以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1998年3月25日,大約凌晨4:48向南行駛的諾?？四戏借F路公司(Norfolk Southern)開往印第安納州韋恩堡的255L5次貨物列車撞上了東行的Conrail聯(lián)合鐵路公司(Conrail)TV 220次貨物列車,該列車當(dāng)時正開往俄亥俄州哥倫布市.事故發(fā)生在諾福克南亨廷頓區(qū)和康瑞芝加哥干線交匯處,位于印第安納州巴特勒鎮(zhèn)東端.諾?？四戏搅熊嚨?臺機(jī)車和5輛脫軌,CR列車的3輛貨車脫軌,NS列車的列車長死亡;機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)員輕傷.CR公司的2名機(jī)組人員沒有受傷

美國國家氣象局離事故最近的官方站點(diǎn)韋恩堡位于巴特勒西南28mile處報告了事故發(fā)生時的以下情況:沒有降水,能見度在10mile,溫度36℉,西北風(fēng)速為7節(jié)

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

CR鐵路公司

1998年3月25日,CR鐵路公司的1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長于凌晨1:45在印第安納州的埃爾克哈特站登車,大約在凌晨2:30離開埃爾克哈特,當(dāng)時機(jī)車已經(jīng)加滿燃油并進(jìn)行了必要的空氣制動測試.列車由2臺機(jī)車重聯(lián)牽引,編組14輛,為多式聯(lián)運(yùn)貨車,目的地是哥倫布站.機(jī)組人員表示他們當(dāng)時正跟隨一列東行的CR貨物列車,主要根據(jù)進(jìn)站信號操作,偶爾會有清晰的通過信號

在碰撞前幾分鐘,CR康瑞的中間信號“就在巴特勒聯(lián)鎖前”顯示了接近方向,而巴特勒聯(lián)鎖的主信號“在停止.乘務(wù)員說他們遵守了停止信號.大約3min后信號升級為進(jìn)路信號,列車?yán)^續(xù)向東行駛.在通過聯(lián)鎖通道的過程中2名機(jī)組人員都表示他們觀察到一個從北方靠近的前燈,他們說這在那個位置并不罕見.他們無法確定列車的速度.不久后工作人員聽到CR列車在緊急情況下啟動空氣制動的聲音

NS鐵路公司

1998年3月24日晚23:35,諾?？四戏借F路公司的機(jī)組人員:1名機(jī)車乘務(wù)員,1名學(xué)員和1名列車長在底特律終點(diǎn)站報到.在閱讀了他們的命令并向列車調(diào)度員澄清后機(jī)組人員在圓屋站登上了機(jī)車,該列車編組85輛.在工作人員進(jìn)行了所需的空氣制動測試后于凌晨2:30發(fā)車

列車在凌晨2:35左右離開終點(diǎn)站后,機(jī)車乘務(wù)員將列車的操作交給了學(xué)員.當(dāng)時列車正經(jīng)過位于密歇根州迪爾伯恩東部,距離巴特勒東北約114mile的奧克伍德樞紐.列車?yán)^續(xù)向西南方向的韋恩堡駛?cè)?這名學(xué)員報告說事故發(fā)生前,列車的操作沒有任何異常

機(jī)車運(yùn)行時,學(xué)員坐在本務(wù)機(jī)車右側(cè)的控制裝置旁;列車長和副司機(jī)坐在左邊.列車長坐在前面的座位上,列車長坐在他后面的座位上.在這種模式下運(yùn)行時機(jī)車左側(cè)的能見度是有限的.這名學(xué)生告訴NTSB調(diào)查人員,他從未接受過長罩向前操作的正式訓(xùn)練以前只在這種模式下操作過一次,那次是從印第安納州的秘魯?shù)矫苄莸牡滋芈傻穆眯兄?那次旅行是在事故前一天結(jié)束的.學(xué)員說列車長和機(jī)車乘務(wù)員沒有喊清楚信號在諾福克南部的聽證會上,幸存的機(jī)組人員說乘務(wù)員在秘魯值班時告訴這名學(xué)員:機(jī)組人員的慣例是不要發(fā)出明確的信號.諾?？四戏借F路公司的操作規(guī)則34要求機(jī)組人員“打電話”或口頭交流所有遇到的信號

事故發(fā)生后,這名學(xué)員在接受NTSB采訪時表示,凌晨3:00剛過也就是從底特律出發(fā)約30min后機(jī)車乘務(wù)員和列車長都開始閱讀他認(rèn)為是平裝書的東西.事故發(fā)生后,在本務(wù)機(jī)車的地板上發(fā)現(xiàn)了4個.這名學(xué)員還說在事故發(fā)生前大約30min到1h,列車長或機(jī)車乘務(wù)員關(guān)閉了控制艙左側(cè)的頂燈.這名學(xué)員說他讓他的位置上方的燈一直開著以便更好地觀察控制

這名學(xué)員不確定司機(jī)室另一側(cè)的燈滅了多長時間,他說:“可能是30min也可能是1h”他說在熄燈期間,他沒有和機(jī)車乘務(wù)員或列車長說話也沒有聽到他們彼此交談.他不能肯定地說在燈滅的時候機(jī)車乘務(wù)員還是列車長在睡覺,只能說在那期間機(jī)組人員間沒有任何溝通

事故發(fā)生后在接受NTSB的采訪時,這位機(jī)車乘務(wù)員承認(rèn)自己讀過書.他說:“我有一本平裝書一直在來回看”這名機(jī)車乘務(wù)員無法解釋他是如何或?yàn)槭裁村e過了111號信號機(jī),但在醫(yī)院接受治療時他告訴NS分局主管:他記得列車長說過信號顯示了接近方向,當(dāng)NTSB的調(diào)查員問他在事故發(fā)生前是否在睡覺時,這位機(jī)車乘務(wù)員以自證其罪為由拒絕回答.當(dāng)諾?？四戏借F路公司的官員詢問他或列車長在事故發(fā)生前是否睡著時這位機(jī)車乘務(wù)員回答說:“我一定要這么說嗎?”

這名學(xué)員說當(dāng)他接近巴特勒時,中間信號108.4顯示了一個清晰的通過信號,他通過公路頻道發(fā)送了這個信號.但他沒有看到111號信號,在線路左側(cè)的下一個中間信號以及在里程碑MP 113.9處的信號前最后一個中間信號

列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:列車通過111號信號機(jī)時速度約為60mph(最高速度)據(jù)這名學(xué)員說,當(dāng)列車似乎跑得太遠(yuǎn)而沒有遇到111號信號時他向列車長和機(jī)車乘務(wù)員詢問了信號的位置.他說當(dāng)巴特勒聯(lián)鎖站的停車信號清晰可見時,他開始減速“……霍華德(列車長)過來了;事實(shí)上他說(進(jìn)路信號機(jī))全是紅燈”學(xué)員還說當(dāng)他聽到空氣制動進(jìn)入緊急狀態(tài)時,他已經(jīng)在進(jìn)行電阻制動加大空氣制動力度.他說他認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員使用司機(jī)室左側(cè)的閥門實(shí)施了緊急制動.然后學(xué)員把自閥手柄移動到緊急制動位置

當(dāng)NS的列車駛近巴特勒交叉路口時,這名學(xué)員說,當(dāng)他看到另一列車穿過十字路口時,他才意識到事故即將發(fā)生.他說他喊了兩遍“我們必須離開這里”然后從他所在位置后面的門轉(zhuǎn)身離開.列車長第一個離開,學(xué)員緊隨其后.這位機(jī)車乘務(wù)員說他看到列車長和學(xué)員都離開了,然后他就跟著他們后面離開了,這名學(xué)員說當(dāng)他走下機(jī)車的樓梯井看到駛來的列車就在附近時,他跳了下來落在了鐵路邊的河中.這名學(xué)員不記得列車長是否跳了下去但記得他當(dāng)時在外走廊上,這位機(jī)車乘務(wù)員說當(dāng)他走出司機(jī)室跳下機(jī)車時,列車長已經(jīng)不見了.凌晨4:48左右,NS列車以30mph的記錄速度撞上了CR的列車

損毀情況

事故造成NS機(jī)車脫軌但保持直立朝東,而重聯(lián)機(jī)車則顛覆至線路右側(cè).2臺機(jī)車的司機(jī)室都完好無損,只有本務(wù)機(jī)車的左側(cè)窗戶受到輕微損傷.因此2個司機(jī)室都有生存空間,2臺機(jī)車的油箱都破裂了,泄漏了大約7000加侖的燃油.NS列車的第1-5位車輛脫軌;4號貨車報廢

諾?？四戏借F路公司估計直接經(jīng)濟(jì)損失為26.4萬美元(機(jī)車車輛損失18.7萬美元,線路和信號損失1.8萬美元,貨物損失5.9萬美元)

NS的機(jī)車完全穿過了CR列車的6號車廂.CR列車上有3輛貨車脫軌,其中1輛是五單元鉸接式車廂.CR估計總損失為352,200美元(其中機(jī)車車輛損失314,000美元,線路和信號損失33500美元,貨物損失4,700美元)

