經(jīng)過(guò)探“泌”所仔細(xì)比對(duì)，“泌”小探發(fā)現(xiàn)，主要是小纖維神經(jīng)病變（SFN）進(jìn)展和檢查指標(biāo)變化的不同，并貼心總結(jié)如下：

表1?SFN進(jìn)展和檢查指標(biāo)變化的不同

不同糖尿病亞型DPN特點(diǎn)對(duì)比圖?

?注：糖化血紅蛋白（HbA1c）

Step 4 “黑科技”上線：快速偵破糖尿病誘發(fā)機(jī)制

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道表明，DPN誘發(fā)機(jī)制與糖代謝紊亂、周圍痛性神經(jīng)病變和衰老密切相關(guān)。而疾病的發(fā)生發(fā)展總是“暗戳戳”進(jìn)行，不會(huì)事先知會(huì)一聲，等到我們發(fā)現(xiàn)為時(shí)已晚，咋整？話不多說(shuō)，上“黑科技”！

表2?糖尿病DPN不同檢測(cè)手段特性對(duì)比

注：核磁共振磷譜（31P-MRI）檢測(cè)、皮膚電導(dǎo)分析儀（SUDOSCAN）、角膜共聚焦顯微鏡（CCM）。

Step 5 祖?zhèn)髅胤剑?/span>糖尿病DPN的治療與預(yù)后

管住嘴：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高脂飲食帶來(lái)腸道菌群的改變，對(duì)糖尿病DPN的發(fā)生發(fā)展有重要影響，所謂“一時(shí)重口一時(shí)爽，一直重口病就來(lái)”！還是少吃油膩食品，多吃蔬菜，均衡飲食才好哦~

控血糖：加強(qiáng)HbA1c控制可改善T2DM患者糖耐受。HbA1c作為臨床上常見(jiàn)的糖尿病檢測(cè)指標(biāo)，能反映患者一段時(shí)期的血糖控制情況。將糖尿病患者的HbA1c強(qiáng)化控制在正常范圍（4.99％~6.79％）。對(duì)糖尿病DPN能為微小血管病變帶來(lái)明顯改善。

足部治療：糖尿病足具有高截肢率和死亡率，并且病程長(zhǎng)、難治愈，對(duì)此，“泌”小探還有招兒！上法寶！

表3?三種治療方法

注：同種異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療（BM-MSC）、靜電磁場(chǎng)治療（SMF）、低溫大氣壓等離子體治療（CAP）。

Step 6 盤點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，下次再戰(zhàn)：ADA和EASD的研究熱點(diǎn)

ADA糖尿病診治指南

熱點(diǎn)一：加巴噴丁作為痛性糖尿病一線藥物。

根據(jù)2020年ADA指南，在普瑞巴林和杜羅西丁基礎(chǔ)上，加入加巴噴丁作為糖尿病痛性神經(jīng)病變的一線藥物。

熱點(diǎn)二：維生素B12或?qū)⒘腥霗z測(cè)指標(biāo)。

做為T2DM患者的一線口服降糖藥，二甲雙胍不僅作為患者初始用藥，并且貫穿整個(gè)治療過(guò)程，但長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者容易出現(xiàn)維生素B12缺乏，而維生素B12缺乏也會(huì)導(dǎo)致糖尿病DPN。因此，DPN也需要對(duì)維生素B12進(jìn)行檢測(cè)。

熱點(diǎn)三：視網(wǎng)膜病變（DR）與下肢截肢（LEA）。

在所有截肢患者中，有56％的患者存在糖尿病DR，這強(qiáng)烈提示DR與LEA有較為明確的相關(guān)性。

DR在糖尿病LEA患者中的比例圖

歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）

反教條概念

教條一：DR為糖尿病最早的微血管并發(fā)癥？

研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維病變，如角膜纖維病變就是早于DR的糖尿病神經(jīng)病變。

教條二：糖尿病SNF需要做皮膚活檢？

皮膚活檢是一種創(chuàng)傷性的臨床診斷方法，但借助上述SUDOSCAN和CCM這種非創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便的診斷手段也能有效探測(cè)小纖維神經(jīng)是否發(fā)生病變。

教條三：重點(diǎn)還在大纖維神經(jīng)病變？

根據(jù)近幾年的研究表示，SNF早于大纖維神經(jīng)病變，因此想對(duì)疾病做到早干預(yù)，早治療，也必須必需將研究重點(diǎn)放到SNF的檢測(cè)上。

“泌”小探6步走，教你輕松偵破躲在糖尿病背后的神經(jīng)病變！鎖定“糖”人街探案，我們下個(gè)街口再見(jiàn)！