患者王xx，女，82歲，以“間斷咯血1周，加重1天”為代主訴入院，患者1周前，無明顯誘因出現(xiàn)咯血，量少，就診于當?shù)刂嗅t(yī)院，當?shù)刂嗅t(yī)院行胸部CT未見明顯異常（具體不詳），未予治療。5天前患者再次咯血，量少,未重視,未治療。1天前患者癥狀加重，再次就診于當?shù)刂嗅t(yī)院，具體診療不詳，患者于今晨10點咯血量約100-200ml?；颊吆粑щy，遂聯(lián)系我院急診科，急診科以“咯血查因”為主訴送入我科，自發(fā)病來，神志欠佳，精神差，飲食差，睡眠差，大便發(fā)黑，量正常。有腦梗塞病史20余年。查體：T：36.4℃?P:102次/分?R：23次/分?BP:116/82mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志清楚，精神差，自主體位，查體合作，平車推入病房。全身皮膚黏膜無黃染皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物,口唇無發(fā)紺，咽腔無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓基本對稱，雙肺呼吸音稍低，雙肺聽診均可聞及濕性羅音，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphy sign 陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸及外生殖器發(fā)育正常。四肢肌力肌張力正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在,病理反射未引出。

初步診斷：咯血查因

診斷依據(jù)：1.患者以“間斷咯血1周，加重1天”為代主訴入院。

2.查體：T：36.4℃?P:102次/分?R：23次/分?BP:116/82mmHg

3.輔助檢查暫缺。

鑒別診斷:消化道出血：癥狀常為嘔血、黑便，一般不出現(xiàn)咯血癥狀，查胃腸鏡可明確診斷。

診療計劃：1.入院急查血常規(guī)、血氣分析、血型等檢查判斷病情嚴重程度。

2.待病情穩(wěn)定后完善胸部CT、肺功能等了解病情協(xié)助診治；

3.暫給予止血、抑酸、靜脈營養(yǎng)、抗感染等對癥治療；

4.請示上級醫(yī)師指導治療。

????????????????????????????????????????住院醫(yī)師：全科君

（沒有證件寫：住院醫(yī)師：全科君/老師名字）

強調(diào)：視不同科室改為不同版本

本文僅為通用版本，未必所有科室都適合