小胖威利綜合征青少年患者的醫(yī)療護理

醫(yī)生所面臨的的醫(yī)學問題概述

小胖威利綜合征 (PWS) 是一種復雜的遺傳疾病，伴有神經(jīng)發(fā)育癥狀，并可能伴有多種醫(yī)學和精神并發(fā)癥。此疾病通常在嬰兒時期發(fā)現(xiàn)，在臨床檢查結(jié)果可疑時，基因檢測可確診。精準的基因檢測能確定基因型，并確定復發(fā)風險和精神疾病預后。診斷時間越早，父母和治療團隊就越了解情況，越能夠?qū)嵤颊甙l(fā)育有益的干預措施。與任何慢性疾病一樣，醫(yī)學專科診所對患有PWS的青少年較為有利，可以在患者/家庭和醫(yī)學專家之間建立起一種持續(xù)的關(guān)系和溝通。需要通過監(jiān)督和環(huán)境控制來管理與PWS相關(guān)的表型行為，這與青春期追求獨立的典型特征相沖突。有些國家較為幸運，設有PWS診所，每年都有專家對患有PWS的青少年進行診治?；颊邞?-6個月拜訪一次初級保健醫(yī)生。IPWSO認識到，由于距離、交通、財政資源或可及性等因素，獲得醫(yī)療服務和專家診治的機會可能天差地別。本文總結(jié)了PWS青少年患者的主要健康需求。讀者可參考本系列中針對PWS嬰兒患者(3歲以下)、PWS兒童患者(3-12歲)、PWS青少年患者(13歲及以上)和PWS成人患者的其他概述和評估指南。

患有PWS青少年最常見/重要的醫(yī)學檢查結(jié)果：

大多數(shù)患有PWS的青少年會表現(xiàn)出該綜合征的所有特征，包括食欲亢進（伴隨著強烈且不可控制的、由生理反應驅(qū)使的覓食欲望）、過度和重復行為、壓力下發(fā)脾氣和破壞性行為、認知僵化和轉(zhuǎn)換困難?？赡艹霈F(xiàn)皮膚搔抓和其他強迫性行為。對于一些青少年患者來說，由于他們追求自主，飲食控制可能更加困難。

