一、血泡樣動(dòng)脈瘤研究背景
?

1. 血泡樣動(dòng)脈瘤的臨床背景

血泡樣動(dòng)脈瘤（BBA）是一類臨床上罕見(jiàn)但兇險(xiǎn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.3%~1%。BBA常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈背外側(cè)非分叉部，影像學(xué)可見(jiàn)其生長(zhǎng)方向常垂直于載瘤動(dòng)脈中軸（圖1）。BBA常呈入院后短期快速進(jìn)展模式，臨床預(yù)后普遍較差。

2.?BBA的病理生理進(jìn)展
關(guān)于BBA的病因、病理學(xué)機(jī)制目前尚不明晰。近年來(lái)，我團(tuán)隊(duì)研究顯示，BBA病理主要表現(xiàn)為菲薄的外膜層和機(jī)化的內(nèi)部血栓。病理染色或者是單細(xì)胞測(cè)序結(jié)果均顯示血管平滑肌組分極為稀少，這是與普通囊性動(dòng)脈瘤的重要區(qū)分因素，也是導(dǎo)致其大體病理觀出現(xiàn)“血泡樣”的重要病理基礎(chǔ)，這給BBA的外科夾閉提出了重要挑戰(zhàn)。

3.?BBA的治療概況
目前對(duì)BBA的治療仍以開(kāi)顱夾閉手術(shù)、介入栓塞術(shù)及放置血流導(dǎo)向裝置術(shù)為主，但其最佳治療方案至今尚無(wú)定論。故如何優(yōu)化BBA患者的手術(shù)治療和圍術(shù)期管理一直是腦血管外科醫(yī)師臨床實(shí)踐的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

二、手術(shù)難點(diǎn)

結(jié)合既往的文獻(xiàn)和我中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了如下BBA開(kāi)顱手術(shù)難點(diǎn)：

1.?解剖過(guò)程中出血：暴露動(dòng)脈瘤、分離側(cè)裂和牽拉額葉顳葉的過(guò)程中容易直接撕扯損傷瘤體或瘤頂，造成動(dòng)脈瘤提前破裂出血。

2.?瘤體自發(fā)性出血：BBA的瘤壁不存在增厚的平滑肌中層和間變的血管內(nèi)皮層。因此，即使術(shù)者在暴露和分離過(guò)程中非常小心，也極易出現(xiàn)自發(fā)破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.?夾閉過(guò)程撕裂：在夾閉過(guò)程中，夾閉對(duì)瘤頸進(jìn)行“切割”效應(yīng)。此過(guò)程發(fā)生時(shí)，嚴(yán)重?fù)p傷載瘤動(dòng)脈的完整性，形成寬大的動(dòng)脈破口。因此，夾閉過(guò)程中出血洶涌，且控制困難。

4.?動(dòng)脈瘤夾脫落：調(diào)整動(dòng)脈瘤夾過(guò)程中，十分容易引起瘤體和瘤頸的拖拽，最終造成瘤體的脫落。

三、應(yīng)對(duì)策略

對(duì)于上述提出的問(wèn)題，我們強(qiáng)調(diào)最重要的是充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中足夠的預(yù)防。對(duì)此，我們總結(jié)了如下的應(yīng)對(duì)原則：
1.?術(shù)前：提高對(duì)BBA的關(guān)注度是BBA夾閉的核心原則

對(duì)BBA盡可能做到術(shù)前大概率明確診斷，做到心中有數(shù)。避免術(shù)前毫無(wú)準(zhǔn)備的開(kāi)顱夾閉術(shù)，待問(wèn)題出現(xiàn)后方開(kāi)始尋找解決方案。

2.?術(shù)中：BBA瘤體未脫落的治療方案

（1）直接夾閉法：術(shù)中若觀察到瘤頸尚有較為顯著的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)殘留，提示術(shù)者瘤頸可能有較多的血管平滑肌作為支撐，此時(shí)可以選擇直接夾閉的方法對(duì)BBA進(jìn)行夾閉。

（2）加固夾閉法：對(duì)于部分薄壁、小直徑的BBA，可使用周圍增厚蛛網(wǎng)膜、粘連帶、肌肉片、棉絲、人工腦膜等加固瘤頸后夾閉；加固法為動(dòng)脈瘤夾提供額外的附著點(diǎn)，可極大程度減少動(dòng)脈瘤夾對(duì)瘤頸的切割傷，充分預(yù)防術(shù)中瘤頸撕裂。

（3）支撐夾閉法：對(duì)于瘤體薄弱、瘤頸菲薄的BBA，可以考慮支撐夾閉法。所謂支撐夾閉，是指尋找載瘤動(dòng)脈上可以用于支撐動(dòng)脈瘤夾的部分進(jìn)行夾閉。此方法可結(jié)合電生理監(jiān)護(hù)，預(yù)防缺血損傷。