應(yīng)急響應(yīng)

CR鐵路公司的機(jī)車乘務(wù)員表示,在他的列車進(jìn)入緊急狀態(tài)后他立即通過公路頻道發(fā)出了三次“緊急”無線電并聯(lián)系了位于迪爾伯姆的列車調(diào)度員.CR鐵路公司的列車長說,然后他走回聯(lián)鎖系統(tǒng)在那里他發(fā)現(xiàn)了脫軌的設(shè)備.列車長說白色粉末覆蓋了整個區(qū)域,他在搜尋傷者時盡量避免接觸這種物質(zhì)

巴特勒消防部門在撞擊點(diǎn)附近發(fā)現(xiàn)了死亡的諾NS列車長.所受的傷和遺體位置表明,撞擊發(fā)生時列車長在車頭或尾車的司機(jī)室外面

一名在事故附近的巴特勒警官在聽到碰撞后立即作出反應(yīng)并通知了迪卡爾布縣調(diào)度.這名警官遇到了這名學(xué)員和從諾?？四闲辛熊嚿蟻淼臋C(jī)車乘務(wù)員,2名乘務(wù)員都被救護(hù)車送往迪卡爾布紀(jì)念醫(yī)院接受輕傷治療.此外根據(jù)NS的指示,他們按照聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)定依法進(jìn)行了藥物測試

巴特勒消防部門在幾分鐘內(nèi)做出了反應(yīng)并建立了一個現(xiàn)場指揮所,保護(hù)現(xiàn)場并幫助搜索和救援.由于NS列車泄漏的白色粉末有潛在的危險,迪卡爾布縣危險物質(zhì)反應(yīng)計劃最初啟動為III級反應(yīng),導(dǎo)致2所學(xué)校關(guān)閉.當(dāng)幸存的2名NS鐵路公司的工作人員無法向巴特勒消防部門提供列車上運(yùn)送的物資清單時,緊急救援人員戴上自給自足的呼吸器從一個破碎的白色粉末袋子中收集信息.消防隊(duì)長隨后試圖聯(lián)系制造商,由于事故發(fā)生在非營業(yè)時間,一名清潔人員接聽了電話并提供了該公司生產(chǎn)的唯一一種化學(xué)品的名稱:霞石正長石(清潔人員的信息后來在工作時間被公司人員確認(rèn))消防隊(duì)長聯(lián)系了CHEMTREC(化學(xué)品運(yùn)輸應(yīng)急中心)這不是一種危險品

大約1h后這種白色粉末被確定為無害物質(zhì),由于地面上的柴油,事故被降級為II級反應(yīng).據(jù)NS南湖部門主管稱,德卡爾布縣并不在該公司在應(yīng)急響應(yīng)計劃方面與之協(xié)調(diào)的社區(qū)名單上

人員信息

CR鐵路公司乘務(wù)

CR公司的調(diào)度員和機(jī)組人員都進(jìn)行了必要的身體檢查并通過.2名機(jī)組人員在去年參加了操作和安全規(guī)則課程.根據(jù)《服務(wù)時間法》(Hours of Service Act)乘務(wù)員在3月25日晚上上班前至少休息了8h.根據(jù)事故的情況和聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 219.201(c) 49號法典的標(biāo)準(zhǔn),CR公司免除了其調(diào)度員和機(jī)組人員事故后的毒物檢測

NS鐵路公司乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員——這位45歲的機(jī)車乘務(wù)員于1987年1月入路成為扳道工,由于他之前在另一家鐵路公司擔(dān)任過機(jī)車乘務(wù)員.他便于1987年7月被晉升為機(jī)車乘務(wù)員.紀(jì)律記錄顯示該機(jī)車乘務(wù)員于1990年7月因未能妥善保護(hù)運(yùn)動而被處以15天延期停職處分.1990年11月他因未能直接監(jiān)督一名學(xué)員(離開了司機(jī)室,當(dāng)時一名學(xué)員在控制機(jī)車)而受到警告處分.1991年7月他因駕駛機(jī)車超速而被停駛30天.這名機(jī)車乘務(wù)員在秘魯和巴特勒間運(yùn)行時被分配給一名學(xué)員,因?yàn)閷W(xué)員經(jīng)常分配給他的機(jī)車乘務(wù)員休假.該乘務(wù)員在過去一年中參加了操作和安全規(guī)則課程

1997年8月他通過了鐵路公司要求的每3年一次的機(jī)車乘務(wù)員再認(rèn)證體檢.公司記錄顯示,他遵守了《服務(wù)時間法》(Hours of Service Act)在事故發(fā)生當(dāng)晚去上班前已經(jīng)休息了大約16h.在事故后的采訪中這位機(jī)車乘務(wù)員說,他在這段時間里睡了大約8h(4-5h的睡眠和3.5h的午睡)根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定進(jìn)行的事故后毒理學(xué)測試對酒精和特定藥物的存在呈陰性

學(xué)員——這位38歲的學(xué)員最初于1995年1月入路,他在1995年8月份被提升為列車長.1998年2月順利通過機(jī)車乘務(wù)員課堂階段培訓(xùn)

紀(jì)律記錄顯示該名學(xué)員于1996年4月因損壞機(jī)車而被緩期停學(xué)10天.1997年8月他因未能妥善保護(hù)一項(xiàng)任務(wù)而收到了一封警告信

公司記錄顯示,他在過去一年中參加了操作和安全規(guī)則課程并在1998年1月通過了鐵路要求的體檢。他遵守了《服務(wù)時間法》(Hours of Service Act)在事故發(fā)生當(dāng)晚去上班前他已經(jīng)休息了大約16h.在事故后的采訪中這名學(xué)員說,他在這段時間里睡了大約8h(7h的睡眠加1h的午睡)根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定進(jìn)行的事故后毒理學(xué)測試對酒精和特定藥物的存在呈陰性

列車長——這位59歲的列車長于1963年6月入路諾?？四戏焦?Norfolk Southern)1968年7月晉升為列車長

諾?？宋鞣借F路公司(N&W)的紀(jì)律記錄顯示,該列車長因違反有關(guān)使用和持有酒精飲料的規(guī)則G于1974年3月被解雇,1975年3月復(fù)職.1988年9月他因空氣制動測試而被停職20天,他在1988年9月被N&W解雇(行為不符合雇員的身份)1989年12月被復(fù)職.1993年8月他因?yàn)闆]有響應(yīng)列車長的要求而被處以10天的延期停職處分,1993年10月他因錯過一個電話而被推遲30天停職.這使1993年8月推遲的10天停職生效.1996年3月他因未能妥善保護(hù)停在主道上的車輛而被處以10天的延期停職處分,1997年3月26日列車長因違反第34條操作規(guī)則(信號通信)而收到了警告信.1998年1月他被傳訊,理由是他在執(zhí)行職務(wù)時不當(dāng)以及在乘坐行駛中的汽車時可能受傷.記錄沒有表明他是否因這一行為受到懲罰。

公司記錄顯示,該列車長在過去一年中參加了操作和安全規(guī)則課程.這位列車長最近一次體檢是在1997年11月是為了“重返工作崗位”而進(jìn)行的,因?yàn)樗蛐呐K問題而沒有工作.醫(yī)療記錄顯示他在服用阿司匹林和其他處方藥.這名列車長遵守了《服務(wù)時間法》在事故發(fā)生當(dāng)晚去上班前已經(jīng)休息了大約16h.在此期間沒有關(guān)于這位列車長休息情況的資料.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.從死者身上取得的腎,腦和肝臟標(biāo)本的酒精和特定藥物檢測呈陰性

調(diào)度員——這位36歲的調(diào)度員于1985年11月入路,并于1996年10月晉升為調(diào)度員.紀(jì)律記錄顯示沒有任何與調(diào)度員有關(guān)的行動,基于事故的情況和49 CFR 219.201(c)諾?？四戏焦久獬嗽撜{(diào)度員事故后的毒理測試

列車信息

NS?255L5次貨車

本務(wù)機(jī)車SD50 6508,重聯(lián)機(jī)車SD50 6507,列車編組85輛

線路信息

巴特勒是一個擁有2800人口的農(nóng)村小鎮(zhèn),位于印第安納州東北角,距離俄亥俄州邊境線約30英里,NS的亨廷頓區(qū)和CR芝加哥干線在城鎮(zhèn)的東側(cè)交叉.CR鐵路的軌道從鑄向西穿過巴特勒而NS的軌道從東北到西南,巴特勒鐵路道口最初是1881年由兩家承運(yùn)人的前身鐵路公司安裝的

CR公司將該過境點(diǎn)稱為“CP[控制點(diǎn)]358”并在英里標(biāo)上將里程其定位在MP 358.5.南諾福克郡把這個十字路口稱為“巴特勒”并在英里標(biāo)上把它定位在MP 113.9巴特勒聯(lián)鎖由兩個軌道交叉點(diǎn)組成或稱菱形,分別位于NS南干線與1道和CR芝加哥雙線的兩條干線交叉處

