口腔內(nèi)科學(xué)精要
口腔內(nèi)科學(xué)
牙體牙髓一、二、三章
第四章 齲病的治療
第五章 牙著色與發(fā)育異常
第六章 牙外傷
第七章 牙慢性損傷
第八章 牙本質(zhì)過敏
第九章 牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點
第十一章 檢查和診斷方法
第十三章 根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷P193
第十五章 活髓保存治療P216
第十六章 感染牙髓的治療方法
第十七章 根管治療術(shù)
兒童口腔醫(yī)學(xué)
第一章 概論
第二章 生長發(fā)育
第三章牙的解剖形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)特點
第四章 牙齒發(fā)育與萌出異常P52～79
第五章 兒童齲病
第六章 兒童牙髓病與根尖周病
第七章 兒童牙外傷
第八章牙周組織疾病和常見粘膜病
口腔牙周病學(xué)
第二章 牙周組織的部分結(jié)構(gòu)及作用：
第三章牙周病的分類和流行病學(xué)
第四章 牙周病的病因?qū)W
第七章 牙周病的主要癥狀和臨床病理
第八章 牙周病的檢查和診斷
第九章牙齦病
第八章 牙周病
第九章 牙周病的伴發(fā)病變
第十章 牙周病與全身疾病健康的關(guān)系
第十一章 牙周病的預(yù)后和治療計劃
第十二章 牙周基礎(chǔ)治療
第十三章 牙周病的藥物治療
第十四章 牙周病的手術(shù)治療
第十五章 牙周病的預(yù)防和療效維護(hù)
口腔粘膜病學(xué)
第一章 口腔粘膜病概論
第二章 口腔粘膜感染性疾病
第三章 口腔粘膜變態(tài)反應(yīng)性疾病
第四章 口腔粘膜潰瘍類疾病
第五章 口腔粘膜大泡類疾病
第六章 口腔粘膜斑紋類疾病
第八章 唇舌疾病
第十章 艾滋病
牙體牙髓一、二、三章
掌握牙菌斑的定義、結(jié)構(gòu)、組成及致齲性
1. 牙菌斑的定義：寄居在牙面或軟組織上以細(xì)菌為主體，以糖蛋白為支架的一個生態(tài)環(huán)境，細(xì)菌在其中生長、繁殖、衰亡，并進(jìn)行一系列代謝活動，其代謝產(chǎn)物及細(xì)菌死亡降解產(chǎn)物在適宜條件下對牙體、牙周組織造成損傷。
2. 結(jié)構(gòu)：
①齦上菌斑：
平滑面菌斑：早期菌斑中以球菌和桿菌為主，其中大多數(shù)為G+菌。7天后絲狀菌和桿菌比例達(dá)50%。
窩溝菌斑：在均質(zhì)性基質(zhì)中以G+球菌和短桿菌為主，偶爾可見酵母菌。缺少柵欄狀排列的中間層，分枝絲狀菌罕見，在一些區(qū)域僅見細(xì)胞軀殼，在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)及其周圍可能發(fā)生礦化。
② 齦下菌斑：以革蘭染色陰性細(xì)菌為主，占52.5%
附著菌斑
非附著菌斑
3.組成：菌斑由約80%水和20%固體物質(zhì)構(gòu)成。固體物質(zhì)包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及無機(jī)成分。
4.致齲性：牙菌斑的致齲作用可以概括為菌斑中的細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸，由于菌斑基質(zhì)的屏障作用，這些酸不易擴(kuò)散，使局部pH下降，從而造成牙體硬組織脫礦，最終形成齲齒。
包括（一）釉質(zhì)溶解的化學(xué)反應(yīng)過程（二）菌斑致齲學(xué)說
掌握齲病病因的現(xiàn)代觀念
四聯(lián)因素理論
（1）微生物：細(xì)菌的存在是齲病發(fā)生的先決條件
（2）食物：食糖消耗水平與齲病發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系
（3）宿主：與唾液的流速，牙的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，機(jī)體的全身狀況有關(guān)
（4）時間：齲病發(fā)病的每個過程都需要一定時間才能完成
熟悉菌斑的微生物學(xué)
（一） 微生物與齲病
與大多數(shù)感染性疾病不同，齲病不是由某一種細(xì)菌所致，牙面上存在的多種細(xì)菌均與齲病發(fā)生相關(guān)。沒有微生物存在就不會發(fā)生齲??；齲病損害只在飼以碳水化合物飲食的動物中發(fā)生；凡能造成齲病損害的微生物均能代謝蔗糖產(chǎn)酸；但不是所有能產(chǎn)酸的微生物均能致齲；產(chǎn)堿細(xì)菌能減輕牙菌斑中酸的有害影響。
（二） 菌斑微生物
（三）
1. 平滑面牙菌斑：早期以球菌和桿菌為主，大多數(shù)為G﹢菌；7天后絲狀菌和桿菌比例達(dá)50%；鏈球菌始終為主要菌群。
2. 窩溝牙菌斑：以蘭陽性菌和短桿菌為主，偶見酵母菌。
（四） 致齲微生物
1.鏈球菌屬
（1）血鏈球菌：很可能與窩溝齲的發(fā)生有關(guān)。
（2）變形鏈球菌：該菌與人類齲病密切相關(guān)。
（3）輕鏈球菌：目前尚無報告證實該菌與齲病的正相關(guān)關(guān)系，但它能貯存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情況下繼續(xù)產(chǎn)酸。
2.乳桿菌屬：對人類的致齲作用較弱，它更多地涉及牙本質(zhì)齲，在齲病發(fā)展過程中作用較大。
3.放線菌屬：發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸。（乳酸，少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸）
齲病的分類，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷
分類及臨床表現(xiàn)
（一） 按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類：
1. 急性齲：多見于兒童或青年人，病變進(jìn)展速度較快，病變組織顏色較淺，呈淺棕色，質(zhì)地較軟而且濕潤，很容易用挖器剔除，因此又叫作濕性齲。牙髓組織易受感染產(chǎn)生牙髓病變。其中有一種類型稱為猛性齲，進(jìn)展很快，多數(shù)牙在短時間內(nèi)同時患齲，常見于頜面及頸部接受放射治療者，又稱放射性齲。
2. 慢性齲：進(jìn)展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，病變組織較硬，又稱干性齲。（靜止齲）
3. 繼發(fā)齲：由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織部密合，留有小縫隙，或治療時未將病變組織除凈而產(chǎn)生。
（二） 按損害的解剖部位分類
1. 牙合面（窩溝）齲和平滑面齲：窩溝齲首先在窩溝側(cè)壁產(chǎn)生損害，最后擴(kuò)散到基底。齲損沿著釉柱方向發(fā)展而加深。達(dá)到牙本質(zhì)，然后沿釉牙本質(zhì)界擴(kuò)散。平滑面齲可進(jìn)一步分為鄰面齲和頸部齲來年各個亞型，齲病損害呈三角形，底朝釉質(zhì)表面，尖向牙本質(zhì)，當(dāng)損害達(dá)到釉牙本質(zhì)界時，損害沿釉牙本質(zhì)界部位想側(cè)方擴(kuò)散，在正常的釉質(zhì)下方逐漸發(fā)生潛行性破壞。
2. 根面齲：齲病過程大多從釉質(zhì)面開始，但亦有從牙骨質(zhì)或直接從牙本質(zhì)表面進(jìn)入。損害主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。
3. 線性釉質(zhì)齲：主要發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處或新生帶。新生帶代表出生前和出生后釉質(zhì)的界限，是所有乳牙具有的組織學(xué)特征。
4. 隱匿性齲：好發(fā)于磨牙溝裂下方和鄰面，病變區(qū)色澤較暗，用探針課探入洞中，X光片可確診。
（三） 按病變深度分類
1. 淺齲
2. 中齲
3. 深齲
診斷和鑒別診斷
（一）方法：
1. 視診
2. 探診
3. 溫度刺激試驗
4. X線檢查
5. 透照
（二）標(biāo)準(zhǔn)：
1.淺齲：位于牙冠部時一般為釉質(zhì)齲或早期釉質(zhì)齲，發(fā)生于牙頸部時則是牙骨質(zhì)齲和（或）牙本質(zhì)齲，亦有一開始就是牙本質(zhì)齲者。位于牙冠的淺齲有可分為窩溝齲和平滑面齲，前者早前表現(xiàn)為齲損部位色澤變黑，黑色色素沉著區(qū)下方為齲白斑，呈白堊色改變，用探針檢查
時有粗糙感或能鉤住探針尖端，后者早期一般呈白堊色點或斑，可逐漸變?yōu)辄S褐色或褐色斑點，用探針或牙線配合X線片自己檢查可能作出早期診斷。早期診斷疑為淺齲時刻定期追蹤復(fù)查，或借助于其他診斷手段，如熒光顯示法、顯微放射法、氬離子激光照射法。最常用的常規(guī)診斷方法是作X線片檢查。
鑒別：①釉質(zhì)鈣化不全：表面光滑，白堊狀損害可出現(xiàn)在牙面任何部位；
②釉質(zhì)發(fā)育不全：探診時損害局部硬而光滑，病變呈對稱性；
③氟牙癥（斑釉癥）受損牙面呈白堊色至深褐色，患牙為對稱性分布，地區(qū)流行情況。
2.中齲：齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)?；颊邔λ崽痫嬍趁舾?，過冷過熱飲食也能產(chǎn)生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，但刺激去除后癥狀立即消失。齲洞中處有病變牙本質(zhì)外還有食物殘渣、細(xì)菌等。臨床特征典型，診斷較易。
3.深齲：齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)深層?？梢姾苌畹凝x洞，易于探查到，位于鄰面檢查較難時應(yīng)結(jié)合患者主觀癥狀仔細(xì)檢查。若洞口開放，則常有食物嵌入洞中，食物壓迫使牙髓內(nèi)部壓力增加，產(chǎn)生疼痛，遇冷、熱和化學(xué)刺激時，產(chǎn)生的疼痛較中齲時更加劇烈。根據(jù)患者主觀癥狀、體征、結(jié)合X線片易于確診。
鑒別：①可復(fù)性牙髓炎
②慢性牙髓炎
第四章 齲病的治療
窩洞的制備
基本知識點：
㈠窩洞的分類：I類洞——為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點隙裂溝的齲損所制備的窩洞。
II類洞——為發(fā)生在后牙鄰面的齲損所制備的窩洞。
III類洞——為前牙鄰面未累及切角的齲損所制備的窩洞。
IV類洞——為前牙鄰面累及切角的齲損所制備的窩洞。
V類洞——所有牙的頰（唇）舌面頸1/3處的齲損所制備的窩洞。
(VI類洞—前牙切嵴或后牙牙尖發(fā)生的齲損所制備的窩洞。)
㈡窩洞的命名與記錄：以所在牙面命名。臨床以牙面的英文首字母大寫記錄：切緣I、唇面La、舌面L、頰面B、牙合面O、近中面M、遠(yuǎn)中面D、腭面P、（唇面和頰面又可統(tǒng)一以F表示）。例：近中鄰牙合面洞MO
㈢窩洞結(jié)構(gòu)：①洞壁——側(cè)壁：與牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉質(zhì)壁和牙本質(zhì)壁、根部的牙骨質(zhì)壁和牙本質(zhì)壁（另外分類有頰壁、齦壁等）。髓壁：位洞底覆蓋牙髓的洞壁。包括軸壁（與牙長軸平行）、牙合面髓壁。②洞角——洞壁相交形成的角。③洞緣——窩洞的側(cè)壁與牙面相交成的邊緣。
④窩洞的抗力形定義？抗力性的主要結(jié)構(gòu)及其要求？
答：抗力形：是使充填體和余留的牙體組織獲得足夠的抗力，在承受咬合力是不折裂的形狀?；窘Y(jié)構(gòu)及要求：
1、盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。
2、階梯結(jié)構(gòu)——雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁成階梯，髓壁與軸壁相交的軸髓線角要圓鈍。
3、洞深——釉牙本質(zhì)界下0.2～0.5mm,即牙合面深1.5～2mm，鄰面洞1～1.5mm(洞外形成圓緩曲線，去除無基釉，外形超過頰舌間距的一半的薄壁弱尖應(yīng)減低)
⑤窩洞的固位形定義？固為形的主要結(jié)構(gòu)及其要求？
答：固位形：防止充填體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。
基本結(jié)構(gòu)及要求：
1、側(cè)壁固位——即盒面洞形，最基本。
2、倒凹固位——在洞底側(cè)髓線角點角等處向側(cè)壁牙本質(zhì)做潛入小凹或固位溝，以0.2mm為宜。
3、鳩尾固位（常用）——由鳩尾峽和膨大的尾部組成，峽部起扣鎖作用。多用于雙面洞，后牙在牙合面做鳩尾，前牙在舌面做鳩尾。后牙峽部寬度為頰舌尖的1/4～1/3,前牙為鄰面洞舌方寬度1/3～1/2。
4、梯形固位——多與鳩尾固位合用于雙面洞，將鄰面做成底大頂小的梯形。
窩洞預(yù)備的基本原則：
①去凈齲壞組織——手感或用品紅顯示劑顯示齲壞部分。
②保護(hù)牙髓組織——操作時用水冷卻，不向髓腔加壓，掌握牙體結(jié)構(gòu)。
③盡量保留健康牙體組織。
窩洞預(yù)備的要求：
1、 窩洞作最小程度的擴(kuò)展，特別是在頰舌徑和牙髓方向
2、 窩洞的齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織，應(yīng)盡量位于牙齦邊緣的牙合方
3、 盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。因此有發(fā)育缺損的牙合面點隙裂可采用釉質(zhì)成形術(shù)、窩溝封閉或預(yù)防性樹脂充填等處理來代替預(yù)防性擴(kuò)展以保存更多的牙體組織。釉質(zhì)成形術(shù)中磨去的部分應(yīng)小于釉質(zhì)厚度的1/3
窩洞預(yù)備的基本步驟：
1、預(yù)備洞形：
①開擴(kuò)洞口及進(jìn)入病變區(qū)：病變較為隱蔽的齲洞，為了使視野清楚，查清病變的范圍和程度，正確設(shè)計洞的外形，便于操作，首先應(yīng)開擴(kuò)洞口，尋找進(jìn)入齲損的通道。
②設(shè)計和預(yù)備洞的外形：
窩洞外形的設(shè)計必須遵循下列原則：
以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計；
洞緣必須擴(kuò)展到健康的牙體組織；
外形線盡量避開牙尖和嵴等承受咬合力的部位；
外形線呈圓緣曲線，以減少應(yīng)力集中，也利于材料的填充；
為了便于清潔，防止繼發(fā)齲，鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外，分別進(jìn)入楔狀隙，齦緣與鄰牙之間應(yīng)有0.5mm寬的間隙，不必擴(kuò)展到齦下。
③制備抗力形和固位形：
④制備洞緣：洞緣制備包括洞緣釉質(zhì)壁的修整和洞面角的設(shè)計。
⑤無痛制洞法：在預(yù)備窩洞時，切割牙本質(zhì)常使病人產(chǎn)生酸痛。為了減輕磨牙時的疼痛，可選用的方法有使用鋒利器械和正確手法；脫敏藥物處理；局部麻醉；化學(xué)機(jī)械去齲。
2、術(shù)區(qū)隔離：
目的：防止唾液污染洞壁；防止消毒藥物被稀釋；防止充填材料變形；防止洞壁上形成水膜。
方法：
①棉卷隔離：將消毒棉卷置于患牙頰（唇）側(cè)前庭處和舌側(cè)口底，吸去術(shù)區(qū)附近的唾液，從而達(dá)到隔濕目的。
②吸唾器：將吸唾管置于病人口底，注意勿緊貼粘膜，以避免損傷粘膜和使管口封閉。
吸唾器常與棉卷隔離配合使用。
③橡皮障隔離：此法優(yōu)點：
將術(shù)區(qū)與口腔完全分隔開來，不僅使術(shù)區(qū)不被唾液污染，并且不受口腔濕氣影響；
防止手術(shù)過程中對牙齦、口腔粘膜和舌的損傷；
避免手術(shù)器械、切削的牙體組織碎屑及修復(fù)材料等吞入或吸入食管、氣管，確保手術(shù)安全；
避免醫(yī)生手接觸病人的唾液，減少醫(yī)源性交叉感染，特別是防止乙肝和艾滋傳播。
④選擇性輔助隔離法：
退縮繩：注意繩的直徑以不使牙齦受壓過度而缺血變白為度；
開口器：可以減輕患者張口肌的疲勞；
藥物：
3、窩洞消毒：窩洞制備完畢充填前，可選用適宜的藥物進(jìn)行窩洞消毒。
理想的窩洞消毒藥應(yīng)具有消毒力強(qiáng)、對牙髓刺激小和不使牙變色等特性。
4、 窩洞封閉、襯洞及墊底：