（4）回縮夾閉法：對(duì)于部分BBA，其瘤頸和載瘤動(dòng)脈的交界部分可能均十分薄弱。此時(shí)可以嘗試將供血?jiǎng)用}和遠(yuǎn)端反流血管同時(shí)進(jìn)行臨時(shí)阻斷，形成“無(wú)血供”狀態(tài)。由于阻斷后的動(dòng)脈瘤缺乏血流壓力，整體結(jié)構(gòu)可能出現(xiàn)瘤體塌陷回縮、瘤體適度變厚。術(shù)者可利用回縮變厚的瘤壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行夾閉。

3.?術(shù)中：BBA瘤體脫落時(shí)的治療方案

（1）直接夾閉：如果BBA破口較小，術(shù)者評(píng)估夾閉后狹窄的管腔面積可能小于1/3，則可以果斷選擇直接小動(dòng)脈瘤夾夾閉，此類患者必須注意術(shù)后抗血小板、抗凝治療，預(yù)后術(shù)后血管痙攣和血栓形成導(dǎo)致的腦缺血。
（2）直接縫合：如可取組織較少，且術(shù)者血管吻合經(jīng)驗(yàn)豐富，可采取直接血管縫合等技術(shù)對(duì)破口進(jìn)行直接縫合。但必須注意血管直接縫合也可能導(dǎo)致血管縫線部位進(jìn)一步切割動(dòng)脈瘤壁，造成更大的動(dòng)脈損傷。

（3）包裹夾閉：BBA撕裂后，用術(shù)中可取材的患者自身組織來(lái)進(jìn)行破口的修復(fù)是較為常見(jiàn)的補(bǔ)救手法。術(shù)者可根據(jù)破口大小選擇額外的“迷你夾”夾閉配搭肌片封堵或腦膜進(jìn)行包裹。

4.?術(shù)中：BBA術(shù)中突發(fā)情況意外處理原則

做好手術(shù)多種預(yù)案，特別是載瘤動(dòng)脈孤立及血流重建預(yù)案（術(shù)前MATAS訓(xùn)練、雜交技術(shù)及術(shù)中搭橋等）。

5.?電生理保護(hù)原則
術(shù)中可以適時(shí)增加電生理監(jiān)護(hù)以及注意對(duì)大腦前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈瘤保護(hù)。電生理監(jiān)護(hù)可以彌補(bǔ)術(shù)中無(wú)法評(píng)估動(dòng)脈代償情況的缺陷，而對(duì)于部分患者，大腦前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的保存可以在孤立術(shù)后對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行代償。

6.?觀點(diǎn)更新

即便如此，對(duì)BBA的治療仍然存在一些難以解決的問(wèn)題，例如：頸內(nèi)動(dòng)脈完全撕裂導(dǎo)致不可控的出血和難以修復(fù)的血管；附壁血栓形成、脫落，術(shù)后早、中、晚期發(fā)生大面積腦梗死；高張力下（肌肉或人工材料）強(qiáng)行加固夾閉誘導(dǎo)外翻的血管內(nèi)膜引起血栓，從而誘發(fā)大面積腦梗死。

基于以上思考，我們?cè)谂R床工作中對(duì)此提出一些新的思路。提出“充盈夾閉”到“無(wú)血夾閉+強(qiáng)化抗板”方案的應(yīng)用。

主要治療要點(diǎn)為：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈近心端、分叉部、后交通動(dòng)脈完全阻斷，達(dá)到無(wú)血、無(wú)張力下塑型；

（2）最小化夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈主干破口；

（3）完全背側(cè)采用長(zhǎng)短合適的弧形夾、L型直角夾塑形；背外側(cè)（頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生外旋）采用套環(huán)直角夾塑形（FT819/712/644）；

（4）電生理及吲哚菁綠造影反復(fù)印證塑形良好、血管通暢；

（5）3H療法的升級(jí)——升壓、解痙、擴(kuò)容+強(qiáng)化抗凝；

（6）術(shù)后收縮壓140～150 mmHg（1 mmHg=0.133KPa）；術(shù)中充分沖洗蛛網(wǎng)膜積血，罌粟堿或尼莫地平?jīng)_洗緩解血管痙攣，尼莫地平持續(xù)泵入；術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始使用雙聯(lián)抗血小板治療，至少2周，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

四、總結(jié)

綜上，上述提出的部分個(gè)人觀點(diǎn)僅代表我們單中心的思路和考慮，是基于目前手術(shù)技術(shù)水平和設(shè)備條件下的思考、探索、創(chuàng)新。新的治療理念還需要前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證其有效性和安全性。隨著證據(jù)的充分和研究的深入，BBA治療必將更加精細(xì)化、個(gè)體化及綜合化。

特邀專家

• 教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?

• 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)科主任

• 第七屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 第五、六、七、八屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)常委

• 第三、四屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

• 第一屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)

• 第四屆中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專委會(huì)主任委員