以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1981年5月22日凌晨4:00,南太平洋鐵路運(yùn)輸公司(SP)的01 WCOAY-21次貨物列車運(yùn)行至加利福尼亞州沖浪市境內(nèi)時(shí)發(fā)生脫軌.當(dāng)時(shí)它正在連續(xù)通過一個(gè)2號(hào)曲線和10‰的下坡.脫軌車廂撞上在側(cè)線待避的SP Extra 8874次貨物列車的車廂,脫軌后又撞上干線以北的側(cè)線上待避的SP Extra 1507次貨物列車的車廂.事故造成1名乘務(wù)員重傷,另外13名鐵路職工和3名路人因吸入石膏粉塵和一輛空罐車中殘留的氟化氫形成的氣體而在醫(yī)院接受治療.直接經(jīng)濟(jì)損失1,552,522元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1981年5月21日晚21:30,南太平洋鐵路運(yùn)輸公司(SP)01 WCOAY-21次貨物列車(Extra 9164)由3臺(tái)機(jī)車+131輛貨車(11載貨120空車,包括車尾)在經(jīng)過空氣制動(dòng)測(cè)試后離開加州的西科爾頓站前往加州的奧克蘭站.機(jī)車上有機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和制動(dòng)員.運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)和旗手在列尾.機(jī)車乘務(wù)員駕駛列車行駛107.8mile到達(dá)加州的圣塔芭芭拉站.列車在加州的蘭塔蘇珊娜站停車后的檢查中沒有發(fā)生事故

在加利福尼亞州奧克斯納德站,機(jī)車乘務(wù)員按照減速命令的要求將列車速度控制在30mph.列車當(dāng)速度達(dá)到30mph時(shí)就會(huì)緩解制動(dòng).副司機(jī)說他感覺到列車向前有輕微的顛簸,在那之后在一個(gè)不受歡迎的緊急情況下他進(jìn)行了制動(dòng).當(dāng)檢查停了下來的列車時(shí)發(fā)現(xiàn)車廂內(nèi)大約有30輛貨車的車鉤總成出現(xiàn)了一個(gè)斷裂的關(guān)節(jié),于是更換了1個(gè)接頭后列車?yán)^續(xù)行駛.輪節(jié)總成更換后運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)和車旗手一起坐在列尾

這位副司機(jī)也是通過培訓(xùn)和考試取得鐵路機(jī)車車輛駕駛證的,他在圣巴巴拉開始駕駛機(jī)車.列車到達(dá)了一座山頂

當(dāng)列車駛過坡頂時(shí),副司機(jī)逐漸減小了功率手柄的設(shè)置.副司機(jī)估計(jì),當(dāng)列車通過沙波時(shí)功率手柄處于2檔,它的速度約為5mph.由于奧克斯納德的緊急制動(dòng)裝置不受歡迎,機(jī)班二人認(rèn)為只有在必要時(shí)才使用空氣制動(dòng)器,而在離開奧克斯納德后空氣制動(dòng)器就沒有使用過.因此當(dāng)列車通過沖浪城時(shí)進(jìn)入10‰的下坡,電阻和空氣制動(dòng)都沒有使用.凌晨4:00左右,當(dāng)大約一半的列車經(jīng)過沖浪的SP火車訂單辦公樓時(shí)列車開始脫軌,列車迅速緊急制動(dòng),最初的脫軌發(fā)生在列車調(diào)度室以東約50ft的地方,但主要的脫軌發(fā)生在調(diào)度室以西約1100ft的十字道口附近

Extra 9164次共有39輛貨車脫軌并撞擊了20輛來自SP Extra 8874次貨車的車列.該列車停在干線以南的一側(cè),該側(cè)線在干線以北,53d車廂是輛空車,也是事故發(fā)生后第1輛被發(fā)現(xiàn)脫軌的貨車.在脫軌過程中后面的轉(zhuǎn)向架(A端)已經(jīng)與該車東端脫離,車廂最末端向南移動(dòng),被拖到了連接主線和房屋軌道的交叉路口以西約600ft的地方.轉(zhuǎn)向架上的4號(hào)制動(dòng)梁不見了,SP機(jī)械人員在發(fā)生重大脫軌的房屋軌道干線交叉點(diǎn)附近發(fā)現(xiàn)了一根制動(dòng)梁并確定為53d車后的4號(hào)制動(dòng)梁