NS南湖分局的亨廷頓線路所主要是單線非電氣化線路,有部分雙線和許多受控通行軌道.亨廷頓線路所與底特律線路所結(jié)合,形成了密歇根底特律和印第安納州秘魯間的NS路線.這條線路每天約有20趟列車通過,主要用于運(yùn)輸汽車零部件,成品汽車,化學(xué)品等貨物.列車通常以60mph的限速運(yùn)行.有幾個彎道限速區(qū)域由于彎曲和菱形,巴特勒對所有列車的速度都有永久限制.即50mph.確切位置西行為2.1‰的上坡

芝加哥線每年的運(yùn)輸總量超過1.1億噸,是CR迪爾伯恩分局管內(nèi)最繁忙的路段.這條走廊幾乎處理所有類型的鐵路交通,包括每天6趟Amtrak鐵路公司的旅客列車

在巴特勒的東面接近十字路口時,這條軌道有68英里的切線(直線)

切線從鉆石向西延伸約0.3mile.在鉆石區(qū)鋼軌幾乎是水平的,記錄的坡度為向東0.8‰的下坡.這兩條軌道的貨物列車的時刻表速度是60mph,而普通列車限速79mph

事故發(fā)生當(dāng)天兩家鐵路公司都實(shí)行時刻表速度,沒有臨時限速.CR和NS都在事故發(fā)生前2天(3月23日)檢查了他們的軌道沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.此外機(jī)組人員也沒有向NTSB提及軌道問題

NS操作規(guī)程

南諾?？丝ねㄓ梅ㄒ?guī)GR-3規(guī)定:“所有員工必須服從有關(guān)部門的指示,必須高效,安全地履行所有職責(zé)”1995年7月2日生效的《諾?？四喜胯F路運(yùn)營規(guī)則》和《諾?？四喜亢瘟熊嚂r刻表3號指令》管理著在湖段上運(yùn)行的列車

操作規(guī)程規(guī)定了車長和工程師的總體責(zé)任范圍.581規(guī)則:

列車長負(fù)責(zé)他們所乘坐的列車和列車上的所有員工,他們負(fù)責(zé)安全妥善的管理

為了保護(hù)和照顧乘客和財產(chǎn),為了鐵路職工履行職責(zé),為了遵守和執(zhí)行所有規(guī)則和指示

601規(guī)則:

機(jī)車乘務(wù)員負(fù)責(zé)機(jī)車的正確性能和操作,維護(hù)設(shè)備,節(jié)約使用燃料和物資....”

此外操作規(guī)則明確規(guī)定了所有乘務(wù)員在信號指示和信號呼叫方面的責(zé)任.關(guān)于信號指示,諾福克南方鐵路公司運(yùn)營規(guī)則240要求遇到停車信號的列車必須停下來.第285條規(guī)則規(guī)定:列車遇到顯示進(jìn)路方向的信號時應(yīng)采取以下行動:“繼續(xù)準(zhǔn)備在次一架信號機(jī)前停車.超過中速(不超過30mph)的列車或機(jī)車必須立即降至中速”

第27條規(guī)則部分規(guī)定,接近暗信號的列車應(yīng)將該信號視為可能的最限制性指示并立即報告情況:一個信號不完美的顯示,一個信號不穩(wěn)定的運(yùn)行,一個缺失對于一盞燈.在應(yīng)該顯示彩色燈的地方顯示白光或者在通常顯示信號的地方?jīng)]有信號,必須被視為該信號所能給出的最具限制性的指示必須立即報告給列車調(diào)度員,控制站或者站長.NS進(jìn)一步在規(guī)則244中討論了乘務(wù)員觀察和報告不適當(dāng)信號指示的責(zé)任:

如果發(fā)現(xiàn)有不適當(dāng)?shù)男盘栔甘臼沽熊囆旭?乘務(wù)員必須以最快的通訊方式向有關(guān)當(dāng)局報告

此類行動應(yīng)盡可能為列車的運(yùn)行提供保護(hù),能夠這樣做的機(jī)組人員必須觀察列車或發(fā)動機(jī)傳遞的信號是否有適當(dāng)?shù)闹甘?/p>

操作規(guī)則34要求乘務(wù)員“呼叫”或口頭交流所有遇到的信號但不要求乘務(wù)員永久記錄.該規(guī)定進(jìn)一步指出:

工程師必須遵守每塊聯(lián)鎖和其他影響運(yùn)動的信號的指示

位于操作艙內(nèi)的工作人員必須在有條件的情況下占據(jù)靠窗的座位并必須保持警惕,觀察影響運(yùn)動的信號和軌道上的情況.在操作艙內(nèi)的工作人員如果沒有靠窗的座位就必須保持警惕,注意他們所能看到的影響運(yùn)行的信號和軌道上的情況.一旦信號清晰可見或可聽到,位于機(jī)車操作艙內(nèi)的工作人員必須以可聽和清楚的方式,通過其名稱與其他緩存器溝通緩存器信號的指示以影響列車或發(fā)動機(jī)的運(yùn)動.每個信號必須在清晰可見或可聽到時調(diào)用(1)如果不是停止信號則在信號傳遞之前再次調(diào)用(2)機(jī)車乘務(wù)員有責(zé)任讓每個職工遵守這些要求

當(dāng)機(jī)組人員乘坐重聯(lián)機(jī)車時,他們的首要任務(wù)是觀察影響運(yùn)動的信號.如果有其他乘務(wù)員在場,他們必須通過它的名稱和每一個信號的指示來相互交流

一旦信號出現(xiàn),控制機(jī)車上的乘務(wù)員將通過無線電通報影響其移動的緩存信號的名稱和位置,如果有乘務(wù)員在后面的單位和/或車尾,他們將確認(rèn)傳輸并向控制機(jī)車上的乘員重復(fù)信息

當(dāng)所有機(jī)組人員都在控制裝置上時,啟動無線電車機(jī)聯(lián)控的正確程序示例:

"Amtrak 187次客車呼叫,在我在坎伯蘭瀑布的MP 179.3,出去了”

當(dāng)尾車和/或車尾有機(jī)組人員時,啟動和確認(rèn)無線電傳輸?shù)恼_程序示例:

"斯科特機(jī)車乘務(wù)員,NS 194次貨車在菲爾波特北端有偏離進(jìn)場信號,完畢"

"布雷克曼·霍奇斯,NS 194號列車在菲爾波特北端發(fā)現(xiàn)偏離進(jìn)場信號,完畢"

如果不能根據(jù)信號或其他條件控制運(yùn)動,乘務(wù)員必須立即與輪機(jī)員聯(lián)系.如果他不能立即控制好速度他們必須采取必要的行動停車

第49篇CFR 217.9要求每條鐵路進(jìn)行操作試驗(yàn)以確定符合操作規(guī)則的程度.諾?？四虾志值臋z測記錄顯示:從1997年3月到1998年2月發(fā)生了以下情況:

在這些測試中,專門針對規(guī)則34遵從性進(jìn)行了17,278次測試導(dǎo)致283次報告失敗.失敗率為1.64%記錄還表明從1997年1月1日到1998年3月25日,NS的機(jī)車乘務(wù)員接受了11次操作規(guī)則34的合規(guī)測試,都沒有報告失敗.此外NS的列車長在同一時期接受了15次操作規(guī)則34的測試.1997年3月26日列車長被發(fā)現(xiàn)違反了第34條規(guī)定并收到了一封警告信.據(jù)幸存的機(jī)組人員說,列車長曾指示這名學(xué)員,機(jī)組人員的慣例是不要發(fā)出清晰的信號.據(jù)NS官員稱,這一指令違反了NS的第34條操作規(guī)則

事故后測試

能見度及視線距離

為了復(fù)制碰撞當(dāng)天的情況,調(diào)查人員在事故發(fā)生后的3月26日黎明前進(jìn)行了視線距離測試.6507與6508號機(jī)車(事故中NS的本務(wù)機(jī)車)相同被用于測試.機(jī)車的行駛方向和速度與事故列車的事件記錄儀記錄的相同(60mph)此外機(jī)車的配置與6508號機(jī)車相同(長端向前,控制架在右側(cè))視線距離是從機(jī)車駕司機(jī)室左右兩側(cè)取的

測試表明,在控制臺上(右邊)的一名機(jī)組人員也就是這名學(xué)員所坐的位置可以從1397ft的距離看到中間信號111.從678ft的控制臺上看不見信號,因?yàn)闄C(jī)車的長端限制了能見度.NTSB進(jìn)一步確定,坐在控制臺上的機(jī)組人員可以在719ft的高度看到111號信號,以60mph的速度換算約為8s.從司機(jī)室的左側(cè)也就是列車長和機(jī)車乘務(wù)員坐的地方,1,698ft外都能看到這個信號

