以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

2021年11月13日當(dāng)?shù)貢r(shí)間23:43左右,南巴克斯特號(hào)拖船在衣阿華州加蘭附近372mile處將拖著的四艘空駁船推到密西西比河上游的海岸線上,當(dāng)時(shí)一列BNSF的萬(wàn)噸煤龍列車(chē)沿著海岸線鐵路運(yùn)行,駁船的船頭耙撞上了列車(chē)的2臺(tái)機(jī)車(chē)與機(jī)后10輛重敞車(chē)后脫軌,其中6輛脫軌的敞車(chē)墜入河中.兩名機(jī)車(chē)乘務(wù)員輕微傷,直接經(jīng)濟(jì)損失190萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月13日上午9:00左右,BNSF鐵路公司的煤龍列車(chē)從衣阿華州的伯靈頓西站發(fā)車(chē),開(kāi)往密蘇里州的西昆西站.列車(chē)編組143輛,全部為裝載原煤的重敞車(chē).根據(jù)設(shè)計(jì)每臺(tái)機(jī)車(chē)的兩側(cè)從軌道延伸出約2ft,離地間隙為1ft

列車(chē)由1名列車(chē)長(zhǎng)和1名機(jī)車(chē)乘務(wù)員駕駛,本務(wù)機(jī)車(chē)BNSF SD70Ace 9251上的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控與攝像頭監(jiān)視列車(chē)在線路上運(yùn)行的過(guò)程.BNSF列車(chē)使用70號(hào)無(wú)線電頻道與位于德克薩斯州沃斯堡的BNSF調(diào)度員進(jìn)行通信

據(jù)巴克斯特南方號(hào)拖船的船長(zhǎng)說(shuō),大約在22:00左右,當(dāng)拖船在3節(jié)的的時(shí)速行駛時(shí),從西南方向吹來(lái)的風(fēng)速?gòu)?5mph逐漸增加到20mph左右,陣風(fēng)最高達(dá)到40-45mph

船長(zhǎng)說(shuō)當(dāng)巴克斯特南方拖船向下移的時(shí)候,風(fēng)使得拖著四艘空駁船的拖船很難保持航向

船員在22:45到達(dá)控制室,他和船長(zhǎng)查看了美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局(National Oceanic and Atmospheric Administration)的天氣網(wǎng)站和其他與區(qū)域預(yù)報(bào)有關(guān)的天氣應(yīng)用程序.巴克斯特南方號(hào)途經(jīng)的密西西比河地區(qū)的天氣預(yù)報(bào)預(yù)測(cè)西南風(fēng)時(shí)速10-15mph.午夜后陣風(fēng)高達(dá)40mph.第二天中午變?yōu)?5-25mph的西北風(fēng),陣風(fēng)減少到30mph.船長(zhǎng)說(shuō)他原計(jì)劃在船閘號(hào)靠泊,等待風(fēng)勢(shì)減弱.但他們前面還有兩艘拖船,他知道這兩艘拖船會(huì)占據(jù)船閘所有可用的系泊空間.在評(píng)估了天氣預(yù)報(bào)之后船長(zhǎng)和領(lǐng)航員認(rèn)為:由于大風(fēng)一直持續(xù)到早上,前往船閘是不安全的.因?yàn)闆](méi)有可用的空間?？看a頭也沒(méi)有開(kāi)闊的海岸線供拖船前進(jìn).他們還認(rèn)為試圖將拖船掉頭(頂部掉頭)并在上游找到另一個(gè)地方?？渴遣话踩?/p>

船員和船長(zhǎng)討論了駁船到船閘間的潛在區(qū)域.把拖船和駁船推到河岸邊,根據(jù)領(lǐng)航員以前在該地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),他們知道在左岸的地方有樹(shù)木和其他障礙物會(huì)使船無(wú)法安全地推到海岸線上領(lǐng)航員告訴船長(zhǎng):在船閘前的右岸下降處有一塊地方他以前曾在那里看到駁船被推到河岸上

