臆測(cè)行車,列車沖撞:9.30美國(guó)明尼蘇達(dá)州兩港貨物列車沖突事故

2023-10-01 14:03 作者:Sanitatsdienst 0人讀過(guò) | 我要投稿

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2010年9月30日,美國(guó)中部夏令時(shí)下午16:05左右,一列向南行駛的加拿大國(guó)家鐵路總公司總公司(CN)貨物列車在明尼蘇達(dá)州兩港附近與另一列向北行駛CN貨物列車發(fā)生側(cè)面沖突;事故發(fā)生在加拿大國(guó)家鐵路總公司總公司鐵嶺鐵路min局MP 13.5附近;2列車當(dāng)時(shí)在信號(hào)死區(qū)運(yùn)行,向北行駛的列車有118輛空敞車;并有權(quán)在干線上運(yùn)行,南行列車有116輛裝載鐵礦石的重敞車,無(wú)權(quán)運(yùn)行;南行列車的機(jī)組人員在沒(méi)有正確執(zhí)行到站后的軌道權(quán)限后進(jìn)入了干線;事故造成3臺(tái)機(jī)車和14輛貨車脫軌,2列車上的5名機(jī)組人員全部受傷被送往醫(yī)院,4人接受治療后出院;1人仍在住院接受進(jìn)一步治療.CN估計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失810萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

向北行駛的列車由一名機(jī)車乘務(wù)員和一名列車長(zhǎng)組成.他們?cè)谑鹿拾l(fā)生當(dāng)天下午14:30到達(dá)蘇必利爾湖的兩港站報(bào)到.向北行駛的列車機(jī)組人員于下午15:20左右離開兩港.機(jī)組人員最初接到了軌道管理部門的通知

下午15:23,在通往高地側(cè)線北端的單一干線上運(yùn)行.然后,他們?cè)?/span>下午16:獲得了第2份軌道授權(quán),在高地側(cè)線以外的一條主干線上運(yùn)行到艾倫樞紐.這些軌道當(dāng)局允許向北行駛的工作人員在單條干線上以40mph的最高授權(quán)速度操作列車,當(dāng)它接近高地側(cè)線的南端時(shí).這名機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,當(dāng)他從高地側(cè)線以南的一個(gè)彎道出來(lái)時(shí),他看到了向南行駛的列車的車燈,于是緊急制動(dòng).這列南行的列車由一名機(jī)車乘務(wù)員,一名列車長(zhǎng)和一名學(xué)習(xí)司機(jī)組成.在本報(bào)告中,它們都是這樣提到的.他們?cè)谑鹿拾l(fā)生當(dāng)天凌晨4:30到兩港船塢報(bào)到.南行列車于上午6:40從兩港出發(fā).學(xué)習(xí)司機(jī)正在操縱列車,機(jī)車乘務(wù)員和他一起坐在控制機(jī)車的司機(jī)室里.列車長(zhǎng)選擇在旅途的大部分時(shí)間里乘坐重聯(lián)機(jī)車.車頭左側(cè)有2個(gè)座位,但列車長(zhǎng)說(shuō),在他看來(lái)座位不夠坐2個(gè)人.車頭左側(cè)的2個(gè)座位中有一個(gè)墊得很好并配有扶手.第2個(gè)座位的填充物較少,也沒(méi)有扶手.機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)都不反對(duì)他乘坐第2輛機(jī)車乘務(wù)員的決定.第2輛機(jī)車位于控制機(jī)車(本務(wù)機(jī)車)的緊接后面,面向同一個(gè)方向.

這列南行的列車最初向北行駛了約77mile,到達(dá)美國(guó)鋼鐵公司位于明尼蘇達(dá)州鐵嶺的明塔克礦,裝載鐵礦石.列車于上午9:52左右到達(dá)明塔克礦.在裝貨作業(yè)期間,列車長(zhǎng)聯(lián)系了兩港貨場(chǎng)站長(zhǎng),告訴他在下午16:30機(jī)組人員到達(dá)12h時(shí)限前,列車不太可能返回兩港貨場(chǎng).車長(zhǎng)告訴列車長(zhǎng),他們將在高地站的另一列列車上換班

下午13:14,116輛貨車車廂裝載完畢后,機(jī)組人員開始沿同一路線向南返回兩港

2010年9月30日,火車迷桑福德做夢(mèng)也沒(méi)想到自己拍的列車在數(shù)小時(shí)后的事故中報(bào)廢,這張照片也成為了401號(hào)機(jī)車留在世界上最后的影像

事發(fā)前數(shù)小時(shí),SD40-3 401牽引貨車在明尼蘇達(dá)州威爾士

在向南返回的過(guò)程中,這名學(xué)習(xí)司機(jī)通過(guò)交通控制系統(tǒng)的信號(hào)指示將列車從礦井開到艾倫樞紐(距離約31mile),該系統(tǒng)由伊利諾伊州霍姆伍德的鐵路交通管制員(RTC)控制.在艾倫樞紐和兩港間(距離約46mile),軌道處于無(wú)信號(hào)區(qū)域,列車運(yùn)行由RTC通過(guò)無(wú)線電向列車發(fā)布軌道管理指令來(lái)控制.列車長(zhǎng)從RTC復(fù)制了一份授權(quán)從艾倫樞紐到南費(fèi)爾班克斯的軌道許可,后來(lái)又復(fù)制了另一份授權(quán)從南布里姆森到高地北端的許可,并指示進(jìn)入側(cè)線.在到達(dá)南布里姆森前,列車長(zhǎng)走到車頭去校準(zhǔn)軌道道岔.列車長(zhǎng)告訴調(diào)查人員:我把它(軌道管理表格)交給了機(jī)車乘務(wù)員.他還說(shuō),在返回第2輛機(jī)車乘務(wù)員前,他已經(jīng)為自己寫了第2份副本,他在旅途中一直呆在那里

一到高地岔道,這名學(xué)習(xí)司機(jī)就把列車停在干線上,列車長(zhǎng)就把手動(dòng)道岔對(duì)準(zhǔn)了岔道.下午15:38左右,列車進(jìn)站時(shí),列車長(zhǎng)回到了第2節(jié)機(jī)車乘務(wù)員.這名學(xué)習(xí)司機(jī)駕駛列車駛?cè)敫叩鼐€,并于下午15:42min左右在高地路十字路口以北停了下來(lái).從第2臺(tái)機(jī)車上,列車長(zhǎng)通過(guò)無(wú)線電通知鐵路控制中心,列車已駛離干線.列車長(zhǎng)把軌道管理權(quán)交還給鐵路運(yùn)輸中心.RTC通知列車長(zhǎng),兩港貨場(chǎng)站長(zhǎng)并沒(méi)有按照原計(jì)劃在側(cè)板上放松,而是希望乘車員盡可能地將列車駛向兩港貨場(chǎng)(距離高地約14mile).從收音機(jī)里聽(tīng)到這段對(duì)話后,機(jī)車乘務(wù)員告訴學(xué)習(xí)司機(jī)開始在側(cè)線上向南移動(dòng)列車,因?yàn)樗麄兪Ｏ碌墓ぷ鲿r(shí)間不多了,而且他們需要在離開高地側(cè)線前稱一下列車的重量

學(xué)習(xí)司機(jī)把列車向南開,把機(jī)車司機(jī)室的收音機(jī)調(diào)到磅秤的頻道.磅秤有一個(gè)自動(dòng)無(wú)線電系統(tǒng),如果速度對(duì)稱重機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)太高,它就會(huì)宣布.盡管無(wú)線電是在秤的頻道上,但無(wú)線電系統(tǒng)的設(shè)計(jì)使RTC的傳輸會(huì)覆蓋秤的頻道.

當(dāng)學(xué)習(xí)司機(jī)將列車移向刻度時(shí),RTC向列車長(zhǎng)發(fā)送了一份新的軌道授權(quán),授權(quán)列車從高地向南行駛,沿著單一的主干線行駛到兩港.這一軌道授權(quán)是有條件的,包括到站后的限制.南行列車在北行列車到達(dá)前不能行使這一權(quán)力.”列車長(zhǎng)抄下這條指令時(shí),正在第2臺(tái)機(jī)車乘務(wù)員上.列車長(zhǎng)在第一次試讀時(shí),在重復(fù)過(guò)程中犯了一個(gè)錯(cuò)誤.RTC發(fā)現(xiàn)了這個(gè)錯(cuò)誤,列車長(zhǎng)在第2次嘗試時(shí)正確地重復(fù)了軌道授權(quán).列車長(zhǎng)在下午15:47填好了軌道授權(quán)表.南行的機(jī)車乘務(wù)員坐在第一節(jié)機(jī)車上,他聽(tīng)到了RTC的信息,并將其復(fù)制到第2張軌道管理表格上.

雖然列車長(zhǎng)在旁邊的第2輛機(jī)車上,但他并沒(méi)有按照CN規(guī)則和聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)規(guī)定的要求,走到本務(wù)機(jī)車跟前,向機(jī)車乘務(wù)員轉(zhuǎn)交一份軌道授權(quán)表的副本,并確保機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)理解.相反列車長(zhǎng)說(shuō),他通過(guò)無(wú)線電問(wèn)機(jī)車乘務(wù)員:你抄了嗎?機(jī)車乘務(wù)員肯定地回答了.機(jī)車乘務(wù)員把信息復(fù)制到軌道管理表格上,但沒(méi)有把它讀回給RTC.機(jī)組人員說(shuō),他們間從來(lái)沒(méi)有討論過(guò)這個(gè)軌道權(quán)限.機(jī)車乘務(wù)員并沒(méi)有把軌道權(quán)限交給學(xué)習(xí)司機(jī)閱讀,學(xué)習(xí)司機(jī)也沒(méi)有問(wèn)過(guò)他

這名學(xué)習(xí)司機(jī)告訴NTSB的調(diào)查人員,當(dāng)他完成南行列車的稱重后,機(jī)車乘務(wù)員指示他離開高地側(cè)線,而沒(méi)有提到軌道當(dāng)局的到站后要求.南行列車沒(méi)有等待北行列車的到來(lái),就離開了高地側(cè)線,在高地南線岔道處進(jìn)入了單一的干線.與此同時(shí),向北行駛的列車機(jī)組人員已經(jīng)收到了軌道管理局的授權(quán),授權(quán)他們以40mph的最高軌道速度在干線上通過(guò)高地南線道岔.向南行駛的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他第一次看到向北行駛的列車是在它轉(zhuǎn)彎的時(shí)候,他告訴這名學(xué)生緊急制動(dòng).下圖顯示了高地側(cè)線和碰撞點(diǎn)

2010年10月3日,401號(hào)機(jī)車封存于高地機(jī)務(wù)段等待拆解

NTSB的調(diào)查人員從事故列車的本務(wù)機(jī)車上下載了列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)并將這些文件發(fā)送給NTSB的車輛記錄儀部門進(jìn)行評(píng)估和分析.2輛機(jī)車事件記錄儀記錄了13個(gè)參數(shù),包括功率手柄和制動(dòng)信息.據(jù)運(yùn)行監(jiān)控顯示,相撞前約12s,這列南行列車以15mph的速度行駛,氣壓控制道岔被打開,自動(dòng)制動(dòng)壓力開始下降.相撞時(shí),南行列車的速度略有下降,約為13mph.這列向北行駛的列車在碰撞前大約10s,在自動(dòng)制動(dòng)壓力降低前,時(shí)速約為39英里.相撞時(shí),向北行駛的列車速度降至29mph.事故發(fā)生后進(jìn)行的視距觀察顯示,2列列車的機(jī)組人員第一次能夠看到另一列列車時(shí),它們相距約1295ft

非導(dǎo)致本事故的因素

機(jī)車和列車車廂通過(guò)了事故后的機(jī)械檢查.對(duì)2列列車的事故前測(cè)試和維護(hù)記錄的審查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題.事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,沒(méi)有視覺(jué)障礙.事故發(fā)生后,對(duì)2列列車上的機(jī)組人員進(jìn)行的毒理學(xué)檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)毒品和酒精.最后,向北行駛的列車到達(dá)了授權(quán)的位置,并以允許的速度運(yùn)行.NTSB得出的結(jié)論是,列車的機(jī)械狀況,天氣,藥物或酒精損害以及向北行駛的列車機(jī)組人員的行為都不是造成這起事故的因素.

無(wú)信號(hào)軌道上的到達(dá)后軌道當(dāng)局

軌道指令是由列車調(diào)度員或RTC發(fā)出的運(yùn)行指令.聯(lián)邦鐵路局將軌道指令歸類為強(qiáng)制性指令,當(dāng)通過(guò)無(wú)線電發(fā)布時(shí),它們屬于聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第220.61節(jié)第49篇的規(guī)定.軌道管理部門授權(quán)列車從一個(gè)指定點(diǎn)移動(dòng)到另一個(gè)指定點(diǎn).鐵路在沒(méi)有信號(hào)的軌道和裝有自動(dòng)閉塞信號(hào)的軌道上都使用軌道管理機(jī)構(gòu)當(dāng)列車行駛時(shí),通常通過(guò)無(wú)線電向機(jī)組人員發(fā)布軌道管理令.在CN和大多數(shù)其他鐵路上,機(jī)組人員(通常是列車長(zhǎng))從RTC接收無(wú)線電傳輸,在預(yù)打印的表格上進(jìn)行輸入,然后逐字重復(fù)信息到RTC.這就是所謂的回讀.回讀步驟允許RTC驗(yàn)證信息是否被正確復(fù)制.如果回讀是正確的,RTC通過(guò)發(fā)出一個(gè)完整的(OK)時(shí)間3來(lái)確認(rèn),然后聲明他或她的名字.復(fù)制授權(quán)的員工必須重復(fù)完整的時(shí)間和發(fā)出授權(quán)的人的名字.

