導(dǎo)讀

6月8-9日，第六屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新高峰論壇在北京召開，論壇發(fā)布了題為《共同富裕背景下的醫(yī)療保障安全網(wǎng)建設(shè)》的研究報告。這份報告的成形源于北京康盟慈善基金會、北京生命綠洲公益服務(wù)中心共同發(fā)起的研究項目，由中國初級衛(wèi)生保健基金會多層次醫(yī)療保障推進(jìn)委員會提供指導(dǎo)，得到了阿斯利康中國、輝瑞中國、武田中國、百濟(jì)神州和諾華中國的支持，由艾社康執(zhí)筆。（關(guān)注“未來健康 Health Futures“公眾號，后臺回復(fù)關(guān)鍵詞“安全網(wǎng)”可免費下載報告電子版。）

全民公平享有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障一直是我國政府努力的方向，“應(yīng)保盡保”的承諾正是這一目標(biāo)的充分體現(xiàn)。在對如何進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保障體系這一問題的思考基礎(chǔ)之上，報告提出了“醫(yī)療保障安全網(wǎng)”這一概念，并嘗試對其定義、目標(biāo)、建立路徑等問題進(jìn)行探討，希望可以為政策制定者、行業(yè)參與者以及關(guān)心醫(yī)保制度的普通大眾提供一些參考。

報告主要包括五個部分，分別是醫(yī)療保障安全網(wǎng)的內(nèi)涵界定、建立健全醫(yī)療保障安全網(wǎng)的意義、我國醫(yī)療保障安全網(wǎng)建設(shè)的現(xiàn)狀、醫(yī)療保障安全網(wǎng)建設(shè)的國際經(jīng)驗和啟示，以及未來發(fā)展的建議。可以概括為“是什么”、“為什么”、“怎么樣”、“別人怎么做”以及“未來怎么做”。

是什么？——“醫(yī)療保障安全網(wǎng)”的內(nèi)涵界定

二十世紀(jì)九十年代初，“社會安全網(wǎng)”這一概念的使用開始變得頻繁，尤其是在亞洲金融危機(jī)之后，國際社會對其關(guān)注度越來越高。一些國家和國際組織開始使用“社會安全網(wǎng)”來指代一些幫助個人維持最低消費水平的私人或公共機(jī)制，旨在防止低收入人群和其他弱勢群體在受到自然災(zāi)害或經(jīng)濟(jì)衰退等臨時沖擊時陷入貧困。部分發(fā)展中國家也開始引入“社會安全網(wǎng)”以緩解經(jīng)濟(jì)體制改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整等事件對特定低收入人群的負(fù)面影響，其中扶貧是“社會安全網(wǎng)”要實現(xiàn)的主要目標(biāo)之一。

社會安全網(wǎng)覆蓋的領(lǐng)域非常廣泛，包括就業(yè)、教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、住房等等，醫(yī)療保障安全網(wǎng)可以看作是社會安全網(wǎng)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的細(xì)分或細(xì)化。

結(jié)合我國醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的目的以及國際實踐的經(jīng)驗，我們將醫(yī)療保障安全網(wǎng)定義為“政府和社會通過多方渠道籌資、多重制度設(shè)計，讓全民公平享有獲得必要醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會、防范和化解個人及家庭醫(yī)療支出風(fēng)險的保護(hù)機(jī)制?！?/p>

在這一定義下，醫(yī)療保障安全網(wǎng)的覆蓋范圍和服務(wù)對象是全民，全體國民都應(yīng)當(dāng)享有平等的機(jī)會，以獲得醫(yī)療保障安全網(wǎng)所涵蓋的服務(wù)內(nèi)容。

醫(yī)療保障安全網(wǎng)的最終目的是防范和化解醫(yī)療支出風(fēng)險，避免個人及其家庭因醫(yī)療費用支出過高而陷入危機(jī)。而在最終目的之外，醫(yī)療保障安全網(wǎng)建設(shè)還要盡可能地提高醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。

醫(yī)療保障安全網(wǎng)的構(gòu)成應(yīng)該是多種制度體系的集合，通過多元化的籌資渠道獲得所需資金，并保證安全網(wǎng)本身的可持續(xù)運行。

為什么？——建立健全醫(yī)療保障安全網(wǎng)的意義

健康是人類生存和社會發(fā)展的基本條件。我國一系列構(gòu)建和完善醫(yī)療保障安全網(wǎng)的重要舉措和實踐，已然形成了一條“以人民為中心”的中國式醫(yī)療保障現(xiàn)代化道路。從應(yīng)對疫病、保障居民的“免費醫(yī)療”模式，到互助共濟(jì)、全民普惠的基本醫(yī)療保障制度，再到滿足多元化需求、實現(xiàn)制度整合與銜接的多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障安全網(wǎng)作為其中直接體現(xiàn)覆蓋廣度和待遇深度的重要制度安排，成為各個歷史時期“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本保證。

2014年，我國首次提出了總體國家安全觀的理念，之后其內(nèi)涵得到了持續(xù)的豐富，二十大報告對“安全”的關(guān)注更是上升到前所未有的高度，醫(yī)療保障應(yīng)該是其中必不可少的一環(huán)。其次是我國正在全面推進(jìn)實現(xiàn)共同富裕，醫(yī)療保障是收入再分配的主要方式之一，是社會財富形成和轉(zhuǎn)移的一種基礎(chǔ)手段，“沒有全民健康，就沒有全面小康”，這也意味著為全民健康提供全面的保障是實現(xiàn)“共同富?！钡那爸脳l件。