因此1名坐在司機(jī)室左側(cè)的工作人員可以看到信號約19s然后向前推進(jìn)

巴特勒聯(lián)鎖的信號從機(jī)車右側(cè)的視線距離是5232ft,這意味著在60mph的速度下從控制臺上可以看到信號大約60s.從司機(jī)室的左側(cè),在5254ft(約60s)的高度也可以看到信號

鐵路信號

康瑞鐵路公司的列車在迪爾伯恩市的托萊多西部列車調(diào)度員控制的交通控制信號(TCS)系統(tǒng)的信號指示下獲得了移動授權(quán)

諾?？四喜康牧熊嚨玫绞跈?quán),可以從位于韋恩堡的諾?？四喜亢嗤㈩D列車調(diào)度員控制的TCS系統(tǒng)的信號指示處出發(fā).CR和NS的列車通過巴特勒鐵路道口時,都由一個聯(lián)鎖信號系統(tǒng)的信號指示授權(quán).該系統(tǒng)由位于迪爾伯恩的康瑞托萊多西部列車調(diào)度員控制,TCS和聯(lián)鎖信號系統(tǒng)相互連接無縫運(yùn)行

事故后的信號檢查表明,TCS系統(tǒng)的信號顯示了康瑞列車在兩條軌道上運(yùn)行的正確信號序列

信號檢查記錄和信號事件日志并沒有指出會妨礙TCS系統(tǒng)正常運(yùn)行的缺陷?？等馉柟镜墓ぷ魅藛T表示，他們在巴特勒聯(lián)鎖處可以很好地看到家庭信號，并報告說，事故發(fā)生時天氣晴朗，沒有能見度問題。

來自Conrail CP 358(巴特勒十字路口)設(shè)備的信號事件日志和來自迪爾伯恩計算機(jī)輔助列車調(diào)度設(shè)施的診斷日志表明:調(diào)度員正在為Conrail列車的運(yùn)行排列信號而控制諾?？四戏侥闲辛熊囃ㄟ^巴特勒路口的家號113.9顯示了正確的停靠方向.信號事件日志記錄了113.9號信號在事故發(fā)生前約2h內(nèi)沒有變化.日志還記錄了一輛康瑞鐵路公司的列車在碰撞發(fā)生前占據(jù)了113.9號信號后的聯(lián)鎖軌道電路

對NS信號進(jìn)行了測試以確定在諾?？四喜苛熊嚱咏吞乩諘rNS信號113.9前的中間信號的方面.測試包括信號108.4和111發(fā)現(xiàn)巴特勒聯(lián)鎖的電子軌道電路單元(Conrail CP 358)向信號111傳輸了正確的代碼

在測試時信號系統(tǒng)按邏輯順序傳輸代碼并顯示互不沖突的信號方面.此外測試表明在所有情況下,電子軌道電路單元在信號111處向信號108.4發(fā)送了適當(dāng)?shù)拇a.當(dāng)信號111顯示黃色或接近方面時信號108.4顯示綠色或繼續(xù)方面,當(dāng)信號111變暗時信號108.4降級為黃色.工作人員的采訪以及學(xué)員和調(diào)度員間的無線電對話記錄顯示:事故發(fā)生當(dāng)天NS列車經(jīng)過108.4號信號時,該信號顯示的是綠燈繼續(xù)行駛

在事故發(fā)生后的調(diào)查中111號信號以隨機(jī)間隔變暗;因此包含照明模塊的Electro Code 4單元被拆除并進(jìn)行臺架測試.臺架試驗(yàn)確認(rèn)了內(nèi)部鋁電解電容器27的故障導(dǎo)致信號消失10-24s.這個故障沒有導(dǎo)致信號顯示任何其他不適當(dāng)?shù)姆矫嫒缦拗戚^少的信號方面.NS鐵路公司的運(yùn)營規(guī)則要求工程師將暗信號視為該信號可能存在的最限制性方面,在111號信號的情況下,這是一個受限信號.這意味著列車可以以受限速度前進(jìn)

調(diào)查進(jìn)一步顯示MP 111的信號數(shù)據(jù)記錄儀受電容器故障影響,盡管在信號位置的運(yùn)行狀態(tài)中沒有發(fā)生物理變化但設(shè)備記錄了事件.因此迅速填充了內(nèi)存緩沖區(qū)并覆蓋了較早的記錄事件,包括事故發(fā)生時發(fā)生的事件

對湖分局的其他哈蒙電碼4單元的現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn),在1987年至1988年生產(chǎn)的212A模塊上有電容故障的證據(jù).1998年5月15日,哈蒙工業(yè)公司發(fā)布了產(chǎn)品改進(jìn)公告PIA 98-101詳細(xì)說明了電容器的故障并解釋了如何更換212A模塊,當(dāng)哈蒙因111號信號出現(xiàn)故障而發(fā)布通告時111號信號的故障裝置已經(jīng)更換.該公司還向鐵路公司提供部件和改裝說明希望并有能力自己進(jìn)行改裝

哈蒙工業(yè)公司為諾?？四喜抗咎峁┝爽F(xiàn)場技術(shù)人員以幫助其識別和更換1987年至1988年生產(chǎn)的所有模塊在1998年10月舉行的安全委員會會議上,NS信號部門官員表示該計劃已在諾?？四喜克胁块T完成

NS信號故障報告

調(diào)查顯示,故障電容器位于一個電子裝置上.在必要的維修測試和檢查期間沒有接觸到.因此信號維護(hù)人員要么必須觀察到信號故障,要么必須收到信號故障的報告才能意識到問題

諾?？四戏借F路公司的列車工作人員報告信號故障時必須向調(diào)度員報告.然后調(diào)度員完成一個信號報告表格并通知負(fù)責(zé)報告發(fā)生區(qū)域的信號維護(hù)者,后者隨后調(diào)查故障.在修復(fù)故障或確定故障原因后維護(hù)人員將調(diào)查結(jié)果通知調(diào)度人員,調(diào)度員將維護(hù)人員的報告記錄在表單上記錄任何由信號故障引起的列車延誤并將表單的副本進(jìn)行存檔

調(diào)度員填寫的所有信號報表的副本每天都要提供給報告部門的總調(diào)度員和信號總主管.這些人審查報告以確定是否需要進(jìn)一步跟進(jìn)或如果問題會導(dǎo)致進(jìn)一步延誤,是否需要協(xié)調(diào)列車運(yùn)行.總主管還與部門主管一起審查報告以確定所報告故障的最終結(jié)果

信號故障報告顯示:111號信號機(jī)在2次不同的情況下當(dāng)列車駛近時,信號從黃色降級為黑色.在1998年2月19日第一次報告暗信號后負(fù)責(zé)該地區(qū)的NS電務(wù)段維護(hù)人員響應(yīng)了該呼叫,報告111號信號工作正常.由于無法確定故障的原因,信號維護(hù)人員安裝了一個信號事件記錄卡以便以后可以下載信號日志并檢查信號運(yùn)行中的異常情況.然而NS工作人員沒有下載日志

在今年3月,111號信號機(jī)再次被報告變暗后湖區(qū)分局信號總主管要求分局主管下載.信號總主管說他不知道之前的暗信號報告,1998年3月22日也就是事故發(fā)生的3天前,在接到第二次111號信號變暗的報警后響應(yīng)2月報警的諾?？四戏叫盘柧S護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有一列火車駛過報警信號.他再次報告信號工作正常.信號維護(hù)人員說在他測試或下載信號事件記錄器日志前,他被派往另一個地方處理故障.下載發(fā)生在事故后

機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃

在滿足資格要求后,學(xué)員候選人必須在佐治亞州麥克多諾參加1個月的培訓(xùn),然后返回他們的部門進(jìn)行在職培訓(xùn).在佐治亞州麥克多諾的培訓(xùn)包括課堂培訓(xùn)和20h的機(jī)車模擬器培訓(xùn).據(jù)諾福克南方訓(xùn)練中心的工作人員稱,學(xué)校的機(jī)車模擬器都沒有按照事故列車的方式配置,即長端向前但學(xué)員們在麥克多諾的一個月里可能有機(jī)會在學(xué)校的訓(xùn)練軌道上操作這種配置的列車.培訓(xùn)中心人員還表示,學(xué)校認(rèn)為培訓(xùn)學(xué)員可能是一個部門特有的條件如長罩前操作,是該部門的責(zé)任.該公司于1995年6月13日向聯(lián)邦鐵路局提交了機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)證計劃,其中關(guān)于學(xué)員培訓(xùn)的部分沒有將長端前進(jìn)操作的知識或?qū)嵺`作為培訓(xùn)

該學(xué)員于1998年2月初在麥克多諾完成了機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃的課堂階段并在月底成功完成了所有的培訓(xùn)要求和測試.然后這位學(xué)員按照NS的典型路線向他所在的部門匯報進(jìn)行在職培訓(xùn),該培訓(xùn)的重點(diǎn)是獲得操作機(jī)車的經(jīng)驗(yàn)并對該地區(qū)的物理特性進(jìn)行資格認(rèn)證,即熟悉受訓(xùn)人員最終將在其上操作的軌道的物理特性.在這種情況下學(xué)員沒有被分配到他的地區(qū)