RTC可以附加到軌道管理機(jī)構(gòu)的一個(gè)條件是到達(dá)后.有了到站后的軌道管理權(quán),在一列或多列相反的列車到達(dá)后,占用一條干線指定部分的許可才會(huì)生效.在兩港事故中,南行列車收到的最后一份軌道許可包含一項(xiàng)到站后條件.這意味著南行列車在北行列車到達(dá)后才被授權(quán)進(jìn)入單線干線.在兩港事件中,這意味著南行列車的機(jī)組人員會(huì)通過(guò)機(jī)車號(hào)(IC 6265)目視識(shí)別出北行列車,然后通過(guò)無(wú)線電與經(jīng)過(guò)的列車聯(lián)系確認(rèn)這是正確的列車,如軌道授權(quán)表上所列.

使用到站后的軌道管理權(quán),可以讓鐵路運(yùn)輸公司在列車實(shí)際到達(dá)這些地點(diǎn)前預(yù)先確定會(huì)合點(diǎn).經(jīng)常被引用的使用到達(dá)后軌道管理機(jī)構(gòu)的原因是,它們可以更好地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)規(guī)劃,節(jié)省燃料,提高效率,最大限度地減少列車延誤,并減少道路交叉路口堵塞的時(shí)間.

人為錯(cuò)誤和到達(dá)后的當(dāng)局

人類績(jī)效文獻(xiàn)描述了許多與人類錯(cuò)誤本質(zhì)相關(guān)的原則.這些原則中有許多適用于列車乘務(wù)人員到站后的軌道管理.

例如,當(dāng)人們必須完成多個(gè)步驟才能完成一項(xiàng)任務(wù)時(shí),他們更有可能錯(cuò)過(guò)序列中后面的步驟,而不是前面的步驟.到達(dá)后的軌道授權(quán)過(guò)程中最關(guān)鍵的2個(gè)步驟是在序列的末尾:等待到授權(quán)中列出的一列或多列相反的列車到達(dá)后,然后驗(yàn)證所遇到的列車是正確的列車.

當(dāng)人們?cè)谝粋€(gè)連續(xù)的過(guò)程中遇到意外的任務(wù)中斷時(shí),接下來(lái)的程序步驟更容易出錯(cuò).”這是因?yàn)橐粋€(gè)人可能會(huì)在所需的序列中失去他或她的位置,然后在比適當(dāng)?shù)母h(yuǎn)的地方重新開始任務(wù)操作.在兩港事故中,南行列車的工作人員原本預(yù)計(jì)會(huì)在高地岔道完成行程.在計(jì)劃改變后,他們被要求復(fù)制另一個(gè)軌道管理機(jī)構(gòu),稱重列車,等待北行列車的到來(lái),口頭確認(rèn)列車ID,然后繼續(xù)進(jìn)行.從南行的列車工作人員接到軌道管理部門的通知,到列車到達(dá)高地側(cè)線的終點(diǎn),也就是它應(yīng)該停下來(lái)的地方,大約有15min的時(shí)間.在此期間,工作人員需要將列車移到磅秤上,稱重車廂,然后移到側(cè)線的南端.這為機(jī)組人員提供了機(jī)會(huì),使他們?cè)谶^(guò)程中失去了自己的位置,并忽視了序列中的行動(dòng),例如到達(dá)后的軌道權(quán)威.

簽發(fā)和執(zhí)行到站后軌道授權(quán)的溝通分為幾個(gè)階段:由RTC向列車長(zhǎng)口頭傳達(dá),列車長(zhǎng)填寫表格時(shí)以書面形式傳達(dá),列車長(zhǎng)將表格的內(nèi)容口頭傳達(dá)給RTC,列車長(zhǎng)將表格副本交給機(jī)車乘務(wù)員時(shí)以書面形式傳達(dá),以及列車長(zhǎng)和機(jī)組人員間的口頭交流,最好是在簡(jiǎn)報(bào)期間親自進(jìn)行.在溝通過(guò)程的每個(gè)階段,所有參與者都必須做到及時(shí)性,準(zhǔn)確性和理解力無(wú)誤.如果一個(gè)或多個(gè)參與者未能理解或正確執(zhí)行要求,則賽道當(dāng)局的到達(dá)后元素有被誤解或忽視的風(fēng)險(xiǎn).

導(dǎo)致兩港事故的,是多次通信錯(cuò)誤和疏漏.在高地支線,列車長(zhǎng)在第一次回讀對(duì)話中錯(cuò)誤地說(shuō)出了向北行駛的列車發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼.RTC發(fā)現(xiàn)并糾正了他的錯(cuò)誤.在布里姆森復(fù)制早期權(quán)威時(shí),列車長(zhǎng)在復(fù)制時(shí)與機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)一起坐在領(lǐng)頭的機(jī)車上,這有利于面對(duì)面的交流.然而,在高地側(cè)線,列車長(zhǎng)并沒(méi)有走到主機(jī)車與其他機(jī)組人員一起聽(tīng)取情況通報(bào).這名機(jī)車乘務(wù)員既沒(méi)有與操作列車的學(xué)習(xí)司機(jī)討論軌道管理問(wèn)題,也沒(méi)有向他提供一份副本.學(xué)習(xí)司機(jī)沒(méi)有要求看軌道管理部門的副本,也沒(méi)有要求對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹.

除了在簽發(fā)或接收到貨后的軌道授權(quán)書時(shí)可能出現(xiàn)溝通故障外,還存在這些授權(quán)書執(zhí)行不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn).軌道權(quán)限的執(zhí)行要經(jīng)過(guò)幾個(gè)階段.機(jī)組人員必須在賽道授權(quán)中指定的地點(diǎn)等待.乘務(wù)人員必須對(duì)列在軌道管理機(jī)構(gòu)上的列車保持警惕.機(jī)組人員必須從視覺(jué)上識(shí)別出他們正在等待的列車,并口頭聯(lián)系該列車,確認(rèn)這是正確的列車.只有在這些步驟完成后,機(jī)組人員才能開始行動(dòng).這些階段的行為需要持續(xù)的警惕,準(zhǔn)確的視覺(jué)檢測(cè),有效的語(yǔ)言溝通和正確的認(rèn)知決策,才能正確執(zhí)行軌道權(quán)限.在整個(gè)這些步驟中,機(jī)組人員可能會(huì)參與其他需要他們的注意力和/或體力的工作任務(wù),例如在秤上緩慢地操作列車以稱重車廂.如果疲勞,注意力分散或工作需求爭(zhēng)奪乘務(wù)人員的認(rèn)知資源,則存在到站后軌道權(quán)限執(zhí)行不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn).在兩港事故中,所有這些因素可能都在起作用.當(dāng)沒(méi)有一名機(jī)組人員采取措施召開簡(jiǎn)報(bào)會(huì)討論軌道當(dāng)局時(shí),發(fā)生錯(cuò)誤的可能性增加了.

信號(hào)死區(qū)軌道上的后到機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)

在信號(hào)死區(qū)使用到達(dá)后軌道管理比在有信號(hào)區(qū)域使用風(fēng)險(xiǎn)更大.這是因?yàn)樽詣?dòng)塊信號(hào)通過(guò)在信號(hào)之外顯示有關(guān)軌道段的指示來(lái)提供冗余.如果在這次事故中有信號(hào)系統(tǒng),南行的列車就會(huì)在高地側(cè)線的南端看到紅色信號(hào),因?yàn)楸毙械牧熊囌诳拷?/span>.這是為了提醒機(jī)組人員,他們必須趕上一列向北行駛的列車.在沒(méi)有信號(hào)系統(tǒng)的情況下,沒(méi)有任何東西可以提醒機(jī)組人員可能有一列列車駛近,也沒(méi)有限速要求.雖然列車乘務(wù)人員在到站后執(zhí)行軌道管理指令時(shí)發(fā)生的正面碰撞并不常見(jiàn),但一旦發(fā)生,就會(huì)造成災(zāi)難性的后果.

NTSB此前曾表達(dá)過(guò)對(duì)列車抵達(dá)后軌道當(dāng)局的擔(dān)憂

無(wú)信號(hào)死區(qū)域是鐵路安全的一個(gè)獨(dú)特問(wèn)題.在黑暗地區(qū),列車相互靠近時(shí)沒(méi)有信號(hào)警告,避免碰撞完全依賴于調(diào)度員和列車工作人員遵守操作程序.在這種情況下簽發(fā)到貨后跟蹤認(rèn)股權(quán)證只會(huì)加劇本已脆弱和不穩(wěn)定的工作狀況.雖然鐵路行業(yè)認(rèn)為,后到站軌道許可有利于列車的便捷和高效運(yùn)行,并減少資源浪費(fèi),聯(lián)邦鐵路局也看到了行業(yè)邏輯的優(yōu)點(diǎn),但最終在這個(gè)等式中,人為錯(cuò)誤的作用和人員傷亡的成本也必須考慮在內(nèi).聯(lián)邦鐵路局承認(rèn),在積極的列車控制能夠完全實(shí)現(xiàn)前,我們需要采取措施,降低由于員工失誤而可能發(fā)生的碰撞風(fēng)險(xiǎn).然而,聯(lián)邦鐵路局并沒(méi)有按照NTSB的建議采取積極的措施來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題

CSX是一家大型的一級(jí)鐵路公司,在1996年發(fā)生事故后,該公司在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)停止使用到站后軌道管理系統(tǒng).CSX在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)成功運(yùn)行了10多年,沒(méi)有使用后發(fā)管理系統(tǒng).BNSF鐵路公司,另一家大型一級(jí)鐵路公司,在2004年除了少數(shù)情況外,在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)停止使用到達(dá)后授權(quán)NTSB的結(jié)論是,在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)使用到達(dá)后軌道管理系統(tǒng)會(huì)帶來(lái)不可接受的,不必要的安全風(fēng)險(xiǎn).CSX停止使用到達(dá)后軌道管理,沒(méi)有報(bào)告業(yè)務(wù)效率下降.因此,CSX沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)類似于西弗吉尼亞州史密斯菲爾德碰撞事故的事故.

以前NTSB涉及到達(dá)后軌道當(dāng)局的調(diào)查

這不是NTSB調(diào)查的第一起事故,在這起事故中,列車機(jī)組人員沒(méi)有遵守在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)進(jìn)行到站后軌道管理的規(guī)定.自1996年以來(lái),NTSB已經(jīng)調(diào)查了5起由于人為錯(cuò)誤而發(fā)生的高后果事故,這些事故是由于到達(dá)后軌道當(dāng)局的執(zhí)行失誤造成的

1996年,在西弗吉尼亞州的史密斯菲爾德,NTSB調(diào)查了2列CSX運(yùn)輸公司貨物列車迎面相撞的事故.由于這次事故,CSX運(yùn)輸公司停止了在無(wú)信號(hào)地區(qū)使用到達(dá)后軌道管理系統(tǒng).這次調(diào)查沒(méi)有得出任何建議

1997年,NTSB調(diào)查了2列UP貨物列車在德克薩斯州迪瓦恩事故由于這項(xiàng)調(diào)查,NTSB向FRA發(fā)布了安全建議,要求鐵路公司在無(wú)信號(hào)區(qū)域永久停止使用到達(dá)后軌道管理機(jī)構(gòu).FRA的回應(yīng)是,建議鐵路公司在軌道管理機(jī)構(gòu)包含到達(dá)后條件時(shí),增加一份聲明,說(shuō)明軌道管理機(jī)構(gòu)包含與另一列列車相遇的要求.FRA還建議鐵路公司審查他們的做法,目標(biāo)是減少發(fā)放的到達(dá)后許可證的數(shù)量.NTSB回應(yīng)說(shuō),它對(duì)FRA不禁止使用到貨后指令的決定感到失望.1999年6月29日,安全建議R-98-27被列為關(guān)閉不可接受行動(dòng)

2002年,NTSB調(diào)查了2列BNSF貨物列車在德州克拉倫登發(fā)生的相撞事故.從這次調(diào)查中,NTSB建議FRA限制在無(wú)信號(hào)區(qū)域使用“到站后指令”,只有在與對(duì)面列車相遇的地點(diǎn)停車的列車才能使用.FRA沒(méi)有實(shí)施安全建議,FRA建議NTSB,它認(rèn)為業(yè)界的主張是有道理的,即要求列車在到達(dá)后的軌道授權(quán)前在交匯點(diǎn)停車,會(huì)降低調(diào)度員(或RTC)的靈活性,并可能增加鐵路道口被阻塞的時(shí)間,延誤列車,增加燃料使用,空氣和噪音污染,制動(dòng)蹄磨損和機(jī)組人員疲勞.2004年8月6日,NTSB作出回應(yīng):

FRA工作人員表示,該機(jī)構(gòu)不打算針對(duì)這一建議采取進(jìn)一步行動(dòng).鑒于FRA的立場(chǎng)和NTSB對(duì)該建議的持續(xù)信任,委員會(huì)別無(wú)選擇,只能將安全建議歸類為關(guān)閉不可接受的行動(dòng).NTSB指出幾家I級(jí)鐵路公司已經(jīng)自愿采用了這種做法

2004年,NTSB調(diào)查了德克薩斯州岡特附近2列BNSF貨物列車間的碰撞.NTSB確定事故的可能原因是南行列車(BNSF 6789)的機(jī)組人員未能遵守到站后的軌道許可,要求他們留在多切斯特,直到北行列車(BNSF 6351)到達(dá).從這次事故調(diào)查中,NTSB向FRA提出了以下安全建議:

禁止使用到站后的軌道權(quán)證在黑暗中進(jìn)行列車運(yùn)行

無(wú)信號(hào)未配備正面列車控制系統(tǒng)的區(qū)域

在德克薩斯州岡特的報(bào)告中,NTSB指出:

FRA拒絕執(zhí)行NTSB的安全建議,禁止使用抵達(dá)后的軌道許可.FRA指出,不允許在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)進(jìn)行到站后管理將降低靈活性,阻礙列車的有效運(yùn)行.FRA還表示,它希望鐵路員工遵守所有適用的操作規(guī)則.NTSB調(diào)查了太多事故,在這些事故中,事故的避免依賴于使用操作規(guī)則或標(biāo)準(zhǔn)做法,而事實(shí)證明,這些規(guī)則或標(biāo)準(zhǔn)做法不足以防止人為錯(cuò)誤造成的事故.NTSB對(duì)FRA未能像前建議的那樣,禁止在無(wú)信號(hào)地區(qū)使用抵達(dá)后追蹤令表示擔(dān)憂.

