A Case Report of Crisis Intervention and Narrative Therapy for?Self-identified Borderline Personality Disorder

Wu Chengli1 Wang Shumin2 Zhang Wenjuan1

1. Xidian University, Xi’an;

2. Henan Normal University, Xinxiang

【作者】武成莉 1? 王淑敏 2? 張文娟 1

1．西安電子科技大學(xué)，西安；

2．河南師范大學(xué)，新鄉(xiāng)

摘要

來訪者自認(rèn)為有邊緣性人格障礙，有強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，咨詢師首先評估來訪者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。基于敘事治療的咨詢理念，咨詢師傾聽來訪者的“問題故事”，運(yùn)用外化對話技術(shù)協(xié)助她描述問題，解構(gòu)問題，同時(shí)發(fā)現(xiàn)例外，運(yùn)用改寫對話，重塑成員對話和見證對話擴(kuò)展敘事視角，發(fā)展支線故事，豐厚生命故事。通過 15 次咨詢，部分實(shí)現(xiàn)了來訪者的短期咨詢目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】

敘事治療；危機(jī)干預(yù)；邊緣性人格障礙

?01.

背景

1.1

個(gè)案基本信息

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：小 S，女，20 歲，漢族，大二在讀學(xué)生。

初始印象：圓臉，皮膚略黑，臉上有痘痘，頭發(fā)很亂，身材較壯，說話聲音大，較堅(jiān)定，感覺小 S很有力量感。

主訴：體驗(yàn)到很多負(fù)面的情緒，比如會(huì)感到空虛和強(qiáng)烈的痛苦，經(jīng)常哭，感覺自己內(nèi)里爛透了，有海嘯般的情緒波動(dòng)。平時(shí)看視頻和書的時(shí)候，有涉及到家庭方面的內(nèi)容就很痛苦。有很多身體癥狀：頭疼、胸悶，腰疼，背疼。人際關(guān)系不穩(wěn)定：控制不住對朋友發(fā)脾氣，無意識的傷害別人，因?yàn)閾?dān)心傷害對方，所以有意識的推開別人，導(dǎo)致陪伴自己的只有痛苦。來訪者覺得自己的問題來源于家庭，查資料認(rèn)定自己是邊緣性人格障礙，治療非常困難，但是想要自救，想要拯救家庭。

求助過程：2018 年 6 月，看到抑郁癥的視頻解說，很難受流眼淚，自己找朋友傾訴，卻沒有得到幫助，經(jīng)過查找資料認(rèn)為自己是邊緣性人格障礙。2020 年 3 月疫情期間，半夜醒來突然很難受，嘗試入睡失敗后，就開始痛哭起來，后來哭的頻率越來越頻繁。得知疫情期間某省高校疫情心理熱線，便打電話咨詢，咨詢師建議去醫(yī)院診斷和心理咨詢。2020 年 3 月 26 日預(yù)約學(xué)校的心理咨詢，疫情期間，學(xué)校咨詢的形式是線上咨詢，咨詢設(shè)置是網(wǎng)絡(luò) QQ 視頻咨詢，一周一次，一次五十分鐘，免費(fèi)。2020 年 3 月 26 日至 7月 3 日，共咨詢 15 次。

1.2

家庭情況和成長經(jīng)歷

1.2.1? 家庭成員及關(guān)系

父親：58 歲，曾任國企干部，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)，已退休。有高血壓、血糖高、冠心病。爸爸經(jīng)常早出晚歸，工作兢兢業(yè)業(yè)，勤勞孝順，每天下班去照顧老年癡呆的爺爺。脾氣暴躁，性格極端，懷疑有強(qiáng)迫癥。爸爸比較寵愛女兒，聽女兒的話。小時(shí)候過馬路，爸爸緊緊的拉著小 S 的手，讓她感覺很溫暖。

母親：57 歲，曾是小學(xué)教師。媽媽聲音洪亮，語言表達(dá)流暢，語速較快。媽媽對待小 S 小心翼翼，害怕她生氣，說話順著她說，看她不想說，就不說，害怕引起她的反感。小 S 印象中，媽媽總是忙著打麻將，不尊重自己的想法，即使給她說了，她還是會(huì)反復(fù)讓自己做自己不愿意的事情。她感覺媽媽從小踐踏、忽視自己的感受，比如最近，媽媽讓自己用手機(jī)注冊一個(gè)東西，是賣東西的，自己已經(jīng)表明了不愿意，媽媽卻還是不停的說讓小 S 注冊。借貸事件發(fā)生后，父親經(jīng)常沖母親發(fā)脾氣，小 S 勸說媽媽離開家，媽媽目前在北京打工，父親和小 S 以及哥嫂侄子在老家一起居住。

