炎癥性腸病 (IBD)包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，是成人和兒童的慢性、進(jìn)行性、免疫介導(dǎo)的疾病，不僅難以治愈，而且發(fā)病率高，并可以導(dǎo)致各類并發(fā)癥，例如腸道狹窄、瘺管、感染甚至是癌癥。在兒童患者中，IBD還可以引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙和青春期發(fā)育遲緩。

然而，IBD的疾病表現(xiàn)是高度異質(zhì)性的，癥狀從輕度到重癥不等。IBD的診斷延遲與不良預(yù)后明顯相關(guān)，早期診斷和及時(shí)治療是改善預(yù)后的重要基礎(chǔ)。

在愛(ài)思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)ClinicalKey中，發(fā)表于消化領(lǐng)域著名期刊Gastroenterology的文獻(xiàn)總結(jié)了IBD的診療的各類實(shí)用方法，以幫助醫(yī)生進(jìn)行判斷。

01?早期診斷和治療：改善IBD預(yù)后的途徑

與 IBD 相關(guān)的癥狀可能會(huì)時(shí)好時(shí)壞，但潛在的全身炎癥會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性、累積性且通常不可逆的腸道損傷，如果治療不當(dāng)，則有發(fā)展出各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：

克羅恩?。–D）的常見(jiàn)并發(fā)癥包括狹窄、梗阻、瘺管、膿腫；

與潰瘍性結(jié)腸炎（UC）相關(guān)的并發(fā)癥包括結(jié)腸和肛門直腸功能喪失和結(jié)腸直腸癌；

其他并發(fā)癥包括貧血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、骨密度下降，生活質(zhì)量降低等；

在兒童中，則可能引起身高低下。

然而，比較特別的是，IBD中腸道炎癥的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)出的癥狀可能并不一致，尤其是在 CD 患者中。在一基于人群的隊(duì)列研究中，超過(guò) 20% 的 CD 患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有狹窄和穿透性疾病，這表明臨床無(wú)癥狀炎癥可能在確診前就已經(jīng)侵襲患者腸道。

基于以上，和癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案的漸進(jìn)式“升級(jí)”治療方法不同，最近更新的 STRIDE（Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease）建議臨床醫(yī)生治療時(shí)目標(biāo)主要在針對(duì)內(nèi)窺鏡下治愈，最大限度地減少功能障礙，恢復(fù)兒童的生活質(zhì)量和保證正常生長(zhǎng)發(fā)育，此外再去著重于控制癥狀。

02?如何高效準(zhǔn)確診斷IBD？抓住臨床特點(diǎn)和指標(biāo)

為了幫助確診，國(guó)際炎癥性腸病研究組織和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì) (AGA) 提供了參考表格，用于根據(jù)表型和其他特征將 CD 和 UC 的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和高危組；同時(shí)也給出了疾病活動(dòng)發(fā)展的幾大重要變量，包括臨床癥狀，綜合征表現(xiàn)，生物指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白（CRP），糞便鈣衛(wèi)蛋白 (FC)，白蛋白，血紅蛋白，內(nèi)鏡表現(xiàn)以及疾病活動(dòng)指數(shù)，以幫助醫(yī)生判斷IBD的疾病活動(dòng)情況，本文基于臨床常用的幾類加以總結(jié)：

?臨床癥狀：

在CD中，內(nèi)窺鏡檢查或磁共振成像 (MRI) 中存在大面積或深部粘膜病變、瘺管病史、膿腫或腸切除術(shù)是疾病不良預(yù)后的提示因素。

而在 UC 中，疾病惡化不良預(yù)后的提示則是局部病灶擴(kuò)大范圍甚至全結(jié)腸炎、活動(dòng)性結(jié)腸潰瘍和生物制劑使用史，廣泛性結(jié)腸炎、深部潰瘍、需要皮質(zhì)類固醇治療等也提示較高的結(jié)腸切除風(fēng)險(xiǎn)。