在德克薩斯州岡特的報(bào)告中,NTSB表達(dá)了對(duì)FRA未能采取行動(dòng)的擔(dān)憂,并引用了2004年3月17日德克薩斯州岡特事故發(fā)生前NTSB和FRA工作人員的一次會(huì)議.在安全建議R-03-2的討論中,FRA的工作人員表示,盡管他們都擔(dān)心后到訂單的風(fēng)險(xiǎn),但他們當(dāng)時(shí)不愿意禁止使用后到訂單.然而,FRA工作人員確實(shí)指出,如果由于到貨后的命令而再次發(fā)生事故,FRA將發(fā)出緊急命令.2個(gè)月后,2004年5月19日,德克薩斯州的岡特發(fā)生了事故.現(xiàn)在,9年過(guò)去了,FRA仍然沒(méi)有采取任何具體行動(dòng)要求鐵路公司停止使用到站后的軌道管理系統(tǒng).

在兩港事故發(fā)生時(shí),關(guān)于發(fā)行軌道許可證的規(guī)定符合聯(lián)邦鐵路局的所有監(jiān)管要求,除了列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員確保所有機(jī)組人員都閱讀并理解該指令的特殊要求.事故發(fā)生時(shí),加拿大鐵路公司執(zhí)行的是《操作規(guī)則104》,該規(guī)則要求機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)“確保下屬熟悉自己的職責(zé)”.CN官員表示,他們認(rèn)為這滿足了監(jiān)管要求.事故發(fā)生后,在聯(lián)邦鐵路局的建議下,CN在規(guī)則中明確要求列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員確保所有機(jī)組人員都能閱讀并理解軌道管理規(guī)定.

改善到達(dá)后授權(quán)流程的第一類鐵路措施

幾條一級(jí)鐵路在使用到達(dá)后軌道管理機(jī)構(gòu)方面實(shí)施了程序性保障措施,高于聯(lián)邦鐵路局的最低要求.例如,NS要求受到站后軌道管理機(jī)構(gòu)限制的列車上的機(jī)車乘務(wù)員與另一列列車上的機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系,以確定他們?cè)诮咏鼤?huì)合點(diǎn)前一英里是否安全.國(guó)家鐵路管理局還要求列車長(zhǎng)在到達(dá)終點(diǎn)前2mile提醒機(jī)車乘務(wù)員.BNSF和NS都要求調(diào)度員告知機(jī)組人員,他們將收到到達(dá)后的軌道授權(quán),并提供正在遇到的列車的身份證明.BNSF和UP都要求限制列車在到達(dá)后的軌道授權(quán)簽發(fā)前必須停在會(huì)議地點(diǎn)

BNSF大大減少了在無(wú)信號(hào)地區(qū)使用到達(dá)后軌道管理.它還增加了幾個(gè)額外的安全冗余級(jí)別,在無(wú)信號(hào)區(qū)域使用到達(dá)后軌道當(dāng)局.以下是在無(wú)信號(hào)地區(qū)簽發(fā)到達(dá)后軌道許可的關(guān)鍵要素:

在無(wú)信號(hào)地區(qū)發(fā)放的到貨后軌道權(quán)限于

(1)鐵路道口將被長(zhǎng)時(shí)間阻塞的地點(diǎn);(2)列車調(diào)度員換班期間將發(fā)生的列車交匯點(diǎn).

接收到站后軌道管理人員信息的列車乘務(wù)人員必須通過(guò)無(wú)線電與與之會(huì)合的列車乘務(wù)人員聯(lián)系,并通知列車調(diào)度員已經(jīng)取得聯(lián)系.

當(dāng)列車在集合點(diǎn)?？繒r(shí),列車乘務(wù)人員必須通知調(diào)度員,以接收到站后的軌道權(quán)限.

只有在完成上述步驟后,調(diào)度員才可以發(fā)出到達(dá)后跟蹤權(quán)限.

接收到站后軌道指令的列車乘務(wù)人員必須與等待的列車乘務(wù)人員進(jìn)行第2次無(wú)線電聯(lián)絡(luò),以確認(rèn)列車確實(shí)已通過(guò)會(huì)合點(diǎn).

在確認(rèn)后,列車乘務(wù)人員必須在表單上記錄所見(jiàn)列車的ID,集合點(diǎn)和集合時(shí)間.

BNSF還在覆蓋無(wú)信號(hào)區(qū)域的無(wú)線電塔上安裝了記錄設(shè)備,以便對(duì)更嚴(yán)格的無(wú)線電通信協(xié)議的遵守情況進(jìn)行審計(jì).BNSF建議NTSB的調(diào)查人員,每一個(gè)用于無(wú)信號(hào)軌道的到達(dá)后授權(quán)都要根據(jù)錄制的音頻進(jìn)行審查,以驗(yàn)證通信要求是否成功完成.附錄B包含BNSF和CN鐵路到達(dá)后軌道管理流程的比較摘要.

NTSB對(duì)信號(hào)死區(qū)到達(dá)后軌道當(dāng)局的立場(chǎng)

溝通,判斷和行動(dòng)上的錯(cuò)誤導(dǎo)致未遵守到達(dá)后軌道當(dāng)局程序.人類認(rèn)知和行為的局限性提供了一個(gè)基礎(chǔ),即除非實(shí)施額外的保障措施,否則預(yù)計(jì)到達(dá)后軌道當(dāng)局會(huì)持續(xù)出現(xiàn)錯(cuò)誤.到達(dá)后軌道管理的成功執(zhí)行取決于無(wú)錯(cuò)誤的人類表現(xiàn),如果沒(méi)有額外的保障措施,這是不可能的,因?yàn)槠?/span>,分心和競(jìng)爭(zhēng)任務(wù)可能會(huì)干擾到達(dá)后軌道管理的溝通和執(zhí)行過(guò)程.NTSB的結(jié)論是,在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)使用到達(dá)后的軌道管理系統(tǒng)會(huì)給鐵路運(yùn)營(yíng)安全帶來(lái)不可接受的和不必要的安全風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樵摮绦蛉菀资艿饺藶殄e(cuò)誤的影響,并且缺乏確保持續(xù)安全運(yùn)行的固有安全冗余.

NTSB認(rèn)識(shí)到,積極的列車控制(PTC)系統(tǒng)提供了避免列車碰撞的最有效手段.然而,正如NTSB在調(diào)查德克薩斯州岡特的碰撞事故時(shí)所認(rèn)識(shí)到的那樣:

…即使PTC被更廣泛地采用,目前美國(guó)鐵路網(wǎng)中沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)也可能是最后一批配備PTC的地區(qū),原因與它們現(xiàn)在仍然沒(méi)有信號(hào)的原因相同——列車數(shù)量和交通類型.

NTSB對(duì)FRA沒(méi)有實(shí)施安全建議感到失望.然而,令NTSB感到鼓舞的是,CSX認(rèn)識(shí)到在未發(fā)出信號(hào)的地區(qū)使用后到達(dá)軌道當(dāng)局的重大風(fēng)險(xiǎn),并自愿停止使用.BNSF也認(rèn)識(shí)到在無(wú)信號(hào)軌道上使用后到達(dá)軌道管理機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)較高,并實(shí)施了大量限制其在無(wú)信號(hào)區(qū)域使用的政策.NTSB的結(jié)論是,在沒(méi)有PTC系統(tǒng)的情況下,在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)停止使用到達(dá)后軌道管理系統(tǒng),將減少未來(lái)發(fā)生的涉及管理超支的事故.

美國(guó)鐵路網(wǎng)的許多英里將不屬于FRA?PTC的要求,CN官員證實(shí),當(dāng)PTC要求生效時(shí),PTC不會(huì)安裝在兩港事故區(qū)域.因此,NTSB向FRA重申了安全建議并鼓勵(lì)FRA立即采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng).NTSB還建議CN停止在未配備PTC的無(wú)信號(hào)地區(qū)使用到達(dá)后軌道管理.

由于德克薩斯州岡特事故,NTSB向BNSF鐵路公司提出了以下安全建議:

對(duì)于未配備正面列車控制系統(tǒng)的信號(hào)死區(qū)內(nèi)的列車運(yùn)行,停止使用到站后軌道許可

BNSF回應(yīng)說(shuō),該鐵路公司已經(jīng)實(shí)施了程序,以顯著減少在無(wú)信號(hào)區(qū)域使用的到站后軌道管理機(jī)構(gòu)的數(shù)量,并實(shí)施了額外的程序保障措施.2007年9月7日,NTSB分類安全建議開放-不可接受的響應(yīng).NTSB贊賞BNSF認(rèn)識(shí)到在無(wú)信號(hào)地區(qū)使用抵達(dá)后軌道當(dāng)局的風(fēng)險(xiǎn),并已采取措施減少其在BNSF上的使用頻率,并澄清和加強(qiáng)通信協(xié)議.然而,NTSB仍然相信,在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)使用到達(dá)后軌道管理是一個(gè)有缺陷的過(guò)程,具有固有的風(fēng)險(xiǎn),不可避免地會(huì)導(dǎo)致未來(lái)的事故.因此NTSB向BNSF重申了2安全建議.

由于發(fā)生在德克薩斯州迪瓦恩的碰撞事故,NTSB向UP提出了以下安全建議:

永久停止在黑暗(信號(hào)死區(qū))使用到達(dá)后指令

UP告知NTSB,在德克薩斯州迪瓦恩發(fā)生事故后不久,該鐵路公司已停止在無(wú)信號(hào)地區(qū)使用抵達(dá)后軌道管理系統(tǒng),并且他們無(wú)意重新建立這種做法.基于這一保證,安全建議R-98-25于2001年7月23日被列為封閉可接受行動(dòng).然而在后的某一時(shí)刻,UP實(shí)際上確實(shí)在無(wú)信號(hào)區(qū)域重新建立了對(duì)到達(dá)后軌道當(dāng)局的使用.NTSB對(duì)北方邦選擇在到達(dá)后在無(wú)信號(hào)區(qū)域恢復(fù)使用感到失望,而且除了CSX之外,沒(méi)有I類鐵路停止使用.因此,NTSB建議UP,CP,KCS和NS停止使用到站后軌道管理系統(tǒng)對(duì)未配備PTC系統(tǒng)的無(wú)信號(hào)區(qū)域的列車運(yùn)行.

而I類鐵路占了美國(guó)大部分的列車班次.各種短線和區(qū)域鐵路在運(yùn)營(yíng)中也可能使用到站后的軌道管理機(jī)構(gòu);但是,這些道路數(shù)量太多,無(wú)法單獨(dú)處理.由于德克薩斯州的岡特事故,NTSB向美國(guó)短途和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)提出了以下安全建議.

鼓勵(lì)你的成員停止使用到站后的軌道許可令,允許列車在黑暗(無(wú)信號(hào))的區(qū)域行駛,而不是配備積極的列車控制系統(tǒng)

因?yàn)榘踩ㄗhR-06-13已經(jīng)超過(guò)6年了,而且NTSB沒(méi)有收到任何跡象表明美國(guó)短途鐵路和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)已經(jīng)對(duì)此采取了行動(dòng),所以該建議最近被歸類為公開的不可接受的行動(dòng).NTSB向美國(guó)短途鐵路和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)重申了R-06-13號(hào)安全建議,告知其成員此次事故的情況,并敦促他們停止在未配備PTC系統(tǒng)的無(wú)信號(hào)地區(qū)使用到站后軌道管理系統(tǒng).

疲勞駕駛

NTSB的調(diào)查查閱了參與事故的5名機(jī)組人員的CN工作記錄.表5顯示了基于CN記錄的5名機(jī)組人員的工作歷史.對(duì)南行列車的機(jī)組人員來(lái)說(shuō),事故發(fā)生在他們12h輪班工作的最后1h;而對(duì)于北上列車的乘務(wù)人員來(lái)說(shuō),事故大約在他們輪班開始2h后發(fā)生了

生理性疲勞

一個(gè)人每晚所需的睡眠時(shí)間長(zhǎng)短因基因,晝夜節(jié)律,睡眠債務(wù)和其他因素而異國(guó)家睡眠基金會(huì)認(rèn)為成年人每晚需要7-9h的睡眠在事故發(fā)生前一天,南行列車的列車長(zhǎng)有機(jī)會(huì)獲得大約3h45min的睡眠;在前一天,他有機(jī)會(huì)獲得6h的睡眠.同樣,南行列車的學(xué)習(xí)司機(jī)在事故前一天有機(jī)會(huì)獲得大約4h45min的睡眠,在前一天的2個(gè)不同時(shí)間段有機(jī)會(huì)獲得大約8h30min的睡眠.他們的實(shí)際睡眠時(shí)間少于他們的睡眠機(jī)會(huì)時(shí)間.

雖然減少一個(gè)晚上的睡眠機(jī)會(huì)時(shí)間可能不會(huì)顯著降低性能,但南行列車的列車長(zhǎng)和學(xué)習(xí)司機(jī)在事故發(fā)生前至少減少了2個(gè)晚上的睡眠機(jī)會(huì)時(shí)間.慢性部分睡眠限制是由于一個(gè)人的睡眠時(shí)間反復(fù)減少造成的.科學(xué)文獻(xiàn)表明,即使比正常睡眠少2h,也會(huì)導(dǎo)致工作表現(xiàn)和警覺(jué)性受損.