按照NS工長(DRFE)的說法,學(xué)員在返回他們的部門接受在職培訓(xùn)時會與道路工長見面.領(lǐng)班指導(dǎo)實(shí)習(xí)工程師在實(shí)習(xí)階段對學(xué)員的要求,包括出示操作要求清單.DRFE說,然后學(xué)員要么選擇,要么被分配給教練

調(diào)查顯示,該名學(xué)生于1998年3月3日簽署了一份表格,列出學(xué)員的操作要求.其中包括他只能與固定指派的學(xué)員或另1名已工作至少1年的指導(dǎo)司機(jī)操作列車.255L5次貨車的機(jī)車乘務(wù)員不是學(xué)員的專職人員,也沒有接受過教練培訓(xùn).根據(jù)DRFE的規(guī)定對于一個學(xué)員來說:必須確定該機(jī)車乘務(wù)員接受過教練培訓(xùn)

教練培訓(xùn)的機(jī)車乘務(wù)員必須確認(rèn)機(jī)組成員是一名學(xué)員并了解適用的規(guī)則和規(guī)定

這名學(xué)員在事故發(fā)生后表示,他知道機(jī)車乘務(wù)員必須至少1一年的操作經(jīng)驗(yàn),但他忘記或沒有意識到他們也應(yīng)該接受培訓(xùn)

DRFE表示,NS鐵路公司編制了一份由教練培訓(xùn)的機(jī)車乘務(wù)員組成的名單,盡管他無法確認(rèn)這份名單是否在事故發(fā)生前就已公布.學(xué)員說他在事故發(fā)生幾個月后收到了這份名單.DRFE還表示學(xué)員有權(quán)通知機(jī)車乘務(wù)員,他只能與教練培訓(xùn)過的機(jī)車乘務(wù)員一起操作列車而NS不會向未經(jīng)教練培訓(xùn)的機(jī)車乘務(wù)員提供學(xué)員項(xiàng)目的信息.255L5次列車的機(jī)車乘務(wù)員沒有接受過培訓(xùn)

學(xué)員評估由地區(qū)線路工長(DRF)每月完成.由于該學(xué)員在事故發(fā)生時被分配到湖部工作不到1個月他還沒有得到DRF的觀察和評估,他不確定與自己業(yè)績相關(guān)的反饋過程并補(bǔ)充說,他從未收到過BS員工的書面反饋也從未被線路工長觀察過.這位機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)學(xué)時,他沒有完成對他們表現(xiàn)的書面評估也沒有被要求這樣做.因?yàn)樗皇墙叹毰嘤?xùn)的機(jī)車乘務(wù)員.他還指出NS沒有為他提供如何評估學(xué)員的培訓(xùn),他認(rèn)為 NS在指導(dǎo)學(xué)員方面提供的培訓(xùn)是不夠的,而且“從一開始就完全混淆了機(jī)車乘務(wù)員的流程”

工作人員溝通

這名機(jī)車乘務(wù)員和這名學(xué)員都表示,直到事故發(fā)生前近2天,在從秘魯開往底特律的旅程中他們之前就已經(jīng)認(rèn)識或共事過.名學(xué)員還說,他曾在其他地區(qū)駕駛過一兩次機(jī)車.在秘魯之行前他添乘坐過大約6次經(jīng)過事故區(qū)域的列車.在1998年10月7日公司的聽證會上,該機(jī)車乘務(wù)員作證說,學(xué)員指揮“一直在一起工作”而且學(xué)員“更像是他的孩子而不是我的.”這位工程師補(bǔ)充說,列車長“首先說服了我讓他(學(xué)員)駕駛機(jī)車

這名機(jī)車乘務(wù)員還表示,他不想讓學(xué)員和他一起操作機(jī)車,而且他在3月23日晚些時候從秘魯?shù)降滋芈汕八恢罆幸幻麑W(xué)員和他在一起.這位機(jī)車乘務(wù)員表示,他在那次旅行中詢問了這位實(shí)習(xí)工程師他對信號位置,速度限制和聯(lián)鎖的知識印象深刻.他表示他和學(xué)員還討論了學(xué)生操作機(jī)車的能力,這名機(jī)車乘務(wù)員說,他允許這名學(xué)員在事故行程中操作列車.是因?yàn)榱熊囬L對這名學(xué)生的能力有看法而且他自己也觀察到這名學(xué)生在之前從秘魯?shù)降滋芈傻穆贸讨械谋憩F(xiàn)

原因分析

這一分析包括三個一般部分,第一個確定了可以被排除為事故的因果或促成因素.第二部分回顧了事故本身,強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)致問題的行為和事件.分析的其余部分討論了本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要安全問題如下:

諾?？恕に魃饭敬_保遵守的方法是否充分

NS機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃的充分性以及列車長資源管理對列車安全和高效的重要性

該分析還解決了在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他安全問題:諾?？四戏焦镜男盘柟收蠄蟾娉绦蚝凸晒I(yè)公司的信號部件修理和更換計劃的充分性,司機(jī)室內(nèi)繼續(xù)需要錄音裝置,為事故調(diào)查提供必要的細(xì)節(jié)以及在涉及危險材料的鐵路事故中應(yīng)急響應(yīng)管理的重要性

除外責(zé)任

兩列列車的機(jī)組人員都滿意地完成了列車的開行前測試,沒有報告任何缺陷.此外事故后的測試顯示:事故區(qū)域沒有軌道缺陷,工作人員也沒有提及軌道狀況.因此NTSB的結(jié)論是,列車和軌道的機(jī)械狀況與這起事故無關(guān)

位于印第安納州韋恩堡的國家氣象局報告稱,事故發(fā)生時能見度為10mile,沒有降水.因此NTSB的結(jié)論是,天氣和能見度都與本次事故無關(guān)

事故后信號評估表明,CR鐵路交通控制系統(tǒng)顯示了CR鐵路列車運(yùn)動的適當(dāng)方面序列.此外聯(lián)鎖信號系統(tǒng)沒有顯示沖突信號;NS的信號停止了,這是對CR鐵路公司的列車在接近信號下通過十字路口的回應(yīng).因此NTSB得出結(jié)論.信號系統(tǒng)和聯(lián)鎖信號系統(tǒng)的運(yùn)行與這起事故無關(guān)

公司認(rèn)定CR鐵路列車的機(jī)組人員以及康瑞鐵路和諾福克南方公司的調(diào)度員與這起事故無關(guān),因此免除了他們的毒理檢測.事故后對諾?？四戏胶娇展镜拇瑔T進(jìn)行的酒精和特定藥物檢測呈陰性,兩列車的機(jī)組人員都在去年參加了操作和安全規(guī)則的必修課程.此外在事故發(fā)生前1個月,NS鐵路公司的學(xué)生工程師已經(jīng)成功完成了機(jī)車乘務(wù)員課堂階段的所有培訓(xùn)要求和測試.因此NTSB得出結(jié)論:酗酒,吸毒和列車乘務(wù)人員資質(zhì)都不是造成這起事故的因素

事故的討論

安全委員會對來自巴特勒聯(lián)鎖設(shè)備的信號事件日志和來自迪爾伯恩計算機(jī)輔助列車調(diào)度設(shè)施的診斷日志的分析表明:在事故發(fā)生時控制NS南行列車的家庭信號113.9正確顯示了?？糠较虺藙?wù)員的證詞也證實(shí)了這一點(diǎn).信號日志記錄了113.9號信號機(jī)在事故發(fā)生前約2h內(nèi)沒有變化,還記錄了一列CR貨物列車在事故發(fā)生前占據(jù)了113.9號信號旁的聯(lián)鎖軌道電路.此外事故發(fā)生后第二天進(jìn)行的視距測試顯示,NS的機(jī)組人員可能看到了111號和113.9號信號

這位學(xué)員用無線電向調(diào)度員發(fā)送了他所遇到的所有信號直到111號信號為止.包括在緊接之前的108.4號信號上的明確指示

這說明事故發(fā)生時他很專注也很警覺.此外根據(jù)在秘魯執(zhí)勤期間與該學(xué)員的交談,機(jī)車乘務(wù)員對該學(xué)員對信號位置的了解印象深刻.然而這名學(xué)員告訴調(diào)查人員他錯過了111號信號.有幾個因素可以解釋這一疏忽:

第一,這名學(xué)員在該地區(qū)的地理特征方面還不合格.事實(shí)上他被分配到的區(qū)域并不是他曾經(jīng)當(dāng)過列車員的區(qū)域.因此他對該區(qū)域的熟悉僅限于在與巴特勒列車工作人員合作之前經(jīng)過該區(qū)域的六次旅行