船長(zhǎng)和船員檢查了該船的玫瑰點(diǎn)導(dǎo)航系統(tǒng),這是一種設(shè)置為夜間顯示模式的電子海圖系統(tǒng)(ECS)ECS向他們提供船只所經(jīng)過(guò)水道的詳細(xì)電子航海圖資料包括水道的深度和寬度以及河道的英里標(biāo)記以協(xié)助他們確定船只的位置.電子導(dǎo)航圖還提供圖形信息,操作員可查詢(xún)有關(guān)水道的其他信息.船長(zhǎng)和船員在電子導(dǎo)航圖上看到不遠(yuǎn)處有到反光(鐵路鋼軌)兩人都說(shuō)他們認(rèn)為這一區(qū)域是一個(gè)短暫的區(qū)域,在這一區(qū)域內(nèi)向岸邊推進(jìn)是安全的.電子導(dǎo)航圖顯示了沿河岸的鐵路軌道但沒(méi)有提供從河流到軌道的距離,船長(zhǎng)告訴船員前往地圖上標(biāo)記的區(qū)域,把拖船靠在那個(gè)位置的河岸上等待天氣過(guò)去

船長(zhǎng)于23:20分離開(kāi)控制室,這時(shí)拖纜已接近373ft.大約10min后當(dāng)船員返回時(shí)拖纜已經(jīng)排好,正在向右岸降落.船長(zhǎng)和船員知道他們正在撞到鐵路附近的一個(gè)區(qū)域.他們說(shuō)由于大風(fēng)和夜間條件他們認(rèn)為讓一名船員在最前面的駁船(STC 3020)上瞭望以確保駁船不會(huì)越過(guò)軌道是不安全的.相反他們計(jì)劃在拖船被推到岸邊后派船員上駁船以檢查駁船是否越過(guò)鋼軌

大約23:36時(shí),前港駁船STC 3020被推到了岸邊,拖船與河岸大約呈45°.巴克斯特南號(hào)的船尾向下游傾斜,領(lǐng)航員并沒(méi)有注意到拖纜頂在岸邊的任何問(wèn)題.在拖纜的頭上了岸后船長(zhǎng)就離開(kāi)了控制室.23:38,3名船員被召集起來(lái).不久后他們前往核實(shí)最前面的駁船(STC 3020)是否離開(kāi)鐵路.領(lǐng)航員打開(kāi)操作室上方的探照燈,把它指向船頭照亮駁船.這樣船員們就能看到他們?cè)谀睦锖叫?3名船員(他們現(xiàn)在在STC 3020上)還沒(méi)來(lái)得及檢查鐵軌的凈空他們就看到了正駛來(lái)的煤龍列車(chē)的頭燈,機(jī)車(chē)似乎在拖船的右舷.繞過(guò)大約2000ft(約362m)外的樹(shù)林后面的一個(gè)彎道

根據(jù)本務(wù)機(jī)車(chē)的記錄數(shù)據(jù)23:42:40當(dāng)列車(chē)進(jìn)入限速40mph的線路時(shí),列車(chē)的速度開(kāi)始從25mph增加到40mph(事故發(fā)生后,對(duì)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控的復(fù)查顯示:列車(chē)通過(guò)了一個(gè)約2700ft的道口)列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員都看到了機(jī)車(chē)頭燈照到遠(yuǎn)處拖船和駁船的輪廓,他們說(shuō)在他們看來(lái),拖船垂直于他們前方約1000ft的海岸線,當(dāng)時(shí)列車(chē)正沿著軌道向右輕微轉(zhuǎn)彎(根據(jù)本務(wù)機(jī)車(chē)的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控顯示:當(dāng)時(shí)列車(chē)的行駛速度約為37mph)列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他們不擔(dān)心,因?yàn)樗麄兛梢钥吹酵洗婉g船要么在河中.要么在河岸上在這一地區(qū)經(jīng)常看到駁船在河岸上