晝夜節(jié)律的破壞

人體生理在一天24h內(nèi)波動(dòng);這就是所謂的晝夜節(jié)律.顯示晝夜節(jié)律的人類生理過(guò)程的例子包括:體溫,心率,血壓和“嗜睡”或警覺(jué)性.就警覺(jué)性而言,主觀困倦和表現(xiàn)下降在晝夜節(jié)律周期的低階段最為明顯,發(fā)生在午夜至早上6:00間,以及下午14:00至下午16:00間

下午17:00對(duì)CN工作記錄的審查還表明,在事故發(fā)生前幾天,南行列車機(jī)車乘務(wù)員在不同時(shí)間開始輪班(即9月30日凌晨4:30;9月29日凌晨3:30;9月28日上午8:45;9月27日上午6:20).人們通常需要幾天的時(shí)間來(lái)調(diào)整,無(wú)論是身體上還是心理上.來(lái)調(diào)整他們的睡眠時(shí)間.此外,輪班和下班時(shí)間會(huì)導(dǎo)致睡眠困難;也就是說(shuō),不規(guī)律的工作時(shí)間會(huì)擾亂晝夜節(jié)律和睡眠模式,導(dǎo)致疲勞.南行的列車機(jī)車乘務(wù)員受到晝夜節(jié)律中斷的影響;因此,很可能遭受了疲勞引起的表現(xiàn)障礙.然而,調(diào)查并沒(méi)有揭示南行列車機(jī)車乘務(wù)員的睡眠模式或下班活動(dòng)的詳細(xì)信息,因?yàn)樗麩o(wú)法提供任何關(guān)于他在事故發(fā)生前幾天的睡眠/覺(jué)醒的信息.

一個(gè)人保持清醒的時(shí)間長(zhǎng)度和他們完成任務(wù)的總時(shí)間與疲勞的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān).研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)清醒超過(guò)16h所導(dǎo)致的缺陷相當(dāng)于血液酒精含量在0.05%至0.1%間的人的缺陷關(guān)于按時(shí)完成任務(wù)的問(wèn)題,研究表明,工作超過(guò)8,9h,發(fā)生事故的危險(xiǎn)就會(huì)成倍增加

12h輪班工作與疲勞相關(guān)的表現(xiàn)下降有關(guān).一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),12h輪班的工人在輪班的最后4h內(nèi),工作表現(xiàn)下降(錯(cuò)誤增加187%),困倦增加(66%).因此,南行列車的機(jī)組人員有很高的疲勞引起的性能問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn).

事故發(fā)生時(shí),3名南行列車的機(jī)組人員已經(jīng)醒了13-14h.事故發(fā)生在乘務(wù)員12h輪班的最后1h.他們的潛在連續(xù)清醒時(shí)間從學(xué)習(xí)司機(jī)的13h到事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)的近14h不等.由于事故發(fā)生在下午16:05min,這與晝夜節(jié)律的低階段相對(duì)應(yīng),因此在事故發(fā)生前的一段時(shí)間內(nèi),機(jī)組人員的警覺(jué)性和認(rèn)知功能可能有所下降.在一個(gè)人的工作環(huán)境中,這些疲勞引起的表現(xiàn)問(wèn)題的后果通常會(huì)導(dǎo)致安全性,效率和生產(chǎn)力的降低.與疲勞相關(guān)的表現(xiàn)問(wèn)題的具體跡象包括:決策能力下降,執(zhí)行復(fù)雜計(jì)劃的能力下降,溝通技巧下降,反應(yīng)時(shí)間減少,健忘增加,手動(dòng)和認(rèn)知錯(cuò)誤增加.這些疲勞的跡象是在NTSB對(duì)這次事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的.因此,基于生理疲勞,晝夜節(jié)律中斷和長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)清醒,南行列車的機(jī)組人員感到疲勞

機(jī)組人員缺乏協(xié)調(diào)與溝通

這次事故的情況表明,疲勞在導(dǎo)致事故的事件中起了作用.列車長(zhǎng)選擇離開領(lǐng)頭的機(jī)車,在旅途的大部分時(shí)間里留在重聯(lián)機(jī)車單元,從而在物理上將自己與機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)隔離開來(lái).如果他一個(gè)人住在第2單元,他就有機(jī)會(huì)小睡或睡覺(jué)了.當(dāng)事故發(fā)生前的最后一次軌道授權(quán)是由RTC發(fā)布的,列車長(zhǎng)錯(cuò)誤地重復(fù)了他的列車預(yù)定要遇到的北行列車的發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼,RTC發(fā)現(xiàn)了這個(gè)錯(cuò)誤.這種錯(cuò)誤可歸因于疲勞引起的認(rèn)知功能下降.此外,他沒(méi)有按照CN規(guī)則和聯(lián)邦鐵路局規(guī)定的要求,走到第一個(gè)機(jī)車單元,與機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)討論軌道權(quán)限的內(nèi)容.機(jī)組人員間故意缺乏有效的溝通和協(xié)調(diào),很可能是由于他們疲勞所致.因此,NTSB得出結(jié)論,疲勞引起的性能錯(cuò)誤導(dǎo)致了事故.

NTSB已經(jīng)確定疲勞是許多交通事故的一個(gè)因素,最近一次涉及疲勞的鐵路事故調(diào)查是2011年4月17日發(fā)生在愛(ài)荷華州紅橡樹附近的追尾事故,導(dǎo)致罷工列車上的2名機(jī)組人員死亡,損失超過(guò)870萬(wàn)美元.NTSB的調(diào)查確定,發(fā)生事故的列車上的2名機(jī)組人員都因疲勞而睡著了

NTSB指出,2008年國(guó)會(huì)通過(guò)的《鐵路安全改進(jìn)法案》(RSIA)要求鐵路制定疲勞管理計(jì)劃.愛(ài)荷華州紅橡樹事故報(bào)告描述了RSIA要求和FRA的實(shí)施情況如下:

RSIA給了鐵路公司在法律頒布后的4年時(shí)間來(lái)制定這些計(jì)劃,其中必須包括管理和減少鐵路員工在安全相關(guān)崗位上的疲勞經(jīng)歷的方法,并減少由疲勞引起的事故,事件,傷害和死亡的可能性.RSIA的疲勞管理計(jì)劃要求有幾個(gè)要素,其中許多與這次事故有關(guān).這里列出了其中的3個(gè)要素并在下面進(jìn)行討論:

根據(jù)最新的科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究和文獻(xiàn),對(duì)影響疲勞的生理和人為因素,以及減少或減輕疲勞影響的策略進(jìn)行員工教育和培訓(xùn).

識(shí)別,診斷和治療任何可能影響警覺(jué)性或疲勞的醫(yī)療狀況的機(jī)會(huì),包括睡眠障礙.

員工的安排實(shí)踐,包括創(chuàng)新的安排實(shí)踐,值班呼叫實(shí)踐,工作和休息周期,增加員工的連續(xù)休息日,輪班模式的變化,針對(duì)不同類型工作的適當(dāng)安排實(shí)踐,以及員工安排的其他方面,以減少員工的疲勞和累積的睡眠損失.

在2011年12月19日的一封信中,FRA建議NTSB,它目前正在起草指導(dǎo)鐵路制定疲勞管理計(jì)劃的過(guò)程中,作為更大的鐵路風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃的一部分.該指導(dǎo)意見(jiàn)預(yù)計(jì)將于2013年初發(fā)布.FRA最近還成立了一個(gè)鐵路安全咨詢委員會(huì)(RSAC)工作組,為制定疲勞管理計(jì)劃提供建議.

2012年6月11日,與Volpe中心協(xié)調(diào);哈佛醫(yī)學(xué)院睡眠醫(yī)學(xué)部;WGBH教育基金會(huì);聯(lián)邦鐵路局推出了一個(gè)鐵路健康睡眠指南網(wǎng)站(http://www.railroadersleep.org).該網(wǎng)站為培訓(xùn)機(jī)組人員提供有關(guān)疲勞及其對(duì)策的信息.這是聯(lián)邦鐵路局和其他利益相關(guān)者實(shí)施疲勞指導(dǎo)資源的第一步.與聯(lián)邦鐵路局的討論披露,聯(lián)邦鐵路局正在起草規(guī)則文本,并將于2013年4月提交給RSAC.RSAC的任務(wù)小組正在研究額外的疲勞指導(dǎo)信息.l制定和實(shí)施疲勞管理計(jì)劃將是提高鐵路安全的重要一步.在愛(ài)荷華州紅橡樹的調(diào)查中,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

建立一個(gè)持續(xù)的項(xiàng)目來(lái)監(jiān)測(cè),評(píng)估,報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)運(yùn)營(yíng)鐵路的疲勞管理系統(tǒng),以識(shí)別,減輕和持續(xù)減少人員執(zhí)行安全關(guān)鍵任務(wù)的疲勞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),特別強(qiáng)調(diào)疲勞的生物數(shù)學(xué)模型.

聯(lián)邦鐵路局在一封日期為2012年7月31日的信中做出了回應(yīng),稱其正在與RSAC工作組合作,制定一份符合RSIA要求的監(jiān)管文件.信中還告知NTSB,聯(lián)邦鐵路網(wǎng)管理局已經(jīng)制定了一份疲勞風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)指導(dǎo)文件.安全建議被歸類為開放可接受響應(yīng).NTSB贊賞聯(lián)邦鐵路局正在采取這些措施,并借此機(jī)會(huì)向聯(lián)邦鐵路局重申安全建議

便攜式電子設(shè)備的使用

NTSB的調(diào)查人員獲得了事故中5名機(jī)組人員的手機(jī)通話記錄.記錄顯示,事故發(fā)生當(dāng)天,5名機(jī)組人員中有4人在執(zhí)勤時(shí)使用過(guò)手機(jī).

CN的運(yùn)行規(guī)則和FRA的規(guī)定禁止在值勤時(shí)使用手機(jī)和其他便攜式電子設(shè)備(PED),當(dāng)(1)列車在運(yùn)行或(2)當(dāng)機(jī)組人員在地面上(離開機(jī)車).CN的操作規(guī)則禁止在值勤時(shí)發(fā)短信.圖4為南行和北行列車乘員的手機(jī)使用情況;大多數(shù)未經(jīng)授權(quán)的手機(jī)使用都涉及發(fā)短信或發(fā)生在列車行駛中或南行列車列車長(zhǎng)在地面上時(shí).此外,這名向北行駛的列車司機(jī)在下午15:39打了一個(gè)33s的電話,當(dāng)時(shí)列車正在行駛,他正在駕駛.記錄顯示,向北行駛的列車列車長(zhǎng)沒(méi)有使用任何手機(jī)

NTSB的結(jié)論是,南行列車上的機(jī)組人員和北行列車上的機(jī)車乘務(wù)員使用手機(jī),分散了2列列車的安全運(yùn)行,表明他們明顯無(wú)視CN規(guī)則和FRA的規(guī)定.

NTSB認(rèn)識(shí)到,PED的使用是許多形式的交通事故的一個(gè)重要因素.此外,NTSB主張禁止在鐵路運(yùn)營(yíng)中未經(jīng)授權(quán)使用PED

在對(duì)2002年5月28日發(fā)生在德克薩斯州克拉倫登附近的2列BNSF貨物列車相撞事故的調(diào)查中,NTSB確定事故的可能原因是,運(yùn)煤列車的機(jī)車乘務(wù)員在他本應(yīng)遵守列車軌道許可要求的時(shí)候使用了手機(jī).作為調(diào)查的結(jié)果,NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:

頒布新的或經(jīng)修訂的規(guī)定,控制鐵路運(yùn)營(yíng)員工在執(zhí)勤時(shí)使用移動(dòng)電話和類似的無(wú)線通信設(shè)備,使其不影響運(yùn)營(yíng)安全

在加州查茨沃斯發(fā)生碰撞事故后,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了緊急命令26,限制值班操作人員使用PED由于這一行動(dòng),NTSB將安全建議歸類為封閉可接受的替代行動(dòng)

在對(duì)2004年5月19日發(fā)生在德克薩斯州岡特的碰撞事故進(jìn)行調(diào)查期間,NTSB指出,在列車長(zhǎng)難以復(fù)制前的軌道授權(quán)時(shí),越權(quán)列車的機(jī)車乘務(wù)員一直在使用手機(jī).德克薩斯州岡特的調(diào)查發(fā)現(xiàn),規(guī)定并沒(méi)有阻止2列事故列車上的所有機(jī)組人員在列車行駛時(shí)頻繁使用手機(jī)

2008 年 9 月12日,南加州地區(qū)鐵路局一列西行的Metrolink列車在加利福尼亞州查茨沃斯附近與一列東行的 UP 貨物列車迎頭相撞.?37 該事故導(dǎo)致 25 人死亡,其中包括 Metrolink 列車的機(jī)車乘務(wù)員,還有 102 名乘客受傷.NTSB指出,機(jī)車乘務(wù)員……使用了禁止使用的無(wú)線設(shè)備,特別是短信,導(dǎo)致他無(wú)法專注于自己的職責(zé),這是可能的原因之一.根據(jù)此次調(diào)查,NTSB 向 FRA?提出了2項(xiàng)安全建議:?要求在所有控制機(jī)車司機(jī)室和司機(jī)室中安裝具有防撞和防火功能的內(nèi)向和外向音頻和圖像記錄器提供記錄以驗(yàn)證列車乘務(wù)員的行為是否符合對(duì)安全以及列車運(yùn)行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序.這些設(shè)備應(yīng)具有至少 12 h的連續(xù)記錄能力,記錄易于審查,對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?/span>,用于事故調(diào)查或供管理層用于執(zhí)行有效的測(cè)試和全系統(tǒng)性能監(jiān)控計(jì)劃.要求鐵路定期審查和使用司機(jī)室內(nèi)的音頻和圖像記錄對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?/span>并與其他性能數(shù)據(jù)結(jié)合起來(lái),以驗(yàn)證列車乘務(wù)人員的行為是否符合規(guī)則和程序這對(duì)于安全至關(guān)重要.這2項(xiàng)安全建議最初被歸類為開放——可接受的響應(yīng).盡管聯(lián)邦鐵路局表示贊成在機(jī)車和出租車中使用音頻和成像技術(shù)的概念,但尚未直接解決這些具體安全建議的實(shí)施問(wèn)題.等待 FRA?采取具體行動(dòng),要求所有根據(jù) 49 CFR 第 229 部分運(yùn)行的機(jī)車和出租車配備防碰撞和防火的內(nèi)向和外向音頻和圖像記錄器,安全建議 R-10-1 和-2 被歸類為開放——不可接受的響應(yīng).NTSB 敦促 FRA?立即針對(duì)安全建議 R-10-1 和 -2 中概述的音頻和圖像要求啟動(dòng)規(guī)則制定活動(dòng),并重申這2項(xiàng)建議.通過(guò)立即根據(jù) NTSB 司機(jī)室音頻和圖像記錄器建議采取行動(dòng),FRA?將要求機(jī)車制造商實(shí)施重要的安全改進(jìn).自這些建議發(fā)布以來(lái),NTSB 進(jìn)行的事故調(diào)查進(jìn)一步證明了司機(jī)室音頻和圖像記錄儀如何在識(shí)別和阻止不安全行為方面發(fā)揮關(guān)鍵作用,并為事故調(diào)查提供關(guān)鍵的人員表現(xiàn)和司機(jī)室環(huán)境信息,否則這些信息將無(wú)法獲得