父母關(guān)系還算和諧，從不爭吵從不打鬧。借貸事情前，父母為人善良，社會(huì)名聲好，看起來風(fēng)平浪靜，實(shí)際危機(jī)四伏。家人之間從不交流或者交流很少，沒有家的意識，沒有集體意識。

哥哥：31 歲，重點(diǎn)大學(xué)畢業(yè)，國企工作，后來辭職，自己創(chuàng)業(yè)。哥哥和小 S 溝通較少。小 S 覺得哥哥不喜歡自己，因?yàn)樽约盒r(shí)候又黑又胖又丑。雖然哥哥和家人都解釋說是因?yàn)槟挲g差距太大，但是小S 并不認(rèn)同這個(gè)解釋。

嫂子：30 歲，嫂子為這個(gè)家付出較多，人很好，雖然兩人說話多，但也談不上內(nèi)心的交流。

侄子：6 歲。

小 s 說討厭家庭，不想聊家庭。家人明知道她的情況，還沒有任何抱歉，讓她很窒息，十件悲哀的事情，十件都來自家庭，她討厭哥哥的自私虛偽，討厭嫂子的傲慢，討厭媽媽的愚蠢無知，討厭爸爸的固執(zhí)軟弱，討厭侄兒的自私虛偽。

1.2.2? 成長經(jīng)歷及重要生活事件

媽媽 37 歲時(shí)候，喜歡女孩，但計(jì)劃生育不允許，看到有人偷偷生孩子，就準(zhǔn)備再要一個(gè)。媽媽懷孕 7 個(gè)月早產(chǎn)，小 s 在保溫箱被放了半個(gè)月。在北京姥姥家生下，4 歲后才上戶口。之后姥姥帶了十個(gè)月，十個(gè)月后回到父母身邊，和父母生活。

小 S 從小身體很好。媽媽是中小學(xué)教師，從小提供早教，進(jìn)的是學(xué)校里最好的班，配的是最好的教師，坐的是最好的位置。媽媽對小 S 要求嚴(yán)格，教育她要有禮貌、生活習(xí)慣要好、獨(dú)立性要強(qiáng)。小 S 從小表現(xiàn)優(yōu)秀，是別人心目中的好學(xué)生，經(jīng)常是班長、優(yōu)秀學(xué)生，從重點(diǎn)初中到重點(diǎn)高中的火箭班，后來她高考考得也很好，超了重點(diǎn)線 100 多分。

小 S 七八歲時(shí)，哥哥已經(jīng)上大學(xué)了，有一次和小朋友玩，小朋友哭了，即使不是小 S 的錯(cuò)，哥哥還是訓(xùn)斥了小 S，小 S 便朝哥哥大吼，很多人都能聽到。后來，哥哥道歉說親一下小 S，但她覺得很惡心，因?yàn)楹图胰撕苌儆猩眢w接觸。

小 S 小時(shí)候的記憶都是一個(gè)人，很孤獨(dú)。母親經(jīng)常出去打牌，父親早出晚歸，農(nóng)村空蕩蕩的院子只有自己一個(gè)人。父母從來沒有打罵過她，給她的物質(zhì)條件也很好，她一直用蘋果手機(jī)、筆記本，吃穿用也都是品牌。但父母只是提供吃穿，其他再?zèng)]有什么了，所以小 S 認(rèn)為是自己長大的，即使有朋友也感

覺很孤獨(dú)。

小 S 初中有個(gè)關(guān)系很好的女同學(xué)，在感到充實(shí)、滿足的同時(shí)她也感覺糾纏。這個(gè)女生和社會(huì)上的人談戀愛，她非常嫉妒，便通過各種方式阻止，比如假裝割腕。和這個(gè)女同學(xué)鬧翻之后，她便快速的和其他同學(xué)做朋友，心里卻還想著這個(gè)女同學(xué)，有點(diǎn)類似精神出軌，和其他朋友的關(guān)系也不純粹。