目的：隔絕外界和充填材料的刺激，保護(hù)牙髓，并墊平洞底，形成充填窩洞。
①窩洞封閉：是在窩洞洞壁涂一層封閉劑，以封閉本質(zhì)小管，阻止細(xì)菌侵入，隔絕充填材料的化學(xué)刺激。
窩洞封閉劑主要有：
洞漆：指溶于有機(jī)溶劑的天然樹脂或合成樹脂，呈清漆狀。一般涂2次。
樹脂粘結(jié)劑：能有效地封閉牙本質(zhì)小管，且不溶解，減小微滲漏的作用優(yōu)于洞漆。
②襯洞：是在洞底上襯一層能隔絕化學(xué)和一定溫度刺激，且有治療作用的洞襯劑，其厚度一般小于1.5mm
③墊底：是在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度（大于0.5mm）的材料，隔絕外界和充填材料的溫度、化學(xué)、電流及機(jī)械刺激，同時有墊平洞底，形成窩洞，承受充填壓力和咀嚼力的作用。
淺的窩洞：洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度大于1.5～2mm，不需墊底。
中等深度的窩洞：洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度大于1mm，一般只墊一層磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固粉或玻璃離子粘固劑。磷酸鋅粘固劑需先涂封閉劑。
深的窩洞：洞底距髓腔很近，為了保護(hù)牙髓需要做雙層處理。復(fù)合樹脂充填時不能采用氧化鋅丁香油粘固劑墊底。
墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，要求底平壁凈，留出足夠深度（1.5～2mm），使充填體有足夠的抗力和固位。
掌握：銀汞合金充填術(shù)
銀汞合金充填術(shù)適應(yīng)證：
1、 后牙Ⅰ類洞、Ⅱ類洞
2、 后牙Ⅴ類洞，特別是可摘義齒的基牙修復(fù)。
3、 對美觀要求不高病人的尖牙遠(yuǎn)中鄰面洞，齲損未累及唇面者。
4、 大面積齲損時配合附加固位釘?shù)男迯?fù)。
5、 冠修復(fù)前的牙體充填。
窩洞預(yù)備的要求：
銀汞合金的材料特性要求窩洞必須附和窩洞預(yù)備的總原則外，還應(yīng)具有以下特點：
1、 窩洞必須有一定的深度和寬度，方可使充填體獲得足夠的固位強(qiáng)度。
2、 銀汞合金沒有粘結(jié)性，窩洞要制備成典型的盒狀洞形，必要時增加輔助固位形，以使充填體具有良好的固位。
3、 洞面角應(yīng)成直角，不在釉質(zhì)的側(cè)壁作短斜面。
各類銀汞合金充填窩洞的預(yù)備要點：
1、 Ⅰ類洞
① 牙合面窩溝單面制備：要求窩洞的外形呈圓緩曲線，避開牙尖，如牙合面近、遠(yuǎn)中點隙均發(fā)生齲損，且齲洞范圍小，兩洞緣間的距離大于0.5mm時，制成兩個單獨的洞，盡量保留斜嵴或橫嵴。洞深1.5～2mm，洞緣角呈直角，點、線角圓鈍，洞底平坦（深的窩洞應(yīng)墊平洞底），確保抗力結(jié)構(gòu)，主要靠側(cè)壁固位。要求為典型的盒狀洞形，側(cè)壁略向洞口聚合，必要時可增加倒凹固位。洞底（髓壁）應(yīng)與牙合面外形一致，以防止穿髓。
② 磨牙頰（腭）面單面洞制備：磨牙頰（腭）面點隙溝齲范圍小時可制成單面洞。由于此部位不承受咀嚼壓力，且位于自潔區(qū)，可制成洞口略小于洞底的洞形（即可保留部分無基釉），不作預(yù)防性擴(kuò)展。
③ 磨牙雙面洞制備：當(dāng)牙合面窩溝齲延伸與頰（腭）面點隙溝相連，或頰（腭）面齲損范圍較大，使牙合面邊緣嵴脆弱時，應(yīng)備成頰（腭）牙合洞。頰（腭）面部分：沿頰（腭）溝制成長條形，近遠(yuǎn)中寬度不得小于1.5mm，齦壁與牙長軸垂直，近、遠(yuǎn)中壁相互平行或略向牙合方聚合。牙合面部分：牙合面制成鳩尾固位形。鳩尾峽的寬度不得小于1.5mm。
④ 上前牙腭面洞制備：上前牙腭面洞的外形呈三角形或圓形。洞深1～1.5mm，洞底與舌面平行，洞側(cè)壁垂直于洞底。
2、 Ⅱ類洞根據(jù)病變范圍可預(yù)備成單面洞或雙面洞。以鄰牙合面洞最典型。鄰牙合面洞的預(yù)備一般先備鄰面部分，牙合面部分的大小再由鄰面齲損范圍來決定。
① 鄰面洞的制備要求：頰、舌壁應(yīng)越過接觸區(qū)，達(dá)自潔區(qū)，擴(kuò)展程度與鄰面突度有關(guān)。齦壁位置：位于接觸點根方的健康牙體組織，與相鄰牙面至少0.5mm寬的間隙，以便于清潔。在頰、舌和（或）齦壁與軸壁相交的線角處作固位溝，防止鄰面部分在水平分力作用下向鄰方移位；頰、舌壁略向牙合方聚合，形成齦方大于牙合方的梯形，防止鄰面在垂直分力作用下向牙合方移位的趨勢。鄰面洞深應(yīng)為1～1.5mm。
② 牙合面洞的制備要求：應(yīng)具有連接和固定鄰面充填體的作用，除按一般牙合面洞的設(shè)計原則外，應(yīng)預(yù)備鳩尾固位形，防止充填體受水平分力作用向鄰方移位。
3、Ⅲ類洞根據(jù)病變部位、范圍和鄰牙情況可預(yù)備成單面洞或鄰舌洞。
① 單面洞制備：鄰面病變范圍小，舌壁有一定厚度，且鄰牙缺失或牙間隙大者可在鄰面作單面洞。一般多備成與前牙鄰面相似的底向根方的三角形盒狀洞。唇、齦、舌三側(cè)壁與相應(yīng)的牙面平行，齦壁的釉質(zhì)壁略敞開，洞底與鄰面弧度一致，洞深1～1.5mm。
② 鄰舌洞制備：鄰面齲缺損范圍大，舌側(cè)壁較薄者，一般應(yīng)備成鄰舌洞。鄰面洞的預(yù)備一般先預(yù)備鄰面洞形。洞深1～1.5mm。舌面窩洞需在舌面制備鳩尾，以防止充填修復(fù)體向鄰方移位。鳩尾位于舌隆突的切方，一般不超過中線，尖牙的鳩尾盡量不累及舌軸嵴。切牙唇舌徑小，特別是牙冠的切1/3部位，應(yīng)避開。鳩尾峽寬度為鄰面洞舌方寬度的1/3～1/2。
4、Ⅴ類洞
外形制備：Ⅴ類洞的齦壁與齦緣平，呈與頸曲線相應(yīng)的圓弧形。近、遠(yuǎn)中側(cè)壁的位置依齲損范圍而定，盡量在軸角以內(nèi)。牙合壁一般呈水平線，使洞的整體外形呈半圓形，為不損傷冠中份的堅實牙體組織，牙合壁盡量不超過頸1/3線。
抗力形和固位形制備：Ⅴ類洞抗力形和固位形制備按盒狀洞形要求。洞深1～1.5mm。
銀汞合金充填的具體步驟要點：
1、 保護(hù)牙髓由于銀汞合金的熱導(dǎo)系數(shù)大于牙體組織，為了保護(hù)牙髓，中等深度以上的窩洞在銀汞合金充填前需要封閉、襯洞或墊底。
2、 放置成型片和楔子楔子的作用是使成形片緊貼齦壁洞緣的牙勁部，有助于充填體鄰面頸部的成形；防止充填時材料壓入齦溝，形成懸突，損傷牙周組織；穩(wěn)固成形片；分開相鄰牙，以補償成形片的厚度，使拆除成形片后鄰面能恢復(fù)正常接觸關(guān)系。
3、 填充銀汞合金材料每次送入窩洞的汞合金量，在鋪平后最好不超過1mm厚。雙面洞一般先填充鄰面洞部分，后填充牙合面洞。銀汞合金從調(diào)制到填充完畢，應(yīng)在6～7分鐘內(nèi)完成。
4、 雕刻成形雕刻要恢復(fù)牙的功能外形、邊緣嵴、鄰面接觸關(guān)系、楔狀間隙及牙頸部的正常突度。
5、 調(diào)整咬合
6、 打磨拋光銀汞合金充填體尚未完全硬固，不能承受咀嚼壓力，不能打磨拋光，24小時后待完全硬固后方可打磨拋光。
復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)
（一）適應(yīng)征——
①前牙I、III、V類洞的修復(fù)。
②前牙和后牙的V類洞的修復(fù)。
③后牙I，II類洞，承受咬合力小者。
④形態(tài)和色澤異常牙的美容修復(fù)。⑤冠修復(fù)前的牙體充填。⑥大面積齲損的充填，必要時可增加富家固位釘或（和）溝槽固位。由于復(fù)合樹脂借助粘結(jié)材料對牙體組織的有效粘結(jié)，可增加余留牙的強(qiáng)度。
（二）復(fù)合樹脂修復(fù)窩洞的預(yù)備
①總——窩洞點、線角應(yīng)圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞形預(yù)備較銀汞合金修復(fù)保守，不直接承受咬合力的部位可適當(dāng)保留無基釉。
②各類復(fù)合樹脂窩洞的預(yù)備要點——
（1）III類洞：窩洞制備從舌側(cè)進(jìn)入病變區(qū)，小到中等大小的窩洞設(shè)計盡量保守，齲損范圍大的，需在齦軸線角作固位溝，切軸唇點角處作倒凹，洞緣釉質(zhì)壁作斜面。
（2）IV類洞：小到中等的缺損，盡可能少地去除牙體組織，缺損大需常規(guī)預(yù)備洞形。
（3）V類洞：小到中等大小洞僅在洞緣釉質(zhì)壁作斜面。范圍大，累及根面需常規(guī)備洞。
（4）后牙III類洞：洞外形限于齲損和發(fā)育缺陷部位，不做特殊的窩洞固位結(jié)構(gòu)。局限于釉質(zhì)中的齲損或發(fā)育缺損不必加深窩洞到牙本質(zhì)。
（三）復(fù)合樹脂修復(fù)的基本步驟
①色度選擇合適。
②窩洞預(yù)備中等深度以上窩洞應(yīng)襯洞應(yīng)（或）墊底。
③牙面處理酸蝕釉面去除表面玷污層。
④放置成形片和楔子
⑤充填材料
（四）復(fù)合樹脂修復(fù)的影響因素
①牙面未徹底清潔。
②牙面處理不當(dāng)，如酸蝕不充分
③洞壁的護(hù)髓材料未去凈
④洞底牙本質(zhì)未作適當(dāng)?shù)淖o(hù)髓處理，或牙本質(zhì)過度酸蝕使牙髓在修復(fù)后出現(xiàn)病變。
⑤粘結(jié)劑涂布不均勻或太厚。
⑥復(fù)合樹脂充填不足，產(chǎn)生微滲漏，引起繼發(fā)齲。
⑦樹脂未固化前移動了修復(fù)體。
⑧樹脂固化不完全。
⑨修復(fù)體過高致咬合力應(yīng)力集中，承受咬合力過大或瞬間的過大合力也可導(dǎo)致修復(fù)體折斷或脫落。
玻璃離子水門汀修復(fù)術(shù)
（一）適應(yīng)證
①牙體缺損的修復(fù)。主要用于IIIIV類洞和后牙鄰面單面洞等不承受咀嚼壓力的洞形及乳牙各類洞的修復(fù)
②根面齲的修復(fù)
③其他如外傷牙折后暴露牙本質(zhì)的覆蓋，松動牙的固定及暫時性充填等。
④用作襯洞和墊底，窩溝封閉，粘結(jié)固定修復(fù)體，正畸附件及固位樁，釘?shù)取?/p>
（二）預(yù)備要點——不必作倒凹等固位結(jié)構(gòu)，只需去除齲壞牙本質(zhì)，不作擴(kuò)展。僅在必要時作固位，窩洞點，線角要圓鈍，洞緣釉質(zhì)不作斜面。（各類窩洞的修復(fù)要點與復(fù)合樹脂窩洞預(yù)備相同）
（三）調(diào)制方法——粉液重量比3：1用塑料調(diào)拌刀于涂塑調(diào)拌紙或玻板上調(diào)拌，在1分鐘內(nèi)完成。
（四）操作步驟——
①牙體預(yù)備。按照復(fù)合樹脂修復(fù)方法
②牙面處理除洞底距牙髓不足0.5mm的深洞需先用氫氧化鈣襯洞外，一般不需墊底。
③涂布底漆和（或）粘結(jié)劑，增加對牙面的粘結(jié)。
④填充材料具體方法與復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)相同，V類洞可用專用成形片
⑤涂隔水劑
⑥休整外形及打磨。24小時后處理。
玻璃離子水門汀與復(fù)合樹脂的聯(lián)合修復(fù)
三明治技術(shù)：采用玻璃離子水門汀和復(fù)合樹脂聯(lián)合進(jìn)行牙體組織缺損的修復(fù)術(shù)。
操作步驟：①窩洞預(yù)備與復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)相同。②玻璃離子水門汀墊底，如缺損累及根面，
玻璃離子水門汀可延伸到齦緣，可增加齦緣的密合性。③酸蝕粘固劑表面及洞壁釉質(zhì)壁。沖
洗，干燥。④涂布粘結(jié)劑。⑤復(fù)合樹脂充填窩洞。
深齲的治療
深齲的治療原則：①停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)；②保護(hù)牙髓；③正確判斷牙髓狀況。
深齲的治療方法：
㈠墊底充填：
①適應(yīng)證：適用于無自發(fā)痛、激發(fā)痛不嚴(yán)重、刺激去除后無延緩?fù)础⒛苋酏x壞牙本質(zhì)這一類牙髓基本正常的患牙。
②窩洞預(yù)備要點：A先去除齲壞組織（即暴露齲損）；B深層的齲壞組織需用挖器或球鉆仔細(xì)去除，洞底一般不平，可呈圓弧形；C預(yù)備洞型時，將側(cè)壁磨平直，切忌將洞底磨平，不平洞底可用墊底材料墊平；D適當(dāng)降低患牙的咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴。
③充填治療：一般需雙層墊底后再充填。先用氧化鋅丁香油粘固劑墊底（保護(hù)牙髓），再墊磷酸鋅粘固劑，也可用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑只墊一層。
㈡安撫治療：將具有安撫、鎮(zhèn)痛、消炎作用的藥物封入窩洞，使牙髓充血恢復(fù)正常，消除臨床癥狀的療法。
① 適應(yīng)證：部分深齲患者，無自發(fā)痛，但有明顯的激發(fā)痛，備洞過程極其敏感者。
② 治療方法：清潔窩洞→用氧化鋅丁香油酚粘固劑封洞，觀察1～2W→無癥狀者，作雙層墊底永久充填；有癥狀者，作牙髓治療。
㈢間接蓋髓術(shù)（IPC）：用具有消炎和促進(jìn)牙髓-牙本質(zhì)修復(fù)反應(yīng)的蓋髓制劑覆蓋于洞底，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，從而保存全部生活牙髓的方法。
① 適應(yīng)證：用于軟化牙本質(zhì)不能一次去凈，牙髓-牙本質(zhì)反應(yīng)能力下降，無明顯主觀癥狀的深齲。
② 治療方法：A急性齲：洞底可保留少量軟化牙本質(zhì)→備洞，干燥→洞底蓋一薄層氫氧化鈣制劑→墊底充填；也可用氧化鋅丁香油酚粘固劑和磷酸鋅粘固劑雙層封洞，或用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑單層封洞，觀察，無癥狀者再作永久充填。
深齲的治療方案
齲病類型
軟齲能否去凈
牙髓狀況
最佳治療方案
急性齲、慢性齲
急性齲、慢性齲、
急性齲
慢性齲
能
能
不能
不能
不能
不能
正常
充血
正常
充血
正常
充血
墊底充填
安撫→墊底充填
間接蓋髓→墊底充填
安撫→間接蓋髓→墊底充填
間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填
安撫→間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填
深齲并發(fā)癥及處理
1、 意外穿髓：A原因：對髓腔解剖不熟悉；髓腔解剖結(jié)構(gòu)變異；操作不當(dāng)。B處理：根據(jù)具體情況選擇不同的牙髓治療方法，如直接蓋髓、冠髓切除術(shù)、根管治療等。
2、 充填后疼痛：分牙髓性疼痛和牙周性疼痛
牙髓性疼痛：①激發(fā)痛：A原因：備洞過程中的物理刺激；中、深齲未墊底直接充填銀汞合金；充填材料對牙髓的化學(xué)刺激。B處理：輕者→觀察，緩解可不予處理；未緩解者→除充填物，安撫，重新充填。②與對頜牙接觸時疼痛：A原因：多見于對頜牙相應(yīng)牙齒有不同的金屬修復(fù)體，接觸時產(chǎn)生電流而引起疼痛。B處理：更換材料，改用非導(dǎo)體類材料。③自發(fā)痛：A原因：近期原因為對牙髓狀況判斷錯誤，未發(fā)現(xiàn)小的穿髓孔；遠(yuǎn)期原因為充填材料對牙髓的慢性刺激，致牙髓發(fā)言壞死。B先去除充填物，開髓引流，緩解后選擇適當(dāng)?shù)难浪柚委煼椒ā?/p>
牙周性疼痛：①咬合痛：A原因：早接觸所致。B處理：沖洗上藥，磨除高點。②自發(fā)痛：A原因：術(shù)中器械傷及牙髓、牙周膜，或酸蝕劑溢至牙齦而致牙齦發(fā)炎；充填物在齦緣形成懸突，菌斑沉積壓迫牙齦致牙齦發(fā)炎出血；接觸點恢復(fù)不良，造成食物嵌塞，引起牙齦炎癥，牙齦萎縮及牙槽骨吸收。B處理：輕度牙齦炎者，局部沖洗，上碘甘油。去除懸突，消除局部刺激物。接觸點恢復(fù)不良者應(yīng)重新充填，必要時需要作固定修復(fù)，嵌體或冠，以恢復(fù)正常接觸關(guān)系。
3、 充填體折斷、脫落：A原因：窩洞預(yù)備不良；充填材料調(diào)制不當(dāng)；充填方法不當(dāng)；過早承擔(dān)咬合力。B除去原殘存充填體，針對洞形存在問題，按照備洞原則修整洞形，按正規(guī)操作調(diào)制材料和完成窩洞充填。
4、 牙齒折裂：
A原因：窩洞制備時未除去無基釉；洞周薄壁弱尖；點線角過銳，應(yīng)力集中；充填體過高、過陡；存在牙合創(chuàng)傷。
B處理：去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。固位和抗力不夠者，行粘結(jié)修復(fù)術(shù)、附加固位釘修復(fù)術(shù)、嵌體或冠修復(fù)。完全折裂至髓底者應(yīng)予拔除。