?血清學(xué)生物標(biāo)志物：

在常用的診斷性血清學(xué)生物標(biāo)志物中，CRP首當(dāng)其沖，雖然其特異性不強(qiáng)，但可以用于 IBD 風(fēng)險(xiǎn)分層，較高的 CRP (5 mg/dL) 與中度至重度疾病一致。

此外，其他IBD血清學(xué)標(biāo)志物也同樣有助于預(yù)測(cè)，包括ANCA抗體、ASCA抗體、OMPC抗體和抗鞭毛蛋白 (CBir1) 抗體。有針對(duì)CD的大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，2 個(gè)或更多血清學(xué)標(biāo)志物（ASCA抗體、CRP和/或 CBir1抗體）陽(yáng)性的患者比僅有 1 個(gè)血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性的患者更快進(jìn)展為腸道或穿透性并發(fā)癥，并且接受抗 TNF 治療的患者疾病發(fā)展的可能性降低。

?糞便鈣衛(wèi)蛋白：

FC 是最廣泛使用的腸道炎癥的糞便標(biāo)志物，與血清標(biāo)志物相比，對(duì)腸道炎癥更具特異性。雖然FC 會(huì)因?yàn)闃颖臼占闆r缺乏準(zhǔn)確性和同時(shí)對(duì)于IBD診斷也缺乏特異性，它仍然是診斷新IBD患者的重要工具，可以幫助醫(yī)生進(jìn)行疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層和對(duì)首次治療的反應(yīng)效果加以判斷。

FC 已被證明可以準(zhǔn)確地區(qū)分 UC 和 CD 的內(nèi)窺鏡疾病嚴(yán)重程度：有研究發(fā)現(xiàn)，CD 患者就診時(shí)出現(xiàn) FC 升高 (>250mg/g) ，與疾病進(jìn)展率顯著相關(guān)，而在診斷后 12 個(gè)月內(nèi)達(dá)到 FC<250mg/g 與疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)。

03?風(fēng)險(xiǎn)分層治療方案?分類疾病細(xì)化治療

風(fēng)險(xiǎn)分層是決定 IBD 治療初始選擇的關(guān)鍵因素，文獻(xiàn)根據(jù) AGA 制定的指導(dǎo)將患者風(fēng)險(xiǎn)分層為輕度、中度或重度疾病，同時(shí)將CD和UD的治療策略進(jìn)一步加以闡述。

對(duì)于CD患者的早期治療而言，需要同時(shí)結(jié)合藥物、食物治療（8-12周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），并且始終將回結(jié)腸切除術(shù)（ICR）作為一線治療方案。

對(duì)于沒(méi)有癥狀只有輕度鏡下表現(xiàn)的患者，可以密切隨訪并且通過(guò)CRP以及FC觀察疾病進(jìn)展情況，如果此類患者出現(xiàn)了一定的疾病活動(dòng)，也可以嘗試8周布地奈德治療并在停用激素后嚴(yán)密觀察。

對(duì)于中度癥狀的患者而言，免疫調(diào)節(jié)劑 (IMM) 可以在布地奈德無(wú)效時(shí)使用，但仍然需要考慮其安全性。

在重度患者或者患者存在高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，例如瘺管或狹窄疾病或近端受累時(shí)，TNFi尤其是英夫利昔單抗 (IFX)，仍然是首選治療藥物，同時(shí)IMM結(jié)合TNFi也被證明是存在穿透性或肛周并發(fā)癥的重癥患者的重要治療方案，IMM的存在可以改善預(yù)后、改善TNFi 藥物反應(yīng)減弱和減少長(zhǎng)期并發(fā)癥。文獻(xiàn)提出，雖ICR被認(rèn)為是治療CD的最后選擇，事實(shí)上，ICR比起IFX對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更為有效，更值得被作為一線治療方案加以運(yùn)用。

