以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2008年3月13日下午13:11分左右,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)阿西樂(lè)2154次列車運(yùn)行至羅德島普羅維登斯的美鐵東北走廊2道MP 186.1處撞上了2名工務(wù)段作業(yè)工人,事故發(fā)生時(shí)列車時(shí)速約為50mph.事故造成1名工人當(dāng)場(chǎng)死亡,另1人嚴(yán)重受傷.第3名工人在離開(kāi)軌道時(shí)受了輕傷.傷者被送往普羅維登斯醫(yī)院接受治療,參與事故的工作組由3名鐵路職工和一名HNTB合同工組成.Amtrak的員工包括一名工長(zhǎng)和2名鐵路工人,他們被指定為當(dāng)天的安全員和機(jī)車乘務(wù)員

實(shí)時(shí)信息

負(fù)責(zé)工作小組的工長(zhǎng)填寫了適當(dāng)?shù)奈募_定了在那個(gè)天窗時(shí)間使用的軌道上的安全保護(hù)措施,“在熱點(diǎn)處有額外的旗幟”在開(kāi)始工作前,領(lǐng)班召開(kāi)了工作說(shuō)明會(huì)將這一信息告知工作小組.整整一天,工長(zhǎng)3次將軌道上的保護(hù)方法從天窗時(shí)間保護(hù)改為列車進(jìn)場(chǎng)警告.然而他沒(méi)有召開(kāi)后續(xù)的工作通報(bào)會(huì),將這些變化或需要提高對(duì)列車進(jìn)近警告保護(hù)的認(rèn)識(shí)告知工作小組.因此在事故發(fā)生時(shí),其他工作組成員不知道他們?nèi)狈υ诠ぷ魅臻_(kāi)始時(shí)建立的違規(guī)時(shí)間保護(hù).因此他們無(wú)法安全地履行職責(zé),特別是在熱點(diǎn)地區(qū)

事故發(fā)生在橋下4°23'的彎道上,這是一個(gè)熱點(diǎn)地帶.在MP 181.1-MP 187間的懸鏈線上用橙色貼花標(biāo)記.HNTB的檢查員正走在2號(hào)軌道的計(jì)量器里,領(lǐng)班在檢查員后面走在計(jì)量器外但仍然在道心上,這時(shí)美鐵阿西樂(lè)2154次列車快速接近,撞上了檢查員和領(lǐng)班.安全員在2號(hào)軌道的一側(cè)(彎道內(nèi)側(cè))在事故發(fā)生后的采訪中這名安全員回憶說(shuō):他抬起頭看到Amtrak的列車就在他面前,他快速跳了下來(lái).列車在距離撞擊點(diǎn)564ft處停車

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生當(dāng)天,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)2154次列車(阿西樂(lè)號(hào)動(dòng)車組)上午10:00從紐約佩恩站發(fā)車.下午13:05左右抵達(dá)普羅維登斯站,列車站內(nèi)?？?min.它在下午13:09左右從普羅維登斯站2道發(fā)車;當(dāng)時(shí),司機(jī)室里有4個(gè)人:機(jī)車乘務(wù)員,聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)地區(qū)副行政長(zhǎng)官,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)線路運(yùn)營(yíng)助理主管和馬薩諸塞灣通勤鐵路(Massachusetts Bay通勤鐵路)工長(zhǎng).除機(jī)車乘務(wù)員外其余3人均為添乘人員.列車發(fā)車后不久以20-25mph的速度通過(guò)車站外的第一個(gè)彎道.當(dāng)它接近查爾斯街大橋時(shí)在MP 186處速度增加到51mph

當(dāng)列車駛近大橋時(shí),2154次列車的機(jī)車乘務(wù)員看到3個(gè)戴著安全帽,穿著橙色安全反光背心的人靠近橋臺(tái);他們都往東走,遠(yuǎn)離駛來(lái)的列車.車上的人說(shuō),一個(gè)人在路肩上,另一個(gè)人則走在道心上,還有一個(gè)人在兩線路間.他們進(jìn)一步表示,第三個(gè)人的左臂下夾著一個(gè)橙色的圓盤,他似乎戴著一副手套.據(jù)機(jī)車乘務(wù)員和添乘的人說(shuō),一看到工人,機(jī)車乘務(wù)員就大聲?shū)Q笛警告,幾秒鐘內(nèi)機(jī)車乘務(wù)員就啟動(dòng)了緊急制動(dòng).據(jù)美鐵公司的助理主管估計(jì),當(dāng)列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài)時(shí),列車距離線路作業(yè)人員不到100ft.下午13:15左右,Amtrak的助理主管通過(guò)無(wú)線電三次呼叫“緊急”.撞到2名工人時(shí)列車正以50mph的速度行駛;該線路區(qū)段的最大限制速度為60mph

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

調(diào)查結(jié)果顯示:事故發(fā)生時(shí),線路的信號(hào)系統(tǒng)及設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常.天氣為多云,能見(jiàn)度良好

線路情況

1號(hào)和2號(hào)兩條干線是由Amtrak鐵路公司負(fù)責(zé),為東北走廊雙線電氣化線路.7號(hào)軌道為一條側(cè)線,是由CSX鐵路公司負(fù)責(zé)養(yǎng)護(hù)管理.事故發(fā)生后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何軌道缺陷