5、 繼發(fā)齲：
A原因：備洞時未去凈齲壞組織；充填材料與洞壁界面間存在微滲漏。
B處理：去除充填物及繼發(fā)齲，修整洞形，重新充填。洞漆和粘結(jié)劑的使用可增加充填材料與洞壁間的密合度，從而降低微滲漏的發(fā)生率。
熟悉：齲病的非手術(shù)治療
非手術(shù)治療主要適用于：
1、 早期釉質(zhì)齲，未出現(xiàn)牙體組織缺損者。
2、 早期釉質(zhì)齲，形成較淺的齲洞，損害表面不承受咀嚼壓力，也不在鄰面觸點內(nèi)。
3、 靜止齲
4、 齲病已經(jīng)造成實質(zhì)性損害，牙齒形態(tài)的完整性被破壞，但在口腔內(nèi)保留的時間不長
5、 齲病破壞明顯，但患齲牙屬于無功能的牙。
藥物治療的適應(yīng)證：
1、 恒牙早期釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者，特別是位于易清潔的平滑面齲損。
2、 乳前牙鄰面淺齲及乳磨牙牙合面廣泛性淺齲，1年內(nèi)將被恒牙替換。
3、 靜止齲
常用藥物的作用：
1、氟化物①牙局部應(yīng)用氟化物后，氟直接進(jìn)入釉質(zhì)中，與羥磷灰石（HA）作用，形成氟磷灰石，增強(qiáng)了釉質(zhì)的抗酸性；
②牙面氟濃度的增加可改變唾液—牙面界面脫礦與再礦化過程，促進(jìn)早期齲損的再礦化。
2、硝酸銀①硝酸銀與人體組織和細(xì)菌的蛋白結(jié)合形成蛋白銀沉淀，低濃度時有收斂、抑菌作用，高濃度時能殺死細(xì)菌，有強(qiáng)的腐蝕性。
②硝酸銀在使用還原劑后生成的黑色還原銀或灰白色的碘化銀可滲入釉質(zhì)和牙本質(zhì)中，有凝固有機(jī)質(zhì)、殺滅細(xì)菌、堵塞釉質(zhì)孔隙和牙本質(zhì)小管的作用，從而封閉病變區(qū)，終止齲病過程。
③氨硝酸銀溶液中的銀與氨形成復(fù)合離子，更易被還原，且對軟組織的腐蝕性較硝酸銀小。
④一般只用于乳牙和恒牙后牙，不可用于牙頸部齲。
再礦化的概念：
再礦化是采用人工方法使脫礦的釉質(zhì)或牙骨質(zhì)再次礦化，恢復(fù)其硬度，終止或消除早期齲損。
再礦化的適應(yīng)證：
1、 光滑面早期齲，白堊斑或褐斑。
2、 齲易感者可作預(yù)防用。
窩洞封閉的適應(yīng)證：
1、 窩溝有可疑齲。
2、 牙合面與充填窩溝相鄰的無齲深溝裂，不需作預(yù)防性擴(kuò)展，僅用封閉劑處理即可者。
第五章 牙著色與發(fā)育異常
著色牙（全章熟悉）
臨床表現(xiàn)：
外源性牙表面條狀、線狀帶狀色素沉著
內(nèi)源性同四環(huán)素牙，氟斑牙（1.同時期萌出的釉質(zhì)上有白堊色到褐色的斑塊，嚴(yán)重時可并發(fā)釉質(zhì)的缺損。2.多見于恒牙，乳牙少見。3.不耐摩擦，但抗酸蝕能力強(qiáng)。4.嚴(yán)重慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性變化，產(chǎn)生腰、腿和全身關(guān)節(jié)癥狀。）
治療：外源性超聲潔治，
內(nèi)源性樹脂修復(fù)，牙漂白
（氟牙癥的處理）
1.磨除、酸蝕涂層法,用于無實質(zhì)性缺損
2.復(fù)合樹脂修復(fù),用于實質(zhì)性缺損）
四環(huán)素牙的處理
1.復(fù)合樹脂修復(fù)法:只能磨去唇側(cè)釉質(zhì)0.1mm或不磨牙
2.烤瓷冠修復(fù)
3.脫色法:外脫色法,內(nèi)脫色法
牙結(jié)構(gòu)異常（全章熟悉）
1、釉質(zhì)發(fā)育不全
臨床表現(xiàn)：1.輕癥:釉質(zhì)僅有色澤和透明度的改變。
2.重癥:牙面有實質(zhì)性缺損（1）帶狀缺陷（2）窩狀缺陷
2、遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全
臨床表現(xiàn)：牙冠呈微黃半透明，光照下呈現(xiàn)乳光，釉質(zhì)易從牙本質(zhì)表面分離脫落，發(fā)生嚴(yán)重的咀嚼磨損，引起功能障礙，繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂
3、先天性梅毒牙
一、過小牙、過大牙、錐形牙
過小牙多見于上頜側(cè)切牙、第三磨牙和額外牙。
二、融合牙、雙生牙、結(jié)合牙
三、畸形中央尖
4、融合牙:有兩個正常牙融合而成；最常見于下頜切牙，一般認(rèn)為是壓力所致。
5、畸形中央尖：多見于下頜前磨牙，以第二前磨牙最多見，偶見于上頜前磨牙；常為對稱性發(fā)生，一般位于面中央窩處，呈圓錐形突起。
臨床表現(xiàn)：中央尖折斷或磨損后，表現(xiàn)為圓形或橢圓形黑環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸，軸中央有時可見黑色小點。
6、牙數(shù)目異常：額外牙和先天性缺額牙
額外牙來自形成過多的牙蕾或牙胚分裂而成最多見是位于上頜中切牙之間的“正中牙”，常為單個，體積小，牙冠呈圓錐形，根短。額外牙阻生于頜骨內(nèi)，影響鄰牙萌出，亦可導(dǎo)致牙列擁擠。
個別缺牙多見于恒牙列，且多為對稱性，最多見為第三磨牙缺失；其次為上頜側(cè)切牙或下頜第二前磨牙缺失。乳牙列少見。
7、牙萌出異常
早萌：多見于下頜乳切牙，在出生時或出生后不久萌出，可為正常乳牙或多生牙；個別恒牙早萌，多因乳牙早脫所致。
遲萌：全口牙遲萌多由系統(tǒng)病或遺傳因素的影響；個別乳牙萌出可能與外傷或感染有關(guān)；恒牙遲萌或異位，多因乳牙滯留或乳牙過早脫落，造成鄰牙移位致間隙不足；牙齦堅韌肥厚。
第六章 牙外傷
一、牙震蕩：
臨床表現(xiàn)：伸長不適感，輕微松動和叩痛，
齦緣少量出血；牙髓活力測試反應(yīng)不一。
診斷：書上沒說，結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，x線檢查作出診斷
治療原則：患牙休息1～2周，必要時降低咬合；松動患牙應(yīng)固定。定期復(fù)查牙髓活力，牙髓壞死時行根管治療術(shù)。
二、牙脫位
臨床表現(xiàn)：牙脫出、向根尖方向嵌入或唇舌向移位；疼痛、松動，牙冠伸長或變短而出現(xiàn)咬合錯亂；伴有牙齦撕裂和牙槽突骨折。并發(fā)癥（1）牙髓壞死占牙脫位52%，嵌入性脫位96%
（2）牙髓腔變窄或消失
（3）牙根外吸收
（4）邊緣性牙槽突吸收
不同表現(xiàn)
臨床特點
X線片
嵌入性脫位
冠短
根尖周牙周膜間隙消失
突出性脫位
冠長、松明顯
根尖周牙周膜間隙增寬
側(cè)向性脫位
向唇、舌、近或遠(yuǎn)移位
一側(cè)根尖周牙周膜間隙增寬
完全脫位
離體或少許軟組織相連
牙槽窩空虛
診斷：書上沒說，結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)作出診斷
治療原則：原則是保留患牙。
1.部分脫位牙:局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定4周；術(shù)后3、6和12月復(fù)查，牙髓壞
死者及時行根管治療。
2.嵌入性牙脫位：復(fù)位2周后作根管治療術(shù)；嵌入性脫位的年輕恒牙，不可強(qiáng)行拉出復(fù)位，應(yīng)對癥處理，繼續(xù)觀察，任其自然萌出。
3.完全脫位牙：在0.5小時內(nèi)再植，90%患牙可避免牙根吸收。
完全性脫位牙的處理方案：
（1）根尖發(fā)育完成的脫位牙：若就診迅
速復(fù)位及時，術(shù)后3～4周再作根管治
療術(shù)；若脫位2小時以后就診，在體
外完成根管治療術(shù)，并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。
（2）年輕恒牙完全脫位：若就診及時或
自行復(fù)位及時者，牙髓常能繼續(xù)生存，不輕易拔髓；若就診或復(fù)位不及時，在體外完成根管治療術(shù)，搔刮根面和牙槽窩后再植入固定
三、牙折
臨床表現(xiàn)：1.冠折（crownfracture）前牙可分為橫折和斜折，后牙可分為斜折和縱折
2.根折（rootfracture):多見于牙根完全形成的成人恒牙，引起的外力多為直接打擊和面部著地時的撞擊。
☆按根折部位分為頸側(cè)1/3、根中1/3和根尖1/3處，最常見者根尖1/3處。
X線片檢查是診斷根折的重要依據(jù)，攝片時中心射線必須與折裂線一致或平行時，方能在X線片顯示折裂線。
☆牙髓活力測試無反應(yīng)，6～8周后可出現(xiàn)反應(yīng)
☆根折恒牙的牙髓壞死率為20%～24%，低于無根折外傷恒牙的牙髓壞死率。
☆根折時可有牙松動、叩痛，齦溝出血，根部粘膜觸痛。
3.冠根聯(lián)合折:以斜行冠折多見，牙髓常暴露。
診斷：書上沒說，結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，x線檢查作出診斷
治療原則1.冠折
缺損少，牙本質(zhì)未露，磨光銳緣；牙本質(zhì)暴露，輕度敏感者，行脫敏治療
敏感較重者，臨時塑料冠，氧化鋅丁香油酚粘固劑粘固，6～8周后，氫氧化鈣制劑墊底，復(fù)合樹脂修復(fù)牙髓暴露的前牙，牙根發(fā)育完成者應(yīng)行牙髓摘除術(shù)；年輕恒牙根據(jù)牙髓暴露的多少和污染程度作活髓切斷術(shù)，以利牙根的繼續(xù)發(fā)育。
凡有活力的牙髓，在治療后1、3、6個月及以后定期復(fù)查，檢查牙髓活力；牙的永久性修復(fù)應(yīng)在受傷后6～8周進(jìn)行
2.根折
盡早固定，促進(jìn)其自然愈合；根折越靠近根尖其愈合越好。
根尖1/3折斷，上夾板固定，多無需牙髓治療，可自然修復(fù)并維持牙髓活力。
根中1/3折斷用夾板固定，每月復(fù)查1次，檢查夾板及牙髓活力，及時行根管治療術(shù)。頸側(cè)1/3折斷并與齦溝相通時，不會自行修復(fù)。折斷線在齦下1～4mm，斷根不短于同名牙的冠長，牙周情況良好者可選用（1）切齦術(shù)；（2）正畸牽引術(shù)
（3）牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。
第七章 牙慢性損傷
磨損（掌握）
臨床表現(xiàn)：
（1）咀嚼磨損，開始在牙尖或嵴上出現(xiàn)光滑的小平面，切緣稍變平，隨著年齡的增長，咀嚼磨損更加明顯，牙高度降低，合斜面變平，同時牙近遠(yuǎn)中徑變小。在牙的某些區(qū)域，牙釉質(zhì)完全被磨耗成銳利的邊緣，牙本質(zhì)暴露。
（2）非咀嚼磨損：由于異常的機(jī)械摩擦作用所造成的牙硬組織損耗
治療：
1.生理性磨損，無癥狀無需處理。
2.去除和改正引起病理性磨損的原因。
3.牙本質(zhì)過敏者，作脫敏處理。
4.不均勻磨損需作適當(dāng)?shù)恼{(diào)合，磨除尖銳牙尖和邊緣。
5.有牙髓和根尖周病者，按常規(guī)進(jìn)行牙髓病、根尖病治療。
6.有食物嵌塞者，應(yīng)恢復(fù)正常的接觸關(guān)系和重建面溢出溝。
7.過度磨損且有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時，行覆蓋義齒修復(fù)，恢復(fù)頜間垂直距離
磨牙癥：所謂磨牙癥是指睡眠時有習(xí)慣性磨牙或白晝也有無意識磨牙
臨床表現(xiàn)：
①磨牙型：常在夜間入睡以后磨牙，就是人們常說的夜磨牙，睡眠時患者做磨牙或緊咬牙動作，由于牙齒磨動時常伴有“咯吱咯吱”的聲音，通常也叫“咬牙”。又因它多發(fā)生在夜間睡眠時，又叫“夜牙”， 患者本人多不知曉，常為別人所告知，因影響他人，特別是配偶，而比較受到重視。
②緊咬型：常有白天注意力集中時不自覺地將牙咬緊，但沒有上下牙磨動的
③混合型：兼有夜磨牙和白天緊咬牙的現(xiàn)象。
治療：1、去除病因2、調(diào)磨咬合3、合墊的應(yīng)用4、修復(fù)治療5、肌電反饋治療
6、治療過度磨損所引起的各種并發(fā)癥
楔狀缺損（掌握）
臨床表現(xiàn)：1.典型楔狀缺損，由2個平面相交而成，邊緣整齊，表面堅硬光滑。
2.根據(jù)缺損程度，可分為淺型、深型和穿髓型。
3.好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙。
4.隨年齡增長，有增加趨勢
治療：1、使用正確刷牙法（豎刷法），刷牙時不要過分用力，切忌粗糙牙粉刷牙，以免損傷牙齦。2、損耗甚?。\）的楔狀缺損，無癥狀，可不必治療。3、有牙本質(zhì)過敏者，可用藥物脫敏4、缺損較大者可用充填法修復(fù)。已穿髓者可行牙髓治療，后做缺損修復(fù)。對于牙折者，根面好的行根管治療后，作接冠術(shù)、樁冠或拔牙。
酸蝕癥（掌握）
酸霧或酸酐作用于牙而造成的牙體硬組織損害稱為酸蝕癥（erosion）。
臨床表現(xiàn)：（1）初期出現(xiàn)感覺過敏，后逐漸產(chǎn)生實質(zhì)性缺損；多發(fā)生于前牙唇面
（2）鹽酸所致者表現(xiàn)為自切緣向唇面形成刀削狀的光滑斜面，硬而無色，切端變薄易折斷。胃酸經(jīng)常反流的患者，引起牙舌面或牙面的損害。
（3）硝酸所致者主要發(fā)生在牙頸部或口唇與牙面接觸易于形成滯留的地方，表現(xiàn)為白堊狀，成黃色或灰色的脫礦斑塊，質(zhì)軟，崩碎而出現(xiàn)實質(zhì)缺損。
治療：1.改善勞動條件，消除和減少空氣中的酸霧；戴口罩，定時2%蘇打水漱口，避免口呼吸。2.局部藥物脫敏。3.缺損嚴(yán)重者根據(jù)情況充填或修復(fù)處理。并發(fā)牙髓病變，行牙髓病治療。
牙隱裂（掌握）
臨床表現(xiàn)：（1）隱裂位置與合面窩溝的位置重疊并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴延伸。
（2）表淺的隱裂出現(xiàn)冷熱刺激敏感或咬合不適深的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀或急性發(fā)作，并有定點咀嚼劇痛。
（3）探針檢查或涂以碘酊顯示裂紋。
治療：（1）調(diào)合：排除合干擾，降低牙尖斜度以減少劈裂力量
（2）均衡全口合力負(fù)擔(dān)，治療或拔除其他患牙，修復(fù)缺失。
（3）隱裂牙的治療
隱裂僅達(dá)牙本質(zhì)界，無繼發(fā)齲損時，用酸蝕法和釉質(zhì)黏結(jié)劑光固化處理。
有繼發(fā)齲或裂紋著色已達(dá)牙本質(zhì)淺層、中層者，沿裂紋備洞，氫氧化鈣覆蓋，玻璃離子粘固劑暫封，2周后無癥狀換光固化復(fù)合樹脂。
牙根縱裂（了解）
臨床表現(xiàn)：1.創(chuàng)傷合力引起的牙根縱裂早期冷熱刺激痛，咀嚼痛，晚期出現(xiàn)自發(fā)痛，并有牙齦反復(fù)腫痛和牙松動。多有較深的牙周袋和牙槽骨破壞。
2.根管充填后引起的牙根縱裂無牙髓癥狀，早期無牙周袋或牙槽骨的破壞，晚期可引起牙周病變和骨質(zhì)吸收。
X線片顯示根管腔的下段、中下段或全長增寬，邊緣整齊，均通過根尖孔，在根尖處變寬。合并牙周病者，可見牙槽骨的吸收。
治療：1.松動明顯，牙周袋寬而深或單根牙根管治療后發(fā)生的牙根縱裂，保守治療無效，均應(yīng)拔除。
2.牙周病損局限于裂縫處且牙穩(wěn)固的磨牙，可在根管治療后行牙體半切除或截根術(shù)。
第八章 牙本質(zhì)過敏
病因:
①各種原因引起的牙本質(zhì)暴露，如磨耗、楔狀缺損、酸蝕、牙齦萎縮、外傷等；使釉質(zhì)缺損，牙本質(zhì)暴露，外界的刺激，通過牙本質(zhì)神經(jīng)造牙本質(zhì)細(xì)胞漿突起傳入引起過敏癥狀。②全身狀況不佳，如神經(jīng)衰弱、妊娠期等全身應(yīng)激性增高，神經(jīng)末梢的敏感性也增高，往往過敏癥狀也明顯。
機(jī)制：
①神經(jīng)學(xué)說：牙本質(zhì)存在牙髓神經(jīng)，感覺由牙本質(zhì)表層傳到牙髓。
②牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說：牙本質(zhì)細(xì)胞的原漿突中含有乙酰膽堿，它在受刺激后引起神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生疼痛。
③流體動力學(xué)說：外部刺激引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體異常流動，并傳到牙髓，引起疼痛。
臨床表現(xiàn)：①患牙對外界的刺激敏感性增高，特別是對酸、甜、冷和機(jī)械刺激產(chǎn)生一種難以忍受的酸痛。②激惹性痛，沒有自發(fā)痛，除去刺激，癥狀消失。
診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、探診和溫度試驗可確診。