53d號(hào)貨車后轉(zhuǎn)向架上的2-3輪在法蘭上有個(gè)很深的裂口.表明它撞上了一個(gè)尖銳的剛性物體,第54號(hào)車的前臺(tái)車脫軌,但該車的拖曳的貨車沒有脫軌.在第54號(hào)車廂的中心檻上發(fā)現(xiàn)了車輪摩擦的痕跡,它可能在第53節(jié)車廂脫軌的同時(shí)脫軌.其余的脫軌車廂被彎折或堆放在房屋軌道和主軌道以南,交叉路口以東的側(cè)壁間

Extra 8874次的3名機(jī)組人員在9164次經(jīng)過時(shí)看到了它.首席制動(dòng)員當(dāng)時(shí)站在蘇波站以東2.300處的馬恩軌道北側(cè),他說當(dāng)列車從他身邊駛過時(shí)他沒有看到或聽到任何異常情況.他說在大約100輛貨車從他身邊經(jīng)過時(shí)緊急制動(dòng).列尾在他以西約5輛貨車的地方停車,大約在那個(gè)時(shí)候他在列車上再次嘗試了空氣制動(dòng)他看到Extra 8874 East的火車頭上的紅色前燈(一種振蕩的紅色前燈)亮起,表明列車上發(fā)生了緊急制動(dòng).同時(shí)他還觀察到Extra 8874次向后退了約30ft.Extra 8874 次的后制員當(dāng)時(shí)站在辦公室以東約200英尺的主軌北側(cè)他也沒有觀察到火車被壓時(shí)有任何異常，直到他看到大約20節(jié)車廂的車輪因施加鋼索而產(chǎn)生火花，然后看到車廂脫軌。當(dāng)Ixtra 164西線的前車從Extra 8874次的列尾處起步時(shí),列車長(zhǎng)緊急啟動(dòng)了9164次的制動(dòng).他說列車分開了,大約有30輛貨車?yán)^續(xù)經(jīng)過列尾,大約3000ft到達(dá)港口.那是機(jī)車停下來的地方

3名乘務(wù)員也在它經(jīng)過時(shí)觀察了9134次貨車,列車長(zhǎng)當(dāng)時(shí)在列車的北側(cè)靠近機(jī)車.他沒有看到任何異常,直到大約30輛車從他身邊經(jīng)過他在辦公室以西約175ft的地方,他看到“火花,欲望和巖石從Extra 9164次方向發(fā)射”.那時(shí)他還看到貨車開始傾斜,隆波克當(dāng)?shù)氐臋C(jī)車乘務(wù)員正從信號(hào)樓的窗口注視著9184次貨車通過.他開始聽到金屬對(duì)金屬的磨擦聲,他跑到大約10ft高的前門想更仔細(xì)地檢查列車.就在這時(shí)他看到正在行駛的列車車底迸出火花.他轉(zhuǎn)身回到信號(hào)樓跑出了門,向東移動(dòng)了大約25ft,到了辦公大樓的邊緣.在那里他看到有幾輛貨車脫軌,向辦公大樓移動(dòng).在機(jī)車司機(jī)室里的隆坡當(dāng)?shù)氐氖紫苿?dòng)員聽到了脫軌引起的噪音后逃離了司機(jī)室

當(dāng)Extra 9164次啟動(dòng)接近報(bào)警器駛向沖浪城時(shí),調(diào)度員跑到外面檢查列車通過情況.他說在列車經(jīng)過他身邊1/3的時(shí)候,他看到車輪發(fā)出異常沉重的火花.他估計(jì)大約有6輛貨車經(jīng)過,火花從車廂下面冒出來.他說這些火花一般都來自車輪所在的區(qū)域但“火焰”似乎來自車耳另一側(cè)的下方,他說石頭或金屬碎片從辦公室東邊40-50ft的地方飛起來擊中了信號(hào)樓辦公室,打破了窗戶.他跑進(jìn)辦公室回頭一看,聽到了金屬間的摩擦聲.他繼續(xù)穿過辦公室從后門出來

所有觀察過列車經(jīng)過的人都沒有發(fā)現(xiàn)有什么異常,直到有顆粒在空中傳播或者他們看到列車下面冒出火花.沒有人看到第一節(jié)車廂或幾節(jié)車廂脫軌

脫軌的是一輛空的112A 400W型罐車.它最后一次含有氟化氫,撞上了隆波克當(dāng)?shù)氐臋C(jī)車,在罐車的一側(cè)切割了一個(gè)約36in長(zhǎng)的傷口.由于這道裂縫,罐車中殘留的未知氟化氫氣體在大約16 psi(70°F)的壓力下逸出形成了氣體云.據(jù)報(bào)道,當(dāng)時(shí)乘坐Extra 9164 West的機(jī)組人員和的名過路人都沒有受到泄漏氣體的嚴(yán)重傷害