因此,NTSB 鼓勵(lì) FRA?迅速采取行動(dòng),實(shí)施 NTSB 的音頻和圖像建議.?在 2012 年 7 月 31 日對(duì) NTSB 的最新回應(yīng)中,FRA?建議其認(rèn)識(shí)到攝像機(jī)和錄音對(duì)于事故調(diào)查的價(jià)值.它還表明人們意識(shí)到“重大隱私問(wèn)題”,并相信實(shí)施這些建議會(huì)削弱員工士氣,并可能導(dǎo)致選擇性執(zhí)行和報(bào)復(fù).NTSB感到失望的是,在發(fā)生了幾十年來(lái)最嚴(yán)重的旅客列車事故4年多后,法蘭克福鐵路局尚未采取2項(xiàng)保護(hù)鐵路員工和公眾的建議.因此,NTSB 向 FRA?重申安全建議 R-10-1 和 -2.繼加利福尼亞州查茨沃斯事故以及前發(fā)生的許多其他涉及 PED?使用不當(dāng)?shù)氖鹿?/span>后,FRA?于 2008 年 10 月 7 日發(fā)布了第 26 號(hào)緊急命令.在支持發(fā)布緊急命令的調(diào)查結(jié)果中,FRA?強(qiáng)調(diào)需要消除鐵路運(yùn)營(yíng)環(huán)境中這種極其危險(xiǎn)的干擾源.FRA?緊急命令 2639 包含3個(gè)主要部分,并包括以下要求:

(1) 每一項(xiàng)在行駛的列車上,必須關(guān)閉個(gè)人電子或電氣設(shè)備,并摘下耳機(jī),但發(fā)生無(wú)線電故障時(shí),可以根據(jù)鐵路規(guī)則和說(shuō)明使用無(wú)線通信設(shè)備

(2) 每個(gè)人當(dāng)職責(zé)要求任何鐵路運(yùn)營(yíng)員工在切換操作期間以及在鐵路的另一名員工協(xié)助操作期間,電子或電氣設(shè)備必須關(guān)閉,并且將所有耳機(jī)從耳朵上摘下.列車的準(zhǔn)備工作（例如,在空氣制動(dòng)測(cè)試期間）

(3) 禁止在執(zhí)勤期間使用個(gè)人電子或電氣設(shè)備執(zhí)行語(yǔ)音通信以外的任何功能.在任何情況下,個(gè)人電子或電氣設(shè)備均不得干擾鐵路運(yùn)營(yíng)員工履行安全相關(guān)職責(zé).

2009年5月8日,馬薩諸塞灣交通局綠線3612號(hào)列車撞上了一輛停著的列車的尾部.68名乘客和機(jī)組人員受傷,損失超過(guò)900萬(wàn)美元.NTSB再次發(fā)現(xiàn)PED的使用是可能原因的一部分并指出列車運(yùn)營(yíng)商“……從事被禁止使用的無(wú)線設(shè)備,特別是發(fā)短信,使他從工作中分心

在兩港事故中濫用PED的情況,以及本報(bào)告較早前討論的一系列事故,突顯了鐵路行業(yè)持續(xù)和普遍存在的安全隱患;也就是說(shuō),值班機(jī)組人員未經(jīng)授權(quán)使用PED很難通過(guò)規(guī)則,政策和懲罰性后果加以防止.PED的使用已經(jīng)并且可能會(huì)繼續(xù)成為我們?nèi)粘Ｉ钪懈畹俟痰囊?/span>部分.因此,程序指導(dǎo)方針和強(qiáng)制執(zhí)行幾乎不能保證所有當(dāng)班列車乘務(wù)人員不會(huì)濫用PED因此,需要采取額外措施,防止值班列車乘務(wù)人員未經(jīng)授權(quán)使用PEDNTSB的結(jié)論是,有必要采取額外措施防止列車工作人員未經(jīng)授權(quán)使用PED,因?yàn)橐恍╄F路工作人員繼續(xù)使用這些設(shè)備,以及由此引起的分散注意力的安全風(fēng)險(xiǎn).

檢測(cè)手機(jī)信號(hào)存在的商業(yè)技術(shù)是可用的,并且適合在機(jī)車司機(jī)室使用.這種技術(shù)只檢測(cè)電子信號(hào)的存在.它不會(huì)記錄通信內(nèi)容和目的地,也不會(huì)侵犯?jìng)€(gè)人隱私.該技術(shù)可用于提醒鐵路管理人員,在機(jī)車司機(jī)室中存在活躍的手機(jī)或其他產(chǎn)生信號(hào)的PED,使鐵路管理人員能夠及時(shí)干預(yù)列車機(jī)組人員.NTSB的結(jié)論是,機(jī)車司機(jī)室的電子信號(hào)檢測(cè)技術(shù)可以在不影響機(jī)組人員隱私的情況下,阻止不適當(dāng)?shù)?/span>PED使用,從而提高安全性.因此,NTSB建議FRA確定并要求鐵路公司在機(jī)車司機(jī)室使用基于技術(shù)的解決方案,以檢測(cè)信號(hào)發(fā)射PED的存在,并實(shí)時(shí)通知鐵路管理部門檢測(cè)到的設(shè)備.

市面上也有相對(duì)便宜的手持式手機(jī)信號(hào)探測(cè)器,鐵路管理人員和FRA檢查員可以使用它來(lái)檢測(cè)正在使用或打開的手機(jī)的存在,這些手機(jī)可能會(huì)造成不安全的分心.這種手持式探測(cè)器可以快速投入使用,并且具有檢測(cè)未經(jīng)授權(quán)使用PED的優(yōu)勢(shì),無(wú)論是在切換操作的列車上還是在其他未經(jīng)授權(quán)使用會(huì)帶來(lái)安全隱患的鐵路地點(diǎn).NTSB得出結(jié)論,手持手機(jī)信號(hào)探測(cè)器可以作為人員進(jìn)行檢查和測(cè)試的有效工具,以阻止鐵路人員未經(jīng)授權(quán)使用PED因此,NTSB建議FRA納入使用手持信號(hào)檢測(cè)設(shè)備,以幫助執(zhí)行

南行班組的溝通與協(xié)調(diào)

在到達(dá)高地站前,南行列車的列車長(zhǎng)用無(wú)線電2次詢問(wèn)乘務(wù)員還能工作多久.在第一次談話中,列車長(zhǎng)要求RTC打電話給兩港船務(wù)長(zhǎng),告訴他乘務(wù)員們無(wú)法在12h服務(wù)期限屆滿前完成返程,需要在途中換班

列車長(zhǎng)說(shuō),在與鐵路運(yùn)輸委員會(huì)談話后,他接到了兩港的無(wú)線電呼叫.在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí),列車長(zhǎng)說(shuō):我告訴他,我們會(huì)趕到高地,可能會(huì)把它(列車)稱重.據(jù)列車長(zhǎng)說(shuō),車長(zhǎng)的回答是:好,沒(méi)問(wèn)題.會(huì)有一輛貨車和一群人等著你.

列車長(zhǎng)對(duì)NTSB的調(diào)查人員說(shuō),當(dāng)列車到達(dá)高地岔道線時(shí),他明白列車需要在堵塞高地路十字路口前停下來(lái),然后,他和工作人員需要等待救援人員乘坐面包車到達(dá).一旦列車停了下來(lái),離開了高地支線的唯一干線,列車長(zhǎng)就用無(wú)線電通知了RTC,并釋放了列車的軌道管理權(quán).列車長(zhǎng)說(shuō),鐵路運(yùn)輸委員會(huì)告訴他:……我和站長(zhǎng)談過(guò)了.他們要你繼續(xù)往南走,設(shè)法到達(dá)沃爾多

列車長(zhǎng)告訴RTC,他的理解是,機(jī)組人員將在高地岔路口換班.列車長(zhǎng)說(shuō),RTC的回答是:不,你必須讓它繼續(xù)前進(jìn).RTC補(bǔ)充道:你準(zhǔn)備好復(fù)制了嗎?準(zhǔn)備好復(fù)制.列車長(zhǎng)回答說(shuō):好的.

機(jī)車乘務(wù)員無(wú)意中聽(tīng)到了RTC和列車長(zhǎng)間的對(duì)話,并指示學(xué)習(xí)司機(jī)開始將列車從側(cè)壁向南移動(dòng),開始稱重過(guò)程.當(dāng)列車向刻度移動(dòng)時(shí),RTC向列車長(zhǎng)發(fā)送了到站后的軌道授權(quán),列車長(zhǎng)當(dāng)時(shí)還在重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室里.這個(gè)到站后的軌道當(dāng)局允許南行列車在北行列車到達(dá)后繼續(xù)向南駛向兩港.

事故發(fā)生時(shí),加拿大國(guó)家鐵路總公司的運(yùn)營(yíng)規(guī)則要求列車長(zhǎng)在一份軌道授權(quán)表上復(fù)制授權(quán),再用復(fù)寫紙制作第2份;將表格讀回RTC以確認(rèn)其準(zhǔn)確性;確保機(jī)車乘務(wù)員有軌道授權(quán)的副本;并確保每個(gè)機(jī)組人員都完全了解軌道當(dāng)局的要求.這名列車長(zhǎng)告訴NTSB的調(diào)查人員,當(dāng)他坐在本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室里時(shí),他經(jīng)常會(huì)在填寫原始軌道授權(quán)的同時(shí)復(fù)印一份,然后親手把復(fù)印件交給機(jī)車乘務(wù)員.在這次旅行中,他乘坐的是第2輛機(jī)車乘務(wù)員,因此沒(méi)有抄寫當(dāng)局的文件.在復(fù)制先前的授權(quán)時(shí),他描述了他如何將書面授權(quán)交給機(jī)車乘務(wù)員,然后在返回第2輛機(jī)車前為自己寫了第2份副本.

對(duì)無(wú)線電通信記錄的審查顯示,列車長(zhǎng)最初向RTC重復(fù)了他們應(yīng)該在高地支線等待的列車的錯(cuò)誤車號(hào).RTC發(fā)現(xiàn)了這個(gè)錯(cuò)誤,并讓列車長(zhǎng)在軌道管理局的到站后部分更正了列車ID.下午15:47RTC確認(rèn)列車長(zhǎng)正確地重復(fù)了到達(dá)后的軌道權(quán)限,并發(fā)布了完整的(OK)時(shí)間.然后,列車長(zhǎng)通過(guò)無(wú)線電問(wèn)機(jī)車乘務(wù)員:你聽(tīng)到了嗎?在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí),列車長(zhǎng)表示,機(jī)車乘務(wù)員回答說(shuō):是的

這名機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB的調(diào)查人員,他不記得自己是否與列車長(zhǎng)有過(guò)對(duì)話,但他聲稱可以聽(tīng)到列車長(zhǎng)從RTC那里得到了軌道授權(quán),并說(shuō):“我相信這足夠清楚,我可以復(fù)制.”他還回憶道,軌道管理部門包括一條到站后管理指令,并承認(rèn)他們不應(yīng)該在向北行駛的列車通過(guò)前離開高地線.這2份到貨后的軌道授權(quán)書的副本在附錄D和E中.機(jī)車乘務(wù)員復(fù)印了這份軌道授權(quán)書,但沒(méi)有讀回去.CN規(guī)則要求當(dāng)員工復(fù)制軌道授權(quán)時(shí),他或她將其讀回RTC以確保準(zhǔn)確性.CN的規(guī)定還要求所有員工對(duì)新授權(quán)進(jìn)行工作簡(jiǎn)報(bào).工作說(shuō)明會(huì)從未舉行過(guò).

這名學(xué)習(xí)司機(jī)告訴NTSB的調(diào)查人員,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員模仿軌道當(dāng)局時(shí),他正在操作列車,他的注意力集中在控制列車的慢速上.這名學(xué)習(xí)司機(jī)說(shuō),他知道這名機(jī)車乘務(wù)員是在抄寫一份軌道授權(quán),因?yàn)?/span>機(jī)車乘務(wù)員把聽(tīng)筒貼在耳朵上,正在寫字.然而,他補(bǔ)充說(shuō),他不知道列車長(zhǎng)和RTC間或機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)間的溝通內(nèi)容.他沒(méi)有向機(jī)車乘務(wù)員詢問(wèn)軌道管理權(quán)的內(nèi)容,也沒(méi)有要求看.當(dāng)磅秤自動(dòng)廣播系統(tǒng)宣布列車已通過(guò)磅秤時(shí)(大約下午16:01).這名學(xué)習(xí)司機(jī)告訴調(diào)查人員,機(jī)車乘務(wù)員說(shuō):我們?yōu)?/span>兩港口準(zhǔn)備了一個(gè).學(xué)習(xí)司機(jī)說(shuō),機(jī)車乘務(wù)員接著說(shuō):“我們時(shí)間不多了,我們走不了多遠(yuǎn).我們需要開始:當(dāng)我們?cè)竭^(guò)那個(gè)道岔時(shí),你需要以每h10英里的速度行駛.根據(jù)學(xué)習(xí)司機(jī)的說(shuō)法,機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有向他解釋軌道管理部門有一項(xiàng)到達(dá)后的要求,他也沒(méi)有問(wèn).

