疼痛，是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問(wèn)題。如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺(jué)體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。近年來(lái)，隨著生活水平的改善和對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，人們對(duì)鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。

這里，對(duì)疼痛處理僅指對(duì)非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理。?

疼痛的分類

1. 根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)分：

• 急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在（3個(gè)月內(nèi)）的疼痛。

• 慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月的疼痛。?

2. 根據(jù)病理學(xué)機(jī)制分：

• 傷害感受性疼痛：指?jìng)Ω惺芷魇艿接泻Υ碳ひ鸬姆磻?yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。

• 神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征。

??疼痛的判定及評(píng)估

在疼痛診斷與評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：

?(1)需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等;

?(2)影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括:對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、 職業(yè)特點(diǎn)等。對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。

疼痛的處理目的

1. 解除或緩解疼痛；

2.改善功能 ；

3.減少藥物的不良反應(yīng) ；

4.提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。

疼痛的處理原則

1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。

2.選擇合理評(píng)估:對(duì)急性疼痛而言，疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。

3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。

4.提倡多模式鎮(zhèn)痛:將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起， 發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。

目前，常用模式為弱阿片類藥物與對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意便面重復(fù)使用同類藥物。

5.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛:不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

??疼痛處理常用方法

?(一 )非藥物治療：

包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。

非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。

（二）藥物治療?

1.局部外用藥物：

各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。

2.全身用藥：

（1）對(duì)乙酰氨基酚：

可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過(guò)4000 mg 時(shí)不良反應(yīng)小，過(guò)量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。

（2） NSAIDs：

可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

選用 NSAIDs時(shí)需參閱藥物說(shuō)明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素(表1)。

注意事項(xiàng)：

如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。?

應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對(duì)于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。

應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥：

主要通過(guò)作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。

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（4）復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：

由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多等。在復(fù)方制劑中，對(duì)乙酰氨基酚日劑量不超過(guò)2000 mg 。

（5）封閉療法：

是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。?

臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。

（6）輔助藥物：

包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。

?骨骼肌肉疼痛處理流程：

主要包括：

①評(píng)估病史、體格檢查等；

②制定疼痛處理方案；

③分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)；

④必要時(shí)修改疼痛處理方案；

⑤健康宣教及反復(fù)評(píng)估。

骨科圍手術(shù)期疼痛處理：

骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：

(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量;

(2)提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià);

(3)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練;

(4)降低術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)前疼痛評(píng)估：

包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

圍手術(shù)期疼痛處理：

（1）圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控疼痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。

（2）多模式鎮(zhèn)痛：

1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等。

2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用。

3.個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。

關(guān)注特殊人群：

①兒童；②老年人；③疾病晚期；

④認(rèn)知、交流有障礙者。

制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案：

參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。

疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。

術(shù)前準(zhǔn)備：

1.藥物調(diào)整，避免突然撤藥。

2.降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療

3.作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。

術(shù)前鎮(zhèn)痛：

部分患者由于原發(fā)疾病，需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療。

考慮到藥物對(duì)出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：

術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重;不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。

輕度疼痛：節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等。

中度疼痛：關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等。

重度疼痛：骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等。

?常見疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法?

1.數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical ratings cale，NRS)

用0—10代表不同程度的疼痛：

0為無(wú)痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛 。

應(yīng)該詢問(wèn)患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。

2.語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbalde scriptions cales，VDS）

0級(jí)：無(wú)疼痛。

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。

II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。

III級(jí)（中度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

3.視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）

在紙上劃一條長(zhǎng)線或使用測(cè)量尺(長(zhǎng)為10 cm)，一端代表無(wú)痛，另 一端代表劇痛(如圖)。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X"。評(píng)估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

疼痛的評(píng)估不但在患者靜息時(shí)進(jìn)行，對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點(diǎn)：

(1)不能用于精神錯(cuò)亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者;

(2)適用于視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能基本正常的患者;

(3)需要由患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測(cè)定;

(4)如果照相復(fù)制長(zhǎng)度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測(cè)量距離時(shí)有困難。

4.面部疼痛表情量表（FPS—R）

FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，使用從快樂(lè)到悲傷及哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容(如圖)，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，及時(shí)不能完全用語(yǔ)言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。

5.McGill調(diào)查問(wèn)卷（MPQ）

MPQ主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有78個(gè)用來(lái)描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺(jué)類、情感類、評(píng)價(jià)類和非特異類。此為一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法，它的設(shè)計(jì)較為精密，重點(diǎn)觀察疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系，主要用于臨床研究。

小結(jié)

1. 藥物治療一般分為：局部外用藥物和全身用藥。

2. 非甾體類抗炎藥，最常見的不良反應(yīng)為：上消化道反應(yīng)。

3. 如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。?

4. 阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。