阿西樂(lè)2154次列車的機(jī)車乘務(wù)員表示,該列車在事故發(fā)生前運(yùn)行一切正常.Amtrak鐵路公司的記錄顯示:車輛都在規(guī)定的時(shí)間間隔內(nèi)進(jìn)行了檢查和測(cè)試.在事故發(fā)生當(dāng)天上午對(duì)列車進(jìn)行了初步的終端空氣制動(dòng)測(cè)試并完成了對(duì)設(shè)備的檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何例外

Amtrak鐵路公司工長(zhǎng)的行動(dòng)

事故發(fā)生當(dāng)天,Amtrak鐵路公司的線路工作組領(lǐng)班已經(jīng)帶領(lǐng)該工作組工作了3天.在最初的工作簡(jiǎn)報(bào)中,他每天都被要求檢查HNTB檢查員的資格卡并確認(rèn)它是有效的,但他沒(méi)有.在事故發(fā)生的當(dāng)天,領(lǐng)班將他在最初的工作簡(jiǎn)報(bào)中建立的軌道保護(hù)方法從天窗時(shí)間改為列車進(jìn)場(chǎng)警告3次.雖然他被要求召開(kāi)額外的工作簡(jiǎn)報(bào)會(huì)通知工作小組每一次變動(dòng)但他沒(méi)有這樣做.相反他允許工作組在沒(méi)有天窗時(shí)間保護(hù)的情況下在線路上工作了大約1h27min;因此,工作組間歇性地以較少保護(hù)的方式執(zhí)行工作職責(zé).工長(zhǎng)說(shuō)他認(rèn)為他通過(guò)無(wú)線電向Amtrak鐵路公司調(diào)度員通報(bào)變更時(shí)被其他工作組成員聽(tīng)到了.幸存的工作人員說(shuō),他們沒(méi)有聽(tīng)到工長(zhǎng)釋放天窗時(shí)間保護(hù)裝置,結(jié)果工作小組在一個(gè)熱點(diǎn)地區(qū)執(zhí)行任務(wù),沒(méi)有適當(dāng)?shù)能壍辣Ｗo(hù),沒(méi)有充分的相關(guān)信息分發(fā),更沒(méi)有基本的安全預(yù)防措施,直到事故發(fā)生

工長(zhǎng)在事故發(fā)生前18min就意識(shí)到工人們?cè)谝粋€(gè)熱點(diǎn)地區(qū)工作,他延長(zhǎng)了天窗時(shí)間,他沒(méi)有召開(kāi)工作說(shuō)明會(huì)告訴工作組他已經(jīng)解除了天窗時(shí)間的保護(hù)措施,也沒(méi)有告訴工作組接下來(lái)必須依靠列車進(jìn)站警告保護(hù)措施.雖然事故發(fā)生那天工長(zhǎng)派了2名工人但他只派了一名看守.他指示第二名工人留在公司的車輛上,事故發(fā)生時(shí)公司的車輛位于距離人群約1mile的地方.根據(jù)工長(zhǎng)的指示,事故現(xiàn)場(chǎng)的安全員在離其他小組成員很近的地方工作,沒(méi)有分散開(kāi)來(lái)

事故發(fā)生后的目視距離觀察結(jié)果顯示:最適合安全員的位置是7號(hào)軌道外場(chǎng)一側(cè)的彎道外側(cè),距離2道中心約53ft.從最佳位置上看,安全員可以看到約765ft的距離.向西看可以看到約862ft的距離.向東看在那里他有10到12s的時(shí)間發(fā)出列車接近的警告”但安全員的實(shí)際位置讓他只有大約1s的時(shí)間來(lái)警告工作小組有火車從兩個(gè)方向以51mph的速度駛來(lái).不管事故發(fā)生時(shí)線路上的保護(hù)措施是什么類型的,安全員所處的位置都能讓他最少地看到兩邊駛來(lái)的列車.雖然被要求站得離工作小組很近但這名安全員沒(méi)有意識(shí)到他的位置不適合履行他的職責(zé)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2008年3月13日發(fā)生在羅德島普羅維登斯的阿西樂(lè)2154次列車撞向線路內(nèi)作業(yè)的工務(wù)段工人的事故可能的原因是:工長(zhǎng)未能及時(shí)傳達(dá)對(duì)軌道安全保護(hù)的重大改變并在工作熱點(diǎn)地區(qū)使用所有分配的線路工人作為安全員,造成事故的原因是安全員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到他在履行職責(zé)時(shí)處于不利地位

整改措施

自從2008年3月13日發(fā)生在羅德島普羅維登斯的事故以來(lái),Amtrak鐵路公司加強(qiáng)了其工務(wù)段線路工人保護(hù)計(jì)劃的安全性:每年的培訓(xùn)現(xiàn)在包括關(guān)于站崗人員的安置,熱點(diǎn)和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全程序的充分性提出質(zhì)疑的權(quán)利的情景示例.在現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)過(guò)程中,Amtrak現(xiàn)在把注意力集中在審核違規(guī)時(shí)間記錄和工作簡(jiǎn)報(bào)和軌道安全簡(jiǎn)報(bào)上.此外Amtrak加強(qiáng)了一項(xiàng)要求:在為承包商和鐵路職工舉行工作簡(jiǎn)報(bào)和軌道安全簡(jiǎn)報(bào)時(shí),目測(cè)檢查線路工人保護(hù)資格卡.此外在線路維護(hù)工人兄弟會(huì)的參與下,成立了三個(gè)熱點(diǎn)委員會(huì)以制定在已知熱點(diǎn)的軌道上進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)的建議

通過(guò)日期:2009年12月15日