常用治療方法：1、氟化物處理2、氯化鍶：10%氯化鍶牙膏或局部涂擦75%氯化鍶甘油或25%氯化鍶液3、38%氟化氨銀涂擦4、碘化銀5、樹脂脫敏劑6、激光照射8、修復(fù)治療9、其它
病因及發(fā)病機(jī)制
引起牙髓病和根尖周病的原因有細(xì)菌因素、物理因素和化學(xué)刺激以及免疫反應(yīng)等
一、 細(xì)菌因素（主要）
（一）、致病菌（厭氧菌為主）1、炎癥牙髓：主要為兼性厭氧球菌和厭氧桿菌
2、感染根管：厭氧菌，尤其是專性厭氧菌
（含有壞死牙髓的根管）
3、根尖周組織：肉芽腫是細(xì)菌被殺死的場所
膿腫有各種細(xì)菌存在
（二）、感染途徑1、牙髓感染途徑：（1）、暴露的牙本質(zhì)小管---牙體硬組織的非齲行疾病，充填前未去盡的細(xì)菌或充填物與窩洞間微漏而細(xì)菌侵入
（2）、牙髓暴露---細(xì)菌間接侵入
（3）、牙周途徑---逆行性牙髓炎
（4）、血源感染---極少見
2、根尖周感染主要是繼發(fā)于牙髓感染
（三）、致病機(jī)制（致病物質(zhì)）1、莢膜、纖毛和胞外小泡
2、內(nèi)毒素---對細(xì)胞直接毒害作用
3、酶---導(dǎo)致組織破壞和感染擴(kuò)散
4、代謝產(chǎn)物---直接毒害細(xì)胞、組織損傷
5、其他成分---誘發(fā)免疫反應(yīng)間接損傷
（四）、宿主反應(yīng)保護(hù)機(jī)體的同時也造成損傷破壞1、炎癥反應(yīng)
2、免疫反應(yīng)
二、物理因素（一）、創(chuàng)傷1、急性2、慢性
（二）、溫度1、備洞產(chǎn)熱2、充填材料和拋光產(chǎn)熱
（三）、電流
（四）、激光
三、化學(xué)因素（一）、充填材料
（二）、酸蝕劑和粘潔劑---深洞先行氫氧化鈣墊底，避免酸對牙髓的刺激
（三）、消毒藥物---藥物性或化學(xué)性根尖周炎
四、免疫因素
第九章 牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點
（1）牙髓及根尖周組織生理學(xué)特性的重要意義。（掌握）
牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)特點
牙髓是牙組織中唯一的軟組織，位于由牙本質(zhì)圍成的牙髓腔內(nèi)，僅借狹窄的根尖孔與牙尖周組織相連。牙髓作為一種疏松結(jié)締組織，含有的細(xì)胞，血管，神經(jīng)對環(huán)境變化的反映與其他疏松結(jié)締組織的反應(yīng)基本一樣。
牙髓有自身的特點：1被無讓性的牙本質(zhì)包圍；2基質(zhì)富含纖維且有粘性；3無有效的側(cè)支血液循環(huán)。基于這些特點，牙髓的損傷一般都難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛。
牙髓形態(tài)學(xué)特點：
1牙髓為一團(tuán)紅色的具有粘性的軟組織。
2牙髓由明膠狀基質(zhì)構(gòu)成，富含膠原纖維和纖維束。
3顯微鏡下劃分為4層，分別是成牙本質(zhì)細(xì)胞層；無細(xì)胞層；多細(xì)胞層；中央?yún)^(qū)；
牙髓結(jié)構(gòu)特點：
1牙髓由細(xì)胞，細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞間液組成。
2牙髓的細(xì)胞成分包括成牙本質(zhì)細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，防御細(xì)胞和儲備細(xì)胞。
3牙髓的細(xì)胞間成分包括膠原纖維，不定形基質(zhì)和細(xì)胞間組織液。
根尖周組織生理學(xué)特點
根尖周組織包括牙骨質(zhì)，牙周膜和牙槽骨。
1牙骨質(zhì)基本功能是將牙周膜的主纖維附著于根面上。
牙骨質(zhì)可以修復(fù)因炎癥導(dǎo)致的牙根病理性吸收。
修復(fù)因牙移位導(dǎo)致的牙根生理性吸收。
在根尖誘導(dǎo)形成術(shù)后，牙骨質(zhì)在根端硬組織屏障的形成中有重要作用。
2牙周膜根尖周牙周膜由成束的膠原纖維和其間的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，位于牙骨質(zhì)與牙槽骨的間隙中，通過根尖孔與牙髓相接。
根尖周膠原纖維束有懸吊和支持牙的作用。
牙周膜內(nèi)有觸覺和疼痛感受器。
牙周膜的側(cè)支血液循環(huán)較為豐富。
牙周膜含有成纖維細(xì)胞，組織細(xì)胞和未分化的間質(zhì)細(xì)胞。
3牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨構(gòu)成。固有牙槽骨上有許多小孔，是血管和神經(jīng)進(jìn)出的孔道，這些小孔使固有牙槽骨呈篩狀外觀。
（2）牙髓的功能。（了解）
牙髓具有4種基本功能：1成牙本質(zhì)細(xì)胞形成牙本質(zhì)；2血管系統(tǒng)向牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體提供營養(yǎng)成分；3感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)痛覺；4成牙本質(zhì)細(xì)胞及結(jié)締組織成分對外界刺激的保護(hù)性性反應(yīng)。
（2）牙髓的增齡性變化。（了解）
牙髓的增齡性變化是指隨著年齡的增加，牙髓在體積，結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理變化。
第十一章 檢查和診斷方法
一、牙髓病及根尖周病的臨床檢查方法
基本臨床檢查
（一）、視診：應(yīng)遵循由外及內(nèi)的原則
1、口外視診：注意面部是否左右對稱、皮膚有無竇道
2、口內(nèi)視診：（1）牙齒：注意牙齒顏色和光澤、排列和接觸
（2）軟組織
（二）、捫診：
（1）根尖部捫診：1）痛疼——提示根尖周粘骨膜發(fā)炎
2）波動感——根尖周膿腫或囊腫
3）在咬合時手指捫牙頸部有明顯震動——創(chuàng)傷
（三）、探診：用探針進(jìn)行檢查和協(xié)助診斷的方法稱探診，主要應(yīng)用于齲洞、牙髓腔和牙周膜檢查。
（1）齲洞和牙髓腔探查：a、鄰面齲的探索
b、區(qū)別牙髓息肉、牙齦息肉、牙周膜息肉
c、檢查有無穿髓孔
（2）牙周探診：a、鈍頭有刻度的牙周探針
b、鑒別根尖周膿腫和牙周膿腫
（四）、叩診：多用鑷子叩診患牙
垂直叩診：劇痛——根尖周組織急性炎癥
輕痛——慢性根尖周炎
水平叩痛——根側(cè)牙周膜炎
叩診注意事項：1）首先不要叩擊可疑患牙，而是在一個區(qū)域隨即叩診
2）掌握適宜叩擊力
3）判斷結(jié)果時注意對比分析
選擇性臨床檢查
（一） 牙髓活力溫度測驗
1、冷診法氯乙烷牙唇（頰）面頸1/3或中1/3處
2、熱診法熱牙膠尖牙唇（頰）面頸1/3或中1/3處
臨床意義：
1、 無反應(yīng)，提示牙髓已壞死
2、 短暫輕度或中度的不適或疼痛——牙髓正常
3、 產(chǎn)生疼痛但去除刺激源疼痛即刻消失——存在可復(fù)性牙髓炎
4、 痛疼反應(yīng)在去除刺激源后仍持續(xù)一定時間——存在不可復(fù)性牙髓炎
5、 快速而劇烈疼痛——急性牙髓炎
遲緩且不嚴(yán)重的疼痛——慢性牙髓炎
冷刺激可緩解疼痛——急性化膿性牙髓炎
（二）牙髓活力電測驗牙唇（頰）面頸1/3或中1/3處探頭不能接觸牙齦
臨床意義（與對照牙進(jìn)行對比）：
1、 兩者反應(yīng)一樣——受試牙牙髓正常
2、 反應(yīng)值較大——牙髓有變性改變
3、 反應(yīng)值較小——牙髓處于較敏感狀態(tài)
4、 無反應(yīng)——牙髓已壞死
引起誤診原因P173
（三）咬診檢查牙隱裂
（四）染色法檢查牙隱裂2%碘酊或1%甲紫液涂布，75%酒精擦干
（五）透照法
（六）選擇性麻醉
1、兩牙位于上下頜：對上頜牙進(jìn)行局麻
2、兩牙位于上頜：對位置靠前的牙局麻
（七）試驗性備洞
判斷牙髓活力最可靠的檢查方法
感到尖銳酸痛表明牙髓有活力
（八）X線檢查
1）診斷方面
1、有助于了解齲壞的部位和范圍，以及有無繼發(fā)性齲和鄰面齲，牙體發(fā)育異常
2、可協(xié)助發(fā)現(xiàn)牙根的異常情況
3、了解髓腔情況
4、用于鑒別根尖周肉芽腫、膿腫或囊腫等慢性根尖周病變
5、可協(xié)助鑒定病源牙
2）治療方面
1、治療前可有助于擬定治療計劃
2、治療中可用于測定根管的工作長度及協(xié)助并發(fā)癥的診斷和處理
3、治療后判定根管充填結(jié)果和觀察根管治療等治療方法的近、遠(yuǎn)期療效
3）局限性
1、X線不能準(zhǔn)確反映根尖骨質(zhì)破壞的多少
2、正常牙在X線片上可能無明顯的骨硬板
3、影像重疊會導(dǎo)致誤診
4、投照技術(shù)或膠片處理不當(dāng)，造成X線圖像的失真，削弱了X線的診療價值
二、牙髓病及根尖周病的病史采集（熟悉）
（一）主訴：最感痛苦的問題，包括患病的部位、主要癥狀和持續(xù)時間
（二）現(xiàn)病史：疼痛史
1、疼痛的發(fā)作方式：自發(fā)痛和激發(fā)痛
2、疼痛的部位
3、疼痛的程度
4、治療對疼痛的影響
（三）系統(tǒng)病史
1、患病史
2、用藥史
3、其他
牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷
一、牙髓病的臨床分類（掌握）p181
1可復(fù)性牙髓炎
2不可復(fù)性牙髓炎
1）急性牙髓炎
2）慢性牙髓炎：慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、殘髓炎
3）逆行性牙髓炎
3牙髓壞死
4牙髓鈣化1）髓石2）彌漫性鈣化
5牙內(nèi)吸收
二、轉(zhuǎn)歸（熟悉）p182
1.根尖孔較粗大，牙髓炎癥較輕，全身情況良好→恢復(fù)正常
2.刺激長期存在，刺激小或減弱，部分引流→慢性炎癥或局限性化膿灶
3.刺激強(qiáng)且持續(xù)存在（嚴(yán)重缺氧、化膿、壞死）→牙髓壞死
還有個各種炎癥相互轉(zhuǎn)化的圖表在p182，圖12-1
一、 可復(fù)性牙髓炎P184
1、 臨床表現(xiàn):（1）癥狀:激發(fā)痛，冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失，沒有自發(fā)性疼痛：（2）檢查:1）患牙常見有接近髓腔的牙體組織病損：2）溫度測驗敏感且反映迅速，去除刺激可緩解：3）叩診（—）
2、 診斷:（1）根據(jù)患者主訴、癥狀：（2）可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因：（3）牙髓溫度活力測驗敏感
3、
鑒別診斷
可復(fù)性牙髓炎深齲不可復(fù)性牙髓炎牙本質(zhì)過敏干槽癥
部位牙面及齲洞齲洞內(nèi) 牙面及齲洞 全牙拔牙窩
冷均敏感敏感 均敏感鄰牙
診程度 顯著 一般 劇烈 一般一般
去除后持續(xù)一段時間立即消失持續(xù)一段時間立即消失立即消失
自發(fā)痛 無無有無無
穿髓孔 無無去腐后多有穿髓孔無無
其它 叩診（-）食物嵌塞史叩診（+）/（+—）對機(jī)械酸甜牙槽窩空
刺激更敏感虛，骨面暴露，出現(xiàn)臭味
治療方法安撫治療保髓治療根管治療封閉牙本質(zhì)小管不詳
二、 不可復(fù)性牙髓炎
1、 急性牙髓炎P185
（1） 臨床表現(xiàn):1）癥狀:劇烈疼痛，有自發(fā)性陣發(fā)性痛、夜間痛、溫度刺激加劇疼痛、疼痛不能自行定位等特點：2）檢查:①牙體硬組織損壞或有冠修復(fù)體和充填體、深牙周帶：②探診常可引起劇烈疼痛：③溫度測驗時，患牙的反應(yīng)極其敏感或表現(xiàn)為激發(fā)痛，刺激源去除后疼痛要持續(xù)一段時間：④牙髓電活力測驗時早期反應(yīng)敏感，晚期反應(yīng)遲鈍：⑤叩診早期無癥狀，晚期表現(xiàn)為垂直叩痛。
（2） 診斷:1）典型的疼痛癥狀：2）患者肯定可找到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因：3）牙髓溫度活力測驗結(jié)果以及叩診可定位患牙
（3） 鑒別診斷
急性牙髓炎三叉神經(jīng)痛齦乳頭炎急性上頜竇炎
冷熱痛無有有無
放射痛有無無有
疼痛性質(zhì)陣發(fā)劇烈陣發(fā)加重持續(xù)脹痛持續(xù)脹痛
其它疼痛“板機(jī)點”牙體損害史牙髓充血水腫，食上頜竇前部壓痛，
物嵌塞史 伴頭痛，鼻塞，膿涕
2、 慢性牙髓炎P186
（1） 臨床表現(xiàn):1）一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，但有時可有陣發(fā)性隱痛或定時鈍痛：2）病程較長，有很長期的冷、熱刺激痛史：3）患牙常表現(xiàn)有咬合不適或輕度叩痛
（2） 診斷:1）可定位患牙長期冷、熱刺激痛史和（或）自發(fā)痛史：2）可查到牙體硬組織損壞或深牙周袋：3）患牙對溫度測驗的異常表現(xiàn)：4）叩診反應(yīng)可作為很重要的參考指標(biāo)。
（3） 鑒別診斷見前面
3、 慢性閉鎖性牙髓炎
（1） 癥狀:無明顯自發(fā)痛，有長期冷、熱刺激痛史：
（2） 檢查:1）牙體硬組織損害：2）齲洞探診患者感覺較為遲鈍，無穿髓孔：3）患牙對溫度測驗的反應(yīng)多為熱測引起遲緩性痛或表現(xiàn)為遲鈍：4）多為輕度叩痛（+）或叩診不適感（+-）
4、 慢性潰瘍性牙髓炎
（1） 癥狀:多無自發(fā)痛，食物嵌塞引起劇烈疼痛，冷熱刺激引起劇痛：
（2） 檢查:1）患牙可見深齲洞，牙周病有大量軟垢、牙石堆積：2）有穿髓孔:淺探不痛，深探劇痛：3）叩診（-）：4）溫度測驗敏感
5、 慢性增生性牙髓炎
（1） 癥狀:一般無自發(fā)痛，進(jìn)食時患牙感疼痛或有食出血現(xiàn)象
（2） 檢查:患牙大而深的齲洞中有紅色“蘑菇”形狀的肉芽組織（牙髓息肉），探之無痛，但極易出血。
6、 注意
慢性閉鎖性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎慢性增生性牙髓炎
發(fā)生條件齲損磨破等長期慢性刺激較大的穿髓孔較大的穿髓孔，根尖孔粗大
溫度刺激遲鈍，遲緩性反應(yīng)劇痛不敏感
探診不敏感，無穿髓孔淺探不痛，深探劇痛極易出血
視診牙體硬組織損壞磨損，齲洞食物殘渣較多，紅色牙髓息肉
無穿髓孔牙石堆積
三、殘髓炎p189
原因：根管治療遺漏根管、失活不全患牙。（了解）
臨床表現(xiàn)：（掌握）
癥狀：自發(fā)性鈍痛、放散性痛、冷熱刺激痛、
輕微咬合痛。（與慢性牙髓炎相似）
檢查：
a牙髓治療過的患牙
b強(qiáng)的溫度刺激—遲緩性痛
c輕叩痛或不適
d根管深部探痛
診斷要點：（掌握）
a牙髓治療史
b牙髓炎癥狀
c溫度刺激遲緩性疼痛
d叩診疼痛（+）不適感
e根管探痛（+）
四、逆行性牙髓炎（記憶關(guān)鍵：與牙周炎有關(guān)）p189
概念：深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌與毒素通過根尖孔或側(cè)、副根管逆行進(jìn)入牙髓引起的牙髓炎（可為慢性牙髓炎或局限的慢性牙髓炎的急性發(fā)作）。
原因：牙周炎
臨床表現(xiàn)：（掌握）
癥狀：
a同急性牙髓炎：自發(fā)痛，冷熱刺激痛，放散痛，夜間痛等
或慢性牙髓炎：冷熱刺激敏感或激發(fā)痛，不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛。
b口臭，牙齒松動
c咀嚼無力、咬合痛
檢查（記憶提示：牙周炎相關(guān)癥狀＋牙髓炎癥狀）
1.牙髓炎癥狀：充血、水腫。
2.無引發(fā)牙髓病的牙體硬組織疾病
3.嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)：深牙周袋、牙周溢膿、牙齒松動
4.溫度試驗：激發(fā)痛、遲鈍痛或無反應(yīng)。
5.叩診：疼痛（+-++），叩診呈濁音
6.X-Ray：廣泛的牙周組織破壞或跟分叉病變。
診斷要點（病史+臨床表現(xiàn)）（掌握）
1.長期的牙周病史
2.近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀
3.患牙未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病
4.嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)
五、牙髓壞死（了解）p190
病因：牙髓炎、外傷、熱刺激、化學(xué)刺激、營養(yǎng)不良（按自己的需要補充）
臨床表現(xiàn)
癥狀