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

損毀情況

事故造成63輛貨車,1輛守車和1臺(tái)機(jī)車脫軌.其中25輛來自Extra 9164次的車,Extra 8874次5輛車和隆波克當(dāng)?shù)氐?輛車報(bào)廢.隆波克當(dāng)?shù)氐臋C(jī)車小破.損壞線路約300ft,具體損失見下表:

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員羅伯特·D·斯溫

機(jī)車乘務(wù)員羅伯特·d·斯溫(Robert D. Swain)現(xiàn)年34歲,于1970年6月入路南太平洋鐵路運(yùn)輸公司(Southern Pacific Transportation Company)擔(dān)任實(shí)習(xí)副司機(jī).1972年12月12日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員,他了解最新的操作規(guī)則.斯溫在5月21日當(dāng)班時(shí)已經(jīng)休息了14h

副司機(jī)查爾斯·E·約翰遜

副司機(jī)查爾斯·E·約翰遜(Charles E. Johnson)現(xiàn)年31歲,于1972年6月入路南太平洋鐵路運(yùn)輸公司成為一名實(shí)習(xí)制動(dòng)員.1973年5月15日他被調(diào)任至機(jī)務(wù)段成為一名副司機(jī),1974年9月22日晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他及時(shí)參加了操作規(guī)程考試,在5月21日被叫班時(shí)他已經(jīng)休息了14h

列車信息

Extra 9164次貨車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD45T-2 9164,重聯(lián)機(jī)車SD45T-2 9213+SD40-2 3734;機(jī)車總重1626,000lbs.機(jī)車裝備有可操作的無線電,26L型空氣制動(dòng)系統(tǒng)和速度指示器但沒有速度記錄儀,警報(bào)裝置或警惕踏板,列尾也裝有可操作的無線電

該列車編組131輛,除第3臺(tái)機(jī)車外長(zhǎng)7484ft,總重5485噸,列車的安排使前57輛為空車,總重量約為2000噸.后面34輛包括脫軌車廂在內(nèi)總重約1891噸,其中4輛貨車平均每輛重約130噸,最后的40輛車重達(dá)1481噸.脫軌的罐車中有8輛,其中7輛是空的,1輛是滿的.脫軌的還有6輛超過73ft的車廂和1輛不超過35ft的車廂,機(jī)車上的第71號(hào)車廂被限制在45mph的速度.因?yàn)楫?dāng)車速超過45mph這種類型的車就會(huì)報(bào)警

泄漏氟化氫的DOT 112A 400W型罐車是列車的機(jī)后第78號(hào)車廂,這輛車和里面的貨物是由聯(lián)合化學(xué)公司運(yùn)輸?shù)?/p>

線路信息

沖浪城的鐵路由一條單軌主線組成,南側(cè)有一條6220ft長(zhǎng)的通過軌道,北側(cè)由2-3條軌道組成的轉(zhuǎn)換場(chǎng),北側(cè)與干線相鄰的軌道被確定為房屋軌道,長(zhǎng)約4546ft.線路在沖浪城的西端進(jìn)入主線,在通往通道道岔以西171ft處它進(jìn)入了東端的主線,在信號(hào)樓以東約1200ft的2°曲線處跨界.里面有1組轍岔,房屋軌道和辦公樓以西約1100ft的主線間的距離.在信號(hào)樓以東約50ft處有一條狹窄,頂部為黑色的道口,信號(hào)樓位于MP 302.7;起點(diǎn)是在加州舊金山,和英里標(biāo)增加時(shí)間表方向序列!從西邊到東邊

通過沖浪城的軌道由113磅,132磅和136磅的連續(xù)焊接鋼軌混合而成,軌道鋪設(shè)在碎石道床和枕木上,NTSB的調(diào)查人員沒有在軌道或道床上發(fā)現(xiàn)任何異常

當(dāng)從東部接近沖浪城時(shí),線路延伸出一個(gè)270ft的過渡曲線,一個(gè)634ft的2個(gè)右彎以及一個(gè)270ft的出口過渡曲線.然后這條線路的切線長(zhǎng)度約為710ft,然后延伸經(jīng)過一個(gè)200ft的過渡曲線,一個(gè)1134ft向右1°的曲線以及一個(gè)200ft的出口過渡曲線,為10‰的下坡