生長激素可以改善身體組成、力量和耐力，但肌張力減退和肌肉質(zhì)量下降在一定程度上持續(xù)存在，并與身體活動減少和熱量需求降低有關(guān)。即使體重相對于身高來說是正常的，但脂肪肌肉質(zhì)量比依然很高。體重調(diào)節(jié)通過控制食物攝入量來管理，并通過定期稱重（至少每周）來監(jiān)測。為了消耗卡路里，需要每天鍛煉。極少數(shù)PWS患者能夠控制自己的飲食行為。熱量監(jiān)測和限制對于預防肥胖及其相關(guān)后果至關(guān)重要。獲取食物的機會必須加以管控，包括持續(xù)看管或?qū)⑹称饭?、冰箱?或冰柜上鎖。還包括控制金錢購買或用貴重物品換取食物的機會。無論任何年齡，心理上的食物安全感（知道每天吃飯和吃零食的時間安排、將提供的食物和分量，以及確信在除此之外的其他時間獲得食物的機會將受到管控）將減少圍繞食物的焦慮和行為。制定每日計劃，確定全天的飲食、零食、活動和鍛煉的日常安排，有助于減少預期焦慮（其癥狀為反復性提問）并改善思維轉(zhuǎn)換情況。學習問題和智力發(fā)育不全較為常見，大多數(shù)青少年在運動協(xié)調(diào)、空間身體意識、言語清晰度、工作記憶、計算和解決復雜問題方面持續(xù)存在困難。Vineland適應行為量表(Adaptive Behavior Scales)測得的適應功能指標鮮與智商相稱。在社交溝通(通過推理、手勢和面部表情理解言外之意)、與同齡人的社交技巧和判斷力方面的缺陷可能會持續(xù)到成年。??激素不足，如生長激素缺乏癥、甲狀腺功能減退癥(青春期為25%)和腎上腺功能不全(罕見)，如此前已發(fā)現(xiàn)，需要持續(xù)治療。腎上腺功能早現(xiàn)常見，而性早熟罕見，不應混淆。性腺功能減退導致青春期延遲，這可能導致心理適應不良。男性和女性都可以從緩慢性腺類固醇替代中獲益，以便在青春期啟動第二性征，同時需要監(jiān)測情緒和行為的惡化。一些有嚴重行為障礙的青少年不適合接受性激素替代治療。生長激素和性腺類固醇都能改善骨密度。整個消化道都存在胃腸動力問題，包括慢性便秘、反流、反芻、窒息以及胃膨脹、壞死和破裂的致命性連鎖反應風險。由于唾液分泌減少，齲齒很常見。胃液反流會侵蝕牙釉質(zhì)，而磨牙癥會磨傷牙齒表面。??呼吸異常可包括淺呼吸（由于超重/肥胖時肋間肌肉張力減退和胸部脂肪墊的剪切重量導致深呼吸困難）和對高碳酸血癥（血氣測定二氧化碳含量升高）的敏感性降低。心臟問題與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，包括運動時心率變異性降低、脈搏和血壓升高減少。脊柱畸形，包括脊柱側(cè)凸、駝背或脊柱后凸，約占40%。每年都應進行脊柱的臨床檢查，即使是極小的不對稱也要進行X光檢查?？赡艹霈F(xiàn)相對年齡而言較低的骨密度（Z分數(shù)）。對任何持續(xù)的跛行或模糊的肢體疼痛癥狀都應該進行X光片評估?？赡艹霈F(xiàn)骨折或應力性骨折。PWS的特征包括痛閾升高，識別不適來源解剖位置的能力下降。睡眠問題很常見，包括睡眠/覺醒障礙，如晚上難以保持睡眠和白天過度嗜睡，以及睡眠期間出現(xiàn)呼吸問題。睡眠研究可能顯示存在睡眠呼吸暫停(中樞性和/或阻塞性)。可能需要持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，尤其是對于因超重/肥胖而加重的阻塞性睡眠呼吸暫停。中樞性睡眠呼吸暫?？赡苄枰p水平氣道正壓通氣(BiPAP)。診斷嗜睡癥需要進行多重睡眠潛伏期試驗（MSLT）；也可能發(fā)生猝倒（醒著時肌肉張力的間歇性突然喪失）。嚴重肥胖會干擾發(fā)育進程，并可產(chǎn)生并發(fā)癥，如2型糖尿病、脂肪肝、高血壓、淋巴水腫、呼吸和心功能不全、睡眠呼吸暫停、高膽固醇血癥、代謝綜合征、皮膚變化和潰瘍以及關(guān)節(jié)異常。遺尿癥在任何年齡的PWS患者中都很常見；這可能與膀胱張力過低、無法感知膀胱充盈、肥胖或睡眠呼吸暫停有關(guān)。皮膚搔抓很常見但不普遍。大多數(shù)情況下，搔抓以發(fā)作的形式出現(xiàn)，童年時期形成的位置和周期性模式會持續(xù)一生?；颊咭驘o所事事或緊張而搔抓皮膚。嚴重時，搔抓可能導致疤痕、毀容和潛在的嚴重感染。手術(shù)切口可能會成為搔抓的部位，皮膚搔抓會干擾其愈合，可能導致嚴重的手術(shù)部位感染。

直腸搔抓常常因便秘而起，但如果壓力較大會加劇這種情況。嚴重時，可導致慢性貧血和被誤診為結(jié)腸炎或炎癥性腸病。也有報告稱存在陰道搔抓，并被誤診為月經(jīng)。

社交技能缺陷是由于語言處理遲緩、語言表達能力差或自我中心。

情緒和行為問題會干擾校園生活、社會適應和家庭生活。

焦慮無處不在，可能會導致抑郁，尤其是在向青春期過渡的過程中，在這一階段，獨立的愿望與其所受的環(huán)境控制以及在大多數(shù)日常生活技能方面均需要幫助形成了落差。