一般無自覺癥狀，牙冠變色
檢查
1.齲洞，充填體、深牙周袋等
2.牙體變色
3.牙髓活力測試無反應(yīng)
4.叩診（—）或不適感
5.牙齦無根尖來源的瘺管
6.x線根尖周無異常
診斷要點（病史+臨床表現(xiàn)）
鑒別診斷
慢性根尖周炎：
有竇型慢性根尖周炎可發(fā)現(xiàn)牙根尖來源的漏道口。
主要是x線片：根尖周骨質(zhì)影像目睹減低或根尖周模糊、增寬
牙髓壞疽：牙髓組織因感染而死亡或牙髓壞死后繼發(fā)感染使牙髓組織腐敗分解—牙髓壞疽←牙髓炎。
六、牙髓鈣化p190（了解）
兩種形式：一、結(jié)節(jié)性鈣化→髓石
二、彌漫性鈣化
臨床表現(xiàn)
癥狀：無自發(fā)痛或個別與體位有關(guān)的自發(fā)痛，放散痛，一般與溫度刺激無關(guān)
診斷：X-Ray重要依據(jù)
治療性診斷
病史
鑒別診斷
三叉神經(jīng)痛牙髓鈣化無扳機(jī)點，有體位性疼痛，x線改變可鑒別。
七、牙內(nèi)吸收（了解）
牙內(nèi)吸收：發(fā)生在牙髓腔或根管內(nèi)牙本質(zhì)的特發(fā)性快速或慢速吸收過程。多發(fā)生在乳牙，恒牙偶發(fā)。
癥狀
一般無自覺癥狀，或牙髓炎癥狀（自發(fā)痛，放散痛和溫度刺激痛等）
檢查
“粉斑”（牙冠的顏色出現(xiàn)粉紅色，由于牙體硬組織變薄所致）
X-Ray：髓腔內(nèi)不規(guī)則膨大透光區(qū)
無癥狀或牙髓炎性痛
牙髓活力：正?；蜻t鈍
叩診（-、+）
第十三章 根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷P193
根尖周病的分類：
Ⅰ急性根尖周炎：①急性漿液性根尖周炎；②急性化膿性根尖周炎。
Ⅱ慢性根尖周炎：①根尖周肉芽腫；②慢性根尖膿腫；③根尖周囊腫；④根尖周致密性骨炎。
急性漿液性根尖周炎
臨床表現(xiàn)：
1.癥狀：①主要為患牙咬合痛；
②患牙初期只有不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬緊患牙稍感舒服；
③病變可繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛，咬合時疼痛劇烈；
④患者能指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。
2.檢查：⑴患牙可見齲壞、充填體、或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋；
⑵牙冠變色；
⑶牙髓活力測驗無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛；
⑷叩痛（+）～（++）,捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛，牙齦無明顯異常；
⑸患牙可有Ⅰ°松動
⑹X線檢查根尖周組織影響無明顯異常表現(xiàn)。
診斷：
1.患牙有典型的咬合疼痛癥狀；
2.存在叩痛，捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛；
3.牙髓活力測驗無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛；
4.相關(guān)的臨床病史有助于臨床診斷，如牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史。
急性化膿性根尖周炎
臨床表現(xiàn)：
ⅰ根尖膿腫：
1. 癥狀：①自發(fā)痛、跳痛、不敢對牙合；②有伸長感。
2. 檢查：⑴患牙叩痛（++）～（+++），松動Ⅱ°～Ⅲ°；
⑵根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹，捫診感輕微疼痛；
⑶相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。
ⅱ骨膜下膿腫：
1.癥狀：患牙的持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，浮起、松動感明顯，輕觸患牙疼痛明顯，患者可因疼痛逐日加劇而影響睡眠和進(jìn)食，可伴體溫升高，乏力等全身癥狀。
2.檢查：患者痛苦面容，精神疲憊。末梢血象白細(xì)胞增多，計數(shù)多在1.0萬～1.2萬/mm3,患牙所屬的區(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。患牙叩痛（+++），松動Ⅲ°，牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。嚴(yán)重時可出現(xiàn)頜面部蜂窩織炎。
ⅲ粘膜下膿腫
1.癥狀：患牙壓根部壓力大為減低，自發(fā)性脹痛及咬合痛也隨之減輕。全身癥狀緩解。
2.檢查：患牙叩痛（+）～（++），松動Ⅰ°，根尖區(qū)粘膜腫脹局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。
診斷：1.依靠臨床表現(xiàn)及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。
2.急性根尖周炎時，X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時，則從X線上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。
急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點請見P199表格。
掌握慢性根尖周炎的臨床表現(xiàn)和診斷以及鑒別診斷
臨床表現(xiàn) P201
1、一般無明顯的自覺癥狀，有的患牙咀嚼時有不適感?；佳烙醒浪璨∈?、反復(fù)腫痛史，或牙髓治療史。
2、患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患。
3、牙冠變色，失去光澤，探診及牙髓活力測驗無反應(yīng)。
4、叩診反應(yīng)無明顯異?；騼H有不適感，一般不松動。
5、竇型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、頰側(cè)牙齦表面的竇管開口。
6、根尖周囊腫可由豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫，可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起，有乒乓感，富有強(qiáng)性，并可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。
7、X線表現(xiàn)：
?、俑庵苋庋磕[的根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密。透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。
?、诼愿庵苣撃[的透影區(qū)邊界不清楚，開關(guān)也不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。
③根尖周囊腫可見較大的圓形透影區(qū)，邊界清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。
?、芨庵苤旅苄怨茄妆憩F(xiàn)為根尖部局限性的骨質(zhì)致密阻射影像，無透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。
診斷要點:P202
1、患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)。
2、患牙牙髓活力測驗結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要的參考。
3、病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標(biāo)。
鑒別診斷:P202
非牙源性根尖區(qū)病損與慢性根尖周炎的主要鑒別點：
1）患牙的牙髓活力多為正常。
2）根尖部牙周膜間隙與根周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像?！ ?/p>
熟悉各型根尖周炎的互相關(guān)系以及急性根尖周炎的排膿途徑
1：各型根尖周炎的互相關(guān)系，圖表見書本P194圖13－1
2：急性根尖周炎的排膿途徑P195－197
1）：通過骨髓腔突破骨膜，粘膜或皮膚向外排膿——最常見的典型自然發(fā)展過程。其又包括穿通骨壁突破粘膜、穿通骨壁突破皮膚、突破上頜竇壁、突破鼻底粘膜四種排膿途徑。
2）：通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿——需具備三個條件:根尖孔粗大，根管通暢，冠部缺損呈開放狀態(tài)。
3）：通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿——成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時患有牙周病的情況下，通常預(yù)后很差。
第十四章 牙髓病和根尖周病治療概述
一、 治療原則（掌握）
保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。
（一） 保存活髓
牙髓組織具有形成牙本質(zhì)和營養(yǎng)硬組織的功能，對外界刺激能產(chǎn)生一系列防御性反應(yīng)，保存活髓意義重大。
（二） 保存患牙
當(dāng)患有牙髓病而不能保存活髓時，盡量保存患牙—以維持牙列的完整，維護(hù)牙的咀嚼功能。
二、 治療計劃（掌握）
治療計劃的制定取決于：
1、患牙的病變程度、位置、與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。
2、患者的全身健康情況、依從性和就診時間。
3、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗、醫(yī)療設(shè)備和器械有關(guān)。
（一）治療程序
1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛
2、完成主訴患牙的牙髓治療（應(yīng)重視）
3、拔除無保留價值的患牙
4、治療其他齲患牙
5、治療其他牙髓病患牙，以及根管治療失敗后的再處理
6、牙周治療
7、修復(fù)治療
（二）術(shù)前談話
1、牙髓治療通常成功率較高，但也可能失敗，預(yù)后與患者的個體差異有關(guān)。
2、術(shù)后可能出現(xiàn)短暫不適或輕度疼痛，偶有劇痛。必要時可服用消炎、止痛藥。
3、保存活髓治療中，應(yīng)囑患者有自發(fā)性痛、夜間痛等急性牙髓炎癥狀時即復(fù)診，以調(diào)整治療計劃及治療方法。
以上為掌握的內(nèi)容，下面是了解的內(nèi)容，P204—P215，大家最好要有個印象
三、 病例選擇（了解）p204
四、 感染控制方法（了解）p207
重點了解術(shù)區(qū)隔離的棉卷隔離法和橡皮障隔離法
五、 治療過程中疼痛控制方法（了解）
重點了解局部浸潤麻醉、阻滯麻醉、牙周袋麻醉、牙周韌帶內(nèi)麻醉、牙髓內(nèi)注射和骨內(nèi)注射的注射方法與適應(yīng)病癥。
失活法（P215）講得比較仔細(xì)（臨床一般不使用快速失活劑）p215
第十五章 活髓保存治療P216
蓋髓術(shù)：是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織恢復(fù)的試劑，以保存牙髓，消除病變。分為直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)。
直接蓋髓術(shù)
用藥物覆蓋牙髓暴露處以保護(hù)牙髓，保存牙髓活力的方法。
適應(yīng)癥：1根尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓的年輕恒牙
2根尖已發(fā)育完全，機(jī)械性或外傷性露髓，穿孔直徑不超過0.5mm的恒牙
操作步驟：1制備洞形，清除齲壞組織
對于機(jī)械性或外傷性引起的牙髓暴露的患牙，應(yīng)在局麻下制備洞形。
對于深齲近髓的患牙，可以在局麻下以球鉆或挖匙依次去除洞壁或洞底的齲壞組織，最后清除近牙髓處的軟齲。
2放置蓋髓劑
用生理鹽水緩慢沖洗窩洞，嚴(yán)密隔濕下用消毒棉球拭干窩洞
用氫氧化鈣或其他蓋髓劑覆蓋于暴露的牙髓上，氧化鋅丁香油粘固劑封閉窩洞
3療效觀察
①1-2周后無任何癥狀且牙髓活力正常，可去除大部分暫封劑保留約1mm的氧化鋅丁香油粘固劑墊底，再用磷酸鋅粘固劑或聚羧酸鋅粘固劑做第二層墊底，銀汞合金或復(fù)合樹脂永久充填；
②1-2周后，對溫度刺激敏感，繼續(xù)觀察1-2周，待癥狀消失后在永久充填；
③如果出現(xiàn)自發(fā)痛夜間痛等癥狀，應(yīng)去除充填物，改行根管治療。
間接蓋髓術(shù)：用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力的一種方法。適用于無牙髓病或根尖周病變的深齲患牙。
適應(yīng)證：
1.深齲、外傷等造成近髓的患牙。
2.深齲引起的可復(fù)性牙髓炎,牙髓活力測試在正常范圍,x線片顯示根尖周組織正常的恒牙。
3.無明顯自發(fā)痛,除腐質(zhì)未見穿髓卻難判斷是慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎時,可采用間接蓋髓術(shù)作為診斷性治療。
操作步驟：1.去齲,局麻，挖匙去除，注意避免穿髓。
2.放置蓋髓劑。
3.充填,觀察1-2周，無任何癥狀，可進(jìn)行永久充填。
牙髓切斷術(shù)P220
適應(yīng)癥：根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，無論是齲源性、外傷性或者機(jī)械性露髓，均可行牙髓切斷術(shù)以保存活髓，直到牙根發(fā)育完成。
操作步驟：1.隔濕患牙；
2.去除齲壞組織；
3.揭髓室頂；
4.確定髓腔入口的部位；
5.切除冠隨；
6.放置蓋髓劑；
7.永久充填。
第十六章 感染牙髓的治療方法
（一） 掌握牙髓病和根尖周病的應(yīng)急處理方法。P226
（1）開髓引流
急性牙髓炎：目的是引流炎癥滲出物和緩解因之而形成的髓腔高壓，以減輕劇痛；操作是局麻下直接摘除牙髓，完全去除后放置一無菌小棉球開放髓腔。（單根牙拔髓后甚至可以進(jìn)行根管預(yù)備再封，暫封后應(yīng)該檢查有無咬合高點）
急性根尖周炎：目的是引流炎癥滲出物和緩解根尖部的壓力，解除疼痛。操作是局麻下開通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流。急性根尖周炎應(yīng)急處理應(yīng)注意：①局部浸潤麻醉要避開腫脹部位。（最好行阻滯麻醉）②正確開髓并盡量減少鉆磨震動③用雙氧水和次氯酸鈉交替沖洗④避免過多使用器械擴(kuò)大清理根管（開髓引流后即做根管預(yù)備常使癥狀加重）⑤可在髓室內(nèi)置一無菌棉球開往髓腔，待炎癥消退后再作常規(guī)治療。一般在開放引流后2～3天復(fù)診。
（2）切開排膿（把握切開時機(jī)非常重要）
急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下膿腫期應(yīng)在局麻下切開排腫。粘膜下膿腫切排時機(jī)：急性炎癥的第4～5天，局部有較明確波動感時。不易判斷時：穿刺檢查，如回抽有膿，即刻切開。膿腫位置較深時：適當(dāng)加大切口，放置橡皮管引流。通常髓腔開放與切開排膿可同時進(jìn)行。但膿腫一定得成熟后再切開。
（3）安撫治療
（4）調(diào)牙合磨改
可適當(dāng)降低咬合。
（5）消炎止痛
口服鎮(zhèn)痛藥對牙髓炎和根尖周炎有一定鎮(zhèn)痛效果，但在劇烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖膿腫只有局麻下開髓引流或切開排膿才能有效止痛。鎮(zhèn)痛劑可局部使用，如將浸有鎮(zhèn)痛劑的小棉球放在引起牙髓炎的深齲洞中。
（6）針刺鎮(zhèn)痛
（二）掌握根管治療的主要步驟及其原則。
（1）根管治療的主要步驟有三個：
1.根管預(yù)備；2.根管消毒；3.根管充填。（各步驟的具體內(nèi)容將在17章介紹）
（2）根管治療的原則：消除病灶，保留患牙。
（3）如需了解根管治療的操作原則，P231～233.