氣象信息

1981年5月22日凌晨4:00左右,沖浪城天氣晴朗,海面吹來微風(fēng),能見度良好.氣溫約為60℉

醫(yī)學(xué)和病理學(xué)信息

機(jī)車乘務(wù)員的列車制動(dòng)員除顱骨,肋骨骨折外還有淤青和擦傷.列車長(zhǎng)因氣體和灰塵而背部受傷和吸入性損傷,Extra 9164次列尾的制動(dòng)員右腳骨折.機(jī)車乘務(wù)員身上有淤青,前制動(dòng)員也遭受了磨損的氣體和粉塵吸入.其他乘務(wù)員接受了全身檢查無誤后出院

生存方面

被擊穿的罐車泄漏出的氟化氫造成的氣云,加上從一些失事汽車中溢出的袋裝石膏化合物中的灰塵刺激了眼睛并導(dǎo)致呼吸困難.灑在地上的氟化氫被石膏化合物中和了,大部分都是直線狀的.氣體和塵埃云只覆蓋了列車的一小塊區(qū)域,幾個(gè)小時(shí)后就消散了

幾名列車工作人員在努力清除該地區(qū)時(shí)遇到了一個(gè)包圍辦公室的鏈條并沿著軌道的陸地一側(cè)向東和向西延伸,隆波克當(dāng)?shù)氐氖紫苿?dòng)員艱難地爬過了辦公樓東邊的一扇上鎖的門.其他列車工作人員最終在辦公室附近的圍欄上找到了一個(gè)開口,他們通過這個(gè)開口逃離了該地區(qū)

脫軌后一名身份不明的人員將參與事故的4名SP員工帶到附近范登堡空軍基地的第13街大門,然后將他們帶到基地醫(yī)院接受檢查。文登堡AFB的救援車將其他機(jī)組人員和臨時(shí)人員運(yùn)送到空軍基地醫(yī)院或的附近民用醫(yī)院治療

范登堡AFB的救災(zāi)小組在機(jī)組人員抵達(dá)基地大門時(shí)接到警報(bào)并在凌晨4:15左右報(bào)告了事故,該小組被派去沖浪城.他們?cè)诹璩?:30左右到達(dá)那里.該小組立即建立了一個(gè)指揮所并對(duì)局勢(shì)進(jìn)行了控制,該隊(duì)命令所有鐵路人員撤離并設(shè)立路障,防止其他人進(jìn)入該地區(qū).該團(tuán)隊(duì)通過Extra 8874次的列車長(zhǎng)與SP運(yùn)營部門合作,在確定氣霧和涉及脫軌的罐車內(nèi)容物的原因方面發(fā)揮了重要作用.在SP危險(xiǎn)材料小組上午8:30從舊金山抵達(dá)前,該小組一直負(fù)責(zé).SP有害物質(zhì)通過將石灰和水以15:51的比例混合并將其壓入罐車開口來中和氟化氫.SP訓(xùn)練人員和報(bào)務(wù)員都沒有呼吸器,但災(zāi)難反應(yīng)小組配備了呼吸器

測(cè)試與研究

第53輛車是1959年制造的,1975年重新裝修.上一次符合聯(lián)邦鐵路管理局(PRA)規(guī)定的定期檢查是在1979年5月進(jìn)行的

1981年6月3日,第53D輛車的“A”端轉(zhuǎn)向架在加利福尼亞州羅斯維爾的SP機(jī)械設(shè)施進(jìn)行了檢查和測(cè)試.這組轉(zhuǎn)向架采用了國家C-1滾子軸承,帶有無吊架式制動(dòng)梁.匹配的轉(zhuǎn)向架側(cè)板在1962年6月成本,錨栓在1959年6月成本.滾子軸承接頭被鑿開,在可接受的公差范圍內(nèi).滾子軸承杯在R- 3,L-3和L-4處出現(xiàn)損壞,這是在脫軌時(shí)發(fā)生的

在這個(gè)測(cè)量點(diǎn),一個(gè)新的側(cè)框架測(cè)量&公稱9in.在這個(gè)測(cè)量點(diǎn)上的一個(gè)標(biāo)記顯示了在脫軌期間受到的沉重打擊的證據(jù).最大的總間隙1?3/4英in發(fā)生枕木和側(cè)框架在底部R-4的位置,標(biāo)準(zhǔn)間隙之間的枕木和側(cè)框架是7/8in