皮膚搔抓、發(fā)脾氣和其他行為異常發(fā)作增多往往是壓力增大的結(jié)果，應該加以識別和管理?？梢詫⒃黾討獙Σ呗缘募记山探o青少年患者和照顧者，一起練習，并在適當?shù)臅r候運用。對于適當?shù)皿w的行為，應該通過口頭表揚來強化，如果需要的話，可以使用非食物性激勵和獎勵。精神病和/或雙相性精神障礙可能意外出現(xiàn)，也可能因壓力而出現(xiàn)。發(fā)病最常始于青春期，并隨年齡增長而增加，具有母源單親二倍體基因型的患者尤其如此。出現(xiàn)異常的精神狀況，如妄想（通常是偏執(zhí)狂）、幻覺或開始出現(xiàn)混亂并伴有情緒不穩(wěn)定，可能表明有精神病，需要進行精神評估和治療。不能進食或喪失及時梳洗及穿衣能力與精神疾病有關(guān)?？赡馨l(fā)生全身僵硬癥（一種不能動彈的、類似于精神恍惚的狀態(tài)，對環(huán)境刺激沒有反應）和緊張癥（一種精神運動障礙，伴有意識改變）；這兩種情況都與柔韌性和肌肉僵硬有關(guān)，由于肌張力低下，PWS的柔韌性和肌肉僵硬程度可能下降。

使用SSRI、一些非典型抗精神病藥物和/或興奮劑治療可誘發(fā)情緒和行為激活。目標導向行為的逐漸增加或典型行為的強化可能表明情緒的轉(zhuǎn)變。沖動性自傷、思維或行為的突然改變、對食物失去興趣或不能進食表明可能存在需要緊急評估的軀體或精神疾病。

其他問題：

患有PWS的青少年不太可能嘔吐，他們可能無法準確地表達他們的不適。警覺性或行為的改變可能是表明青少年生病的最佳提示。另一方面，他們可以表現(xiàn)出各種身體上的 不適，特別是如果他們知道去看醫(yī)生是獲得食物、藥物或關(guān)注的一種方式。

由于下丘腦功能障礙，PWS的中樞溫度調(diào)節(jié)存在缺陷，導致高熱(不明原因的發(fā)熱)或即使在嚴重感染時也缺乏發(fā)熱反應。據(jù)報道，體溫過低通常會因一些藥物而加劇，并可能導致死亡。因為患有PWS的個體具有外周體溫感覺缺陷，他們可能使用太熱的水洗澡或淋浴，有燙傷的風險，或者他們可能在太冷的水中游泳，并且身體凍到發(fā)紫。他們可能在寒冷的天氣穿得太少，而在溫暖的天氣穿得太多。此外，他們可能會對特定的服裝產(chǎn)生情感依戀，并抵制改變。通常需要教育、指導和監(jiān)督來教導選擇合適的服裝以匹配環(huán)境溫度。

他們的疼痛閾值很高，可能無法找到不適的部位。這增加了對現(xiàn)有癥狀認識不足以及忽視疾病和骨折的風險。即使觀察到的癥狀并不嚴重，也必須考慮進行x光檢查。

胃痙攣和胃壞死可能發(fā)生，并威脅到生命。在暴飲暴食后和伴有便秘、膳食變化或胃腸炎等其他情況時，可出現(xiàn)胃脹。胃脹時可發(fā)生胃壞死，且癥狀可能很少。行為改變和腹脹是早期征兆。這可能會發(fā)展成呼吸問題。嘔吐是一種晚期征兆，經(jīng)?？赡鼙砻鞔嬖谟猩ｋU的腹腔內(nèi)疾病。醫(yī)學評估可包括腹部X光片、計算機軸向斷層掃描（CT掃描）和及時進行干預。用鼻胃管給胃減壓可以挽救生命。

