馬××? ? 男 ???38歲? ? ? ? ? ? ?? ? ? 初診2005.11.30? ? ??????????????????????????????????????????????????????
2005.11.07自腳手架跌下后，左睪丸腫疼，經(jīng)醫(yī)院抗菌素治療多日，現(xiàn)局部腫縮小約為2.5－4厘米，質(zhì)硬按痛。 平素納正，大便干燥三日一行，小便正常。脈：右小弦數(shù)，左關(guān)尺細(xì)緊(P=68)。舌：舌質(zhì)正常，苔薄白膩。方: ??獨(dú)活10克 ??當(dāng)歸15克 ??赤芍12克 ??炙甘草5克 ??肉桂5克 ??澤蘭10克 ??茜草10克 ??川芎10克 ??桃仁10克 ??山梔10克 ??黃柏5克 ??郁金10克 ????水煎服 , ?七劑?。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

2005.12.11二診：局部腫硬均減，痛反覺較前為著，稍觸即疼。詢知近三日溏便日三行。脈：右小弦數(shù)緩，左關(guān)尺小弦滑緩，久候微緊(P=54)。舌：微紅苔薄白膩。試分析病機(jī)并處方：

? ? ? 趙： 病由外傷引起，必然有瘀血存在，因此治療當(dāng)化瘀為主。但化瘀應(yīng)該看具體情況，有清熱化瘀，溫陽化瘀，化瘀散痰及理氣化瘀等等不同。因此當(dāng)看具體脈證?；颊吣贻p，38歲，虛的因素不顯，疼痛而且拒按，多為實(shí)邪；大便干燥，說明平日有內(nèi)熱或者體質(zhì)偏熱；(從用處方偏熱也可反證病機(jī)為熱)；左側(cè)屬陰分，血分，因此用藥當(dāng)以活血化瘀為主，兼以清熱。服上藥腫塊減小，是因?yàn)樯纤幤珶幔瑴責(zé)釀t能發(fā)散；疼痛反重是因?yàn)橛盟幤珶?，熱助病邪?lt;<內(nèi)經(jīng)>>有云：諸疼癢瘡，皆屬于熱。大便溏稀的原因是因?yàn)楫?dāng)歸用量過重，桃仁、當(dāng)歸都有潤腸通便的作用。因此，綜上所述，用藥為：仙方活命飲加減（二花 ?15g ??防風(fēng) 10g ??當(dāng)歸10g ???荊芥10g ????陳皮10g ????甘草5g 赤芍 ?15g ?貝母 10g ??乳香 5g 沒藥 5g ???穿山甲 ?3g(研末沖服) ?澤蘭 ?10g ?山梔10g）。請教孫老，對否? ???

? ? ? 孫：服藥后疼加者，初診顯然有誤也。蓋左睪外傷，氣血雖有郁滯亦必有損傷，且睪丸雖隸屬于厥陰，亦與腎臟直接相關(guān)。肝腎傷損，氣機(jī)隨虛內(nèi)趨，脾氣亦隨之內(nèi)陷?；钛鲭m使局部腫硬均減而痛反為著者，氣機(jī)內(nèi)陷使然也。試觀左脈之細(xì)緊，服活血化瘀藥后脈更緩滯，且大便由燥轉(zhuǎn)溏瀉，豈非陽氣內(nèi)陷之驗(yàn)乎？既已知誤，故次診即去苦寒之梔、柏、郁金，而加羌、獨(dú)、防之辛溫走竄以升陽疏肝，少佐川楝以清解郁熱而止痛。以此觀之，本案與前案病機(jī)實(shí)有共同之點(diǎn)矣。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? 趙：初診脈右小弦數(shù)，?左關(guān)尺細(xì)緊，舌正苔薄白膩，病邪總在肝經(jīng)，因?yàn)椴∥辉谟诓G丸，屬肝經(jīng)脈所絡(luò)，脈證相符，弦脈為肝脈，亦主痛；左關(guān)尺細(xì)緊，病位在下部，細(xì)緊尚說明病邪郁閉，緊亦主痛，病邪偏寒。舌正苔薄白膩亦為寒象。至于寒的原因，可能與體質(zhì)有關(guān)，亦可能有外感因素存在，對否？脈右小弦數(shù)，則說明肝木克伐脾土有化火之象，大便干燥亦可證明此點(diǎn)。二診 脈右小弦數(shù)緩，左關(guān)尺小弦滑久候微緊。總體說來，脈象趨緩，說明初診用藥大體藥證相符，病情向愈。因?yàn)橐脺責(zé)?，活血發(fā)散肝經(jīng)寒邪之后，瘀血漸去，病邪漸去，故脈象由數(shù)轉(zhuǎn)緩，由細(xì)緊轉(zhuǎn)為小弦滑久候轉(zhuǎn)為微緊。舌象變化不大。但舌似比初診轉(zhuǎn)紅，說明用藥偏熱。對否?　