這位學(xué)習(xí)司機(jī)說(shuō),由于剩下的時(shí)間不多了,他有一種匆忙的感覺(jué).據(jù)事件記錄儀顯示,一旦列車尾部清除了刻度,學(xué)習(xí)司機(jī)就把油門加大到7號(hào)位置.列車加速到每10mph,當(dāng)時(shí)還在高地的側(cè)線上.當(dāng)列車達(dá)到12mph時(shí),這名學(xué)習(xí)司機(jī)隨后將油門設(shè)置降至空轉(zhuǎn),然后應(yīng)用了電阻制動(dòng).雖然通過(guò)彈簧道岔時(shí)的速度限制是10mph,但學(xué)習(xí)司機(jī)允許列車達(dá)到15mph.當(dāng)機(jī)組人員看到向北行駛的列車時(shí),機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)了聲“射他們”,學(xué)習(xí)司機(jī)隨即實(shí)施了緊急制動(dòng).這名學(xué)習(xí)司機(jī)說(shuō),他對(duì)此表示驚訝,他記得聽(tīng)到機(jī)車乘務(wù)員回應(yīng)說(shuō):“……我們有一個(gè)后.”

在事故發(fā)生前和期間,南行列車上的機(jī)組人員表現(xiàn)出一定程度的脫離職守和缺乏專業(yè)精神,單憑疲勞是無(wú)法解釋的.當(dāng)列車長(zhǎng)在旅程開始時(shí),因?yàn)榭雌饋?lái)不合適而放棄了司機(jī)室里的一個(gè)空座,他選擇坐在了重聯(lián)機(jī)車乘務(wù)員的左側(cè).如果列車長(zhǎng)坐在機(jī)車的右側(cè),也就是那個(gè)單元的機(jī)車乘務(wù)員座位上,那么當(dāng)列車進(jìn)入信號(hào)區(qū)域時(shí),他就能更好地觀察控制列車運(yùn)行的信號(hào).他也可以觀察速度表和空氣表,更好地監(jiān)控和參與列車的運(yùn)行.列車長(zhǎng)在復(fù)印最后的軌道權(quán)限時(shí),并沒(méi)有按照要求使用提供的復(fù)寫紙為機(jī)車乘務(wù)員復(fù)印軌道權(quán)限.最后,盡管機(jī)車間有一條方便通行的人行道,不需要下車,但列車長(zhǎng)沒(méi)有走到主機(jī)車的司機(jī)室給機(jī)車乘務(wù)員一份軌道授權(quán)書的副本,也沒(méi)有確保機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)理解等待北行列車的要求.

南行的機(jī)車乘務(wù)員決定不與學(xué)習(xí)司機(jī)(他本應(yīng)在“密切監(jiān)督”下)討論軌道權(quán)限,也不將文件副本交給學(xué)習(xí)司機(jī)閱讀,這是他的失職.這些行為都表現(xiàn)出缺乏專業(yè)精神和敬業(yè)精神.

這名學(xué)習(xí)司機(jī)具備資質(zhì),熟悉CN運(yùn)行規(guī)則,但他既沒(méi)有要求見(jiàn)軌道主管部門,也沒(méi)有對(duì)其內(nèi)容提出質(zhì)疑,從而與他的機(jī)組人員一樣,表現(xiàn)出缺乏敬業(yè)精神,導(dǎo)致列車運(yùn)行不安全.有效的客戶關(guān)系管理的一個(gè)要素是鼓勵(lì)下屬在他們認(rèn)為不安全的情況下,或有可能采取不安全行動(dòng)的情況下,有效和適當(dāng)?shù)靥魬?zhàn)權(quán)威.這一要素有助于克服與乘務(wù)員內(nèi)部“權(quán)力梯度”相關(guān)的問(wèn)題,即較低職位或級(jí)別的成員在向列車長(zhǎng)等級(jí)中較高職位或級(jí)別的成員表達(dá)他們的擔(dān)憂和觀點(diǎn)時(shí)猶豫不決,從而限制了團(tuán)隊(duì)合作和群體決策的質(zhì)量.

乘務(wù)員資源管理

與技術(shù)故障相反,運(yùn)輸系統(tǒng)中發(fā)生的許多事故和危險(xiǎn)情況都是由于人為決策失誤造成的.因此,在過(guò)去2十年中,減少和避免這些事故發(fā)生的方法在航空,海運(yùn),管道和鐵路運(yùn)輸?shù)葞讉€(gè)運(yùn)輸行業(yè)受到了相當(dāng)大的關(guān)注.比較成功的方法之一是CRM,它利用設(shè)備,程序和人員在系統(tǒng)操作中實(shí)現(xiàn)更高水平的安全性和效率.CRM的主要原則是,當(dāng)他們的工作氛圍促進(jìn)有效的溝通,改進(jìn)的態(tài)勢(shì)感知和高質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)時(shí),機(jī)組人員將安全地一起工作.一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),雖然CRM培訓(xùn)對(duì)學(xué)習(xí)和行為改變的影響在不同領(lǐng)域和領(lǐng)域內(nèi)都有不同的結(jié)果,但CRM培訓(xùn)通常會(huì)讓學(xué)員產(chǎn)生積極的反應(yīng).這些研究的行為發(fā)現(xiàn)包括增進(jìn)團(tuán)隊(duì)關(guān)系,維持工作量水平,任務(wù)信息交換,交叉監(jiān)控績(jī)效,管理任務(wù)威脅錯(cuò)誤和完成任務(wù)部分.在航空工業(yè)中,組織影響導(dǎo)致飛機(jī)事故數(shù)量減少.

CRM的目的是確保所有機(jī)組成員都了解他們?cè)趫?zhí)行任務(wù)中的角色和責(zé)任.團(tuán)隊(duì)合作和積極參與是CRM的重要元素.當(dāng)一個(gè)或多個(gè)工作人員可能變得疲勞或min心時(shí),CRM變得更加重要,因此犯錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)更高.利用CRM的有效溝通,態(tài)勢(shì)感知和團(tuán)隊(duì)合作原則可以減輕疲勞的不利影響,并作為一種對(duì)策.

2012年8月,NTSB調(diào)查人員與聯(lián)邦鐵路局會(huì)面,討論了兩港事故涉及的一些問(wèn)題,包括CRM.在會(huì)議上,聯(lián)邦鐵路局提供了在鐵路行業(yè)發(fā)展和實(shí)施客戶關(guān)系管理的信息.聯(lián)邦鐵路局代表告訴NTSB調(diào)查人員,他們將繼續(xù)監(jiān)控長(zhǎng)島鐵路公司和UP公司在CRM方面的進(jìn)展.NTSB工作人員將要求聯(lián)邦鐵路局定期更新與這些試點(diǎn)項(xiàng)目有關(guān)的情況.2007年由德克薩斯A&M運(yùn)輸研究所發(fā)表的一項(xiàng)由FRA贊助的研究,為運(yùn)輸,機(jī)械和工程員工開發(fā)了CRM培訓(xùn)課程.另一項(xiàng)由聯(lián)邦鐵路管理局贊助的研究,也發(fā)表于2007年,展示了鐵路行業(yè)CRM的商業(yè)案例.此外,聯(lián)邦鐵路局還為CRM試點(diǎn)項(xiàng)目向長(zhǎng)島鐵路和UP鐵路授予贈(zèng)款.

員工對(duì)客戶關(guān)系管理文獻(xiàn)的回顧支持了客戶關(guān)系管理參與者對(duì)培訓(xùn)有良好反應(yīng)的結(jié)論.具體來(lái)說(shuō),一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),客戶關(guān)系管理培訓(xùn)產(chǎn)生了積極的反應(yīng),增強(qiáng)了學(xué)習(xí)能力,這可以通過(guò)駕駛艙的態(tài)度和行為變化來(lái)衡量.雖然這項(xiàng)研究不能確定客戶關(guān)系管理培訓(xùn)對(duì)航空安全的影響,但作者總結(jié)道:“……有人可能會(huì)認(rèn)為,目前的證據(jù)表明,客戶關(guān)系管理培訓(xùn)計(jì)劃的有效性,令人印象深刻,盡管不完善.

美國(guó)聯(lián)邦航空管理局在一份咨詢通告2中討論了疲勞風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng).該文件的第6頁(yè)指出,“實(shí)施錯(cuò)誤檢測(cè)和糾正過(guò)程可以防止疲勞的操作后果.機(jī)組資源管理(CRM)是一個(gè)公認(rèn)和廣泛使用的過(guò)程,鼓勵(lì)機(jī)組成員一起工作,以發(fā)現(xiàn)和防止操作錯(cuò)誤.從實(shí)際的角度來(lái)看,CRM項(xiàng)目通常包括教育員工關(guān)于人類表現(xiàn)的局限性,包括對(duì)認(rèn)知錯(cuò)誤的理解,以及壓力源(如疲勞,緊急情況和超負(fù)荷工作)如何導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生.

兩港事故的情況使人們注意到客戶關(guān)系的重要性,特別是需要有效的乘務(wù)員協(xié)調(diào)和溝通.NTSB擔(dān)心,南行列車的每一位機(jī)組人員都有責(zé)任確保列車的安全運(yùn)行,并遵守國(guó)家鐵路規(guī)則,但他們沒(méi)有這樣做.這列南行列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)沒(méi)有討論下午15:47向他們發(fā)布的軌道管理部門的具體內(nèi)容.反過(guò)來(lái),機(jī)車乘務(wù)員也沒(méi)有和學(xué)習(xí)司機(jī)討論同樣的軌道權(quán)限.此外,學(xué)習(xí)司機(jī)在移動(dòng)列車前沒(méi)有詢問(wèn)軌道當(dāng)局.關(guān)于學(xué)習(xí)司機(jī)的表現(xiàn)和監(jiān)督,CRM的一個(gè)重要元素是在初級(jí)機(jī)組成員中培養(yǎng)技術(shù)和信心,并鼓勵(lì)他們就適當(dāng)?shù)某绦蛳蚋Y深的同事提出挑戰(zhàn).此外,當(dāng)學(xué)習(xí)司機(jī)未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入單軌干線時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)沒(méi)有發(fā)言或采取行動(dòng).同樣,當(dāng)學(xué)習(xí)司機(jī)超過(guò)允許的最高速度通過(guò)高地南線轉(zhuǎn)道口時(shí),他們也沒(méi)有采取任何措施讓列車減速.這些事件表明,有效的機(jī)組溝通和協(xié)調(diào)是必不可少的,特別是當(dāng)機(jī)組人員正在接受在職培訓(xùn)時(shí).NTSB得出結(jié)論,南行列車的機(jī)組人員表現(xiàn)出活動(dòng)協(xié)調(diào)不力和溝通不足,這表明客戶關(guān)系管理不佳.

改善機(jī)組人員協(xié)調(diào)和溝通的一種方法是通過(guò)CRM培訓(xùn).NTSB認(rèn)定,在密歇根馬歇爾管道事故以及幾起航空和海上事故中,CRM培訓(xùn)不足或不存在是一個(gè)安全問(wèn)題

1999年,NTSB在對(duì)印第安納州巴特勒2列車相撞事件的調(diào)查中指出了鐵路CRM的缺乏.NTSB的結(jié)論是,這次事故以及其他事故表明,如果機(jī)組人員接受CRM培訓(xùn),鐵路安全可以得到改善由于印第安納州巴特勒事故,NTSB發(fā)布了安全建議R-99-13,以及FRA,所有I級(jí)鐵路,美國(guó)短途鐵路和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì),機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì)和聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟的其他建議,共同制定和實(shí)施列車機(jī)組人員CRM培訓(xùn)

關(guān)于R-99-13,NTSB指出,FRA已經(jīng)與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和許多I級(jí)鐵路公司就CRM培訓(xùn)進(jìn)行了直接溝通.此外,NTSB指出,自那次事故以來(lái),鐵路行業(yè)在接受CRM培訓(xùn)的概念方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步.因此,基于行業(yè)自愿發(fā)展和實(shí)施CRM培訓(xùn),NTSB于2003年5月6日將該安全建議歸類為“封閉可接受的替代行動(dòng)”.

NTSB的調(diào)查人員要求提供事故發(fā)生時(shí)CN使用的所有CRM培訓(xùn)材料的副本.CN回應(yīng)稱,雖然它沒(méi)有獨(dú)立的正式CRM培訓(xùn).CRM培訓(xùn)的幾個(gè)要素,包括機(jī)組人員的熟練程度和有效的溝通,態(tài)勢(shì)感知,挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威,并解決了印第安納州巴特勒調(diào)查產(chǎn)生的安全建議

雖然NTSB對(duì)CN試圖解決CRM培訓(xùn)中包含的一些要素感到鼓舞,但它認(rèn)為目前CN在制定和實(shí)施全面有效的CRM培訓(xùn)計(jì)劃方面做得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠.例如,CN表示,它沒(méi)有針對(duì)態(tài)勢(shì)感知的具體培訓(xùn),而是告訴員工為什么態(tài)勢(shì)感知很重要.此外,CN提供的討論有效點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通信的信息包括一個(gè)演示幻燈片,沒(méi)有具體解釋人際通信的原則和動(dòng)態(tài).最后,關(guān)于挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威,CN引用了其規(guī)則Z,指出聯(lián)邦法律允許雇員“……員工有權(quán)質(zhì)疑主管發(fā)出的指令,如果員工認(rèn)為該指令違反了鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則,如推擠,將無(wú)人值守的設(shè)備放置在相鄰軌道上,或處理道岔或出軌等.”規(guī)則Z并沒(méi)有專門針對(duì)在操作環(huán)境中工作的操作人員,如機(jī)車乘務(wù)員或列車長(zhǎng),也沒(méi)有描述員工如何在動(dòng)態(tài)情況下(如在列車的機(jī)車司機(jī)室)有效地行使適當(dāng)挑戰(zhàn)權(quán)威的策略.