病態(tài)肥胖導致的肥胖性低通氣可發(fā)生在青少年時期。它與輕微勞累時的呼吸困難、睡眠期間伴有低氧血癥的阻塞性睡眠呼吸暫停以及最終導致右心衰竭的非凹陷性水腫上升有關(guān)。由于這一階段的殘疾程度，青少年可能要坐輪椅，被限制在躺椅上，或坐在床上，因為他們因呼吸功能損傷而無法平躺。氣管造口術(shù)只會使恢復變得復雜并延長恢復時間。由于PWS對高碳酸血癥（血液中的二氧化碳水平）的敏感性降低，每分鐘補充大于1升的氧氣可能抑制通氣驅(qū)動。治療的方法是加強康復訓練，通過運動來改善體液循環(huán)，同時節(jié)約蛋白質(zhì)，并限制熱量。

大多數(shù)PWS青少年患者會出現(xiàn)青春期延遲。他們可能會因他們的外表和第二性征發(fā)育遲緩而自卑?？梢钥紤]性激素替代療法，密切關(guān)注雌激素引起的情緒變化和睪酮引起的行為變化。盡管許多青少年會接受性激素替代治療，但有證據(jù)表明，一些患有PWS的男性和女性會在20多歲時出現(xiàn)正常的青春期。

在青春期，需要對性問題、為換取食物而被性剝削的風險、接觸性傳播疾病、以及特定性別的生育問題進行前瞻性指導。男性存在中樞性和性腺性不育的情況，尚無男性生育的報告，盡管血清激素（睪酮、卵泡刺激素、抑制素B）檢查和精液中的精子檢查屬于確定性的檢查。研究表明，抑制素B是預測生育能力的指標；在患有PWS的男性中，抑制素B在發(fā)育期隨著年齡的增長而減少。女性有排卵的可能，并可能受孕。建議進行血清激素檢測（雌激素、卵泡刺激素、抑制素B）和卵巢的超聲波檢查。抑制素B如>20，則預示具備生育能力，必須定期檢測。如果母親為缺失基因型，嬰兒有50%的幾率患有天使綜合征。如果母親為UPD基因型，她將傳遞正常印記的母方15號染色體，并與非PWS婦女有相同的機會生出正常的嬰兒。在為數(shù)不多的PWS患者完成妊娠的報告中，PWS母親無法進行母乳喂養(yǎng)或適當照顧嬰兒。

許多患有PWS的青少年都有對戀情的渴望，但相關(guān)的人際沖突對他們來說可能壓力太大。大多數(shù)時候，他們的戀情依戀是性前期的親吻、牽手和“男朋友”或“女朋友”的角色認同。通常情況下，兩性都對婚姻抱有幻想，并表示希望有一個孩子。這最好用心理上的替代來處理（如照顧動物，通過對弱勢兒童的金錢支持來達到“收養(yǎng)”目的，與侄女和侄子之間的互動等）。有時候，青少年會對一個沒有回報他們愛意的戀愛對象(真實的或想象的)念念不忘。這可能需要進行心理或精神評估和治療。

學校課程應該為未來的職業(yè)生涯提供現(xiàn)實的選擇。應避免從事食品服務行業(yè)的工作。因為與食物獲取相關(guān)的風險始終存在，所以建議在監(jiān)督下就業(yè)，即使對于正常體重的患者也是如此。對職業(yè)技能和神經(jīng)心理的全面評估有助于確定適合每個患者的最佳工作。通常，中學階段可以讓學生為獨立生活做準備，包括自主理財和使用公共交通工具，這可能不適合大多數(shù)患有PWS的年輕成年人。

由于青少年在接觸社會和互聯(lián)網(wǎng)方面有更多的自由，他們可能獲得一些習慣并變成強迫性行為，如吸煙和色情，這種情況擺脫起來極度困難。建議采取前瞻性性指導和預防策略。