2005.12.27 ??三診：疼大止，大便有時(shí)溏，夜尿二至三次。脈：右小弦緩，左關(guān)尺小弦微緊緩（P=60)。舌：微紅苔白膩。方：當(dāng)歸15克 ?赤芍12克 ?肉桂5克 ??澤蘭10克 ??茜草10克 ??川芎10克 ??川楝5克 ??吳萸3克 ??郁金10克 ??羌活5克 ??獨(dú)活5克 ??防風(fēng)5克? ? ?

? ? ? 孫按：泄瀉多日，肝脾虛寒矣，故加吳萸以暖肝散飲。至于以脈緊為寒，則該患者形瘦而健，面色黑赤，似不宜以素體虛寒推論。若認(rèn)為寒邪直中厥陰與外傷同時(shí)發(fā)生，則似亦不盡然，其理由與前案同。當(dāng)然，此點(diǎn)疑問尚可繼續(xù)討論。

2006.01.09 四診: 腫消大半，未消部分仍質(zhì)硬時(shí)疼。脈：兩關(guān)小弦稍短。舌：紅苔薄白。方：當(dāng)歸30克 ??赤芍30克 ??肉桂10克 ??茜草30克 ??川芎30克 ???川楝20克 ???吳萸10克 ???姜黃30克 ???羌活20克 ???獨(dú)活20克 ????土元30克 ????桃仁30克 ???紅花30克 ???丹皮30克 ???三棱30克 ???澤蘭30克 ???共410克 ，制散劑，每日早晚各服5克。? ?
?????孫按：前診化瘀藥未重用者，恐搜剔太甚引致氣機(jī)愈陷愈深?，F(xiàn)證既大減，活血化瘀當(dāng)加重。且選蟲類以剋削瘀積，改湯為散，以利于搜剔死血宿積也。

?2006.02.25 五診：服藥后胃疼。睪丸質(zhì)硬部分消失，腫未盡消而微疼。大便形正，二三日一行，夜尿二至三次。脈：右三部小弦關(guān)微兼緊，左三部小弦滑。舌：紅苔薄白。方：黨參80克 ???白術(shù)80克 ????云苓30克 ???甘草20克 ????陳皮20克 ????半夏30克 ???天南星30克? ?桃仁30克 ????川芎30克 ?????當(dāng)歸30克 ???土元30克 ???紅花30克 ???白芥子10克 ???羌活10克 ???獨(dú)活10克 ???防風(fēng)10克 ????共460克，服法同前。? ? ? ? ?

? ? ? 孫按：胃疼恐由用藥過于辛燥所致，且大便已成形，故去吳萸。小便仍頻，故改異功散健脾益氣為主，質(zhì)硬已消，活血化瘀藥味當(dāng)減。

2006.4 .13 ?六診：腫消痛止，天變則局部微疼。勞動(dòng)后身疼腰疼。小便轉(zhuǎn)正常。大便形正二三日一行。脈：兩手小細(xì)弦。舌：紅苔薄白。?方：麻黃50克 ????肉桂20克 ????羌活30克 ????獨(dú)活30克 ????黃芪60克 ????黨參60克 ???白術(shù)100克? 川芎50克 ???當(dāng)歸50克 ????丹參50克 ???甘草30克 ????桃仁50克 ?????防風(fēng)30克 ????共610克? 服法同前.?

? ? ? ? 孫按：病大愈而天變則局部微疼，且勞動(dòng)后身疼腰痛者，肉桂未與麻黃并用之過也。設(shè)初診或二診即麻桂并用，當(dāng)無此余邪余痛也。須知麻黃湯決非僅為解表設(shè)。古人以麻黃湯療腰痛閃挫乃至暴厥昏不知人，名為返魂湯，其宣泄通陽，慓悍之功可知矣。

? ? ? ? 又，回顧本案數(shù)診，參、術(shù)、芪均用之嫌遲，不無留撼也。此證初次用方可以不用山梔、黃柏，用后腫雖減，而痛反加，且增便溏，可以反證此點(diǎn)。??

? ? ? ? 蓋外傷傷及睪丸，亦至肝腎虛損，下焦氣傷則中焦氣機(jī)隨之下陷，外陽之衛(wèi)氣亦隨著陷而不伸，即陽陷入陰矣！用活血化瘀、苦寒清熱雖可見效于一時(shí)，但終因不合病機(jī)，反可始?xì)鈾C(jī)進(jìn)一步下陷，故當(dāng)立即易方。用風(fēng)藥發(fā)散升陽，提出內(nèi)陷之邪，故病逐日向愈。

? ? ?? 此病案，當(dāng)結(jié)合孫老師病案一骨折后下血案看，當(dāng)可明其中至理。