NTSB的結(jié)論是,如果南行列車上的機(jī)組人員接受過(guò)CRM的培訓(xùn),并實(shí)踐了這些原則,他們可能會(huì)表現(xiàn)出更好的協(xié)調(diào)和溝通.根據(jù)CN關(guān)于CRM培訓(xùn)的反饋和材料,NTSB認(rèn)為CN應(yīng)該制定和實(shí)施具體的培訓(xùn),使操作人員獲得和使用基于CRM原則的策略和技能.

聯(lián)邦法規(guī)要求對(duì)航空駕駛艙機(jī)組人員進(jìn)行CRM培訓(xùn),對(duì)水手進(jìn)行橋梁資源管理(BRM)培訓(xùn).FRA的研究表明,CRM培訓(xùn)對(duì)鐵路是有效的.NTSB建議FRA要求鐵路公司對(duì)列車工作人員進(jìn)行初始和經(jīng)常性的CRM培訓(xùn).

原因分析

CN管理監(jiān)督

聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定要求鐵路公司建立運(yùn)行測(cè)試和檢查計(jì)劃.CN測(cè)試計(jì)劃包括根據(jù)管理者每個(gè)季度應(yīng)該管理的測(cè)試數(shù)量和類型為他們建立目標(biāo).每個(gè)季度都會(huì)根據(jù)CN管理層對(duì)上一季度的事故,事件,規(guī)則違反和失敗的審查來(lái)修改目標(biāo).該手冊(cè)6指出,CN關(guān)于規(guī)則遵從性測(cè)試的理念提供:

…有機(jī)會(huì)核實(shí)員工是否安全工作,并遵守公司的所有規(guī)則,政策,指示和程序.質(zhì)量效率測(cè)試是最有價(jià)值的服務(wù)之一(經(jīng)理)可以執(zhí)行,以確保安全,高效的鐵路運(yùn)營(yíng).

CN公司在事故發(fā)生前的1年里為事故人員提供了操作測(cè)試數(shù)據(jù).下表總結(jié)了這些數(shù)據(jù):

CN將第11次測(cè)試的目的描述為:確定列車或發(fā)動(dòng)機(jī)已獲得占領(lǐng)干線的授權(quán)……在2009年至2011年期間,CN數(shù)據(jù)中列出了該測(cè)試的4個(gè)分局領(lǐng)域的若干觀測(cè)結(jié)果;所有的記錄都是通過(guò)的.

CN將測(cè)試17的目的描述如下:確定員工在溝通影響列車運(yùn)行的限制和信號(hào)方面采取適當(dāng)?shù)某绦?/span>.在2009 - 2011年期間,該試驗(yàn)在4個(gè)分局領(lǐng)域的CN數(shù)據(jù)中列出了14個(gè)觀測(cè)值;所有的記錄都是通過(guò)的.

CN將測(cè)試18的目的描述如下:確定員工是否正確地復(fù)制和/或重復(fù)了強(qiáng)制性指令.在2009年至2011年期間,該測(cè)試在4個(gè)分局領(lǐng)域的CN數(shù)據(jù)中列出了30個(gè)觀測(cè)值;所有的記錄都是通過(guò)的.

在這次事故中,南行列車的機(jī)組人員沒(méi)有通過(guò)測(cè)試11,17和18.他們可能沒(méi)有通過(guò)第11次測(cè)試,因?yàn)?/span>列車在未經(jīng)授權(quán)的情況下離開了高地側(cè)線,進(jìn)入了干線.他們可能無(wú)法通過(guò)測(cè)試17,因?yàn)闄C(jī)組人員中沒(méi)有人向操作列車的學(xué)習(xí)司機(jī)傳達(dá)限制(等待向北行駛的列車).最后,他們可能沒(méi)有通過(guò)測(cè)試18,因?yàn)榱熊囬L(zhǎng)沒(méi)有向機(jī)車乘務(wù)員提供授權(quán)副本,機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有向RTC讀回授權(quán)副本,機(jī)組人員沒(méi)有舉行工作簡(jiǎn)報(bào).

CN描述測(cè)試51的目的如下:觀察RTC/控制操作員口頭發(fā)出指令或授權(quán),或聽(tīng)歷史磁帶以驗(yàn)證RTC/控制操作員正確地聽(tīng)了重復(fù).在2009年至2011年期間,CN數(shù)據(jù)中列出了該測(cè)試在4個(gè)分局領(lǐng)域的13個(gè)觀測(cè)值;

所有的記錄都是通過(guò)的.向南行列車發(fā)出最后授權(quán)的RTC應(yīng)該已經(jīng)通過(guò)了這個(gè)測(cè)試.

CN將測(cè)試56的目的描述如下:確定員工知道如何以及何時(shí)可以使用鐵路提供的個(gè)人電子設(shè)備,而不是鐵路無(wú)線電.本次測(cè)試在2009 - 2011年4個(gè)分局的CN數(shù)據(jù)中只記錄了一次觀測(cè),記錄為通過(guò).如果CN管理人員能夠克服檢測(cè)未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人使用PED的挑戰(zhàn),就像這次事故中涉及的機(jī)組人員所展示的那樣,南行列車的所有3名機(jī)組人員以及北行列車的機(jī)車乘務(wù)員都將無(wú)法通過(guò)這項(xiàng)測(cè)試.

在這次碰撞前,CN對(duì)事故中沒(méi)有遵守的規(guī)則進(jìn)行了有限的操作測(cè)試.除了在發(fā)證機(jī)構(gòu)對(duì)RTC進(jìn)行的測(cè)試外,CN在事故發(fā)生前對(duì)這些重要的操作安全領(lǐng)域的測(cè)試在事故發(fā)生后增加了,這些領(lǐng)域是造成事故的因素.5名機(jī)組人員中有4名未經(jīng)授權(quán)使用PED,這表明他們嚴(yán)重?zé)o視CN規(guī)則和聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,然而CN管理人員在2009年至2011年期間只記錄了一次在這些min區(qū)使用PED的測(cè)試觀察.CN的效率測(cè)試手冊(cè)將運(yùn)行測(cè)試的目的描述為:

…確保員工有機(jī)會(huì)展示他們對(duì)規(guī)則和指示的掌握,同時(shí)給主管機(jī)會(huì)表?yè)P(yáng)工作做得好或糾正操作缺陷.

2009,2010,2011年規(guī)則遵從性測(cè)試數(shù)據(jù)

NTSB的結(jié)論是,考慮到加拿大鐵路公司對(duì)軌道管理部門的管理監(jiān)督有限,特別是對(duì)PED使用的測(cè)試觀察很少,CN在事故發(fā)生前的計(jì)劃在確保遵守這些操作規(guī)則方面是無(wú)效的.

對(duì)PED使用情況的有限觀察再次指出了檢測(cè)未經(jīng)授權(quán)使用的挑戰(zhàn).正如本報(bào)告前面提到的,商業(yè)上可用的手持式手機(jī)信號(hào)檢測(cè)設(shè)備可以被管理人員用來(lái)更好地識(shí)別和糾正不當(dāng)?shù)?/span>PED使用.NTSB的結(jié)論是,通過(guò)為管理人員配備手機(jī)信號(hào)檢測(cè)技術(shù),CN對(duì)機(jī)組人員使用PED的監(jiān)管可以得到改善.因此,NTSB建議CN將手持信號(hào)檢測(cè)設(shè)備的使用納入其使用PED的操作效率計(jì)劃.

NTSB大力提倡使用安全管理系統(tǒng)(SMS)來(lái)提高各種運(yùn)輸方式的安全性.在2009年6月19日CN貨物列車在伊利諾伊州櫻桃谷脫軌的報(bào)告中,NTSB指出:

如果在CN實(shí)施了有效的SMS,導(dǎo)致事故的不足和風(fēng)險(xiǎn)將被識(shí)別和糾正……

一個(gè)有效的短信至少應(yīng)該:

定義組織如何建立以管理風(fēng)險(xiǎn)

識(shí)別工作場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施適當(dāng)?shù)目刂?/span>

在組織的各個(gè)層面上實(shí)施有效的溝通

實(shí)施識(shí)別和糾正不符合項(xiàng)的過(guò)程

實(shí)施持續(xù)改進(jìn)過(guò)程

1輛在道口等待的吉普車被脫軌罐車引發(fā)的大火點(diǎn)燃,司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡

CN在加拿大和美國(guó)都有業(yè)務(wù).在加拿大CN的運(yùn)營(yíng)屬于加拿大交通部的監(jiān)管機(jī)構(gòu).自2001年起生效,加拿大交通部的法規(guī)要求CN開發(fā)和實(shí)施SMS.CN官員告訴調(diào)查人員:(1)CN在2010年10月左右將SMS引入其美國(guó)業(yè)務(wù),(2)2011年4月,在兩港地區(qū)進(jìn)行了第一次系統(tǒng)審計(jì).NTSB認(rèn)識(shí)到SMS的實(shí)施是一項(xiàng)長(zhǎng)期的努力,需要強(qiáng)有力的管理承諾來(lái)改變和改善主流的工作文化.令NTSB感到鼓舞的是,CN的美國(guó)業(yè)務(wù)已經(jīng)開始實(shí)施短信.

2011年CN審計(jì)報(bào)告包括對(duì)運(yùn)輸效率測(cè)試的審查.報(bào)告發(fā)現(xiàn),管理人員正在積極地進(jìn)行效率測(cè)試.報(bào)告指出,歷史測(cè)試的符合率為96%,而審計(jì)發(fā)現(xiàn)的符合率較低,為71%.該報(bào)告將“需要驅(qū)動(dòng)效率測(cè)試質(zhì)量”列為改進(jìn)的機(jī)會(huì)領(lǐng)域.CN的內(nèi)部審計(jì)和NTSB的調(diào)查都發(fā)現(xiàn)了CN運(yùn)行測(cè)試項(xiàng)目的弱點(diǎn).此外,NTSB指出,此次事故中涉及的5名機(jī)組人員中有4人公開并一再無(wú)視使用PED的規(guī)定,南行列車的機(jī)組人員未能遵守幾項(xiàng)安全關(guān)鍵操作規(guī)則和做法.NTSB擔(dān)心這些安全問(wèn)題不是孤立的事件;相反,它們可能預(yù)示著一個(gè)更大的系統(tǒng)性問(wèn)題.NTSB對(duì)2009年CN在伊利諾伊州櫻桃谷發(fā)生的一起鐵路事故的調(diào)查也表達(dá)了類似的擔(dān)憂.NTSB建議CN改進(jìn)其運(yùn)行測(cè)試程序,并驗(yàn)證軌道當(dāng)局程序和未經(jīng)授權(quán)的PED使用的測(cè)試足以確保一致,安全的運(yùn)行.

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和緩解是SMS的關(guān)鍵要素.操作測(cè)試是收集數(shù)據(jù)以幫助識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的一種方法.在非懲罰性方案中使用同伴觀察員來(lái)評(píng)估操作安全性,進(jìn)行同伴間咨詢,并生成可用于制定緩解戰(zhàn)略的危險(xiǎn)行為趨勢(shì)數(shù)據(jù),這是一種有價(jià)值的方法.航空業(yè)在航線運(yùn)營(yíng)安全審計(jì)(LOSA)方面取得了成功,這是一項(xiàng)自愿安全計(jì)劃,訓(xùn)練有素的觀察員(通常是航空公司的航線飛行員)在定期航班上乘坐彈跳座椅,以收集環(huán)境條件,操作復(fù)雜性,培訓(xùn)效率和機(jī)組人員表現(xiàn)等安全相關(guān)數(shù)據(jù).收集到的數(shù)據(jù)仍然是保密的,飛行員保證不會(huì)懲罰性地使用這些數(shù)據(jù).

LOSA項(xiàng)目提供了一個(gè)獨(dú)特的,積極主動(dòng)的機(jī)會(huì)來(lái)研究飛行管理過(guò)程——無(wú)論是成功的還是不成功的——通過(guò)注意機(jī)組人員在線路上遇到的問(wèn)題以及他們?nèi)绾喂芾磉@些問(wèn)題.事實(shí)證明,這樣一個(gè)計(jì)劃對(duì)鐵路行業(yè)同樣有價(jià)值,正如兩港事故的情況所表明的那樣.NTSB意識(shí)到,一些鐵路公司已經(jīng)開始實(shí)施類似LOSA的計(jì)劃.NTSB的結(jié)論是,非懲罰性的同行審計(jì)計(jì)劃是有效SMS的重要組成部分,并將為CN提供更好地解決運(yùn)營(yíng)安全問(wèn)題的機(jī)會(huì).

在兩港事件發(fā)生時(shí),CN在事故發(fā)生地并沒(méi)有一個(gè)積極的同行審計(jì)程序.雖然CN確實(shí)在事故發(fā)生前在北區(qū)的部分地區(qū)引入了人人安全(SAFE)同行審計(jì)計(jì)劃,但該計(jì)劃并不完全成功,因此被終止了.CN建議NTSB調(diào)查人員,該計(jì)劃在CN的美國(guó)南部線路(前伊利諾伊中央)繼續(xù)成功運(yùn)行.NTSB(NTSB)對(duì)CN在其部分美國(guó)線路上實(shí)施了類似LOSA的項(xiàng)目SAFE感到鼓舞,但對(duì)該項(xiàng)目在北方線路上沒(méi)有完全成功感到失望.