在測(cè)試中更換的制動(dòng)梁被放置在轉(zhuǎn)向架4號(hào)位置并拆下車架,在側(cè)架中插入擋塊,將靠枕降低到正常的空車位置.在側(cè)架間放置空氣千斤頂并施加壓力.制動(dòng)梁沒有脫落,隨著側(cè)架壓力的增加,滾子軸承定位器夾在軸端滾子軸承的邊緣上,這個(gè)屏障使側(cè)框不能移動(dòng)得更遠(yuǎn).隨著力的減緩側(cè)邊車架的底部開始散開。結(jié)論是框架會(huì)“彈出”出來,制動(dòng)梁會(huì)掉出來.代表NTSB,聯(lián)邦鐵路局,SP和加州公共事業(yè)委員會(huì)的與會(huì)代表一致認(rèn)為,只有在卡車脫軌的情況下才會(huì)發(fā)生如此大規(guī)模的爆炸.在千斤頂?shù)膲毫ο?將制動(dòng)梁施加在轉(zhuǎn)向架上使其呈“平行四邊形”但制動(dòng)梁仍未脫落

據(jù)信第53輛車的“A”轉(zhuǎn)向架的制動(dòng)梁的“R”端在脫軌后被氧乙炔炬脫落

“L”端有制動(dòng)頭的下半部分缺失.緊張成員已被拉松的位置,它是焊接到壓縮成員)當(dāng)張力余燼被拉松時(shí)焊縫沒有斷裂.拉緊構(gòu)件有一個(gè)輕微的彎曲,向支柱構(gòu)件附近的后方.單元末端延伸旋轉(zhuǎn)了近180°,金屬因受熱而嚴(yán)重變形.很明顯它受到了不明原因的大量熱量的影響,在布拉卡橫梁上沒有車輪法蘭的痕跡

警司對(duì)Extra 9164 West通過事故區(qū)域的性能進(jìn)行了幾次計(jì)算機(jī)模擬.NTSB的調(diào)查人員參與了這些模擬,結(jié)果證實(shí)了機(jī)組人員對(duì)列車操作的描述,然而計(jì)算機(jī)模擬確定:當(dāng)緊急制動(dòng)發(fā)生時(shí),列車的行駛速度約為60mph.而與此相反機(jī)組人員估計(jì)的速度為55mph.該模擬被認(rèn)為更接近于列車運(yùn)行的普遍條件和方式并沒有表明在列信號(hào)樓辦公室區(qū)域的列車第51,52或第53d號(hào)車廂上存在額外的壓縮或拉伸力,正如計(jì)算機(jī)所顯示的那樣當(dāng)列車在沒有剎車的情況下運(yùn)行并處于節(jié)流位置時(shí),列車中產(chǎn)生的最大壓縮力在1萬到2萬磅間.在緊急制動(dòng)應(yīng)用生效后,在重負(fù)荷附近的列車中產(chǎn)生了約-10萬磅的高壓縮力但在包含53d車廂的列車部分中卻沒有.當(dāng)高壓縮力產(chǎn)生時(shí),重負(fù)荷位于房屋軌道的東道岔附近

低于10萬psi的壓縮力通常不足以引起車輛的“提升”橫向力與垂直力(L/V比)在模擬運(yùn)行中也不顯著——I/V比接近1是“抬升”的理論值.在模擬運(yùn)行中機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告的最接近列車操縱的L/V比在第51,52d和53d節(jié)車廂中小于0.05

另外還進(jìn)行了幾次模擬但操作列車的方法各不相同,其中一個(gè)模擬假設(shè)在運(yùn)行時(shí),在功率手柄處于位置的情況下減少6磅制動(dòng)管壓力.結(jié)果表明在載有重型車廂的列車部分,一些壓縮力高達(dá)-30萬psi.另一個(gè)模擬假設(shè)在8道上當(dāng)列車到達(dá)本田以西的坡頂時(shí),功率手柄保持在原位.當(dāng)列車速度達(dá)到60mph時(shí),模擬并保持6psi的制動(dòng)管減速直到列車減速.然后緩解.當(dāng)列車經(jīng)過沖浪城時(shí)又恢復(fù)到60mph的速度.與之前一樣在同一個(gè)地方進(jìn)行了緊急震振應(yīng)用,但同樣在53d車廂附近沒有顯示高壓縮力.計(jì)算機(jī)模擬的程序沒有考慮到側(cè)翼的磨損.該程序也無法模擬汽車狩獵的效果或線路的實(shí)際情況,當(dāng)考慮到道路設(shè)計(jì)時(shí)它對(duì)車輛的指示速度的總體影響很小.由于計(jì)算機(jī)打印輸出是在1s間隔內(nèi)完成的,因此它不能連續(xù)地再現(xiàn)列車的行為因此L/VI比值是作為一個(gè)靜態(tài)的瞬時(shí)值給出的