藥物治療：

許多患有PWS的青少年已經(jīng)接受生長激素治療多年，許多與PWS相關(guān)的典型面部和身體畸形可能已經(jīng)正常化。當達到遺傳身高或年滿18歲且不再獲準使用生長激素時，生長激素的劑量會減少到成人水平。一些國家允許對患有PWS的成年人使用低劑量的生長激素?？沙掷m(xù)進行性腺類固醇替代以控制骨質(zhì)疏松癥的風險?；加蠵WS的青少年可能正在接受各種精神藥物和非處方藥物的補充劑。由于他們的瘦體重較小，脂肪量增加，且對藥物的敏感性增加，建議起始劑量要小，特別是抗組胺藥和精神藥物。手術(shù)中使用標準劑量的苯二氮卓類藥物或麻醉會導致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。此外，還發(fā)生過手術(shù)后出現(xiàn)胃輕癱的情形，原因是消化道可能沒有像大腦那樣快速“蘇醒”。甲基納曲酮等藥物在手術(shù)后可能有助于阻斷術(shù)后**類藥物對腸道運動的影響。對于少數(shù)被診斷為腎上腺功能不全的青少年，在患病期間務必加大皮質(zhì)醇的劑量。

一般說明：

本文件旨在解決PWS青少年患者通常遇到的醫(yī)療問題，以減少嚴重并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。另有一份單獨的IPWSO文件對定期初級護理和亞?？圃\視期間進行的評估進行了闡述。PWS的病因是15號染色體缺乏遺傳信息，其原因是三種遺傳機制之一：（15q11.2-q13染色體缺失；15號染色體單親二倍體；15號染色體上的印記缺陷）。我們非常強烈地建議通過基因檢測來確認診斷。DNA甲基化分析可以確診99%以上的病例，但應由醫(yī)學遺傳學家做進一步的工作以確定分子類別。IPWSO在確定檢測來源方面可以提供幫助。其他一些疾病的體征和癥狀可能與PWS重疊。也請參閱國際普拉德-威利綜合征組織（IPWSO）網(wǎng)站上的醫(yī)學和其他信息，其中大部分是為非專業(yè)人士編寫，包括100多個國家的家庭支持組織信息：http://www.ipwso.org。

有關(guān)PWS診斷、癥狀、評估和管理的詳細信息來源：

Pediatrics:

?www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-2820?

Gene? Reviews:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1330/

PWSA Medical Alert Booklet:

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2018/04/MedicalAlert-April2018.pdf

對患有小胖威利綜合征青少年的醫(yī)療護理

醫(yī)生評估指南

小胖威利綜合征(PWS)是一種復雜的遺傳疾病，在兒童和青少年時期會出現(xiàn)許多神經(jīng)發(fā)育和行為表現(xiàn)。如果在病程早期發(fā)現(xiàn)，潛在的醫(yī)學和精神并發(fā)癥可以得到最有效的治療。本指南旨在建議兒科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生如何主動評估并在臨床上識別PWS青少年患者所出現(xiàn)的各類問題的早期跡象。需要環(huán)境控制和監(jiān)督來管理與PWS相關(guān)的表型行為，這與青少年爭取自主和獨立相沖突。潛在的并發(fā)癥詳見配套文件，供醫(yī)生參考的青少年問題概述中有詳細說明。以下列出的檢查和臨床試驗建議在每年的初級護理或亞?？凭驮\時進行。在這些年度就診期間，可以與父母討論檢查結(jié)果和與亞?？漆t(yī)生的溝通。IPWSO認識到，各地獲得醫(yī)療服務和專家服務的機會存在很大差別，但許多國家正在發(fā)展PWS多學科診所，以促進家庭與亞專科醫(yī)生的聯(lián)系。本文件總結(jié)了在現(xiàn)有資源背景下的主要健康需求建議。讀者可參考本系列中針對PWS嬰兒患者(3歲以下)、PWS兒童患者(3-12歲)、PWS青少年患者(13歲及以上)和PWS成人患者的其他概述和評估指南。

?仔細記錄病史，重點如下：

評估校園生活的進展，重點是學習、行為和社交互動。檢查個人教育計劃并解決與PWS相關(guān)的問題(食物、行為、鍛煉、特殊教育、生活技能和職業(yè)規(guī)劃)。

評估目前的生活狀況，包括看管是否充分和父母的壓力水平。

通過檢查家庭體重表和照顧者在體重增加時調(diào)整攝入量的策略來評估體重管理。?