在列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員第一次看到拖船和駁船約35s后,列車(chē)(仍以37mph的速度行駛)距離拖船的位置約300ft時(shí),列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員意識(shí)到一艘駁船正懸在鐵路上.23:43:42機(jī)車(chē)乘務(wù)員啟動(dòng)了“緊急制動(dòng)”導(dǎo)致列車(chē)的3臺(tái)機(jī)車(chē)和所有貨車(chē)迅速緊急制動(dòng)

在巴克斯特南方號(hào)拖船上,船員看到了駛來(lái)的列車(chē),他不知道拖車(chē)是否脫離了線路.在看到駛來(lái)的列車(chē)后駁船上的3名船員前往船尾的STC 3031做好準(zhǔn)備以防拖船無(wú)法脫離軌道.雖然列車(chē)緊急制動(dòng)并開(kāi)始減速但列車(chē)仍在向駁船沖去.他讓巴克斯特南方號(hào)倒車(chē)離開(kāi)軌道并拉響了總警報(bào),向機(jī)組人員發(fā)出緊急警報(bào)

大約在23:43:51,本務(wù)機(jī)車(chē)的左側(cè)與STC 3020的左舷角相撞,2ft長(zhǎng)的列車(chē)懸空撞擊著駁船的甲板將其推入地面.在廚房里的船長(zhǎng)感到了“輕微的撞擊”聽(tīng)到了普遍的警報(bào)后向控制室走去

本務(wù)機(jī)車(chē)在撞擊后脫軌時(shí)向右傾斜,撞到駁船后側(cè)身著地在地面打滑后停止.導(dǎo)致重聯(lián)機(jī)車(chē)與機(jī)后10輛重敞車(chē)也發(fā)生脫軌.其中6輛墜入河中.列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員自行從司機(jī)室內(nèi)逃出

列車(chē)脫軌后船員將巴克斯特南行列車(chē)駛離河岸.23:44船長(zhǎng)進(jìn)入司機(jī)室.他從船員手中接過(guò)舵把船開(kāi)到河中央面向上游.大約23:50船長(zhǎng)開(kāi)始通知連隊(duì)人員和當(dāng)局有關(guān)人員傷亡的情況

在船長(zhǎng)獲得美國(guó)海岸警衛(wèi)隊(duì)的許可后巴克斯特南方拖船繼續(xù)向上游推進(jìn),在接近373mile的右岸下降的另一個(gè)地點(diǎn)(私人財(cái)產(chǎn))巴克斯特南方號(hào)上的船員無(wú)一受傷

海事驗(yàn)船師對(duì)駁船進(jìn)行的損壞檢驗(yàn)確定:人員傷亡造成的損害較小,似乎沒(méi)有影響該船的結(jié)構(gòu)完整性.調(diào)查人員在船頭前舷部分發(fā)現(xiàn)了三個(gè)水平凹痕并在凹痕上方刮到了甲板

車(chē)船信息

120ft長(zhǎng)的巴克斯特南方號(hào)拖船建于1966年,由南方拖船公司運(yùn)營(yíng).鋼制船體有雙螺旋槳,由兩臺(tái)1,650HP的645C EMD柴油機(jī)提供動(dòng)力

BNSF列車(chē)(車(chē)次為CBAMMAS800A)由BNSF鐵路公司運(yùn)營(yíng).該列車(chē)由2臺(tái)機(jī)車(chē)在前部牽引,1臺(tái)在尾部作為補(bǔ)機(jī)推挽,本務(wù)機(jī)車(chē)SD70Ace 9251;列車(chē)編組143輛,全部為裝載原煤的重敞車(chē).總重20227噸,計(jì)長(zhǎng)216.5;傷亡發(fā)生時(shí)密西西比河岸邊水位為4.2ft(最高水位18ft及以上)

額外信息

事故發(fā)生后,調(diào)查人員查看了SD70Ace?9251號(hào)機(jī)車(chē)的視頻

視頻顯示STC 3020號(hào)駁船的左舷船首斜桁在鐵路枕木上延伸了約1ft.但沒(méi)有越過(guò)任何一條鐵路.事發(fā)地點(diǎn)的照片顯示駁船被推到河岸上時(shí)留下了一個(gè)凹痕