原因分析

當(dāng)Extra 9164 West通過沖浪城時(shí),?？康牧熊嚿系墓ぷ魅藛T和報(bào)務(wù)員正在按操作規(guī)則進(jìn)行滾動(dòng)檢查.Extra 8874次貨車的主制動(dòng)員在列車經(jīng)過信號(hào)樓以東2300ft的右彎道時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)任何異常,這表明當(dāng)時(shí)沒有任何拖拽或設(shè)備脫軌的情況.在信號(hào)樓以東約200ft處,Extra 8874次的后制動(dòng)員在檢查列車時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)任何設(shè)備被拖拽或脫軌的跡象.這一年齡表明當(dāng)時(shí)列車沒有任何過失,電報(bào)員第一個(gè)發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁的跡象是辦公室里松動(dòng)的道床碎石從他身邊飛過,而隆波克號(hào)的工程師第一次注意到不對(duì)勁是當(dāng)他聽到額外的9164號(hào)西駛過信號(hào)樓辦公室時(shí)傳來金屬對(duì)金屬的摩擦聲時(shí).這表明列車的第一個(gè)問題就發(fā)生在辦公室的最東面,隆波克當(dāng)?shù)氐牧熊囬L(zhǎng)在離辦公室以西大約5ft的地方發(fā)現(xiàn)了從行駛的列車方向噴出的火花.灰塵和巖石,到那時(shí)為止暫時(shí)還沒有發(fā)生過脫軌事故.

制動(dòng)梁過熱原因不明,有證據(jù)表明連接“A”轉(zhuǎn)向架上3號(hào)和4號(hào)制動(dòng)梁的底部桿一直在摩擦車枕上的一個(gè)開口.然而由于底部桿穿過了枕木,制動(dòng)梁向下的運(yùn)動(dòng)將受到限制.如果制動(dòng)梁已經(jīng)拖了一段時(shí)間,一個(gè)拖拽設(shè)備探測(cè)器應(yīng)該發(fā)出警報(bào)但沒有一個(gè)包括這個(gè)在蘇波以東9.8mile處被啟動(dòng).此外如果制動(dòng)梁在那一點(diǎn)異常熱,那么在同一位置或之前使用的熱箱止動(dòng)器可能已經(jīng)失效.Extra 9164次在奧克斯納德爾的緊急停車可能導(dǎo)致剎車梁受損但沒有證據(jù)支持這種可能性,這可能有一個(gè)舊的制動(dòng)梁斷裂或可能已經(jīng)在奧克斯納德斷裂,沒有變形從其正常的定位,除了扭曲的制動(dòng)頭和不結(jié)束延伸.制動(dòng)梁的變形不可能是在制動(dòng)梁冷卻時(shí)發(fā)生的因?yàn)闆]有脆性斷裂或爆裂的證據(jù).因此制動(dòng)梁似乎不太可能是在洛杉磯和奧克斯納德之間彎曲的,而很可能是在奧克斯納德以西的某個(gè)地方過熱而彎曲的.此外在到達(dá)奧克斯納德前9164次沒有發(fā)現(xiàn)或報(bào)告任何問題,由于缺乏證明制動(dòng)梁損壞的證據(jù)以及在羅斯維爾進(jìn)行的測(cè)試結(jié)果,NTSB得出結(jié)論:制動(dòng)梁不是導(dǎo)致列車脫軌爆炸的原因

如果要求的55mph的速度限制被列車觀察到,那么臨界速度:50-60mph.車上既沒有壓縮力也沒有拉力,這可能是造成登山者爬坡的原因,因?yàn)樗旧鲜窃谧杂杀寂?由計(jì)算機(jī)模擬確定的列車超速行駛，超出了最大授權(quán)速度是導(dǎo)致脫軌的原因之一

計(jì)算機(jī)模擬表明:在機(jī)車乘務(wù)員描述的運(yùn)行模式下,Extra 9164次的組成并沒有造成過多的壓力.然而當(dāng)在計(jì)算機(jī)中輸入不同的操作技術(shù)時(shí),重載車輛的牽引桿可能會(huì)產(chǎn)生過大的壓力值.如果工程師在奧克斯納德和蘇波間使用空氣制動(dòng)可能就會(huì)發(fā)生脫軌.此外在列車的同一重負(fù)荷部分L/V比很高,這表明有可能發(fā)生車廂抬升或軌道爬升.由于計(jì)算機(jī)程序不包括設(shè)備的機(jī)械狀況,實(shí)際軌道狀況或某些操作特性.因此模擬運(yùn)行的結(jié)果并不能排除軌道/列車動(dòng)態(tài)影響列車運(yùn)動(dòng)的可能性,此外計(jì)算機(jī)打印的L/V復(fù)角值是瞬時(shí)靜態(tài)結(jié)果,列車作為連續(xù)輸出的行為是不可用的。因此NTSB得出結(jié)論:列車與軌道的相互作用影響了9164次貨車的行為