（三）熟悉牙髓塑化治療的適應(yīng)癥及操作方法。P234
適應(yīng)癥：
（1）成年人根尖孔已完全形成的患病（牙髓?。桓庵懿。谎乐?牙髓聯(lián)合癥）恒后牙（塑化劑聚合前有良好的流動性且對軟組織有一定刺激性，故因選有明確狹窄區(qū)且未遭破壞的根管；因其可致牙體變色，故為美觀應(yīng)選后牙）。
（2）根管條件特殊的患牙（根管細(xì)窄，彎曲）。
（3）病情不一致的多根管患牙或準(zhǔn)備行樁核冠修復(fù)的多根管患牙的非樁道根管可視具體情況于同一患牙的不同根管分別采用塑化治療和根管治療（即同一多根管患牙中，準(zhǔn)備行樁核修復(fù)的根管行根管治療，其余可行塑化治療）。
操作方法：
（1）根管準(zhǔn)備（拔髓后無需擴(kuò)大根管。尤忌擴(kuò)通根尖孔）
（2）配制塑化劑（酚醛樹脂塑化劑）
（3）塑化
（4）封閉根管口，充填窩洞
（四）熟悉根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的概念及操作方法。P244～245
（1）概念：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是指根尖未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和（或）根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的治療方法。
（2）操作方法：
1.根管預(yù)備：為避免預(yù)備和封藥損傷根周組織，應(yīng)盡力保存根尖部生活組織，根管器械進(jìn)入根管的深度需比X線片顯示的根管短1～2mm。
2.根管消毒：吸干根管，封消毒力強(qiáng)，刺激性小的藥物于根管內(nèi)。
3.藥物誘導(dǎo)：填入誘導(dǎo)根尖形成的藥物，如氫氧化鈣制劑。
4.暫時充填窩洞，隨訪觀察：治療后每3～6個月復(fù)查一次，至根尖形成或根端閉合為止。
5.常規(guī)根管充填：當(dāng)X線顯示根尖延長或有鈣化組織沉積并將根端閉合時。
第十七章 根管治療術(shù)
（一） 掌握根管預(yù)備及根管充填
根管預(yù)備P268：根管治療術(shù)的關(guān)鍵步驟，根管治療術(shù)成功與否很大程度上取決于根管預(yù)備的質(zhì)量
主要目的：1清理根管內(nèi)病變牙髓組織及其分解產(chǎn)物、細(xì)菌及各種毒素；
2根管擴(kuò)大成形，除去根管壁表層感染的牙本質(zhì)、制備成一個在根管口處直徑最大，牙本質(zhì)骨質(zhì)界處直徑最小的平滑錐形根管；
3沖洗潔凈，除去根管內(nèi)殘余的物質(zhì)和碎屑。
步驟：
（1）根管清理：1去除根管內(nèi)容2沖洗潔凈
a沖洗目的：消毒滅菌，溶解還似組織，清除根管內(nèi)殘余組織、碎片和微生物
潤滑根管壁，利于根管擴(kuò)大和減少器械折斷于根管內(nèi)的機(jī)會
使根管壁牙本質(zhì)軟化，助于根管的化學(xué)預(yù)備
b沖洗藥物：2～5.25%次氯酸鈉液和3%過氧化氫
（理想根管沖洗液：a抗菌殺菌b可溶解壞死牙髓組織c有助于根管系統(tǒng)清洗d對根尖周組織無毒性）
c沖洗方法p269
d沖洗的作用：5.25%次氯酸鈉液和3%過氧化氫交替使用
次氯酸鈉液——溶解壞死組織
3%過氧化氫——產(chǎn)生新生氧，充分發(fā)泡，使根管內(nèi)碎屑朝牙冠方向排除
e影響根管沖洗效果的因素：藥物種類，根管直徑，沖洗的液體量，病變情況，根管內(nèi)玷污層
f注意事項：疼痛，氣腫，針頭誤吞
（2）根管成形（根管擴(kuò)大成形）
a目的：1根管清理基礎(chǔ)上，進(jìn)一步清除感染2便于根管內(nèi)封藥，保證藥物的消毒殺菌作用
3便于根管充填，使根充嚴(yán)密準(zhǔn)確
b原則：1維持原根管形狀2使根管具有連續(xù)的錐度3根管的冠1/2具有足夠?qū)挾?/p>
c標(biāo)準(zhǔn)：除極少數(shù)根管如年輕恒牙的比較寬大，一般都比較狹窄，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大成形才能便于充填。若牙膠尖根管糊劑充填，根管比原來直徑至少擴(kuò)大3個器械號，或用標(biāo)準(zhǔn)器械擴(kuò)至40號。
d注意事項1全神貫注，正確使用器械，防止器械折斷于根管內(nèi)
2較細(xì)根管或根管口又阻塞，先用球鉆或大號擴(kuò)孔鉆將根管口稍擴(kuò)大，忌用裂鉆以免形成臺階，妨礙擴(kuò)大根管
3旋轉(zhuǎn)器械（倒鉤髓針和擴(kuò)孔鉆）幅度不超過半圈，遇阻力時不能用力過大
4根據(jù)牙工作長度在器械上放一標(biāo)志，防止穿出根尖孔、了解是否已擴(kuò)大到根尖
5邊擴(kuò)銼邊沖洗，清除根管內(nèi)殘余組織、碎片和微生物，潤滑根管壁，利于根管擴(kuò)大和減少器械折斷機(jī)會
（3）方法p271
1標(biāo)準(zhǔn)法（常規(guī)法）
2逐步退步法：適用于直根管和輕中度彎曲根管
3逐步深入法：根管通路的制備和根尖部分根管的預(yù)備
4平衡力法
5SW預(yù)備技術(shù)
根管充填P283
（1）目的：除牙髓并經(jīng)預(yù)備的空根管用一種密封材料充填起來以隔絕根管和根尖周組織的交通，防止再感染。
（2）作用：堵塞根管，借助根充材料有緩慢持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進(jìn)根尖周病變的愈合。
（3）時機(jī)：根管預(yù)備和消毒后，無自覺癥狀，無明顯扣痛，無嚴(yán)重氣味，無大量滲出液和無急性根尖周炎癥狀，即可充填根管。
（4）根充材料性能要求：
1根充后有持續(xù)消毒作用
2與根管壁能密合
3能促進(jìn)根尖周病變愈合
4根充后不收縮
5易于消毒、使用和去除
6不使牙變色
7對機(jī)體無害
8X線阻射，便于檢查
（5）材料：硬性類、糊劑類
（6）方法p286：側(cè)壓充填法、垂直加壓充填法、熱壓充填法
（二）掌握根管治療的并發(fā)癥及處理。P298
（1）急性炎癥反應(yīng)：一旦發(fā)生，首先要仔細(xì)檢查，確定原因后做針對性處理。1）輕微腫痛者，可暫不處理，適當(dāng)給以止痛藥，觀察1～3天，如果有咬合高點，一定要及時消除，沒有咬合高點也要適當(dāng)降牙合，使患牙休息，有利于愈合。3天后如患牙仍持續(xù)腫脹，X線片顯示有超填，可考慮去除封藥和充填物，引流消炎后重行根管治療術(shù);2)嚴(yán)重者如前庭溝處腫脹，膿腫形成蜂窩組織炎甚至出現(xiàn)全身癥狀時，需進(jìn)行局部切開引流，并給予抗生素或全身支持療法。
（2）器械折斷于根管內(nèi):分離于根管內(nèi)的器械要盡可能取出，若取不出來經(jīng)常規(guī)充填后，其成功率不受明顯影響。去除根管內(nèi)的分離器械方法步驟:首先攝X線片，檢查分離情況。
1.在根管口者：小球鉆稍擴(kuò)大根管口，鑷子取出。
2.在根管中部：a.不能取出者，可推至一側(cè)再繼續(xù)進(jìn)行治療，或加強(qiáng)根管消毒采用液體劑充填根管；
b.已阻塞根管，根尖周又有病變的則需考慮逆行充填術(shù)或拔牙。
3.根尖部者：a.可利用分離的器械做充填物，加強(qiáng)消毒，以后觀察反應(yīng);
b.有根尖周病變或原有病變未愈合，考慮切除根尖。
(以后每六個月攝X線片一次，至少隨訪3年。)
4.超出根尖孔者：須切除根尖，行倒充填術(shù)或拔牙。
（3）髓腔壁穿孔：操作過程中，如果發(fā)現(xiàn)器械還未達(dá)到根管工作長度卻有出血疼痛反應(yīng)，更應(yīng)警惕。穿孔直徑小于1mm者，應(yīng)在充分止血后用氫氧化鈣糊劑或氧化鋅丁香油糊劑覆蓋穿孔處，覆蓋厚度不少于2.0mm;如果穿髓孔太大用保守方法效果欠佳者，可考慮做根管外科治療。
（4）器械落入呼吸道或消化道：器械一旦落入消化道或呼吸道要及時冷靜處理。如落入消化道應(yīng)立即X線透視檢查，以明確器械所在位置，請消化科會診。如器械落入呼吸道，患者可產(chǎn)生劇烈的嗆咳、憋氣等臨床癥狀應(yīng)立即調(diào)平治療椅使患者平臥，并及時請耳鼻喉和呼吸科醫(yī)生會診，攝X線以明確部位，爭取用纖維氣管鏡取出誤入的器械，不能取出者則難以開胸手術(shù)。
（5）皮下氣腫:皮下氣腫要與血腫鑒別，后者無捻發(fā)音，是由皮下出血而致。皮下氣腫一般不需要特殊治療，可給予抗生素以防止感染，如擴(kuò)展至縱隔障，應(yīng)住院關(guān)觀察。
（6）牙折：牙折的處理應(yīng)遵循保牙的原則，根據(jù)牙折的類型，選擇不同的處理方法。
1.冠折范圍不大者，充填材料充填；
2.牙冠嚴(yán)重折裂者，可加釘，嵌體，冠修復(fù)和樁冠修復(fù)；
3.牙根縱裂者，單根牙需拔除，多根牙行根裂牙根半切術(shù)或截根術(shù)；
4.患牙有隱裂存在者，術(shù)前應(yīng)降低要喝，術(shù)后做冠保護(hù)；
5.患牙發(fā)生縱折者，術(shù)前要先進(jìn)行內(nèi)固定或鋼絲外結(jié)扎固定，降低咬合后行根管治療術(shù)，若縱折發(fā)生時間過長，對位不好而且牙周反復(fù)腫脹者需拔除。
（三）熟悉根管的解剖p247～251
（1）恒牙根管形態(tài)特點
根管數(shù)
形狀
側(cè)支根管
平均長度（mm）
上頜中切牙
1
根管直、錐形，唇腭徑寬，
24%
22.5
上頜側(cè)切牙
1
根管徑﹤中切牙
26%
22
上頜尖牙
1
粗大，唇舌徑﹥近遠(yuǎn)徑
30%
26.5
上頜第一前磨牙
2（87%），1（其次），3（2.4%）
根尖1/3有彎根
49.5%
20.6
上頜第二前磨牙
1（75%）
根尖1/3多在遠(yuǎn)中有彎根
59%
21.5
上頜第一磨牙
3（2頰1腭）
腭根管最長，近頰根管彎曲、細(xì)、變異多
牙根45%
根分叉18%
20.8
上頜第二磨牙
3
直、細(xì)，頰根可融合
20.2
下頜中切牙
1
中切牙體積最小
髓室近遠(yuǎn)徑寬
根管唇舌徑寬
20%
20.5
下頜側(cè)切牙
1
21
下頜尖牙
1，2（偶有）
似上頜，稍短
30%
25.5
下頜第一前磨牙
1，2（25%）
髓室根管分解不清，根管口大且橢圓，近遠(yuǎn)中徑窄，
44.3%
21.6
下頜第二前磨牙
1
根管頸平面橢圓形，向根尖變細(xì)
22.3
下頜第一磨牙
3（2近中1遠(yuǎn)中）
遠(yuǎn)中根管粗大橢圓形，近頰根彎曲明顯
30%
21
下頜第二磨牙
3（2近中1遠(yuǎn)中）
牙冠短，牙根長
19.8
（2）牙根發(fā)生特點：
1釉質(zhì)及管部牙本質(zhì)形成后，牙根開始發(fā)生
2牙剛萌出時牙本質(zhì)未完全形成，雖強(qiáng)很大，根尖孔敞開。萌出后牙根需3～5完全形成根尖部
3牙本質(zhì)一生中不斷形成，隨年齡增長，髓腔內(nèi)壁有繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積，髓腔體積逐漸減小，根管變細(xì)，根尖孔變小，有的會部分或全部鈣化阻塞，給根管預(yù)備帶來困難
（3）根尖解剖
根尖周組織：位于牙根尖部從牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處至解剖性根尖孔的組織結(jié)構(gòu)
包括牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)
（四）熟悉根管治療的器械p251～267
開髓器械：鉆穿髓室，去除髓頂，暴露髓室底和根管口，建立進(jìn)入根管的直線通道
高速和低速手機(jī)、裂鉆、球鉆
根管預(yù)備器械：1根管探查器械
2拔髓器械
3根管切削器械
4根管沖洗器械
5根管長度測定器械
根管消毒器械：將根管消毒藥物送入根管內(nèi)
螺旋輸送器
根管充填器械：1充填牙膠用器械：螺旋輸送器
2輸送糊劑用器械：攜熱器、側(cè)方加壓器、垂直加壓器、
熱牙膠注射充填系統(tǒng)、固核載體插入充填系統(tǒng)
（五）熟悉根管消毒。P278～283
目的：消毒根管系統(tǒng)，還可消除根尖周炎癥產(chǎn)生的癥狀。
主要的方法有：藥物消毒，超聲消毒，微波消毒，激光消毒，暫時封固。
一．藥物消毒
1.藥物的理想性能
（1）有廣譜且強(qiáng)有力的殺菌和中和毒素的作用。
（2）滲透力強(qiáng)，以便能達(dá)到牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管內(nèi)。
（3）有持續(xù)的消毒作用，一般要求藥效維持在24小時以上。
（4）對根尖周組織無明顯的刺激和損害。
（5）不會造成牙齒變色。
2.封藥方式
一是將藥物蘸在棉花上置于根管口，二是將藥物浸潤紙尖或棉捻后封于根管內(nèi)或?qū)⒎菗]發(fā)性糊劑類藥物用螺旋充填器送入根管深部。封藥時間一般為5～7天。
3.常用的根管消毒藥物
（1）氫氧化鈣制劑：強(qiáng)堿性，使主側(cè)支根管或牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌失去活力，刺激性小，安全無毒；同時氫氧化鈣有誘導(dǎo)作用，對尖周病損嚴(yán)重的病例可以促進(jìn)尖周骨組織修復(fù)，并促進(jìn)根尖孔的封閉。封藥時間為1周。
（2）甲醛甲酚合劑（FC）：有較強(qiáng)的毒性和刺激性，用藥過量會造成尖周組織破壞。
（3）樟腦氯酚薄荷合劑：殺菌力強(qiáng)，不凝固蛋白質(zhì)，對根尖周組織有輕度刺激性。
（4）樟腦酚合劑（CP）：是一種作用溫和，有較好鎮(zhèn)痛作用和抗菌作用的藥物。
（5）丁香油酚：有鎮(zhèn)痛和麻醉作用，刺激性小，用于化學(xué)性或機(jī)械性尖周炎，活髓拔出后封入根管，有較好的安撫止痛作用。
（6）木餾油
（7）抗生素
二．超聲消毒
三．微波消毒
四．激光消毒
五．暫時封固：
暫時不做根管充填者，應(yīng)將洞嚴(yán)密封閉，防止唾液侵入污染，并防止藥液稀釋失效，常用的暫時封固劑為氧化鋅丁香油酚粘固劑。
兒童口腔醫(yī)學(xué)
第一章 概論
兒童口腔醫(yī)學(xué)概念：作為口腔醫(yī)學(xué)的一門獨立學(xué)科，以處于生長發(fā)育過程中的兒童為對象，研究其口腔范圍內(nèi)之牙、牙列、牙合、頜及軟組織等的形態(tài)和功能，診斷、治療和預(yù)防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。
*年齡：小于15歲，兒童牙科不是成人牙科的縮影
臨床工作要點：1、態(tài)度和語言：盡可能用兒童喜歡的語言
2、環(huán)境安排：盡可能順應(yīng)兒童的心理，消除恐懼感
3、操作技術(shù)：熟練、輕巧
第二章 生長發(fā)育
第一節(jié)生長發(fā)育分期及各期特點
按年齡階段分期：
胚芽期——胎兒期——新生兒期——嬰兒期——幼兒期——學(xué)齡期——青春發(fā)育期
牙列臨床分期
1、無牙期：出生至6～8個月，乳牙未萌出
2、乳牙列形成期：6～8個月至3歲，乳牙開始萌出至20個乳牙全部萌出。
3、乳牙列期：3歲至6歲，乳牙列完成至第一個恒牙萌出。
4、混合牙列期：6歲至12歲，乳恒牙替換時期。
5、恒牙列期：12歲以后，全部乳牙被替換進(jìn)入恒牙列期。
兒童時期的3個牙列階段
1、乳牙列階段：（6個月～6歲）乳牙開始萌出到恒牙萌出之前
維護(hù)乳牙的健康完好，促進(jìn)頜骨和牙弓的發(fā)育
2、混合牙列階段：（6～12歲）恒牙開始萌出到乳牙被替換完畢
預(yù)防錯牙合畸形，早期矯治，誘導(dǎo)建立正常牙合
3、年輕恒牙列階段：（12～15歲）全部乳牙被替換，全部恒牙均已萌出
保護(hù)保存第一、二恒磨牙
第二節(jié)顱面骨骼和牙列的生長發(fā)育
顱面骨骼的生長：膜內(nèi)化骨——頭蓋骨，包括額骨頂骨。
軟骨內(nèi)化骨——顱底的枕骨，蝶骨，篩骨和顳骨的巖部、如圖不·乳突部。
面骨的生長：
上頜骨——上頜骨體積的增長主要是骨的表面增生和骨縫間質(zhì)增生的結(jié)果。