對(duì)于UC患者而言，輕度疾病可以通過(guò)口服和/或局部美沙拉嗪 Q6 療法進(jìn)行治療，通常可以充分控制疾病。

對(duì)于中度UC，維多珠單抗?(VDZ)?和 尤特克單抗（UST）?是首選選擇，如果考慮到經(jīng)濟(jì)因素，IFX可以替代上述兩者，是具有良好安全性的有效選擇。

對(duì)于需要住院治療的重度 UC 患者，IFX 是首選的生物制劑，并且與 IFX 單藥治療相比，結(jié)合IMM可以改善治療結(jié)果。

同時(shí)，在用藥后也應(yīng)當(dāng)及時(shí)關(guān)注患者的腸道外癥狀，注意多方會(huì)診，并且加強(qiáng)運(yùn)用生物學(xué)指標(biāo)等檢測(cè)藥物作用情況，關(guān)注藥物副反應(yīng)并及時(shí)糾正。

04?精準(zhǔn)治療擊打目標(biāo)?全方位呵護(hù)腸道健康

最后，對(duì)于醫(yī)生們而言，始終要記住的兩大重點(diǎn)就是遵循T2T（Target to target）以及360度全方位呵護(hù)腸道健康。

首先，對(duì)于IBD初始治療的選擇應(yīng)遵循T2T策略的計(jì)劃，并仔細(xì)確定如何評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)，如何進(jìn)一步優(yōu)化治療，以及在達(dá)到治療目標(biāo)后采取的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)策略，以保證對(duì)病情的持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)控。

第一步，選擇合適的目標(biāo)，對(duì)于醫(yī)生而言，選擇目標(biāo)應(yīng)該遵循STRIDE的指導(dǎo)，其主要治療目標(biāo)是長(zhǎng)期的臨床癥狀和內(nèi)鏡下病變的緩解，同時(shí)伴有短期的生物指標(biāo)正?；?，包括CRP，F(xiàn)C以及內(nèi)窺鏡愈合指數(shù)（EHI，Monitor，Prometheus Biosciences，San Diego，CA），影像學(xué)長(zhǎng)期運(yùn)用超聲觀察腸壁情況，或者在允許的條件下用MRI替代；

第二步，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，選擇方案并檢測(cè)藥物作用：無(wú)論選擇何種初始治療，重要的是要對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的最大益處，并在有限的治療選擇的情況下充分發(fā)揮其功效，通過(guò)劑量和間隔調(diào)整或添加藥物組合使用，配合治療藥物監(jiān)測(cè)；

第三步，維持目標(biāo)，控制病情進(jìn)展，一旦達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)繼續(xù)每 3-6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，包括臨床隨訪癥狀和各種炎癥標(biāo)志物（FC 和 CRP）。

除了上述用藥/術(shù)后和治療后的疾病管理之外，文獻(xiàn)推薦采用 360° 全方位疾病護(hù)理，可以進(jìn)一步改善IBD的預(yù)后與結(jié)果。360° 全方位腸道護(hù)理包括：

1）預(yù)防性護(hù)理

2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，選擇合適飲食

3）心理行為管理，早期篩查心理疾病與社會(huì)低適應(yīng)性

4）補(bǔ)充療法

5）藥物管理，選擇合適方案，避免耐藥以及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

6）為生活功能障礙的患者提供支持

7）加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，提高患者依從性

05?結(jié)語(yǔ)

總而言之，IBD診療有以下幾個(gè)重點(diǎn)：

IBD 的早期診斷和早期管理對(duì)于盡量減少并發(fā)癥和確保積極的結(jié)果至關(guān)重要

醫(yī)生始終要牢記基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病活動(dòng)度和患者的臨床特征再來(lái)選擇合適的一線治療

Target?to?Target治療原則以明確治療方案的療效和控制病情

全方位護(hù)理應(yīng)該在考慮到患者的反饋情況下，設(shè)計(jì)周到、個(gè)性化和全面的評(píng)估和治療計(jì)劃