近年來，隨著資本的不斷涌入，有眾多的靶點成為潛在的腫瘤免疫治療的研發(fā)方向。但創(chuàng)新藥的研發(fā)，猶如跟上帝擲色子一樣，成功者少，失敗者多。目前，研究相對成熟的還是免疫檢查點及其抑制劑，CTLA-4（細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白-4）和PD-1（程序性死亡受體-1）已經(jīng)推動單抗產(chǎn)品成功商業(yè)化，并在諸多實體瘤領域取得突破性進展。但對于PD-1和CTLA-4聯(lián)合阻斷的體內(nèi)作用機制，相較于單藥應用時的毒副反應的升高，尚存在很多亟待解決的問題，本文匯總相關研究文獻，以饗讀者。

——CTLA-4與PD-1的信號通路——

抗CTLA-4和抗PD-1單抗聯(lián)合治療，有可能獲得更好的療效的原因來自于每種抗體以互補或協(xié)同的方式起作用。聯(lián)合方案可導致明顯的免疫學特征，如用不同的細胞因子和轉(zhuǎn)錄效應修飾T細胞和B細胞群。需要進一步的機理研究，以使我們能夠預測患者的反應和毒性。

CTLA-4和PD-1的檢查點通路及抗體的潛在作用機制

（A）CTLA-4和PD-1途徑負性調(diào)節(jié)T細胞活化

TCR與MHC和抗原結(jié)合復合物的識別過程需要通過CD28傳遞共刺激第二信號以激活。CTLA-4是一種競爭性CD28同源物，與CD28配體CD80/86結(jié)合，阻止T細胞活化。CTLA-4還介導CD28配體CD80/86的細胞內(nèi)吞作用。PD-1與其配體PD-L1結(jié)合以負性調(diào)節(jié)T細胞活化。CTLA-4和PD-1的表達上調(diào)皆依賴于TCR的激活。PD-1和CTLA-4的兩種途徑的細胞內(nèi)信號通過含有蛋白酪氨酸磷酸酶（SHP-2）的磷酸酶Src同源區(qū)-2介導并抑制PI3K下游信號。此外，CTLA-4還與絲氨酸/蘇氨酸磷酸酶PP2a相互作用，后者使AKT去磷酸化，進一步抑制該途徑。

（B）

（1）抗CTLA-4通過抑制APC上的CTLA-4和CD80/CD86之間的相互作用來恢復T細胞活化。

（2）抗CTLA-4可抑制CD28配體CD80/86通過CTLA-4介導的內(nèi)吞作用。

（3） 抗CTLA-4 IgG1抗體—伊匹木單抗，可通過其Fc段與免疫效應細胞（NK細胞、單核細胞/巨噬細胞）上的FcγR結(jié)合，產(chǎn)生ADCC效應，繼而造成高表達CTLA-4 T細胞亞群（例如Treg）的耗竭。

（4） 抗PD-1通過抑制T細胞上的PD-1與PD-L1之間的相互作用來恢復T細胞活化（PD-L1可由腫瘤細胞和各種免疫細胞表達）。

（5） 抗PD-1通過PD-1和CD28之間的相互作用恢復Tcell激活，這是兩種途徑的匯合點。

?CTLA-4和PD-1信號通路及免疫途徑的比較

CTLA-4主要作用于次級淋巴器官以誘導外周耐受；PD-1主要作用于外周組織，用于外周組織的長期免疫耐受。

?抗PD-1或抗CTLA-4抗體單藥治療與聯(lián)合治療在直接對比研究中的潛在免疫變化

• 單獨阻斷CTLA-4位點可能通過逃逸機制引起PD-1表達上調(diào)，而同時阻斷PD-1和CTLA-4可顯著改善這一現(xiàn)象，阻礙T細胞耗竭（圖A）

• 抗PD-1和抗CTLA-4的抗體可能在不同時間點阻斷同一T細胞或不同T細胞上信號通路，從而促進T細胞的激活。其中CTLA-4阻斷主要發(fā)生在引流淋巴結(jié)，PD-1阻斷主要發(fā)生在腫瘤微環(huán)境（圖B、C）

• PD-1和CTLA-4的阻斷也可能同時發(fā)生在同一T細胞上，通過AKT/PI3K途徑加強T細胞的激活（圖D）

  
  

在介紹以上的PD-1和CTLA-4的雙阻斷帶來的免疫獲益以后，可以有效證實，為何O+Y在諸多實體瘤領域會帶來患者響應人群數(shù)量增多及抗腫瘤活性增強的優(yōu)勢。但O+Y本身的毒副反應也限制了其在臨床的進一步應用。