怎么樣？——我國醫(yī)療保障安全網(wǎng)的建設(shè)現(xiàn)狀

縱觀世界各國，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，在醫(yī)療保障體系的設(shè)計中，除了基本的醫(yī)療保險或醫(yī)療保障項目外，幾乎都有一個與之銜接的醫(yī)療救助項目或體系，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可及性，促進(jìn)低收入人群或某些特定群體獲得基本醫(yī)療保障，保障公民基本權(quán)利的實現(xiàn)，促進(jìn)社會公平。

在我國多層次醫(yī)療保障制度框架下，由政府主導(dǎo)建立的基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助合稱為“三重保障制度”，事實上發(fā)揮著醫(yī)療保障安全網(wǎng)的作用。尤其是2021年11月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》之后，這種作用有了更加明確的體現(xiàn)，而且之后各地都開始落實這項工作，到去年底的時候，所有的省級行政區(qū)都已經(jīng)制定了自己的實施辦法。

在脫貧攻堅、全面建成小康社會的過程中，“三重保障制度”基本實現(xiàn)了對貧困群眾的全覆蓋，對貧困人口住院實際報銷比例穩(wěn)定在80%左右，累計幫助貧困人口減負(fù)近3300億元，助力近1000萬戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧。從人群覆蓋以及防止貧困的角度來看，目前“三重保障制度”實際上承擔(dān)了我國醫(yī)療保障安全網(wǎng)的主要作用。

當(dāng)然，在“三重保障制度”之外，我國多層次醫(yī)療保障體系中的其他制度，如醫(yī)療互助、慈善捐贈以及商業(yè)健康保險（尤其是近年來興起的“惠民?！保?，也在化解高額醫(yī)療支出風(fēng)險方面發(fā)揮了一定的作用。不過，相較于“三重保障制度”，這些補(bǔ)充制度在覆蓋人群和資金規(guī)模方面都還比較有限，遠(yuǎn)未達(dá)到全民公平享有的程度。

別人怎么做？——醫(yī)療保障安全網(wǎng)建設(shè)的國際經(jīng)驗和啟示

“它山之石可以攻玉”，從災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)全民健康覆蓋指數(shù)、國家所采取的醫(yī)保制度類型以及國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等維度出發(fā)，報告共選取了7個不同的國家，對國際經(jīng)驗進(jìn)行研究和總結(jié)。

從國際實踐的情況來看，報告認(rèn)為可以從以下五個方面為我們提供借鑒：

在保障方案的設(shè)計方面，各國普遍強(qiáng)調(diào)在確定服務(wù)包時會考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的證據(jù)，也會針對具體疾病/服務(wù)項目以及藥品分別設(shè)計保障方案，并通過建立“正面清單”或“負(fù)面清單”的制度，從基本服務(wù)開始，逐步增加服務(wù)項目。

在資金的籌集和管理方面，通常采用繳費和稅收混合的籌資模式，將某些消費稅收入用于醫(yī)療保??；隨著制度的普及，要最大限度地減少不同人群在福利水平以及籌資標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，提高醫(yī)保體系的效率和公平；服務(wù)購買過程也會使用基于效果付費的支付方式。

重點從收入、年齡、醫(yī)療開支、是否患有重大疾病、居住地區(qū)等維度對重點人群進(jìn)行界定和識別，較多地運用個人/家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查或準(zhǔn)家計調(diào)查，實現(xiàn)更精準(zhǔn)的人群識別和救助。

普遍提倡社會力量的廣泛參與，NGO在籌資和提供醫(yī)療服務(wù)，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮重要作用；私營企業(yè)也可以作為支付方或服務(wù)提供者，參與全民健康覆蓋的推動。

注重面向公眾的溝通與宣導(dǎo)，政府或社會力量投入資源提供引導(dǎo)性服務(wù)，提升各類弱勢、邊緣群體獲得醫(yī)療保障的機(jī)會，并減少保障在不同社會經(jīng)濟(jì)階層中的不平衡。

未來怎么做？——構(gòu)建中國特設(shè)醫(yī)療保障安全網(wǎng)的建議

在對經(jīng)驗總結(jié)和現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，報告提出了以幾點建議，包括進(jìn)一步完善頂層設(shè)計、堅持“平急結(jié)合”的原則、形成制度標(biāo)準(zhǔn)、提高制度統(tǒng)一性、鼓勵社會力量參與，以及在總體安全觀的視野下探討醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

從完善醫(yī)療保障安全網(wǎng)的角度出發(fā)，完善頂層設(shè)計，設(shè)定分階段的目標(biāo)和實現(xiàn)路徑。

以分類救助為基礎(chǔ)，充分考慮人群和風(fēng)險的多樣性，兼顧醫(yī)療支出的具規(guī)律性和突發(fā)性。

對風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)作出清晰、明確的規(guī)定，形成定量的標(biāo)準(zhǔn)對重點人群的風(fēng)險進(jìn)行衡量。

消除職工、居民基本醫(yī)保在籌資方式、籌資水平、待遇保障等方面的，最大程度上保證制度公平。

明確政府和市場的責(zé)任邊界，通過搭建信息平臺、推動數(shù)據(jù)共享等方式鼓勵社會力量提供更多的保障和服務(wù)。

在社會安全的視角下討論與研究醫(yī)療保障安全網(wǎng)，建立跨部門、跨制度的協(xié)同機(jī)制，實現(xiàn)全面保障。