美國(guó)海岸警衛(wèi)隊(duì)的調(diào)查人員確定:在事故發(fā)生時(shí)鐵路到河岸的距離約為10ft

巴克斯特南方號(hào)的發(fā)動(dòng)機(jī)功率手柄是氣動(dòng)操作的,通過(guò)氣壓將功率手柄運(yùn)動(dòng)的變化從控制室的操作人員傳遞到四層甲板的柴油機(jī)室的2臺(tái)柴油發(fā)動(dòng)機(jī),氣動(dòng)節(jié)流閥從節(jié)流閥的運(yùn)動(dòng)到發(fā)動(dòng)機(jī)的嚙合有4.5s的延遲(發(fā)動(dòng)機(jī)沒(méi)有立即對(duì)節(jié)流閥的運(yùn)動(dòng)作出反應(yīng))船員說(shuō)沒(méi)有跡象表明在事故發(fā)生時(shí),柴油機(jī)或功率手柄控制裝置沒(méi)有按照設(shè)計(jì)的方式運(yùn)行

電子海圖系統(tǒng)

船長(zhǎng)和船員告訴調(diào)查人員,他們相信看到的紅色虛線在電子海圖上玫瑰表示短暫的區(qū)域因?yàn)轱w行員說(shuō)他先前見(jiàn)過(guò)其他拖曳船和駁船一般地區(qū)的海岸372mile(回顧自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)拖公司調(diào)查顯示,其他南部拖曳船和駁船可能推高了對(duì)這一地區(qū)的海岸線在事故發(fā)生前的6個(gè)月時(shí)間內(nèi))

在電子海圖上372mile附近的洋紅色虛線旁邊是一個(gè)感嘆號(hào)圖標(biāo),這表示根據(jù)ECS符號(hào)參考表.洋紅色虛線內(nèi)的區(qū)域是“警告區(qū)”在ECS航海圖上帶有感嘆號(hào)的洋紅色虛線表示警戒區(qū)域的界限,水手應(yīng)"了解影響航行安全的情況";轉(zhuǎn)瞬即逝的區(qū)域沒(méi)有航海圖符號(hào)在Rose Point中用戶(hù)可以通過(guò)“光標(biāo)選擇”(將鼠標(biāo)指針移動(dòng)到該區(qū)域上并單擊鼠標(biāo)右鍵)選擇感嘆號(hào)來(lái)了解有關(guān)警告區(qū)域的更多信息從而閱讀相應(yīng)的警告說(shuō)明.當(dāng)選擇372mile附近的品紅虛線旁邊的感嘆號(hào)圖標(biāo)時(shí),一個(gè)框顯示了以下信息:“警告區(qū)域:RR[鐵路]碰撞和軌道床侵蝕風(fēng)險(xiǎn)”和“由于通道靠近鐵路,列車(chē)碰撞和路堤侵蝕風(fēng)險(xiǎn)”船長(zhǎng)和船員都表示,他們接受過(guò)使用ECS的訓(xùn)練但他們同時(shí)表示沒(méi)有看到品紅色虛線處的感嘆號(hào)圖標(biāo),因?yàn)槠聊辉O(shè)置為夜間模式使感嘆號(hào)很難看到

海上安全信息公告

事故發(fā)生后在2021年11月22日,密西西比河上游的美國(guó)海岸警衛(wèi)隊(duì)部門(mén)發(fā)布了海上安全信息公告08-21“駁船/鐵路碰撞風(fēng)險(xiǎn)”建議拖曳船操作人員在所有河流水位條件下,當(dāng)線路位于水邊附近的海岸線上推進(jìn)時(shí)要謹(jǐn)慎使用,以避免侵入鐵路安全界限造成事故