上頜竇的發(fā)育對牙齒的發(fā)育、牙槽突的生長和上頜骨高度的增長起著重要作用。
下頜骨——髁突生長中心，軟骨及骨表面增生而長大（與上頜骨的不同之處）
下頜支后緣骨增生，前緣骨吸收，牙槽突上緣向上增生。
寬度主要通過下頜骨體頰側(cè)面（外面）增生和舌側(cè)面（內(nèi)面）吸收
牙齒的發(fā)育
1、時間——經(jīng)過生長期（蕾狀、冒狀、鐘狀期）、鈣化期和萌出期3個階段
2、順序——牙齒萌出順序比牙齒萌出時間更具臨床意義。
乳牙——Ⅰ→Ⅱ→Ⅳ→Ⅲ→Ⅴ
恒牙——6→1→2→4→3→5→7
3、牙齒萌出的變異——牙齒萌出時間存在著很大的個體差異。
牙列與咬牙合的生長發(fā)育
1、無牙期（乳牙萌出前期）（ⅠA期）
*相當(dāng)于第一乳磨牙處有上下頜接觸，
*其余部分均無接觸
*下頜只有前后運動，無側(cè)方運動
2、乳牙咬合完成前期（ⅠC期）
*出生后6～7個月牙齒開始萌出到2歲半左右全部乳牙萌出
3、乳牙咬合完成期（ⅡA期）
*2歲半左右乳牙全部萌出開始到6歲左右恒牙即將萌出
（1）乳牙列的生理間隙：
（2）尖牙間距離增寬
（3）第二乳磨牙末端平面
（4）乳牙切緣和牙合面的磨耗
4、第一恒磨牙或切牙萌出開始期（ⅡC期）
（1）第一恒磨牙的萌出
（2）第一恒磨牙的牙合關(guān)系
5、第一恒磨牙萌出結(jié)束及恒前牙萌出期（ⅢA期）
（1）尖牙間距增加
（2）磨牙間距的變化
（3）牙弓向前生長
（4）切牙向遠(yuǎn)中萌出
（5）下切牙擁擠現(xiàn)象改善
6、側(cè)方牙群替換期（ⅢB期）
（1）乳恒牙側(cè)方牙群牙冠近遠(yuǎn)中之差：剩余間隙。
（2）側(cè)方牙群的替換順序
7、第二恒磨牙萌出期（ⅢC期）
第三節(jié)生長發(fā)育的評價與研究方法
生長發(fā)育的評價方法
1、常用生長發(fā)育指數(shù)
*體重比*坐高比*胸圍比*Kaup指數(shù)*Rohrer指數(shù)*Pirquet營養(yǎng)指數(shù)
2、常評價方法
（1）實際年齡，
（2）生理年齡，正常發(fā)育的大多數(shù)兒童
所達(dá)到的該年齡的發(fā)育指標(biāo)。
（3）骨齡。
（4）牙齡，用牙齒的發(fā)育狀態(tài)來評價
兒童生長發(fā)育狀況。
常用的研究方法:
1、橫向研究法——研究不同的群體，根據(jù)測定值分別算出各個性別、年齡組的平均值進(jìn)行對比的研究方法，稱為橫向研究法。
2、縱向研究法——逐年對同一個體或群體用同樣的研究方法進(jìn)行測量或追蹤觀察的長期研究方法，稱為縱向研究法。
3、混合研究法——縱向研究法和橫向研究法一起應(yīng)用。
4、相對生長研究法——相對生長,不是以時間為尺度，而是比較身體兩部分生長發(fā)育的相對。
第三章牙的解剖形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)特點
第一節(jié)乳牙的解剖形態(tài)
口腔流行病學(xué)調(diào)查時常采用兩數(shù)標(biāo)記法表示各牙，乳牙的第一個數(shù)字是：右上區(qū)為5，左上區(qū)為6，左上區(qū)為7，右下區(qū)是8。第二個數(shù)字代表該牙在牙列和區(qū)中之位置及牙類。
乳牙牙體形態(tài)的特點：
1、乳牙牙冠之色澤呈微青白色或近白色。
2、乳牙牙冠按比例觀察，近遠(yuǎn)中徑
3、較大,牙冠高度較短，牙頸部明顯
4、縮窄,牙冠在近頸部區(qū)有帶狀隆起
注：
1、乳磨牙牙合面的牙尖或發(fā)育溝不如恒牙那樣有規(guī)則，較為復(fù)雜且小窩多。窩溝的類型可分為P、V、U、I、IK和C等6型
2、乳牙之牙根與牙冠的長度比例較恒牙大，故乳牙顯得很長。乳牙髓腔與牙體外形之大小比例，和恒牙相比，牙髓腔比恒牙大。乳牙冠寬短，牙頸部突出，牙根狹長
3、上頜第一乳磨牙：牙冠呈四邊形；上頜第二乳磨牙：牙冠頜面似菱形，頰舌徑大于遠(yuǎn)中徑；下頜第一乳磨牙：牙冠頰舌徑??；下頜第二乳磨牙：其寬度在乳牙中是最大的，牙冠近遠(yuǎn)中徑大于頰舌徑，呈長方形
乳恒牙的臨床鑒別
1、磨耗度切嵴、牙尖磨耗明顯。
2、色澤乳牙色白，而恒牙微黃，更顯有光澤。
3、形態(tài)乳牙牙冠高度短，近遠(yuǎn)中徑相對較大，牙冠近頸1/3處突出明顯、頸部收縮等特點。
4、大小以同名牙相比，乳牙比恒牙小。
5、排列在完整的牙列中，可參考牙齒排列的次序以鑒別。
X線片
牙髓腔形態(tài)
乳牙髓腔相對比恒牙大，髓室大、髓角高、根管粗大、髓腔壁薄以及根尖孔大。乳磨牙根管分支多、形態(tài)復(fù)雜
第二節(jié)乳牙的組織結(jié)構(gòu)特點
一、釉質(zhì)
（一）化學(xué)組成及化學(xué)反應(yīng)性
1、乳牙釉質(zhì)有機(jī)質(zhì)百分率明顯高于恒牙釉質(zhì)。
2、乳牙釉質(zhì)比恒牙易受脫鈣劑的作用而脫鈣，也易受氟化物的作用而增強(qiáng)抗酸性
（二）物理性及組織結(jié)構(gòu)
1、乳牙釉質(zhì)的厚度比恒牙薄。
2、乳牙的釉質(zhì)硬度比恒牙差。
3、乳牙釉質(zhì)的氣孔率和吸水率大于恒牙釉質(zhì)
4、乳牙的釉柱與恒牙相比為彎曲少，排列整齊，在切角、牙尖，由乳牙本質(zhì)界放射狀地散開行向釉質(zhì)表面。在窩溝部則相反。
乳牙釉質(zhì)表面與恒牙相仿，也有一無釉柱表層。
二、牙本質(zhì)
（一）化學(xué)組成及化學(xué)反應(yīng)性
乳牙牙本質(zhì)，無機(jī)質(zhì)含量無明顯差異，有機(jī)質(zhì)含量多于恒牙，也明顯地多于乳牙牙釉質(zhì)
（二）物理性及組織結(jié)構(gòu)
乳牙牙本質(zhì)之厚度約為恒牙牙本質(zhì)的1/2，牙頸部之牙本質(zhì)厚度多數(shù)少于恒牙牙本質(zhì)厚度的1/2。乳牙牙本質(zhì)的礦化不如恒牙良好，硬度低于恒牙牙本質(zhì)，也明顯低于乳牙釉質(zhì)。乳牙修復(fù)性牙本質(zhì)形成功能較為旺盛。乳牙較恒牙易磨耗，因磨耗而形成的修復(fù)性牙本質(zhì)在乳牙切端多見。
三、牙髓
1、乳牙牙髓細(xì)胞豐富，膠原纖維較少，恒牙則相對牙髓細(xì)胞較少，膠原纖維較多。乳牙牙髓中部的血管粗細(xì)相混，邊緣部血管細(xì)。
2、乳牙牙髓的神經(jīng)纖維如未成熟狀，神經(jīng)分布比恒牙稀疏，乳牙感覺上不如恒牙敏感。乳牙牙根有生理性吸收的特點。
第三節(jié)乳牙的牙根吸收
1、乳牙牙根吸收部位受繼承恒牙位置的影響，吸收由牙骨質(zhì)表面開始，廣泛地向牙本質(zhì)進(jìn)展，漸漸涉及髓腔。乳前牙牙根吸收從根尖1/3的舌側(cè)面開始，乳磨牙牙根的吸收自根分叉的內(nèi)側(cè)面開始
2、如果繼承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可發(fā)生，但吸收緩慢，脫落較晚。恒牙向前庭方向運動不充分，乳牙仍滯留在原位，恒牙在其舌側(cè)萌出。
3、乳恒牙替換期內(nèi)，活動期的組織變化為乳牙牙根和局部骨質(zhì)吸收，結(jié)締組織溶解；靜止期則表現(xiàn)為結(jié)締組織增殖，局部骨組織和牙骨質(zhì)增殖。
第四節(jié)乳牙的重要作用
一、有利于兒童的生長發(fā)育
二、有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成
乳牙的存在為繼承恒牙的萌出預(yù)留間隙。
乳牙對恒牙的萌出具有一定的誘導(dǎo)作用。
三、有利于發(fā)音及保護(hù)心理
第五節(jié)年輕恒牙的特點
年輕恒牙——恒牙雖已萌出，但未達(dá)牙合平面，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)上尚未完全形成和成熟的恒牙。
臨床——牙冠的高度顯得低，牙根尚未形成，根尖孔呈開擴(kuò)的漏斗狀，髓腔整體寬大，根管壁薄。硬組織薄，礦化度低，溶解度高，滲透性強(qiáng)。急性齲的釉質(zhì)的羥磷灰石結(jié)晶較小，結(jié)晶間有間隙。結(jié)晶的化學(xué)性不穩(wěn)定，易與氟素等無機(jī)離子結(jié)合，涂氟有較好的防齲效果。
注：
1、年輕恒牙的牙本質(zhì)小管比成熟恒牙的粗大，小管周圍及小管間的礦化度低，制備牙體時較為敏感。2、年輕恒牙有萌出后成熟現(xiàn)象。3、牙髓的血管豐富，生活力旺盛，抗病能力及修復(fù)功能都較強(qiáng)。
第四章 牙齒發(fā)育與萌出異常P52～79
1.乳牙早萌（誕生牙和新生期牙）
病因：牙胚距口腔粘膜過近
臨床表現(xiàn)：多見下頜中切牙，多為正常牙，與上皮珠鑒別
2．恒牙早萌（多見下頜前磨牙）
乳牙根尖病變或過早脫落
3.乳牙萌出過遲
超過1歲未萌出，超過3歲未全部萌出。全身骨硬化癥的口腔表現(xiàn)
4.恒牙萌出過遲
乳牙早脫或滯留有關(guān)
治療：開窗助萌
5，牙齒異位萌出
1、第一恒磨牙異位萌出上頜，近中阻生伴第二乳磨牙牙根吸收和間隙喪失
2、恒尖牙異位萌出：病因：萌出遲于側(cè)切牙和第一前磨牙，間隙被占
3、低位乳牙：見于下頜第二乳磨牙，低于鄰牙合平面，拔除
4、乳牙滯留：乳牙不及時脫落，恒牙錯位萌出。
病因：繼承恒牙萌出方向異常，先天缺失，埋伏阻生、異位萌出，萌出無力，全身因素，佝僂病、侏儒癥，外胚葉發(fā)育異常
臨床表現(xiàn)：見于混合牙列期，下頜乳中切牙，雙排牙現(xiàn)象
依據(jù)：已達(dá)替換時期尚未替換的乳牙，繼承恒牙異位萌出或阻生
治療：拔除
沒有繼承恒牙的乳牙滯留可維持相當(dāng)時間，但不能使用終身。
6,牙齒數(shù)目不足
1.個別牙缺失：遺傳有關(guān)，恒牙多見
2.先天性無牙癥：先天完全無牙或大多數(shù)牙齒先天缺失。外胚葉發(fā)育不全綜合癥
7,牙齒數(shù)目過多
多生牙：病因：牙源性上皮活性亢進(jìn)，發(fā)育缺陷或遺傳
臨床表現(xiàn)：多見混合牙列和恒牙列
治療：拔除
融合牙：由兩個正常牙胚的牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)融合在一起而成。
臨床表現(xiàn)：乳牙列多于恒牙，單側(cè)，兩個牙多見，乳牙融合常伴恒牙先天缺牙
治療：早做窩溝封閉或光固化修復(fù)
結(jié)合牙：兩個發(fā)育完成的牙由牙骨質(zhì)結(jié)合在一起
雙生牙：連體嬰兒
過大牙：病因：普遍性牙過大見于腦垂體功能亢進(jìn)
臨床表現(xiàn)：形態(tài)近似，體積顯著過大
過小牙，也稱錐形牙：病因：遺傳，腦垂體功能低下
畸形中央尖：
臨床表現(xiàn)：多見下頜第二前磨牙，高低不等，髓角突入，一般無癥狀，折斷并發(fā)牙髓炎癥
釉質(zhì)發(fā)育不全：
病因：全身營養(yǎng)失調(diào)，全身或局部感染，遺傳因素。
臨床表現(xiàn)：牙齒變色白堊色或黃褐色，釉質(zhì)缺損，牙表面有帶狀或窩狀凹陷，分為礦化不良和發(fā)育不良或輕癥，重癥
治療：光固化或樹脂冠修復(fù)
本質(zhì)發(fā)育不全
臨床表現(xiàn)：常染色體顯性遺傳疾病，全口牙齒半透明，牙冠鈍圓球型磨損明顯，髓腔縮小
病理：釉牙本質(zhì)界平坦，牙本質(zhì)異常
治療：金屬冠樹脂冠修復(fù)
氟牙癥：病因：氟進(jìn)入人體過多
臨床表現(xiàn)：多見恒牙，牙齒呈白堊色或黃褐色斑塊或條紋，釉質(zhì)缺損，牙表面有點狀，線狀或窩狀凹陷缺損
治療：改良水源
四環(huán)素著色牙：病因：牙齒發(fā)育期服用四環(huán)素
臨床表現(xiàn)：牙齒變色
治療：牙齒發(fā)育期不用四環(huán)素。牙脫色
先天性梅毒牙：病因：母體梅毒螺旋體影響牙胚發(fā)育
臨床表現(xiàn)：半月形切牙，桑葚狀磨牙，蕾狀磨牙
治療：妊娠期對母體抗梅毒治療。
第五章 兒童齲病
1.好發(fā)牙位與牙面？P83
好發(fā)牙類以上頜乳切牙、下頜乳磨牙多見，其次為上頜乳磨牙、上頜乳尖牙。
好發(fā)之牙面，上頜：乳中切牙——近中面，乳側(cè)切牙——近中面、唇面，第一乳磨牙——合面、遠(yuǎn)中面，第二乳磨牙——合面、近中面；下頜：乳中切牙、側(cè)切牙——近中面，乳尖牙——唇面，第一乳磨牙——合面、遠(yuǎn)中面，第二乳磨牙——合面、近中面。
左右側(cè)同名牙同時患齲的現(xiàn)象突出。
2.患齲類型及分類P84
1、奶瓶齲2、環(huán)狀齲3、猖獗性齲
3.乳牙齲蝕的特點P86
1．患齲率高、發(fā)病早2，齲齒多發(fā)、齲蝕范圍廣3，齲蝕發(fā)展速度快4，自覺癥狀不明顯。5，修復(fù)性牙本質(zhì)形成活躍
4，乳牙易患齲的因素P87
1、乳牙解剖形態(tài)的特點：牙頸部明顯縮窄，牙冠近頸部之1/3處隆起，鄰牙間為面接觸，面點隙裂溝以及牙列中的生理間隙均易致食物滯留。
2、乳牙組織結(jié)構(gòu)特點：乳牙的釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，礦化度低，抗酸力弱。
3、食物：多為軟質(zhì)食物，粘稠性強(qiáng)，含糖量高。
4、口腔自潔和清潔作用差：睡眠時間長，唾液分泌減少；年齡幼小，不能很好刷牙
5，乳牙齲病的危害P87
（一）局部影響：1影響咀嚼功能2.對恒牙及牙列的影響3.損傷口腔粘膜軟組織
（二）全身影響：影響兒童營養(yǎng)攝入；慢性根尖周炎可作為病灶牙使機(jī)體的其他組織發(fā)生病灶感染；影響兒童正確發(fā)音和心理。
6，治療P88
1，目的：終止齲蝕的發(fā)展，保護(hù)牙髓的正?；盍?，避免引起并發(fā)癥；恢復(fù)牙體的外型和咀嚼功能，維持牙列的完整性，使乳牙正常替換，利于頜骨的生長發(fā)育
2，乳牙牙體解剖組織結(jié)構(gòu)的特點：釉牙本質(zhì)薄、牙髓腔大、髓角高、牙頸部縮窄、乳磨牙面的頰舌徑小以及易磨耗。
注意:窩洞墊底————氧化鋅丁香油粘固粉作單層墊底
7,治療中應(yīng)注意的問題P101
1，取得家長的認(rèn)同和患兒的配合
2，藥物的腐蝕與刺激
3，意外露髓
4，繼發(fā)齲
5，充填后疼痛
6，充填體折裂和脫落
7，牙體折裂
8，冠修復(fù)體的脫落、穿孔及牙齦炎
8,年輕恒牙的齲病治療P102
1.深齲再礦化治療
2,氫氧化鈣有一定的殺菌作用，可以抑制齲蝕的發(fā)展；促使牙髓形成修復(fù)性牙本質(zhì)，并使大量的鈣和磷自牙髓進(jìn)入脫礦牙本質(zhì)，促使脫礦牙本質(zhì)再礦化。
3,定期檢查：3～6個月檢查一次
第六章 兒童牙髓病與根尖周病
第一節(jié)乳牙牙髓病和根尖病的治療目的
1.去除感染和慢性炎癥，消除疼痛；
2.恢復(fù)牙齒功能，保持乳牙列的完整性，利于頜骨和牙弓的發(fā)育；
3.延長患牙的保存時間，發(fā)揮乳牙對繼承恒牙的引導(dǎo)作用，避免對繼承恒牙胚的不良影響；
4.維持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力。
第二節(jié)乳牙牙髓病和根尖病的檢查和診斷方法
一、疼痛
乳牙牙髓炎：對刺激引起的疼痛反應(yīng)不一，自發(fā)痛或輕或重。
急性牙髓炎：疼痛多夜間發(fā)作，影響睡眠，常不能指出患牙的位置。
急性尖周炎：伴有咬合痛、咀嚼痛，能指出患牙的位置。
有疼痛史的表明牙髓已有炎癥或已經(jīng)壞死，反之，牙髓已有病變或壞死者不一定都有癥狀。
二、腫脹
腫脹是根尖周炎的一個主要特征。
牙齦局部腫脹表現(xiàn)為患兒牙齦充血、淤血或水腫，嚴(yán)重者根尖部或根分歧部腫脹。
口外腫脹主要表現(xiàn)為頜面部蜂窩織炎。
慢性根尖周炎或牙槽膿腫常留有瘺道孔。
多根乳牙和年輕恒牙可能出現(xiàn)各根管的牙髓活力不一致。
三、叩痛和松動
四、牙髓敏感測試
包括溫度測試和電測試，但都不易確切反映病變的真實情況，僅適用于疑有牙髓病時對牙髓狀況的檢查。電測試時應(yīng)將探頭安放在牙冠唇、頰面中部，并選擇正常牙作對照。
五、X線檢查
乳牙X線片中應(yīng)觀察的內(nèi)容：
ü 齲病的深度及與髓腔的關(guān)系
ü 髓腔內(nèi)有無鈣變、有無牙體內(nèi)吸收
ü 根尖周圍組織病變的狀況和程度
ü 乳牙牙根是否出現(xiàn)生理性或病理性吸收