1976年8月2日,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP) Extra 2800次在內(nèi)布拉斯加州黑斯廷斯發(fā)生脫軌事故,原因是該公司機(jī)后第116位貨車尾部不當(dāng)放置了一堆重型車廂,列車的第42d,43u和44節(jié)車廂產(chǎn)生的壓縮力導(dǎo)致它們?cè)谡谶M(jìn)行軌道工作的軌道上發(fā)生折彎.NTSB認(rèn)為SP和鐵路行業(yè)總體上應(yīng)該審查軌道/列車動(dòng)力學(xué)的結(jié)果并在長(zhǎng)列車的組成中更勤奮地應(yīng)用這些原則

?；凡牧?/strong>

被擊穿的油罐車中殘留的氟化氫產(chǎn)生的煙霧和石膏云霧使有關(guān)人員幾乎無法呼吸.當(dāng)電報(bào)員和機(jī)組人員遇到氣體和塵霧時(shí)他們?cè)诓恢挥X中受到了危險(xiǎn),當(dāng)罐車被擊穿時(shí),當(dāng)?shù)氐氖紫苿?dòng)員和Extra 8874次的列車長(zhǎng)正在他們的列車上.如果當(dāng)時(shí)有呼吸器的話,這些人就不會(huì)遭受那么大的毒氣和灰泥的折磨了.此外在某些情況下,他們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)提供所需援助的能力可能會(huì)被授予.NTSB認(rèn)識(shí)到即使列車上有呼吸器.大多數(shù)人也離列車或機(jī)車不夠近,無法撿到呼吸器.盡管如此NTSB認(rèn)為,鐵路公司應(yīng)該考慮在載有危險(xiǎn)材料的列車的機(jī)車司機(jī)室和車尾放置處理幻影.以防危險(xiǎn)材料泄漏

范登堡空軍基地的災(zāi)難反應(yīng)小組在30min內(nèi)作出反應(yīng)并進(jìn)行了有組織的努力,控制和疏散該地區(qū)該小組將受害者送往醫(yī)院接受治療并建立了一個(gè)檢查站控制進(jìn)入該地區(qū)的通道.此外,該小組在Extra 8874次貨車列車長(zhǎng)的幫助下試圖確定事故涉及的商品以確定事故的危害程度以及氣體和粉塵的毒性.該小組以高度可信的方式作出反應(yīng)和執(zhí)行任務(wù),他們對(duì)活動(dòng)的有控制的監(jiān)督可能挽救了生命并防止了嚴(yán)重傷害

在1981年5月22日上午,SP嚴(yán)重依賴于識(shí)別SP公路列車上危險(xiǎn)物質(zhì)的SP計(jì)算機(jī)系統(tǒng)停止服務(wù).在沒有碾壓系統(tǒng)的情況下,由于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的可用性,這種方法是很危險(xiǎn)的.SP應(yīng)向位于機(jī)車和每列載有載有危險(xiǎn)物質(zhì)的車廂或最后載有危險(xiǎn)物質(zhì)的空車的車尾的機(jī)組人員提供數(shù)據(jù),用于定位列車上的危險(xiǎn)物質(zhì)車廂并至少識(shí)別商品或罐車的最后內(nèi)容.NTSB認(rèn)為,如果能在Extra 9184次獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù):從罐車中逸出的氟化氫可能已經(jīng)被中和,SP的新組合格式應(yīng)該為及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)信息提供一個(gè)有效的系統(tǒng)

NTSB在1970年康涅狄格州聲景發(fā)生的一起事故報(bào)告中討論了劣質(zhì)罐車造成的問題,內(nèi)有害物質(zhì)(氟化氫)的確切數(shù)量無法從提供給鐵路部門的文件中確定.盡管汽車上的產(chǎn)品名稱和“空”廣告牌被石化了但在不知道車內(nèi)剩余產(chǎn)品數(shù)量的情況下,承運(yùn)人和其他人無法評(píng)估事故中“空”車造成的危險(xiǎn)