——CTLA-4與PD-1抑制劑聯(lián)用的毒副反應——

聯(lián)用CTLA-4抑制劑，各級毒性發(fā)生率增加3倍左右，3-4級毒性發(fā)生提前、時間延長，尤其增加胃腸道毒性的發(fā)生風險。聯(lián)用EGFR-TKI/ALK-TKI，增加irAE發(fā)生風險，出現(xiàn)較重的3-4級毒性，最常見的嚴重的irAE是肺毒性和肝臟毒性。聯(lián)用抗血管生成藥物，尤其TKIs，增加irAEs發(fā)生風險，尤其是免疫相關性結(jié)腸炎、肝炎發(fā)生風險；容易出現(xiàn)較重的3-4級毒性。聯(lián)合放療，可能增加免疫相關性肺毒性發(fā)生風險，但整體以輕度肺炎的發(fā)生率為主。聯(lián)合化療，可能增加肝毒性的風險（所有級別）。2019年10月一篇發(fā)表于《Front Pharmacol》上的一項系統(tǒng)性評價表明，抗血管生成單克隆抗體(MAb)和酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)在與ICIS結(jié)合時都顯示出潛在的增加治療相關毒性的風險。

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總體而言，與ICIs+單抗相關的嚴重不良事件(AEs)的總發(fā)生率(44.5%)低于ICIs+TKIs(60.1%)。

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一項Meta分析（納入20項臨床研究，涵蓋2027名非小細胞肺癌患者）表明，與單用ICI治療相比，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合放療增加了1-2級免疫相關或放射性肺炎的發(fā)病率。

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另一Meta分析（納入11項臨床研究，涵蓋7086例非小細胞肺癌患者）表明， ICIs聯(lián)合化療的所有級別肝炎的相對風險高于ICIs單藥治療組（RR：7.89，p = 0.044 vs. RR：6.94，p = 0.008）。

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聯(lián)用CTLA-4抑制劑，建議謹慎評估獲益與風險，再確定治療方案。使用EGFR-TKI/ALK-TKI，建議將靶向作為一線治療而非聯(lián)合用藥。聯(lián)用抗血管生成藥物，尤其TKIs，建議充分知情同意，用藥期間密切關注有無腹瀉、腹痛、大便帶血和粘液、發(fā)熱、乏力、食欲下降、早飽等癥狀，如有異常，及時做糞便、肝功能等相關檢查。聯(lián)合放療，建議用藥期間密切觀察有無咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛等癥狀。如有異常，及時行血氧飽和度、胸部CT、肺功能相關檢查 。聯(lián)合化療，每次用藥前均復查肝功能。

——CTLA-4與PD-1雙抗的毒副反應——

布局PD-1/CTLA-4雙抗的企業(yè)眾多，進展最快的是國內(nèi)的康方生物自研產(chǎn)品AK104，也即卡度尼利單抗，已經(jīng)國內(nèi)獲批上市。

Tetrabody技術(shù)平臺

該雙抗是基于康方生物的Tetrabody核心技術(shù)平臺，將康方自主研發(fā)的、已經(jīng)獲批上市的抗PD-1單抗（派安普利單抗）的全部結(jié)構(gòu)與授讓給默沙東的抗CTLA-4單抗（AK107、MK1308）的scFv片段結(jié)合，最終形成了可靶向PD-1和CTLA-4靶點的人源化四聚體雙特異性抗體—AK104。

AK104作用機制如下：

與正常組織和外周血細胞相比，腫瘤浸潤淋巴細胞共同表達PD-1和CTLA-4的水平要高得多，因此，抗PD-1/CTLA-4雙特異性抗體在腫瘤組織富集方面優(yōu)于正常組織將有助于提高療效和安全性。

目前可用于聯(lián)合治療的抗PD-1和抗CTLA-4抗體，在應用中，F(xiàn)c段所介導的ADCC、ADCP對療效和安全性的影響也是非常大的。

此外，腫瘤微環(huán)境中活化的巨噬細胞通過分泌促炎細胞因子，如IL-6和IL-8，在介導免疫抑制中發(fā)揮關鍵作用。Fc段改造，旨在消除與FcγRs和C1q的結(jié)合，從而最大限度地減少淋巴細胞損失和巨噬細胞釋放抗體依賴性細胞因子，從而有效減少irAE和免疫治療中的不良預后。

綜上可見，AK104的作用機制，重點強調(diào)了腫瘤富集的優(yōu)勢。

無獨有偶，阿斯利康的MEDI5752（PD-1/CTLA-4雙抗），在其機制介紹中，也提到了腫瘤富集的作用優(yōu)勢。2021年5月，阿斯利康在AACR官方期刊Cancer Discovery上發(fā)表了PD-1/CTLA-4雙抗作用機制的研究文章。

阿斯利康PD-1/CTLA-4雙抗采用DuetMab技術(shù)構(gòu)建，即二硫鍵移位避免輕鏈錯配。國內(nèi)凡恩世的PACbody雙抗技術(shù)設計原理類似。

體內(nèi)試驗表明，MEDI5752更特異性的集中于腫瘤組織，同時具有協(xié)同抗腫瘤效應。

Cancer Discovery同期配發(fā)了評論文章，認為PD-1/CTLA-4雙抗很好的解耦了療效與毒性。

——總結(jié)——

如果說腫瘤免疫1.0時代是如何更好的挖掘潛在的明星靶點，但基于創(chuàng)新藥的成功率極低，資本耐性有限。在腫瘤免疫2.0時代，更加強調(diào)已經(jīng)驗證的成藥靶點的組合和新一代抗體技術(shù)的優(yōu)化設計，如何實現(xiàn)更好的效毒比。