人員信息

船長(zhǎng)在拖曳業(yè)有27年的工作經(jīng)驗(yàn),他持有有效的海岸警衛(wèi)隊(duì)證書(shū).作為拖船船長(zhǎng)已有11年,他說(shuō)他在巴克斯特南號(hào)事故現(xiàn)場(chǎng)工作了6個(gè)月.船長(zhǎng)已于2020年4月完成Rose Point培訓(xùn)(Rose Point操作及信息解讀和管理)

該船在拖曳業(yè)有32年的工作經(jīng)驗(yàn),他在巴克斯特南方公司工作了不到兩個(gè)月.他說(shuō)他以前路過(guò)事故發(fā)生地之前“大概有六次”在那里停下來(lái)推船,該船員已于2020年3月完成Rose Point訓(xùn)練

原因分析

當(dāng)巴克斯特南方號(hào)和它的四艘空駁船沿著密西西比河上游向下移動(dòng)(通常是向南方向)時(shí)他們遇到了來(lái)自西部的強(qiáng)風(fēng).強(qiáng)風(fēng)使拖船無(wú)法按計(jì)劃繼續(xù)航行,在漆黑的夜晚船長(zhǎng)試圖繞過(guò)拖船向上游駛?cè)ヒ彩遣话踩?此外前邊有兩艘拖船已無(wú)停泊空間.19號(hào)位于6mile外,因此船長(zhǎng)和引航員謹(jǐn)慎地沿著河流尋找可能的區(qū)域放置拖船和駁船直到風(fēng)減弱

在美國(guó)內(nèi)河水道上過(guò)境的拖船和駁船被認(rèn)為是正常的,無(wú)論是等待河流交通減少.壞天氣過(guò)去船閘打開(kāi)還是進(jìn)行維修,在搜索ECS上的電子圖表尋找可以把拖帶推到海岸線上的區(qū)域時(shí)船長(zhǎng)和領(lǐng)航員說(shuō),他們認(rèn)為在372mile附近的右岸下降的地方,有一條品紅虛線標(biāo)記的區(qū)域是一個(gè)短暫的區(qū)域——拖船和駁船可以在那里推到河岸上.然而洋紅色虛線實(shí)際上代表了一個(gè)警告區(qū)域,警告路基侵蝕和火車(chē)相撞的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)橥ǖ揽拷F路道床.這名船員對(duì)該地區(qū)很熟悉.他說(shuō)在ECS確定的警戒區(qū)附近,他之前曾看到拖著船只和駁船沿著右岸下降的河岸向上推進(jìn).船員和船長(zhǎng)都沒(méi)有在ECS的區(qū)域附近查詢(xún)(光標(biāo)選擇)感嘆號(hào),作為他們導(dǎo)航評(píng)估的一部分以收集與品紅虛線相關(guān)的進(jìn)一步信息.因此他們錯(cuò)過(guò)了說(shuō)明該地區(qū)存在“鐵路碰撞和軌道床侵蝕風(fēng)險(xiǎn)”的警告信息,如果機(jī)長(zhǎng)或飛行員查詢(xún)并閱讀ECS上的相關(guān)信息他們可能會(huì)意識(shí)到在警戒區(qū)推到河岸的風(fēng)險(xiǎn)并可能會(huì)尋找另一個(gè)位置來(lái)推.此外船長(zhǎng)和領(lǐng)航員都有超過(guò)20年的密西西比河經(jīng)驗(yàn)并在過(guò)去幾年里廣泛使用羅斯波因特;他們還完成了Rose Point操作和解讀信息的培訓(xùn),他們應(yīng)該已經(jīng)熟悉了標(biāo)識(shí)警告區(qū)域的洋紅色虛線以及如何查詢(xún)圖表以查看有關(guān)標(biāo)記區(qū)域的附加信息.事故發(fā)生后密西西比河上游海岸警衛(wèi)隊(duì)部門(mén)發(fā)布了海上安全信息公告08-21建議拖船操作人員在所有河流水位的情況下,在靠近水邊的鋼軌上推船時(shí)要謹(jǐn)慎,以避免侵入鐵路安全界限引發(fā)事故