現(xiàn)行49 CFR 172中關(guān)于“空”油罐車的“通信”規(guī)定規(guī)定:交通部罐車廣告牌的前1/3要用一個(gè)帶有“空”字的黑色三角形覆蓋.規(guī)定要求職業(yè)名稱出現(xiàn)在標(biāo)語牌的中間部分,當(dāng)上面的1/3或標(biāo)語牌被“空”三角形覆蓋時(shí),它會(huì)模糊標(biāo)語牌上的階級(jí)象形文字.將于1981年11月1日生效的法規(guī)要求在布告上包括聯(lián)合國商品識(shí)別號(hào)碼.假定商品編號(hào)仍將保留在空布告上,但條例允許選擇永久性的標(biāo)有聯(lián)合國商品識(shí)別號(hào)碼的橙色面板,因此象形標(biāo)識(shí)符和類標(biāo)識(shí)符同時(shí)喪失的可能性是存在的.由于《統(tǒng)一貨運(yùn)分類關(guān)稅規(guī)則》第35條第7節(jié)允許1輛空罐車裝載的危險(xiǎn)品數(shù)量最多為最后一次支付收入船舶的開票文件上所顯示數(shù)量的1/3,因此裝載多達(dá)1/3車的?；饭捃嚳赡茉谶\(yùn)輸過程中沒有對(duì)車上或隨附的鐵路文件上的危險(xiǎn)品內(nèi)容進(jìn)行充分標(biāo)識(shí).鑒于上述情況,NTSB認(rèn)為IAFC要求修訂安全規(guī)例以提供更充分的安全資料是及時(shí)和有道理的

調(diào)查結(jié)果

1.根據(jù)計(jì)算機(jī)模擬顯示:Extra 9164次超速運(yùn)行,貨物列車未以授權(quán)速度通過沖浪站

2.Extra 9164 West根據(jù)SP操作規(guī)則的要求由合格員工進(jìn)行了檢查

3.第一次脫軌涉及53d車廂的車輪爬升,事故發(fā)生在鐵路信號(hào)樓以東的1個(gè)道口,主要的脫軌始于信號(hào)樓以西1100ft的路口

4.53d車的“A”端轉(zhuǎn)向架的4號(hào)制動(dòng)梁不是導(dǎo)致脫軌的原因,因?yàn)樗窃谲嚸撥壓竺撀涞?/p>

5.如果遵守了限行車的速度限制就不會(huì)達(dá)到已知的空箱車狩獵的速度

6.雖然列車補(bǔ)編將重載車廂置于車廂后部的輕型空車后面但沒有證據(jù)表明這是導(dǎo)致脫軌的因素之一

7.范登堡APB的災(zāi)難反應(yīng)小組可能通過其迅速,組織良好的反應(yīng)防止了進(jìn)一步的傷害

8.對(duì)緊急情況作出反應(yīng)的承運(yùn)人和人員不需要從托運(yùn)人那里得到信息,以便及時(shí)確定損壞的“空”罐車內(nèi)裝載的危險(xiǎn)物質(zhì)所構(gòu)成的危險(xiǎn)

可能的原因

NTSB確定,本次事故可能的原因是由于軌道/列車動(dòng)態(tài)導(dǎo)致的狩獵和車輪爬升,53D車廂的格柵轉(zhuǎn)向架在螺旋向右1°彎道的入口從空車廂機(jī)車上脫軌.脫軌的轉(zhuǎn)向架繼續(xù)在軌道結(jié)構(gòu)上行駛了約1100ft,直到在道岔撞上了轍岔.隨后尾隨的轉(zhuǎn)向架與車身分離,隨后38輛貨車脫軌,撞上了相鄰軌道上的客車.造成本次事故的根本原因是列車超速行駛

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

修訂49 CFR 171.8以具體數(shù)量定義可在根據(jù)49 CPR 172525標(biāo)識(shí)的罐車中移動(dòng)的危險(xiǎn)物質(zhì)的最大數(shù)量并根據(jù)DOT法規(guī)提供由托運(yùn)人作為空罐車運(yùn)輸

修訂49 CFR 174.25(c)要求托運(yùn)人在運(yùn)輸文件上顯示托運(yùn)人提供給承運(yùn)人的罐車中危險(xiǎn)物質(zhì)的大約重量,作為空罐車,根據(jù)統(tǒng)一貨運(yùn)分類規(guī)則第35條進(jìn)行移動(dòng)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1981年9月15日

標(biāo)簽：