評估飲食干預的充分性，以確定是否有必要咨詢具備PWS知識的營養(yǎng)師來控制熱量、營養(yǎng)平衡和補充維生素/礦物質(zhì)，以確保攝入足夠的宏量/微量營養(yǎng)素，如鈣、25-二羥基維生素D3和鐵。

詢問在不同環(huán)境中獲取食物的途徑，包括家庭、學校、職業(yè)項目和社區(qū)環(huán)境。詢問每個環(huán)境中的監(jiān)督是否充分。

詢問與食物有關(guān)的行為性質(zhì)和其嚴重程度。無論任何年齡，心理上的食物安全感（知道每天吃飯和吃零食的時間安排、將提供的食物和分量以及受到管控的食物獲取機會）將減少圍繞食物的焦慮和行為。

按類型和持續(xù)時間評估每天的身體活動水平，特別是久坐的活動，如閱讀或使用電腦和其他電子產(chǎn)品，如果出現(xiàn)過度，則需要設定時間限制。確定每天體育鍛煉的性質(zhì)和持續(xù)時間，以及鍛煉是否有同伴參與(如特奧會、武術(shù)或舞蹈課)和/或以家庭為中心的活動(如散步或徒步旅行)。建議每天進行一到兩個小時的體育活動，如散步、游泳或騎自行車。物理治療師應該確定使用跑步機、健身腳踏車或橢圓機等運動設備的安全性。對競爭的渴望可以促進目標的設定和實現(xiàn)。

對感覺運動刺激的需求并不隨年齡增長而減少。評估促進感覺運動刺激和整合的活動機會，如騎馬、游泳、跳舞、打鼓、藝術(shù)和手工藝等。

監(jiān)測脊柱側(cè)凸的程度，以及是否需要拍X光片或咨詢骨科醫(yī)生。

評估口腔衛(wèi)生和牙齒狀況，看是否有齲齒、牙釉質(zhì)侵蝕或因磨牙而造成的磨損。牙科檢查和清潔應每年進行2-3次。

對于系統(tǒng)的胃腸道檢查，評估以下內(nèi)容：

o 口腔的咬合、咀嚼和吞咽能力。

o 進食速度以及吞咽或窒息的發(fā)生情況。實施Pace and Chase進食法（見附件）。

o 胃食管反流（GERD）和/或反芻病史。實施Pace and Chase進食法（見附件）。

o 由于進食、飲用飲料或便秘而導致的體重波動史。

o 腹脹史(可能存在胃擴張)，可能伴有惡臭打嗝、腹部不適和/或限制或停止攝入。

o 根據(jù)布里斯托爾糞便分類法的“便便圖”(見附件) 得出的大便類型和黏度?？紤]轉(zhuǎn)診到腸胃科醫(yī)生處治療便秘。

o 直腸搔抓的證據(jù)(描述糞便和/或手上的血，馬桶中的血)，通常與便秘、壓力或上廁所時間過長有關(guān)。

o 廁所衛(wèi)生——擦拭所需的運動協(xié)調(diào)可能存在難度，并且隨著超重/肥胖的發(fā)生而更加惡化。

睡眠/覺醒：

評估睡眠/覺醒史，如有打鼾、睡眠呼吸暫停、睡眠不安、白天嗜睡和/或夜間游蕩的情況，轉(zhuǎn)到肺科或睡眠醫(yī)學科。如果患者已經(jīng)在使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)設備，確定設備是否符合要求，以及是否需要檢查設置。

尿失禁/遺尿癥：

詢問白天或夜間的尿失禁情況。膀胱充盈感減弱，從膀胱到大腦的排尿信號傳遞可能延遲。如存在便秘或睡眠呼吸暫停，也可能發(fā)生這一情況。由于肌張力減退，排尿后膀胱常常無法完全排空，這增加了日間事故或遺尿癥的可能性。如果青春期的男性站著排尿，重力可以起到幫助作用。