當(dāng)巴克斯特南方拖船準(zhǔn)備向河岸推進(jìn)時(shí),船長(zhǎng)認(rèn)為由于夜間條件和大風(fēng),在領(lǐng)頭駁船STC 3020上派一個(gè)瞭望員是不安全的.相反在駁船被推到河岸上后,船長(zhǎng)讓三名船員上到STC 3020的船頭確定駁船與鐵路軌道的位置.由于列車(chē)在幾分鐘內(nèi)就駛近了,機(jī)組人員在相撞前沒(méi)有到達(dá)STC 3020的船頭

在控制室里的船員和在甲板上的巴克斯特南方號(hào)(Baxter Southern)上的船員看到了駛來(lái)列車(chē)的頭燈燈光,當(dāng)時(shí)它出現(xiàn)在距離拖纜大約2000ft(約合200m)的地方,他們有大約35s的時(shí)間做出反應(yīng).在列車(chē)上列車(chē)長(zhǎng)和工程師在看到大約1000ft外的拖車(chē)前沒(méi)有任何跡象表明巴克斯特南方公司的拖車(chē)被推到了河岸上

此外直到列車(chē)距離駁船約30m時(shí)以37mph的速度行駛時(shí),他們才意識(shí)到STC 3020號(hào)的船首已經(jīng)侵入了鐵路安全界限

在那一刻,機(jī)車(chē)乘務(wù)員于23:43:42啟動(dòng)了列車(chē)的緊急制動(dòng)系統(tǒng).巴克斯特南方號(hào)的船員看到列車(chē)火花,意識(shí)到列車(chē)無(wú)法停下后他把拖船的發(fā)動(dòng)機(jī)開(kāi)到全速倒車(chē)使拖船和駁船離開(kāi)河岸

然而由于氣動(dòng)油門(mén)控制,柴油機(jī)需要4.5s才能做出反應(yīng),在關(guān)鍵時(shí)刻延遲了拖船和駁船從河岸的移動(dòng).由于只有幾秒鐘的反應(yīng)時(shí)間,列車(chē)緊急制動(dòng)的啟動(dòng)和拖船柴油機(jī)機(jī)全速后退的位置都發(fā)生得太晚未能避免相撞

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,巴克斯特南方號(hào)拖船與BNSF煤龍列車(chē)相撞的可能原因是由于大風(fēng)對(duì)拖船上的空駁船的影響,船員和船長(zhǎng)在決定將拖帶推到沿鐵路軌道的河岸之前沒(méi)有正確地在電子圖表上識(shí)別警告區(qū)域,最終導(dǎo)致事故發(fā)生

整改措施

電子海圖系統(tǒng)

電子海圖系統(tǒng)(ECS)為航海人員提供了豐富的航海信息.根據(jù)用戶(hù)設(shè)置和其他條件,電子海圖顯示和信息系統(tǒng)(ECDIS)可以以不同的方式顯示相同的功能(與不斷顯示相同信息的紙質(zhì)海圖相比)ECDIS允許用戶(hù)通過(guò)“游標(biāo)選擇”查詢(xún)來(lái)獲得關(guān)于特性的更多信息

此外還有許多功能(包括警告和其他導(dǎo)航信息)可以通過(guò)光標(biāo)選擇獲得,這些功能在默認(rèn)圖表顯示中沒(méi)有特別指出

海員應(yīng)確保他們理解ECS中標(biāo)識(shí)的所有符號(hào)和適用的警告,船東和經(jīng)營(yíng)人應(yīng)確保其船員精通ECS的使用.有關(guān)海圖符號(hào)的更多信息海員應(yīng)參閱美國(guó)海圖1號(hào):紙質(zhì)和電子導(dǎo)航圖上使用的符號(hào),縮寫(xiě)和術(shù)語(yǔ)或美國(guó)陸軍工程兵團(tuán)的內(nèi)陸電子導(dǎo)航圖

通過(guò)時(shí)間:2022年8月25日