ü 恒牙牙胚發(fā)育狀況及其牙囊骨板有無受損等
第三節(jié)乳牙牙髓病
一、乳牙牙髓病的分類及診斷要點
（一）急性牙髓炎
多發(fā)生意外創(chuàng)傷和最近進(jìn)行過牙體手術(shù)的牙齒或是慢性牙髓炎的急性發(fā)作。
臨床表現(xiàn)：自發(fā)痛、冷熱刺激痛、齲洞探痛，炎癥波及根尖周組織時出現(xiàn)叩痛，X線片顯示根尖周正常。
診斷要點：根據(jù)疼痛的特征，牙齒有齲洞或充填物等。
（二）慢性牙髓炎
絕大多數(shù)來源于齲病，也可由急性牙髓炎轉(zhuǎn)化而來。可分為慢性閉鎖性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎（分為潰瘍性、增生性）。
臨床表現(xiàn)：癥狀輕重不一，多數(shù)癥狀輕微，甚至無癥狀。
診斷要點：慢性潰瘍性牙髓炎——深齲、穿髓、牙髓有活力；
慢性增生性牙髓炎——深齲、較大穿髓孔、齲洞內(nèi)充滿來源于牙髓的息肉；
慢性閉鎖性牙髓炎——深齲、未穿髓、自發(fā)痛或冷熱刺激痛、去除刺激后疼痛還可延續(xù)一段時間。
（三）牙髓壞死（牙髓炎癥發(fā)展的自然結(jié)局）
臨床表現(xiàn)：一般無疼痛癥狀，牙齒多有變色；牙髓部分壞死的臨床表現(xiàn)取決于尚未壞死部分牙髓炎癥的類型。X線片可顯示根尖周硬骨板破損、骨質(zhì)疏松。
診斷要點：牙髓無活力，有牙髓炎或外傷史，或牙齒變色。
（四）牙髓變性
與乳牙最有關(guān)的是牙體吸收，包括生理性吸收和病理性吸收。
臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，常在X線片檢查中發(fā)現(xiàn)。
診斷要點：根據(jù)X線片的典型表現(xiàn)。
二、乳牙牙髓病的治療方法
（一）蓋髓術(shù)
用藥物覆蓋于近髓的牙本質(zhì)上或露髓的牙髓創(chuàng)面上，使牙髓病變恢復(fù)的保存全部生活牙髓的治療方法，前者為間接蓋髓術(shù)，后者為直接蓋髓術(shù)。氫氧化鈣及其制劑是目前首選的蓋髓劑。
1、間接蓋髓術(shù)
（1）適應(yīng)癥：深齲近髓或外傷牙冠折斷近髓無明顯牙髓炎癥癥狀，或癥狀輕微的輕度牙髓充血的患牙。
（2）治療步驟：去齲——蓋髓——墊底、充填——4～6周后無癥狀可改為永久充填。
2、直接蓋髓術(shù)
（1）適應(yīng)癥：意外露髓，露髓孔直徑小于1mm或外傷冠折新鮮露髓的患牙。
（2）治療步驟：隔濕——消毒——蓋髓——充填。
（二）牙髓切斷術(shù)
有活髓斷髓術(shù)和失活后斷髓術(shù)（干髓術(shù)）。
乳牙的活髓斷髓，依據(jù)所用藥物分為活髓切斷術(shù)（斷髓術(shù)）和FC斷髓術(shù)/戊二醛斷髓術(shù)（半失活牙髓切斷術(shù)）兩種類型。
1.活髓切斷術(shù)
（1）適應(yīng)癥：深齲、部分冠髓牙髓炎和前牙外傷性冠折牙髓外露。
（2）術(shù)前準(zhǔn)備：器械、藥品。術(shù)前X片了解根尖周組織及牙根吸收情況，牙根吸收超過根長1/2，不宜作牙髓切斷術(shù)。
（3）治療步驟：麻醉——備洞——切斷冠髓——蓋髓（蓋髓劑厚約1mm）——墊底、充填
FC斷髓術(shù)：切除冠髓后，含丁香油、FC的棉球置于斷髓面2～3分鐘，再將FC糊劑覆蓋于牙髓斷面上，墊底，充填。
2.干髓術(shù)
（1）適應(yīng)癥：乳磨牙牙髓炎
（2）術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)器械、失活劑（多聚甲醛失活劑、金屬砷失活劑）和干髓劑等。
（3）治療步驟
1）第一次治療：牙髓失活。
2）第二次治療：干髓充填。
（4）注意事項：失活時不宜選用亞砷酸失活劑，多聚甲醛失活劑作用溫和，使用安全，失活效果好，適宜于乳牙失活。
（三）牙髓摘除術(shù)
在局麻下或牙髓失活后，摘除全部牙髓，預(yù)備根管，用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙。
（1）適應(yīng)癥：牙髓炎癥涉及根髓，不宜行牙髓切斷術(shù)之患牙。
（2）術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)器械、藥品；X線片。
（3）治療步驟：麻醉——備洞——摘除牙髓、預(yù)備根管——充填根管
第四節(jié)乳牙根尖周病
定義：指根尖周圍或根分歧部位的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨等組織的炎癥性疾病。
一、乳牙根尖周病的特點
1.病因特點
最主要來源于牙髓的感染，其次為牙外傷，以及牙髓治療過程中藥物或充填材料使用不當(dāng)造成根尖周組織的嚴(yán)重?fù)p害。
2.臨床表現(xiàn)特點
早期癥狀不明顯，就診時多較嚴(yán)重，相當(dāng)部分是出現(xiàn)急性牙槽膿腫或間隙感染后就診。劇烈自發(fā)痛、咀嚼痛和咬合痛，患牙松動、叩痛，牙齦紅腫；牙齦瘺道，反復(fù)溢膿、腫脹。
X線片，慢性根尖周炎或急性發(fā)作時可見根尖部和根分歧部牙槽骨破壞，急性根尖周炎時根尖部無明顯改變。
二、乳牙根尖周病的治療
（一）急性根尖周炎的應(yīng)急處理
1.建立髓腔引流
2.切開排膿
3.抗菌藥物的全身治療
（二）根管治療術(shù)
1.適應(yīng)癥：牙髓壞死應(yīng)保留的乳牙，根尖周炎癥而具有保留價值的乳牙。
2.治療步驟：備洞、開髓——根管預(yù)備——根管消毒——根管充填
3.注意事項：
? 根管預(yù)備不超出根尖孔；
? 根充材料僅可采用可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑充填（丁香油氧化鋅糊劑，碘仿氧化鋅糊劑和氫氧化鈣制劑）；
? 術(shù)前X線片，了解根尖周病變和牙根吸收情況。
第五節(jié)年輕恒牙牙髓病和根尖周病
一、臨床特點
? 多由齲病引起。
? 牙髓廣泛暴露時常形成牙髓息肉；嚴(yán)重牙外傷或意外露髓可使牙髓發(fā)生急性炎癥或牙髓壞死。
? 牙髓感染可通過寬闊的根尖孔引起根尖周的炎癥或病變。
? 牙髓和根尖周組織疏松，血運豐富，炎癥感染易于擴(kuò)散也易控制和恢復(fù)。
二、治療原則
年輕恒牙的牙髓治療首選活髓保存治療，包括保存全部活髓的蓋髓術(shù)和保存部分活髓的活髓切斷術(shù)；對根尖敞開，牙根未發(fā)育完全的死髓牙應(yīng)采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。
三、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)
指牙根未完全形成之前發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物及手術(shù)方法保存根尖部的牙髓或使根尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的治療方法。
1.適應(yīng)癥：牙髓病變波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年輕恒牙；牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎癥的年輕恒牙。
2.治療階段
（1）第一階段：消除感染和根尖周病變，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育。
（2）第二階段：根管永久充填，使根尖孔封閉。
3.治療步驟
（1）常規(guī)備洞開髓
（2）根管預(yù)備
（3）根管消毒
（4）藥物誘導(dǎo)：氫氧化鈣制劑
（5）暫時充填窩洞，隨訪觀察
（6）常規(guī)根管充填
4.注意事項
（1）徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)
（2）按照X線片測量根管工作長度
（3）掌握充填時機(jī)
（4）根尖誘導(dǎo)形成術(shù)的療程和效果，不僅取決于病變程度，而且取決于牙根發(fā)育狀態(tài)和兒童患者的健康狀況，治療較困難，療程較長。
第七章 兒童牙外傷
1，乳牙外傷對繼承恒牙的影響P144
1.恒牙牙胚的萌出異常（牙胚的位置異常、萌出的位置異常、遲萌）
2.牙冠部形成異常（釉質(zhì)發(fā)育不全、白斑或黃褐色斑、牙冠形態(tài)異常）
3.牙根部形成異常（牙根彎曲、短根、雙重牙根、牙根部分發(fā)育或全部停止）
4.嚴(yán)重的創(chuàng)傷甚至可使恒牙壞死，牙胚停止發(fā)育，牙齒埋伏、倒生、牙瘤樣形態(tài)等
2，乳牙外傷的治療P144
多表現(xiàn)為移位，處理原則與年輕恒牙大致相同。復(fù)位后復(fù)診，發(fā)現(xiàn)牙髓或根尖感染時，即應(yīng)及時拔牙。乳牙嵌入牙槽不應(yīng)拉出復(fù)位。乳牙完全脫出牙槽窩時，一般不再植。牙冠或牙根折斷，牙髓暴露，可作活髓切斷或根管充填。乳牙外傷如不能合作，不宜進(jìn)行保守治療，可以拔牙。
第八章牙周組織疾病和常見粘膜病
第一節(jié)牙周組織的特點
1、牙齦的上皮薄，角化程度差，血管豐富。
2、點彩不明顯，組織柔軟。
3、乳牙齦溝相對較深，且易褪縮。
4、牙骨質(zhì)薄而欠致密。
5、牙周膜較寬，纖維少，纖維束不致密，供牙周膜的血液和淋巴液較多。
6、牙槽骨硬骨板較薄，骨質(zhì)鈣化度低，血液和淋巴液供應(yīng)豐富。
7、乳牙的牙槽嵴稍顯扁平狀
第二節(jié)牙齦病
原因：牙齦上皮薄、角化差；乳牙解剖形態(tài)特點；生理間隙的存在、暫時性的牙列不齊；口腔衛(wèi)生工作難以完善。
一、萌出性齦炎eruptivegingivitis
是在乳牙和第一恒磨牙萌出時常可見的暫時性牙齦炎。沿牙冠的牙齦充血，無明顯自覺癥狀，隨牙齒的萌出而漸漸自愈。
二、不潔性齦炎filthygingivitis
1、多見于3～5歲不能掌握正確的刷牙方法、口腔衛(wèi)生差的兒童。
2、齦緣和齦乳頭紅腫、易出血，局部有牙垢和食物殘渣附著。
三、牙列擁擠性齦炎crowdinggingivitis
由牙列擁擠、牙列不齊而引起的。替牙期的牙列不齊是暫時性的，自行調(diào)整后不再影響牙齦，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。需矯正治療的在矯正治療后，牙齦炎癥會減輕、消失。
四、口呼吸型增生性齦炎
1、多見于有鼻咽部疾患而習(xí)慣于張口呼吸者。
2、輕度時，牙齦炎癥；嚴(yán)重時牙齦乳頭呈蕈狀肥大，甚至遮蓋牙面。
3、加強(qiáng)口腔衛(wèi)生、局部控制感染和必要時行牙齦切除術(shù)，應(yīng)檢查患兒鼻咽部疾患。
五、青春發(fā)育期齦炎
1、發(fā)生于小學(xué)高年級和中學(xué)的低年級學(xué)生，易發(fā)生于月經(jīng)初潮期的女學(xué)生，與其內(nèi)分泌的變化有關(guān)。
2、特點是口腔衛(wèi)生良好，而牙齦有出血、增生的傾向。
3、患兒應(yīng)注意口腔衛(wèi)生和局部治療，在機(jī)體的黃體酮分泌開始增多后，會自然痊愈。若不注意，到20歲左右易演變?yōu)檠乐懿 ?/p>
六、卡他性齦炎
1、由溶血性鏈球菌感染所致。有發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀。
2、牙齦充血、柔軟，但無水皰和潰瘍，對食物刺激敏感。
3、局部用含漱液，青霉素治療有效。
七、大侖丁性牙齦增生
1、因服用大侖丁所致，增生的好發(fā)區(qū)域順序：上頜前牙唇面、下頜前牙唇面、上頜后牙頰面和下頜后牙頰面。
2、臨床表現(xiàn)與服藥的年齡時期有關(guān)。
3、運用牙齦切除術(shù)可去除增生的牙齦組織，修整外形，術(shù)后禁止服用大侖丁，術(shù)后2周，晚間戴用正壓器可阻止牙齦的再度增生。
八、遺傳性牙齦纖維瘤
1、與遺傳相關(guān)，有家族發(fā)病史。
2、特點：游離齦和附著齦牙齦增生，但不影響牙槽粘膜，增生牙齦致密而硬，色澤較白；增生范圍多呈局限性、對稱性，也可呈廣泛性、單側(cè)性；臨床表現(xiàn)一般下頜癥狀輕于上頜，舌腭側(cè)比頰側(cè)明顯。
3、牙齦切除術(shù)是主要治療方法，注意選擇手術(shù)時期。發(fā)病后1～2年，或X線片顯示牙齒已萌出于牙槽骨，僅為軟組織覆蓋時行手術(shù)為宜。
第三節(jié)牙周病
一、牙槽骨急性局部性破壞
1、發(fā)生于兒童下頜第一恒磨牙，病因不明，可能與食物嵌塞有關(guān)。
2、局部不適或疼痛，有深的骨下牙周袋，并有膿液溢出。
3、去除局部肉芽組織和食物嵌塞因素，能較快治愈。
二、咬合創(chuàng)傷
常與磨牙癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)：牙齒有明顯磨耗，牙齒松動，咀嚼肌明顯并出現(xiàn)疼痛，可并發(fā)顳頜關(guān)節(jié)癥狀。局部治療并注意解除磨牙癥。
三、牙周炎
1、兒童牙周炎常由牙齦的慢性炎癥侵襲至牙周膜等深層組織演變而成。與局部因素有關(guān)。
2、臨床表現(xiàn)為牙齦充血、水腫、組織松軟，探及牙周袋并見溢膿；牙齒松動。
X線片可見前牙牙槽嵴變平，后牙區(qū)牙槽嵴頂呈凹陷狀，隨病變發(fā)展，牙槽骨水平型吸收加重。
3、青少年牙周炎是牙周膜發(fā)生退行性、非炎癥性的破壞，牙齦上皮增殖，形成牙周袋。牙齒早期出現(xiàn)松動和移位。
第四節(jié)常見兒童粘膜病
一、急性假膜型念珠菌口炎
1、病因與發(fā)病機(jī)制：病原菌為白色念珠菌；分娩、乳頭或哺乳用具感染；嬰兒缺乏脊髓過氧化物酶，唾液分泌少。
2、臨床表現(xiàn)：好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭與硬腭粘膜。多表現(xiàn)為假膜型。全身反應(yīng)多不明顯，拒食與啼哭不安。
3、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)；假膜鏡檢可見菌絲及孢子。
4、治療：1%～2%碳酸氫鈉輕擦口腔，2～3次/小時；局部涂布制菌霉素混懸液。重癥患兒可口服克霉唑。注意口腔衛(wèi)生及食具的消毒。
二、壞死性齦口炎
1、病因與發(fā)病機(jī)制：革蘭氏陽性的梭形桿菌和革蘭氏陰性的奮森螺旋體感染。
2、臨床表現(xiàn)：
a.壞死性齦炎口腔內(nèi)腐敗性惡臭，伴有流涎、淋巴結(jié)腫大和低熱，多位于前牙齦緣，牙齦形態(tài)消失，似刀切狀，牙齒松動、脫落，局部牙槽嵴暴露和骨質(zhì)壞死。
b.壞疽性口炎合并感染產(chǎn)氣莢膜桿菌與化膿菌，口腔粘膜軟組織壞死崩解。多見于口角及面頰部，惡臭明顯，輕微疼痛，不同程度的中毒或全身衰竭，牙齒脫落、牙槽骨或頜骨部分缺損。痊愈后遺留軟組織缺損及瘢痕攣縮而致張口困難或顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
3、診斷；根據(jù)臨床表現(xiàn)特征；涂片檢查。
4、治療：補充適當(dāng)維生素，局部與全身治療相結(jié)合
三、口角炎
好發(fā)于兒童，特點為口角區(qū)皮膚對稱性的潮紅、脫屑、糜爛及皸裂。
1、發(fā)病因素
a.兒童不良習(xí)慣b.兒童唾液分泌過多
c.口角潮濕、皸裂或長期服用抗生素d.核黃素缺乏
2臨床表現(xiàn)：口角區(qū)皮膚對稱性的潮紅、脫屑、糜爛及皸裂；局部皮膚發(fā)白，滲出液結(jié)痂。
3、治療：局部應(yīng)用消炎防腐溶液洗滌，無滲出時可涂有抗生素或激素軟膏。核黃素缺乏者應(yīng)給予核黃素5mg/片tid或肌注。
四、嬰幼兒創(chuàng)傷性潰瘍
多因局部機(jī)械刺激與不良習(xí)慣引起。
（一）李-弗（Riga-Feda）病
原因：下頜乳中切牙切緣銳利；舌系帶過斷，且偏近舌尖。
表現(xiàn)：舌系帶局部充血、糜爛、潰瘍。
治療：局部使用1%龍膽紫或美藍(lán)；磨改牙齒；改變喂養(yǎng)方式，盡量減少吸吮動作。
（二）貝氏口瘡
1、嬰兒上腭粘膜因摩擦造成上腭粘膜損傷。
2、去除刺激因素，局部使用消毒防腐劑。