行為：

評估發(fā)脾氣、破壞性行為、認知僵化、收集、強迫行為、重復詢問、撒謊和偷竊、沖動攻擊和/或威脅傷害自己/他人的發(fā)生情況和嚴重程度。

皮膚搔抓：

評估皮膚搔抓或其他自我傷害的位置、頻率和嚴重程度。皮膚搔抓現(xiàn)象往往是發(fā)作性的。搔抓的位置可以為干預計劃提供參考。

運動障礙：

詢問刻板行為、抽搐、運動障礙和不尋常的身體姿勢，特別是如果青少年正在接受抗精神病藥物治療時要詢問清楚?？赡艹霈F(xiàn)猝倒、僵住和緊張癥。

精神病癥狀：

詢問焦慮、情緒紊亂和精神病的癥狀。

目前的用藥和劑量: ?

評估潛在的藥物相互作用、副作用，停用不再需要的藥物，特別是那些按需開具的藥物。

相關(guān)的體格檢查，包括：

·?身高、體重；計算體重指數(shù)（BMI，kg/m2）；為使用或不使用生長激素的青少年繪制適當?shù)纳L曲線（見文件末尾的鏈接）

·??頭圍（針對接受生長激素治療的青少年患者）

·??腹圍（針對胃輕癱史的病人或接受精神藥物治療的患者）。

·??生命體征：血壓和脈搏（BP/P）；坐位和站位

·??人際互動的質(zhì)量：對警覺性、參與和保持眼神接觸的能力以及建立融洽關(guān)系的能力進行評價

·??言語質(zhì)量（鼻音過強、可理解性）和交流能力（表達愿望和需求的能力）

·??牙科——檢查牙齒，看是否有反流（侵蝕牙釉質(zhì)）、磨牙癥、齲齒的跡象

·??心臟聽診——評估心功能不全的跡象

·??肺部聽診，確認是否有通氣不規(guī)則/肺膨脹不全

·??腹部檢查——評估是否有便秘、肝臟腫大（脂肪肝）、觸痛的跡象

·??背部檢查，確認是否有脊柱側(cè)凸、后凸，放置鋼棒矯正器

·??如有行動問題，進行步態(tài)和關(guān)節(jié)評估

·??下肢——

o?檢查足部位置、是否有扁平足、是否需要鞋墊(矯正器)或特殊的鞋子

o?檢查是否存在腿部水腫(凹陷或非凹陷性)、搔抓潰瘍或感染的跡象

·???皮膚——檢查皮膚、擦爛皺褶、肛周區(qū)域、活動性搔抓、瘡口、潰瘍、感染、黑棘皮病。

·? ?生殖器——評估青春期狀況，譚納分期（很少超過第三期）

·? ?直腸——檢查是否有裂縫、直腸出血、直腸搔抓的跡象

?血液檢查（每年一次）：

·???糖化血紅蛋白（血紅蛋白A1C）和空腹血糖（建議在早上8點進行空腹驗血）

·???血脂、膽固醇、肝酶

·???甲狀腺刺激激素(TSH)和游離甲狀腺激素(T4)；（如可獲?。┯坞x三碘甲狀腺原氨酸(T3)

·???25-羥基維生素D3、鈣、磷

·???血紅蛋白和血細胞比容；白細胞數(shù)量和血小板數(shù)量

·???鈉（Na+）、鉀（K+）、肌酐——低鈉血癥可能表明液體攝入過多或者精神藥物或穩(wěn)定情緒的抗驚厥藥的副作用

·???胰島素生長因子(IGF-1)用于接受生長激素治療的患者，確認劑量和依從性

·???男性——血清睪酮、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和抑制素B（若未接受睪酮替代治療）

·???女性——血清雌二醇、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和抑制素B（若未接受性激素替代治療）。血清抑制素B水平正常（大于20）表明有潛在的生育能力。