第二,在秘魯和巴特勒間運(yùn)行前,他從未在事故地區(qū)操作過機(jī)車.此外盡管調(diào)查人員無法確定在事故后調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的MP 111號站臺的間歇性黑暗信號在NS列車經(jīng)過時是否處于黑暗狀態(tài)(見后面分析的“信號故障報告”)但如果信號是黑暗的它可能導(dǎo)致了學(xué)生工程師對列車位置的混淆,最后由于牽引機(jī)車采用車頭前伸的長罩結(jié)構(gòu).限制了學(xué)員從機(jī)車左側(cè)的能見度也就是MP 111所在的位置,NTSB的結(jié)論是,當(dāng)列車駛近MP 111時司機(jī)室一側(cè)的能見度降低,再加上可能的暗信號和學(xué)員缺乏經(jīng)驗(yàn),可能導(dǎo)致其錯過了信號和反射路標(biāo).然而這些因素都不適用于機(jī)車乘務(wù)員和列車長.如果列車長和工程師按照諾?？四戏焦镜?4號操作規(guī)則在MP 108.4處發(fā)出清晰信號,他們的注意力就會在事故發(fā)生前集中起來.反過來呼叫信號將為列車做好準(zhǔn)備,要么根據(jù)規(guī)則285準(zhǔn)備響應(yīng)接近信號而停車,要么根據(jù)規(guī)則27準(zhǔn)備響應(yīng)暗信號而停車.這就要求暗信號被視為最具限制性的信號,NTSB的結(jié)論是,由于機(jī)車乘務(wù)員和列車長缺乏警惕性,決定不發(fā)出明確信號;255L5次貨車的乘務(wù)員未能對靠近的列車或MP 111處可能出現(xiàn)的暗信號做出反應(yīng),這次碰撞是另一起事故.如果列車正面分離(PTS)系統(tǒng)到位并投入使用就可以避免這起事故,PTS系統(tǒng)監(jiān)測和控制列車運(yùn)行.當(dāng)列車之間的制動距離不足以保證安全時它會減慢或停車

機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃是否充分

安全委員會評估NS機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃在職部分的有效性,主要是在學(xué)員和機(jī)車乘務(wù)員間的關(guān)系的背景下,在發(fā)生事故的那次旅行以前從秘魯?shù)降滋芈傻穆眯兄?這名他有遵守公司政策未能確定該工程師是否接受過教練培訓(xùn).一名學(xué)員工最終與一名沒有接受過培訓(xùn)的配對,這清楚地說明,盡管該公司的主張與此相反,諾?？恕に魃饭局荚诜乐勾祟惽闆r發(fā)生的程序并沒有起作用.這名學(xué)員在事故發(fā)生后說,他沒有意識到或忘記了.沒有教練培訓(xùn)過的機(jī)車乘務(wù)員.他無法駕駛機(jī)車,然而即使這名學(xué)生知道這項(xiàng)限制,他在報到前也無法核實(shí)該工程師的身份,因?yàn)樗钡绞鹿拾l(fā)生幾個月后才收到該公司教練培訓(xùn)的機(jī)車乘務(wù)員名單

由于S鐵路公司只向受過教練培訓(xùn)的工程師提供學(xué)生工程師項(xiàng)目的信息而且在事故發(fā)生時的湖區(qū)分局,依靠學(xué)員向機(jī)車乘務(wù)員告知操作限制.機(jī)車乘務(wù)員不太可能知道學(xué)生不應(yīng)該操作列車,根據(jù)DRFE的說法,事故發(fā)生后發(fā)布了警司通知,讓所有湖部人員對學(xué)生工程師的操作限制.NTSB的結(jié)論是，除非所有諾福克南方公司的操作人員都被告知學(xué)生工程師操機(jī)車的限制，否則學(xué)生工程師在沒有適當(dāng)監(jiān)督的情況下操作火車的情況可能再次發(fā)生。因此，安全委員會認(rèn)為，諾福克南方公司應(yīng)該告知所有操作人員他們對學(xué)生工程師的責(zé)任。

此外，安全管理局擔(dān)心當(dāng)該學(xué)生工程師返回湖區(qū)分部時，他沒有收到任何關(guān)于其表現(xiàn)的反饋。事實(shí)上該學(xué)員在培訓(xùn)的這05階段沒有收到口頭或書面反饋,這是事故發(fā)生時機(jī)車工程師培訓(xùn)計劃不充分的另一個證據(jù).NTSB將及時的反饋?zhàn)鳛槿魏闻嘤?xùn)計劃的基本要素,以實(shí)現(xiàn)和保持與既定政策一致的預(yù)期行為;不充分或沒有反饋會降低培訓(xùn)體驗(yàn)

列車乘務(wù)員資源管理的重要性

導(dǎo)致這次事故的事件表明，有效的船員協(xié)調(diào)是必要的，特別是當(dāng)船員正在接受在職培訓(xùn)時。在事故發(fā)生的整個過程中，工程師和列車長都沒有發(fā)出明確的信號。如果所有的信號都是按照諾?？四戏借F路公司的操作規(guī)則發(fā)送的，那么這名學(xué)生在不熟悉的地區(qū)就能更好地感知火車的位置。根據(jù)工程師和實(shí)習(xí)工程師的陳述，在列車駛近巴特勒交叉路口之前，所有機(jī)組人員的通信早就停止了。事實(shí)上，在事故發(fā)生前的至少30分鐘里，實(shí)習(xí)工程師獨(dú)立于工程師和列車員操作列車。此外，他無法利用他們的經(jīng)驗(yàn)來幫助確定自己的位置，直到列車進(jìn)入緊急剎車狀態(tài)之前，因?yàn)樗麤]有得到應(yīng)對那些故意無視承運(yùn)人規(guī)則和程序的機(jī)組人員的策略。因此，安全委員會得出結(jié)論，南諾?？斯驹趯?dǎo)致這起事故的事件中，機(jī)組人員的協(xié)調(diào)、溝通和駕駛室紀(jì)律不足。

在事故發(fā)生期間;機(jī)組人員的行為既沒有促進(jìn)學(xué)生遵守操作規(guī)則也沒有為學(xué)生提供一個積極的模仿榜樣,NTSB公司表示,學(xué)生可以聯(lián)系調(diào)度員或道路領(lǐng)班，報告在事故旅行中發(fā)生的問題.然而一個員工,特別是一個渴望獲得操作經(jīng)驗(yàn)的韻母表可能不愿意挑戰(zhàn)或報告同事.NTSB的結(jié)論是,NS公司缺乏足夠的保障措施以防止學(xué)生員被置于不合理的情況下在這種情況下規(guī)則和程序被無視.NTSB認(rèn)為南諾?？斯緫?yīng)該為員工,特別是培訓(xùn)生,提供有效的策略以應(yīng)對故意無視操作規(guī)則的機(jī)組人員

提高乘務(wù)員協(xié)調(diào)和溝通的方法之一是通過培訓(xùn),長期以來NTSB一直支持航空界的機(jī)組資源管理(CRM)培訓(xùn)和海事界的橋梁資源管理(BRM)培訓(xùn).客戶關(guān)系管理和BRM的目標(biāo)是相似的,它們通過強(qiáng)調(diào)有效利用所有資源來實(shí)現(xiàn)和保持更好的活動協(xié)調(diào)從而促進(jìn)安全運(yùn)營.客戶關(guān)系管理和BRM培訓(xùn)涉及關(guān)鍵領(lǐng)域包括:

組員能力,態(tài)勢感知

111號故障報告程序的完備性位于韋恩堡的諾?？四戏秸{(diào)度中心接收并記錄火車乘務(wù)人員報告的信號故障.在調(diào)查了1998年2月和3月的暗信號發(fā)生報告后,信號維護(hù)人員向NS調(diào)度中心發(fā)出報告,中間信號111工作正常.信號維護(hù)人員還通知調(diào)度中心將再次監(jiān)測該信號.在采訪中信號維護(hù)人員解釋說,監(jiān)測包括從信號&記錄器獲取下載和檢查日志

然而沒有后續(xù)下載執(zhí)行后暗信號報告,NTSB的結(jié)論是,NS南湖分局調(diào)度中心缺乏有效的程序來識別報告的不明原因的信號故障以便進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測

大部分I級鐵路調(diào)度中心都有專職信號人員在調(diào)度中心工作,負(fù)責(zé)處理所有信號和道口故障報告.調(diào)度員將這些報告轉(zhuǎn)發(fā)給這些代表,這些代表記錄線路故障的狀態(tài)并通知必要的信號維護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查和修理.擁有在信號系統(tǒng)方面有技術(shù)知識的人員有助于優(yōu)先調(diào)查和修復(fù)需要立即注意的故障,不負(fù)責(zé)列車調(diào)度的指定人員也可以更好,更徹底地識別和跟蹤重復(fù)發(fā)生故障報告的地點(diǎn)并確保使用所有可用的工具來修復(fù)故障,保持適當(dāng)?shù)陌踩?NTSB認(rèn)為NS公司應(yīng)指定專門人員記錄和跟蹤所有信號故障和維修以確定重復(fù)出現(xiàn)的,未解決的故障

