66歲男子心衰入院，半夜胡言亂語(yǔ)，說(shuō)墻后有人……
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這個(gè)病例給我的教訓(xùn)，每個(gè)醫(yī)生都要看看。
心內(nèi)科值班。
急診科打電話上來(lái)說(shuō)，有個(gè)呼吸困難、大汗淋漓的病人，考慮急性心衰發(fā)作，經(jīng)過(guò)初步處理后有所穩(wěn)定，要收入心內(nèi)科繼續(xù)治療。
心電圖情況如何？做了幾次心電圖？心肌酶學(xué)有異常么？我問(wèn)。
心衰的病人，必須警惕有急性心肌梗死可能，因?yàn)樾墓Ｍ浅Ｒ?jiàn)的心衰誘因。而要診斷心梗，反復(fù)做心電圖、抽血化驗(yàn)心肌酶是最主要的。如果連續(xù)幾次心電圖都沒(méi)有明顯異常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心電圖、心肌酶學(xué)都沒(méi)有太大問(wèn)題，這次心衰估計(jì)是快速型心房顫動(dòng)引起的，急診科醫(yī)生說(shuō)。已經(jīng)給了西地蘭處理了，心率也降至 100 次/分了，好一些。
心律失常也是常見(jiàn)的誘發(fā)心衰因素，很容易理解，快速型房顫時(shí)心跳會(huì)很快，這么快的心跳很容易導(dǎo)致心跳射血不足，所以會(huì)有心衰。多余的血液淤積在肺循環(huán)，會(huì)引起肺水腫，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難、喘息，甚至?xí)锌人猿龇奂t色泡沫痰。
我匆匆去急診科看了一眼，明確沒(méi)有心梗后，就把病人收了上來(lái)。如果有心梗，處理就完全不一樣了。
經(jīng)過(guò)急診科初步處理，病人其實(shí)已經(jīng)大為緩解。
但因?yàn)椴∪嘶A(chǔ)疾病多，有高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等等，再加上剛剛死里逃生（心衰病人嚴(yán)重缺氧時(shí)會(huì)有瀕臨死亡感），家屬和病人都很緊張，所以收入院更加合適。
入院后再次做了一次心電圖，沒(méi)太大異常，我也更加放心了，因?yàn)檫@次心電圖距離患者心衰發(fā)作已經(jīng)有 5-6 個(gè)小時(shí)了，如果真是心梗，早就應(yīng)該有心電圖表現(xiàn)了。可以認(rèn)為的確沒(méi)有心梗。
心電圖可是好東西啊，物美價(jià)廉。但要想診斷或者排除心梗，必須反復(fù)做，多次做，做到后面，病人自己都煩了，說(shuō)能不能別老做心電圖啊，每次掀開(kāi)衣服我都覺(jué)得渾身發(fā)冷。
我才意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，人文關(guān)懷還不夠啊。撩起衣服拉心電圖，的確會(huì)有點(diǎn)冷，尤其是夜間。
我跟病人道歉了幾句，強(qiáng)調(diào)了心電圖的重要性，請(qǐng)?jiān)偃倘蹋掖饝?yīng)你，這應(yīng)該是今晚最后一次做心電圖了。
病人才理解，沒(méi)再抱怨。
家屬倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人遷入監(jiān)護(hù)室，心電監(jiān)護(hù)提示患者生命征很穩(wěn)定，血壓、心率、呼吸、血氧飽和度都可以，心律還是房顫律，但心率不快了，估計(jì)沒(méi)事了，我暗自思忖。
期間又收了兩個(gè)病人，一個(gè)高血壓腦病，一個(gè)胸痛的，胸痛的病人讓我如臨大敵，最擔(dān)心會(huì)不會(huì)是心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估后，可以排除這些胸痛致命性病因，初步考慮是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看時(shí)間已經(jīng)凌晨1點(diǎn)。