推薦的臨床診斷試驗：

·???初步評估時拍攝背部X光片了解有無脊柱側(cè)凸/駝背，；10-14歲開始每年一次；一旦出現(xiàn)脊柱不對稱的臨床癥狀，隨時要拍攝背部X光片。請放射科醫(yī)生對腹部的糞便量提出意見

·???骨齡(由左手的X光片確定)與實足年齡進行比較，以確定骨骼生長的速度，通常與生長激素治療有關(guān)。

·???每兩年一次雙能X線吸收法(DEXA)檢查；用于測量骨密度(骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少的跡象)和評估身體組成(通過確定體脂肪量) 。

·???通過多導睡眠圖排除睡眠呼吸暫停，特別是對于近期體重增加的情形；通過多重睡眠潛伏期試驗(MSLT)檢測白天過度嗜睡以排除嗜睡癥，或者由睡眠醫(yī)學科進行重新評估，以調(diào)整持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)的設置。

建議的臨床咨詢和/或輔導：

·???每兩年進行一次視力評估；將疑似屈光不正的患者轉(zhuǎn)診到眼科

·???聽力評估（如此前尚未做過）

·???由內(nèi)分泌醫(yī)生進行評估，討論性激素治療或骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥的治療

·???討論女孩的婦科護理需求、關(guān)于性的家庭價值觀、懷孕風險和性傳播疾病（STD）。關(guān)于青春期、生育力和相關(guān)咨詢問題的討論，請參見《醫(yī)生所面臨的青少年患者問題概述》。

·???確保PWS的診斷得到醫(yī)學遺傳專家推薦的適當基因檢測的確認。如果沒有，請咨詢醫(yī)學遺傳學專家進行檢測，并就復發(fā)風險進行家庭遺傳咨詢。

·???每4-6個月與營養(yǎng)師（或同等專業(yè)人員）交流一次，確保了解PWS的營養(yǎng)和體重管理要求

·???對關(guān)節(jié)、肌肉進行物理治療評估，并對運動和適合能量消耗的鍛煉提出建議

·???與發(fā)育相適宜的感覺運動刺激(感覺餐單)的職業(yè)治療咨詢

·???考慮學校在課程、職業(yè)規(guī)劃和未來支持性就業(yè)方面的安排是否合適

·???考慮轉(zhuǎn)診到心理或精神科以評估和治療行為或情緒問題

·???討論建立法定監(jiān)護人的必要性

·???與父母討論未來的寄宿護理選擇

·???討論未來的財務狀況以及關(guān)于獲得政府資金和補貼的行政指導

請注意：

其他一些疾病的體征和癥狀可能與PWS重疊。最理想的情況是通過基因檢測確保診斷的正確性。單一的基因檢測，即DNA甲基化分析，可以對99%以上的病例中做出確鑿診斷，但進一步的工作應該由醫(yī)學遺傳學家完成。IPWSO在確定檢測來源方面可以提供幫助。有關(guān)PWS診斷、癥狀、評估和管理的詳細信息來源：

兒科：www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-2820;

GeneReviews:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1330/?

PWSAMedicalAlertBooklet:https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2022/03/Medical-Alerts-Booklet_3.8.22Final.pdf?

鏈接：

Butler et al.Growth Charts for Non-growth Hormone Treated Prader-Willi Syndrome.Pediatrics.2015;135(1):e126-e135.

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/Ht-wt-GH-treated-boys-3-18y- 2016.pdf?

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/Ht-wt-GH-treated- girls-3-18y-2016.pdf?

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/BMI-GH- treated-boys-3-18y-2016.pdf?

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/BMI-GH-treated-girls-3-18y-2016.pdf?

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/HC-GH-treated-boys-2016.pdf?

https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/HC-GH-treated-girls-2016.pdf

由IPWSO臨床和科學咨詢委員會批準

2019年2月

附件：?

布里斯托爾糞便分類法?

Pace and Chase進食法

文章來源：IPWSO

校? ? ? ?譯：河北二院?皮亞雷