充分的后續(xù)工作在111號信號的情況下是至關(guān)重要的,因?yàn)樾盘柧S護(hù)者的例行故障排除不會識電子編碼4單元例如在信號111處的單元決定軌道接收到的代碼中顯示哪些方面.這些單元為直接照亮信號燈提供能量,如內(nèi)部自檢和微處理器操作.在111號信號處,故障電容允許隨機(jī)噪聲(電壓變化)進(jìn)入微處理器用來監(jiān)控操作的信號燈輸出導(dǎo)致燈轉(zhuǎn)換器關(guān)閉,而微處理器在給任何信號燈通電前進(jìn)行內(nèi)部自檢以確保裝置正常運(yùn)行.NTSB的結(jié)論是,如果NS公司的維修計劃對兩次報告的111號信號缺陷作出回應(yīng)并加以糾正,信號就不會繼續(xù)間歇性地停電

哈蒙工業(yè)公司估計,從1987年到1988年生產(chǎn)的Electro Code 4單元中,目前大約有25000個安裝在全國鐵路上.NTSB的結(jié)論是,盡管哈蒙工業(yè)公司發(fā)布的產(chǎn)品改進(jìn)公告解決了電容器問題但更換電容器不僅是一種改進(jìn),而且需要成為Electro Code 4機(jī)組安全運(yùn)行的要求.因此NTSB認(rèn)為,哈蒙工業(yè)公司應(yīng)該確定并聯(lián)系所有購買了1987年至1988年生產(chǎn)的Electro Code 4單元客戶并建立系統(tǒng)的糾正程序以修復(fù)或更換有問題的電解電容器.NTSB還認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)指示哈蒙工業(yè)公司和鐵路運(yùn)輸公司識別并更換所有有問題的Electro Code 4電容器,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)確保通過后續(xù)檢查,采取糾正措施

如前一節(jié)所述,由于缺乏與事故時間相關(guān)的信號記錄器數(shù)據(jù)以及暗信號發(fā)生的隨機(jī)性,因此無法NS公司的列車駛近中間信號111時究竟發(fā)生了什么.NTSB的結(jié)論是,如果列車上安裝了語音記錄器就可以獲得機(jī)組人員的通話記錄,為重建事故提供有價值的線索

NTSB在調(diào)查1996年銀泉事故(Silver Spring)時得出的結(jié)論是.如果記錄下了Amtrak 29次客車和馬里蘭州鐵路286次通勤列車相撞事故中的乘客語音通信,就可以捕捉到事故發(fā)生的重要細(xì)節(jié).因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

r - 97 - 9

修改聯(lián)邦法規(guī)第49號法典第229部分,要求記錄乘務(wù)員的語音通信,專門用于事故調(diào)查并對此類錄音的公開提供適當(dāng)?shù)南拗?/p>

聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)承認(rèn)了NTSB的建議,但到目前為止沒有采取任何行動.1999年1月17日,2列CR鐵路公司的列車在俄亥俄州的布萊恩相撞,導(dǎo)致其中一列車上的所有人員全部死亡.由于沒有記錄乘務(wù)員的通信,重建事故將是極其困難的.巴特勒,銀泉和布萊恩等地發(fā)生的事故突出表明:除了機(jī)車事件記錄儀所能提供的數(shù)據(jù)外,我們還需要獲得更多的數(shù)據(jù)

危險品事故應(yīng)急響應(yīng)管理的重要性

長期以來NTSB一直關(guān)注涉及危險物質(zhì)的鐵路事故的應(yīng)急響應(yīng)管理,并在1991年關(guān)于鐵路運(yùn)輸危險材料的安全研究34中討論了鐵路和社區(qū)間在應(yīng)急規(guī)劃方面缺乏協(xié)調(diào)是如何在1977年至1987年調(diào)查的9起事故和事件中造成重大安全問題的,NTSB隨后向第I類鐵路發(fā)出以下建議:

r - 91 - 15所示

與鐵路調(diào)車場附近的社區(qū)和危險材料路線沿線的社區(qū)協(xié)調(diào),制定,實(shí)施并保持最新的情況,制定書面的緊急應(yīng)對計劃和處理危險材料釋放的程序.這些程序至少應(yīng)涉及關(guān)鍵鐵路人員和聯(lián)系手段.確定正在運(yùn)輸?shù)奈ｋU材料的程序,確定應(yīng)對工作期間可能需要的技術(shù)援助資源,協(xié)調(diào)鐵路和應(yīng)急人員之間的活動的程序以及進(jìn)行災(zāi)害演習(xí)或其他適當(dāng)方法來檢驗(yàn)應(yīng)急計劃

1991年7月,NS鐵路公司代表其附屬公司答復(fù)說:“鐵路公司及其附屬線路包括諾?？撕臀鞑胯F路,制定并維持了一項(xiàng)危險物質(zhì)事故應(yīng)急行動計劃,在我們所有的堆場設(shè)施都有并在每個總機(jī)械師,部門工程師和貨運(yùn)代理人的辦公室存檔”我們在所有重要的堆場設(shè)施中保持單獨(dú)的危險材料響應(yīng)計劃,其中包含這些地點(diǎn)的特殊信息....

1991年12月,NTSB根據(jù)NS隨后詳細(xì)說明如何執(zhí)行應(yīng)急程序的信件將安全建議R-91-15歸類為“封閉可接受的行動”1991年11月1日的信中指出,NS鐵路公司將其應(yīng)急響應(yīng)協(xié)調(diào)工作面向其服務(wù)線路沿線的所有社區(qū)而不僅僅是那些有鐵路調(diào)車場的社區(qū),包括與地方分享危險物質(zhì)響應(yīng)計劃.為沿線較小的城鎮(zhèn)提供培訓(xùn)并為當(dāng)?shù)貞?yīng)急規(guī)劃委員會提供人員

據(jù)NS部門主管稱,德卡爾布縣不在NS最近培訓(xùn)的應(yīng)急協(xié)調(diào)社區(qū)名單上.在這起事故中當(dāng)?shù)毓賳T除了詢問幸存的NS鐵路公司的工作人員并沒有試圖聯(lián)系鐵路公司尋求幫助.該公司缺乏與社區(qū)的協(xié)調(diào),導(dǎo)致應(yīng)急人員花了一個小時來確定一種潛在的危險物質(zhì).2所學(xué)校被不必要地關(guān)閉.NTSB的結(jié)論是NS與迪卡爾布縣的協(xié)調(diào)工作做得更好,可能避免了對NS列車上可能運(yùn)輸?shù)奈ｋU品進(jìn)行識別的延誤

在NTSB看來,這種情況是不可接受的.考慮到NS公司宣布將與服務(wù)路線沿線的社區(qū)協(xié)調(diào)應(yīng)急計劃以來,已經(jīng)過去了7年多.NTSB擔(dān)心由于NS沒有進(jìn)行應(yīng)急響應(yīng)協(xié)調(diào),其他社區(qū)可能也會受到危險物質(zhì)釋放和其他鐵路緊急事件的類似風(fēng)險影響.因此NTSB認(rèn)為NS公司應(yīng)進(jìn)行審計以確定其運(yùn)輸危險材料的所有社區(qū)并與這些社區(qū)協(xié)調(diào),制定,實(shí)施并保持當(dāng)前的書面應(yīng)急計劃和處理危險材料釋放的程序.這些程序至少應(yīng)涉及關(guān)鍵鐵路人員和聯(lián)系手段,確定正在運(yùn)輸?shù)奈ｋU材料的程序,確定應(yīng)對工作期間可能需要的技術(shù)援助資源,協(xié)調(diào)鐵路和應(yīng)急人員間的活動的程序以及進(jìn)行災(zāi)害演習(xí)或測試應(yīng)急計劃的其他方法.NTSB還認(rèn)為迪卡爾布縣應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與諾福克南湖部門官員聯(lián)系,提供并保持緊急響應(yīng)協(xié)調(diào)的最新聯(lián)絡(luò)點(diǎn)

調(diào)查結(jié)果

1. 以下因素與這起事故無關(guān):列車和軌道的機(jī)械狀況,天氣,CR信號系統(tǒng)和聯(lián)鎖信號系統(tǒng)的運(yùn)行.以及列車乘務(wù)員的酒精或藥物使用和資質(zhì)

2.NS缺乏足夠的保障措施以防止學(xué)員被置于不合理的情況下即規(guī)則和程序被無視

3.允許培訓(xùn)要求的局部變化促進(jìn)了操作上的不一致并阻礙了對學(xué)員培訓(xùn)計劃的統(tǒng)一遵守

4. 除非所有NS公司的操作人員都被告知學(xué)員對列車操作的限制,否則學(xué)員在沒有適當(dāng)監(jiān)督的情況下駕駛機(jī)車的情況可能再次發(fā)生