剛準(zhǔn)備上床休息，護(hù)士過(guò)來(lái)喊我，說(shuō)監(jiān)護(hù)室2床煩躁，趕緊去看看。
2床，就是剛剛收的那個(gè)心衰的老頭。
我心里面稍微一緊，怎么回事呢，好端端的怎么會(huì)煩躁呢，家屬?zèng)]說(shuō)有精神方面疾病病史啊，該不會(huì)腦出血了吧，患者可有長(zhǎng)期口服華法林的?。苑款澔颊弑仨氶L(zhǎng)期口服抗凝藥，目的是預(yù)防血栓形成），急診科查了凝血指標(biāo)偏高一點(diǎn)，如果是腦出血那就麻煩了。
這是我的第一個(gè)想法。
我趕到病床，病人正在發(fā)脾氣，地上一灘水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他還把留置針給強(qiáng)硬拔了，床褥上有一些血跡，不多。
怎么回事，我問(wèn)護(hù)士。
護(hù)士說(shuō)剛剛病人還在熟睡的，后來(lái)看到輾轉(zhuǎn)不安，就去問(wèn)他是不是不舒服，病人就罵粗口了，很難聽(tīng)，然后就起來(lái)摔東西了，還把針拔了……
值班護(hù)士一肚子委屈，我看她氣嘟嘟的樣子，說(shuō)沒(méi)必要跟病人生氣，先想辦法處理問(wèn)題。
我準(zhǔn)備安慰病人兩句，還沒(méi)等我靠近，他突然指著我，有點(diǎn)喘氣地說(shuō)，墻后有人！
大半夜的，雖然我是醫(yī)務(wù)人員，聽(tīng)到這話冷不防汗毛都豎起來(lái)了。
我強(qiáng)裝鎮(zhèn)定，告訴他，這是醫(yī)院，別人進(jìn)不來(lái)的，你是不是哪里不舒服？
他連忙搖頭，說(shuō)不對(duì)不對(duì)，那里肯定有人，你們都騙人……明明我點(diǎn)的是叉燒，你給我上的是白開(kāi)水……瞎搞……
我看患者的確是胡言亂語(yǔ)，示意護(hù)士準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)候給他鎮(zhèn)靜下來(lái)。
留置針被他拔了，要推藥可能比較麻煩，護(hù)士說(shuō)。
可以考慮肌注的，我說(shuō)。說(shuō)完后我自己都后悔了，病人這個(gè)樣子，我們?cè)趺纯赡芸拷?，更別說(shuō)打針了。
另外，煩躁的病人，我第一時(shí)間想到用鎮(zhèn)靜劑也是不對(duì)的。病因未明，隨便鎮(zhèn)靜是很危險(xiǎn)的，我為自己差點(diǎn)做出失誤的判斷捏了一把冷汗。萬(wàn)一這鎮(zhèn)靜藥推下去，發(fā)生了副作用，把呼吸給打沒(méi)了，那如何是好。
我看患者四肢亂動(dòng)，估計(jì)肌力都是正常的。
如果真的是腦出血，患者有可能會(huì)出現(xiàn)一側(cè)肢體乏力，口角歪斜、言語(yǔ)不清等表現(xiàn)，從目前來(lái)看，不大像。
如果不是腦出血，會(huì)是什么原因呢？患者來(lái)的時(shí)候神志是非常清楚的?。∥掖竽X快速飛轉(zhuǎn)著，試圖穩(wěn)住患者情緒。
突然一個(gè)重要的念頭閃過(guò)腦海，患者糖尿病 20 多年……
剛剛你們測(cè)的血糖是多少？我急忙問(wèn)護(hù)士。
護(hù)士快速翻了記錄，說(shuō) 3 個(gè)小時(shí)前測(cè)的血糖是 5.9 mmol/L。
這幾個(gè)小時(shí)有沒(méi)有吃東西？我問(wèn)。
沒(méi)有！后面家屬回去了，病人也順利入睡了。
我猛然醒悟，原來(lái)是因?yàn)檫@種疾病，幸好沒(méi)有用鎮(zhèn)靜藥，否則后果不堪設(shè)想。