NTSB的結(jié)論是,一個(gè)非懲罰性的同行審計(jì)項(xiàng)目將為CN提供必要的數(shù)據(jù),以解決北方分局的操作安全問(wèn)題,并將與CN實(shí)施SMS保持一致并提供支持.因此,NTSB建議CN與機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì)以及聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟合作,為北方分局制定并實(shí)施一項(xiàng)非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注規(guī)則遵守和運(yùn)營(yíng)安全.此外,NTSB建議機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì)與CN和聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟合作,為CN的北方分局制定并實(shí)施一項(xiàng)非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃.此外,NTSB建議聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟與CN和機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì)合作,為北方分局制定和實(shí)施一項(xiàng)非懲罰性的同行審計(jì)計(jì)劃.

FRA監(jiān)管監(jiān)督

CN在美國(guó)的業(yè)務(wù)屬于FRA的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu).49CFR第217部分的規(guī)定要求CN公司有一個(gè)運(yùn)行測(cè)試和檢查計(jì)劃,以確認(rèn)機(jī)組人員按照CN公司的規(guī)則操作列車.FRA還發(fā)布了第26號(hào)緊急命令,限制使用PED

FRA的操作慣例要求檢查員定期訪問(wèn)所有美國(guó)鐵路,并檢查是否符合FRA的具體規(guī)定.在某些情況下,一小群檢查員將在幾天內(nèi)對(duì)鐵路的運(yùn)行測(cè)試計(jì)劃進(jìn)行更全面的深入審計(jì),并向鐵路提供一份書面報(bào)告,總結(jié)審計(jì)結(jié)果,其中可能包含對(duì)鐵路計(jì)劃的改進(jìn)建議.

NTSB的調(diào)查人員要求FRA提供與CN公司在北段的運(yùn)行測(cè)試計(jì)劃有關(guān)的任何檢查報(bào)告.FRA提供了2009年,2010年和2011年在CN北段進(jìn)行檢查時(shí)提交的與49 CFR第217部分相關(guān)的所有操作實(shí)踐報(bào)告副本.在事故發(fā)生前的21個(gè)月里,FRA的檢查員提交了9份關(guān)于CN運(yùn)營(yíng)規(guī)則遵守情況的檢查報(bào)告.這些檢查報(bào)告指出了7項(xiàng)符合PED使用要求的觀察結(jié)果,其中1項(xiàng)使用不當(dāng).

在事故發(fā)生后的14個(gè)月里,FRA的檢查員提交了23份檢查報(bào)告.這些報(bào)告指出了3個(gè)符合PED使用要求的觀察結(jié)果,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不當(dāng)使用.FRA的檢查報(bào)告還記錄了7項(xiàng)關(guān)于正確執(zhí)行強(qiáng)制性指令的觀察結(jié)果NTSB的調(diào)查人員還要求FRA提供在事故發(fā)生前或后對(duì)CN 北部進(jìn)行的第217部分審計(jì)的報(bào)告.FRA代表解釋說(shuō),他們分析事故,傷害,員工投訴和鐵路運(yùn)行測(cè)試數(shù)據(jù),以便選擇進(jìn)行深入第217部分審計(jì)的地點(diǎn).基于對(duì)這些因素的評(píng)估,FRA沒(méi)有對(duì)發(fā)生事故的min區(qū)進(jìn)行第217部分審計(jì).FRA確實(shí)向NTSB提供了4份2006年和2007年CN運(yùn)營(yíng)審計(jì)報(bào)告.事故發(fā)生前,FRA上一次對(duì)CN 北部進(jìn)行審計(jì)是在2007年的威斯康辛州.然而一位FRA代表建議,根據(jù)FRA對(duì)CN安全數(shù)據(jù)的審查,確定不需要進(jìn)行第217部分審計(jì)因此沒(méi)有對(duì)事故人員操作的CN 北部部分進(jìn)行審計(jì).

NTSB的結(jié)論是,CN北部的鐵路安全將受益于FRA對(duì)CN運(yùn)營(yíng)測(cè)試和檢查計(jì)劃的審計(jì).因此,NTSB建議FRA對(duì)CN 北部的運(yùn)行測(cè)試和檢查計(jì)劃進(jìn)行審計(jì),以確定該計(jì)劃是否有效地促進(jìn)了對(duì)執(zhí)行軌道當(dāng)局和適當(dāng)使用PED的規(guī)則的了解和遵守.

事故發(fā)生后采取的措施

CN公司的代表告訴NTSB的調(diào)查人員,事故發(fā)生后他們已經(jīng)采取了幾項(xiàng)措施.這些包括:

CN于2010年10月5日發(fā)布了L-10-LZ監(jiān)督通知,規(guī)定營(yíng)運(yùn)列車的所有機(jī)組人員必須占據(jù)主機(jī)車,除非沒(méi)有座位可以容納他們.

CN將所有只有2個(gè)座位的機(jī)車改裝為第3個(gè)座位.

CN修改第1000條規(guī)則,增加以下用語(yǔ):".在采取行動(dòng)前,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員必須各有一份針對(duì)其列車發(fā)出的所有強(qiáng)制性指令的副本,并且必須由負(fù)責(zé)列車運(yùn)行的所有乘務(wù)人員閱讀和理解.在列車長(zhǎng)的工作任務(wù)期間,這些指令將被保留.”

CN制定了一項(xiàng)政策,即在事故發(fā)生后立即召開為期3天的安全意識(shí)會(huì)議.

CN增加了對(duì)列車乘員的操作測(cè)試,由其他部門的機(jī)車乘務(wù)員主管擔(dān)任測(cè)試管理員.

調(diào)查結(jié)果

1. 列車的機(jī)械狀況,天氣,藥物或酒精的損害以及向北行駛的列車乘務(wù)員的行為都不是這次事故的因素.

2. 在無(wú)信號(hào)區(qū)域使用到達(dá)后軌道管理機(jī)構(gòu)對(duì)鐵路運(yùn)營(yíng)安全帶來(lái)了不可接受的和不必要的安全風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樵摮绦蛉菀资艿饺藶殄e(cuò)誤的影響,并且缺乏固有的安全冗余來(lái)確保一致,安全的運(yùn)營(yíng).

3.在沒(méi)有積極的列車控制系統(tǒng)的情況下,在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)停止使用到站后的軌道管理,將減輕未來(lái)涉及管理超支的事故.

4. 疲勞引起的性能錯(cuò)誤導(dǎo)致了事故.

5. 南行列車上的機(jī)組人員和北行列車上的機(jī)車乘務(wù)員使用手機(jī),分散了2列列車的安全運(yùn)行,表明他們明顯無(wú)視加拿大國(guó)家鐵路總公司規(guī)則和聯(lián)邦鐵路管理局的規(guī)定.

6. 有必要采取額外措施防止列車乘務(wù)人員使用未經(jīng)授權(quán)的便攜式電子設(shè)備,因?yàn)橐恍╄F路乘務(wù)人員持續(xù)使用這些設(shè)備,以及由此造成的分散注意力的安全風(fēng)險(xiǎn).

7. 機(jī)車司機(jī)室的電子信號(hào)探測(cè)技術(shù)可以在不影響機(jī)組人員隱私的情況下,阻止不適當(dāng)?shù)谋銛y式電子設(shè)備的使用,從而提高安全性.

8. 手持式手機(jī)信號(hào)探測(cè)器可以作為工作人員進(jìn)行檢查和測(cè)試的有效工具,以阻止鐵路人員未經(jīng)授權(quán)使用便攜式電子設(shè)備.

9. 南行列車乘務(wù)人員表現(xiàn)出活動(dòng)協(xié)調(diào)性差,溝通不暢,說(shuō)明乘務(wù)人員資源管理不善.

10. 如果南行列車上的機(jī)組人員接受過(guò)機(jī)組資源管理的培訓(xùn),并實(shí)踐了這些原則,他們可能會(huì)表現(xiàn)出更好的協(xié)調(diào)和溝通.

11. 鑒于加拿大國(guó)家鐵路總公司有限的管理監(jiān)督軌道當(dāng)局,特別是很少測(cè)試觀察便攜式電子設(shè)備的使用,加拿大國(guó)家鐵路總公司的計(jì)劃是無(wú)效的,以確保遵守這些操作規(guī)則.

12. 通過(guò)為管理人員配備手機(jī)信號(hào)檢測(cè)技術(shù),加拿大國(guó)家鐵路總公司對(duì)機(jī)組人員使用便攜式電子設(shè)備的監(jiān)督可以得到改善.

13. 非懲罰性同行審計(jì)項(xiàng)目是有效安全管理系統(tǒng)的重要組成部分,將為加拿大國(guó)家鐵路總公司管理層提供必要的數(shù)據(jù),以更好地解決運(yùn)營(yíng)安全問(wèn)題.

14. 加拿大國(guó)家鐵路總公司北段的鐵路安全將受益于聯(lián)邦鐵路管理局對(duì)加拿大國(guó)家鐵路總公司運(yùn)營(yíng)測(cè)試和檢查計(jì)劃的審計(jì).

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是南行列車的機(jī)組人員在北行列車通過(guò)前離開高地側(cè)線的錯(cuò)誤.加拿大國(guó)家鐵路總公司公司在沒(méi)有信號(hào)的地區(qū)使用到達(dá)后的軌道管理系統(tǒng)是導(dǎo)致事故的原因之一,這一程序很容易出現(xiàn)人為錯(cuò)誤,而且缺乏固有的安全冗余,無(wú)法確保持續(xù),安全的運(yùn)行.造成事故的另一個(gè)原因是機(jī)組人員疲勞和機(jī)組人員資源管理不足

整改措施

作為這項(xiàng)調(diào)查的結(jié)果,NTSB提出了以下新的安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

確定,并要求鐵路在機(jī)車司機(jī)室中使用,以技術(shù)為基礎(chǔ)

檢測(cè)信號(hào)發(fā)射便攜式電子設(shè)備存在的解決方案,并實(shí)時(shí)通知鐵路管理部門檢測(cè)到的設(shè)備.

結(jié)合使用手持信號(hào)探測(cè)設(shè)備,以協(xié)助執(zhí)法

《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第220部分C子部分要求鐵路實(shí)施初始和經(jīng)常性的機(jī)組人員資源管理

對(duì)列車乘務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)

對(duì)加拿大國(guó)家鐵路總公司北方分局的運(yùn)營(yíng)測(cè)試和檢查計(jì)劃進(jìn)行審計(jì),以評(píng)估其在促進(jìn)知識(shí)和遵守有關(guān)軌道當(dāng)局執(zhí)行和適當(dāng)使用便攜式電子設(shè)備的規(guī)則方面的有效性

致加拿大國(guó)家鐵路總公司:

停止在未配備正面列車控制系統(tǒng)的無(wú)信號(hào)地區(qū)使用到站后軌道管理

制定和實(shí)施具體的培訓(xùn),使操作人員獲得和使用基于機(jī)組資源管理原則的策略和技能

將手持信號(hào)檢測(cè)設(shè)備的使用納入您的操作中

使用手提電子設(shè)備的效率計(jì)劃

評(píng)估你們的運(yùn)行測(cè)試程序,并驗(yàn)證測(cè)試的軌道

授權(quán)程序和未經(jīng)授權(quán)使用便攜式電子設(shè)備

足以確保一致,安全的操作

與機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì)和聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟合作,為北方分局制定和實(shí)施非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)是遵守規(guī)則和操作安全

致機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì):

與加拿大國(guó)家鐵路總公司和聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟合作,為加拿大國(guó)家鐵路總公司北方分局制定和實(shí)施一項(xiàng)非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注規(guī)則遵守和運(yùn)營(yíng)安全

致聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟:

與加拿大國(guó)家鐵路總公司和機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兄弟會(huì)合作,為加拿大國(guó)家鐵路總公司北方分局制定和實(shí)施非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注規(guī)則遵守和運(yùn)營(yíng)安全

加拿大太平洋鐵路有限公司,堪薩斯城南方鐵路公司,諾?？四戏借F路公司,聯(lián)合太平洋鐵路公司

停止在未配備正面列車控制系統(tǒng)的無(wú)信號(hào)地區(qū)使用到站后軌道管理

本報(bào)告中重申的先前發(fā)布的建議

作為此次事故調(diào)查的結(jié)果,NTSB重申了以下此前發(fā)布的安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

禁止對(duì)未配備正面列車控制系統(tǒng)的黑暗(無(wú)信號(hào))區(qū)域的列車運(yùn)行使用到站后軌道許可

建立一個(gè)持續(xù)的計(jì)劃,以監(jiān)測(cè),評(píng)估,報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)運(yùn)營(yíng)鐵路實(shí)施的疲勞管理系統(tǒng),以識(shí)別,減輕和持續(xù)減少執(zhí)行安全關(guān)鍵任務(wù)的人員的疲勞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),特別強(qiáng)調(diào)疲勞的生物數(shù)學(xué)模型

致BNSF鐵路:

停止對(duì)未配備正極列車的黑暗(無(wú)信號(hào))區(qū)域的列車運(yùn)行使用到站后軌道許可

致美國(guó)短線和區(qū)域鐵路協(xié)會(huì):

鼓勵(lì)您的會(huì)員停止使用到站后軌道

列車在黑暗(無(wú)信號(hào))區(qū)域運(yùn)行的授權(quán)不配備正面列車控制系統(tǒng)

本報(bào)告中重申和重新分類的先前發(fā)布的建議

作為此次事故調(diào)查的結(jié)果,NTSB對(duì)以下先前發(fā)布的安全建議進(jìn)行了重新分類:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求在所有控制機(jī)車司機(jī)室和司機(jī)室操作隔間安裝防碰撞和防火的內(nèi)向和外向音頻和圖像記錄器,能夠提供錄音,以驗(yàn)證列車乘務(wù)人員的行為是否符合對(duì)安全以及列車運(yùn)行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序.該設(shè)備應(yīng)具有至少12h連續(xù)記錄能力,錄音便于查閱,對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)限制,用于事故調(diào)查或管理部門進(jìn)行效率測(cè)試和全系統(tǒng)性能監(jiān)控程序