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▍來源：Eshare醫(yī)械匯

9月1日，黑龍江省藥品集中采購網(wǎng)發(fā)布《關于廢止“東北三省一區(qū)”公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”有關文件的通知》（以下簡稱《通知》）稱，自8月24日起，決定廢止《“東北三省一區(qū)”公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”的工作》以及《“兩票制”界定結果的補充》兩份文件。

?這則《通知》一出，引起業(yè)內(nèi)高度關注。兩票制要被廢止了嗎？

9月3日，黑龍江省衛(wèi)健委下發(fā)《關于廢止“東北三省一區(qū)”公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”有關文件的說明》，緊急表態(tài)：兩票制仍然執(zhí)行，只不過是按照以前文件的規(guī)定，東北三省和內(nèi)蒙古兩票制認定由吉林省衛(wèi)健委來做，現(xiàn)在由黑龍江省衛(wèi)健委認定。

事實上，廢止兩票制文件的《通知》是由四省衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)出，可認定為四省同步執(zhí)行。這樣不同省的聯(lián)合發(fā)文方式，近年來并不多見。

這是藥品集采工作從“集中采購”進展到“集中帶量采購”之后，回歸正常的又一良性施政和重大進步。雖然這還只是四家省衛(wèi)健委的聯(lián)合發(fā)文而非國家層面的統(tǒng)一規(guī)定。

兩票制藥品先行，耗材也不是“旁觀者”

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兩票制已實施近5年時間，首先在藥品領域進行。2016年12月，國務院醫(yī)改辦等八部門聯(lián)合印發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，明確在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行兩票制。自此，藥品兩票制政策正式通過國家層面向全國推進。

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藥品兩票制推進，耗材兩票制也隨之而來。2018年3月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》明確，要持續(xù)深化藥品耗材領域改革，實行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。

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但耗材兩票制推行并不如藥品順利。與藥品相比，產(chǎn)品屬性、銷售及采購模式上，都存在諸多差異，耗材兩票制面臨更復雜的局面。

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首先，缺乏統(tǒng)一的標準和編碼體系。高值耗材分類編碼不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的命名規(guī)則，存在“同名異物、同物異名”的現(xiàn)象，監(jiān)管難度增大，即使出現(xiàn)問題，有時候也很難追溯到源頭。為此，國家藥監(jiān)局發(fā)布《醫(yī)療器械唯一標識系統(tǒng)規(guī)則》，目前逐步公布耗材統(tǒng)一編碼。

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其次，少數(shù)醫(yī)生掌握大量資源。業(yè)內(nèi)人士表示，泌尿外科的腔鏡可能國內(nèi)就1300個醫(yī)生能夠熟練操作。在這種情況下，必然會出現(xiàn)市場規(guī)模的不平等。如果強推兩票制可能導致某些產(chǎn)品死亡，不利于臨床器械使用。

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另外，對于耗材經(jīng)銷商來說，也面臨更大的壓力。耗材代理經(jīng)銷過程，無論國產(chǎn)還是進口，均以底價給經(jīng)銷商，由后者自行解決高開返現(xiàn)自行配送，實施兩票制之后，經(jīng)銷商要自行解決配送資格和財稅處理問題。

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因此，2019年12月，國家醫(yī)保局對十三屆全國人大二次會議第1209號建議答復中指出，考慮到高值耗材與藥品之間巨大的差別及其臨床使用和售后服務的復雜性，關于高值耗材“兩票制”問題有待進一步研究。國家層面的兩票制也就暫時被放下。

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但省級層面的已經(jīng)走到國家政策前面，目前全國31個省市自治區(qū)均出臺了具體文件推行兩票制，其中多數(shù)省份如河北、陜西、福建、海南、遼寧等已經(jīng)進入正式實施期?！皟善敝啤笔谴髣菟?。

兩票制后，產(chǎn)品價格“不降反升”

兩票制出臺的初衷是打擊擠壓過票、洗錢掛靠、偷漏逃稅空間，抑制藥價虛高、配套醫(yī)改和藥品的零差價，減輕病人負擔。

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但在實際執(zhí)行過程中，兩票制僅是制約了流通層層加價的現(xiàn)象，并沒有解決耗材價格虛高的問題。

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“兩票制”前，耗材銷售的主要模式為經(jīng)銷商模式。廠家負責研發(fā)和生產(chǎn)，各級經(jīng)銷商承擔營銷推廣、物流和服務。廠家只需維持較低的營運資金，承擔較低的稅務成本。

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“兩票制”后，產(chǎn)品從出廠到醫(yī)院只許開兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開到醫(yī)院。這就導致了廠家從生產(chǎn)商變成了集生產(chǎn)銷售于一體，除研發(fā)生產(chǎn)外，銷售成本也要有廠家承擔，因此廠家只能選擇抬高出廠價。

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而醫(yī)療機構耗材采購價是招標確認的中標價或掛網(wǎng)價，流通環(huán)節(jié)多與少與耗材價格沒有太大關系，所以想要靠兩票制來解決耗材價格虛高的問題也不現(xiàn)實。

降價靠兩票制遠遠不夠，集采“大顯身手”

隨著醫(yī)改的深入，集采肩負起了降低耗材價格的使命。

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目前耗材集采在國家和地方都緊鑼密鼓開展，在擠壓虛高價格方面，集采已展現(xiàn)出自己的威力，大量高值耗材降至地板價。

2020年11月，國家組織冠脈支架集中采購在津產(chǎn)生中選結果，平均價格從1.3萬元左右降至700元左右。目前關節(jié)國采也在加速推進，9月14日將正式開標，骨科市場也或將遭遇“血洗”。

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從多票制到兩票制，行業(yè)正在經(jīng)歷變革。兩票制對于打擊過票行為效果立桿見影，但要降低耗材價格虛高的問題，還需集采再添一把火。通過集采促進廠家底價供貨，讓耗材價格逐步回歸市場本位。同時，廠家將依靠質量、價格等良性競爭，耗材市場經(jīng)營重回規(guī)范化。

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