5.NS公司的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃不足以讓學(xué)員應(yīng)對系統(tǒng)范圍內(nèi)所有已知或預(yù)期的操作需求,如駕駛機(jī)車

6. 因?yàn)閷W(xué)員還沒有達(dá)到由線路工長對他進(jìn)行正式評估的時間點(diǎn)(也就是說他還沒工作1個月)而不提供反饋是與有效培訓(xùn)的目標(biāo)不一致的

7.NS公司對在崗機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)部分的監(jiān)督是不夠的

8. NS在導(dǎo)致這起事故的事件中,機(jī)組人員的協(xié)調(diào),溝通和勞動紀(jì)律都不充分

9. 機(jī)車乘務(wù)員作為負(fù)責(zé)列車操作和護(hù)理的個人和列車長,作為確保規(guī)則和指示被遵守的個人，在事故旅行中無視他們的責(zé)任

10. 如果列車長和機(jī)車乘務(wù)員遵守NS的規(guī)則和指示,那這次事故是可以避免的.包括:觀察和確認(rèn)所有信號方面;積極監(jiān)督學(xué)員,特別是那些不熟悉該領(lǐng)域的學(xué)員;不要閱讀或從事其他分散注意力的活動

11. 由于機(jī)車乘務(wù)員和列車長缺乏警惕性,決定不發(fā)出明確信號.NS 255L5次貨車的乘務(wù)員未能對接近的列車或111號里程碑處可能出現(xiàn)的暗信號做出反應(yīng)

12. 制定程序,積極動員乘務(wù)員觀察和確認(rèn)所有信號方面如記錄方面,將使列車乘員更有可能遵守操作規(guī)則呼叫信號

13. 司機(jī)和列車長沒有注意到111號信號機(jī),因?yàn)樗麄冏⒁饬Σ患谢蛘呖赡芩?/p>

14. 完全實(shí)施的列車分離系統(tǒng)本可以避免這起事故的發(fā)生

15.NTSB調(diào)查的這一事故和其他事故表明,如果乘務(wù)員接受列車乘務(wù)員資源管理培訓(xùn),鐵路安全將得到提高

16.ND南湖分局調(diào)度中心缺乏有效程序識別報告的不明原因的信號故障以便進(jìn)一步監(jiān)測

17. 如果NS公司的維護(hù)計劃對兩次報告的111號信號缺陷作出回應(yīng)并加以糾正,信號就不會繼續(xù)間歇性地變黑

18. 如果機(jī)車上安裝了內(nèi)的語音記錄儀,就可以獲得機(jī)組人員的通話記錄,為重建事故提供有價值的線索

19. 由于缺乏與事故時間相關(guān)的數(shù)據(jù)和暗信號發(fā)生的隨機(jī)性,無法確定事故發(fā)生前NS南線列車的111號中間信號機(jī)顯示的方位

20.雖然哈蒙工業(yè)公司發(fā)布的產(chǎn)品改進(jìn)公告解決了電容問題但更換電容不僅是一種改進(jìn),而且需要成為Electro Code 4機(jī)組安全運(yùn)行的要求

21. 當(dāng)列車駛近MP 111時,學(xué)員一側(cè)的能見度降低,再加上可能的暗信號和學(xué)生工程師缺乏經(jīng)驗(yàn),可能導(dǎo)致他錯過了信號和反射里程碑標(biāo)記

22.NS與迪卡爾布縣的更好協(xié)調(diào)可能避免了對NS列車上可能運(yùn)輸?shù)奈ｋU材料的延誤

可能的原因

NTSB認(rèn)為本次事故的可能的原因是255L5次貨物列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長未能遵守操作規(guī)則(具體來說他們未能觀察和確認(rèn)信號方面的情況,未能持續(xù)和直接監(jiān)督學(xué)員)以及諾?？四戏借F路公司未能確保員工遵守操作規(guī)則

造成事故的根本原因是諾福克南方鐵路公司未能確保其機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃提供有效且及時的培訓(xùn);監(jiān)督;以及反饋,以確保學(xué)員為實(shí)際情況做好充分準(zhǔn)備.諾?？四戏借F路公司的信號維護(hù)計劃未能對報告的信號缺陷作出反應(yīng),這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

審查諾福克南方公司提交的聯(lián)邦法規(guī)第49法典第240條:機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)證,特別是“第5節(jié):培訓(xùn),測試和評估未認(rèn)證人員”以確定公司的培訓(xùn)計劃是否足以培訓(xùn)新機(jī)車乘務(wù)員并要求糾正發(fā)現(xiàn)的任何缺陷

與I級鐵路公司,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會,機(jī)車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)合運(yùn)輸工會合作,為所有乘務(wù)員制定和要求進(jìn)行乘務(wù)員資源管理培訓(xùn),至少要解決以下問題:

組員能力和態(tài)勢感知

有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作以及適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略

指示哈蒙工業(yè)公司和鐵路運(yùn)輸公司識別并更換所有有問題的電容器.通過后續(xù)檢查,確保已采取糾正措施

致諾?？四戏焦?

制定和實(shí)施方法,提高員工對公司規(guī)章和指示的遵守程度

制定和實(shí)施程序,積極動員船員觀察和確認(rèn)所有信號方面

告知所有操作人員他們對學(xué)員的責(zé)任

指派主管專門負(fù)責(zé)學(xué)員,至少:

在上崗培訓(xùn)階段開始時與學(xué)員會面以確保實(shí)習(xí)工程師了解他們可以操作列車的條件并知道如果不滿足這些條件應(yīng)如何處理

跟蹤學(xué)生工程師的日常列車任務(wù),日常機(jī)組任務(wù)和績效評估;并持續(xù)為學(xué)員提供及時的反饋和建議為學(xué)員提供系統(tǒng)范圍內(nèi)所有已知或預(yù)期的操作要求的正式培訓(xùn),包括操作機(jī)車

對機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃進(jìn)行全面評估,必要時對其進(jìn)行修改以確保學(xué)生工程師始終與受過培訓(xùn)的學(xué)員一起操作并得到他們的指導(dǎo),確保機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)反映了實(shí)際的操作條件.為員工特別是培訓(xùn)生,提供有效的策略來處理那些故意無視操作規(guī)則的工作人員

與聯(lián)邦鐵路局,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會,機(jī)車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)合運(yùn)輸工會合作,為所有機(jī)車乘務(wù)員開發(fā)乘務(wù)員資源管理培訓(xùn)至少要解決以下問題:

態(tài)勢感知,有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作以及適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略

指定專人記錄所有信號故障和維修以確定重復(fù)發(fā)生的和未解決的故障

開展審計,確定你們運(yùn)輸危險材料的所有社區(qū)并與這些社區(qū)協(xié)調(diào),制定,實(shí)施并保持處理危險材料放行的現(xiàn)行書面應(yīng)急計劃和程序,這些程序至少應(yīng)涉及關(guān)鍵鐵路人員和聯(lián)系手段,確定正在運(yùn)輸?shù)奈ｋU材料的程序,確定應(yīng)對工作中可能需要的技術(shù)援助資源,鐵路和應(yīng)急響應(yīng)人員之間協(xié)調(diào)活動的程序以及進(jìn)行災(zāi)害演習(xí)或測試應(yīng)急響應(yīng)計劃的其他方法

致I級鐵路公司和Amtrak鐵路公司:

與聯(lián)邦鐵路局,美國短線和地方鐵路協(xié)會,機(jī)車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)合運(yùn)輸工會合作,為所有列車乘務(wù)人員開發(fā)列車乘務(wù)資源管理培訓(xùn),至少要解決以下問題:

有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作以及適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略

美國短線和地方鐵路協(xié)會:

通過與聯(lián)邦鐵路局,I級鐵路,機(jī)車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)合運(yùn)輸工會的合作,為所有列車乘務(wù)人員開發(fā)列車乘務(wù)資源管理培訓(xùn),至少要解決:乘務(wù)員的熟練程度

有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作以及適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略

致機(jī)車乘務(wù)員兄弟會:

與聯(lián)邦鐵路局,I級鐵路,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會以及聯(lián)合運(yùn)輸工會合作為所有乘務(wù)員開發(fā)資源管理培訓(xùn),至少要解決以下問題:

有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作以及適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略

致美國聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟:

與聯(lián)邦鐵路局,I級鐵路,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會以及機(jī)車工程師兄弟會合作為所有列車乘務(wù)員開發(fā)列車乘務(wù)員資源管理培訓(xùn),至少要解決以下問題:

有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作以及適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略

確認(rèn)并聯(lián)系所有購買過1987 - 1988年生產(chǎn)的electrocode 4單元的客戶,建立系統(tǒng)的修復(fù)或更換故障電解電容器的糾正程序

致迪卡爾布縣應(yīng)急管理局:

聯(lián)系諾福克南湖部門官員,提供并保持最新的緊急響應(yīng)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)點(diǎn)

事故調(diào)查人員

通過時間:1999年7月13日