小 S 中考前半年開始消極。初三有次回家直接癱倒鞋柜跟前崩潰大哭，也不讓父母勸，只是說學(xué)習(xí)壓力太大。她覺得負(fù)面情緒積累到一定程度，學(xué)習(xí)壓力只是壓死駱駝的一根稻草，看著父母擔(dān)心的樣子，就決定以后忍著了，高一的時(shí)候在日記里明顯地表現(xiàn)出覺得一切沒有意義的消極態(tài)度。

2018 年 6 月，高考結(jié)束后，自己才知道家里面借貸的事情。媽媽暗中給舅舅貸款二十年，民間借貸欠了幾百萬，爸爸知道后喝酒鬧事，剛剛開始亂砸，后面拿著刀子亂舞。小 S 掐著爸爸的脖子，他缺氧倒在地上。爸爸有很多病，倒在地上，沒有人給他拿藥，小 S 邊罵邊拿藥給爸爸。從這件事情之后，小S 感到各種痛苦向她襲來。

2020 年 4 月 10 日，嫂子告訴她，準(zhǔn)備讓全家從現(xiàn)在住的地方搬走，賣掉這套房子。她控制不住情緒，哭了很久，胸口悶，頭腦里有一瞬間的灼傷感，就感覺在失去認(rèn)知能力的邊緣，想自殺的念頭愈來愈強(qiáng)烈。

?02.

評估與個(gè)案概念化

2.1

評估

2.1.1? 癥狀評估

動(dòng)態(tài)評估來訪者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。咨詢初期偶爾有自殺意念，自殺風(fēng)險(xiǎn)一般。第三次咨詢后的一天，4月 10 日，嫂子說要賣房，小 S 情緒激烈，自殺意念強(qiáng)烈，評估自殺風(fēng)險(xiǎn)較高。某市精神衛(wèi)生中心診斷為雙相情感障礙，醫(yī)生建議心理咨詢。來訪者查了很多資料，覺得自己體驗(yàn)到強(qiáng)烈的空虛感、孤獨(dú)感、不被理解感和痛苦感，情緒不穩(wěn)定，人際關(guān)系不穩(wěn)定，自認(rèn)為是邊緣性人格障礙。

2.1.2? 心理功能評估

認(rèn)知功能：無幻覺和妄想，有自知力，有一定的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ΑW(xué)習(xí)功能：學(xué)習(xí)成績一直優(yōu)秀，是班干部，是名額不多的入黨積極分子，準(zhǔn)備入黨。人際交往能力：有一個(gè)比較好的朋友。

2.2

個(gè)案概念化

2.2.1? 出生環(huán)境和生物遺傳基因的影響

小 s 出生時(shí)，媽媽懷孕七個(gè)月，被放在保溫箱里面一個(gè)月，這對小 S 的身心健康成長有一定的影響。

父親沉默寡言，性格急，有強(qiáng)迫癥傾向；母親懷疑有超理智型人格。父母的性格對小 S 具有一定的遺傳影響，造成小 S 性格沖動(dòng)，脾氣暴躁等。

2.2.2? 童年養(yǎng)育的影響

童年養(yǎng)育的經(jīng)歷對小 S 造成了分離和情感忽視創(chuàng)傷。10 個(gè)月前，小 s 被姥姥帶大，非母乳喂養(yǎng)，后來由母親養(yǎng)育，經(jīng)歷了和母親的分離創(chuàng)傷后，10 個(gè)月再次經(jīng)歷了和姥姥的分離創(chuàng)傷，童年養(yǎng)育對心理安全感也有一定的影響，造成她擔(dān)心被拋棄。母親比較理性，母嬰的鏈接缺乏，母女的情感連接不夠，家人的情感交流缺乏，造成小 S 覺得被哥哥親吻很惡心，因?yàn)樗皇煜み@樣愛的表達(dá)。父親早出晚歸，母親經(jīng)常打麻將，家人嚴(yán)重的情感忽視讓小 S 從小經(jīng)常體驗(yàn)到孤獨(dú)、空虛，同時(shí)也損傷了她的自尊，造成她總是覺得“我不好，沒有人愛我”“我不是他們疼愛的孩子，我不是優(yōu)秀的孩子”。

2.2.3? 家庭社會(huì)文化的影響

受“孩子只要吃飽穿暖，滿足她的物質(zhì)需求就可以了”思想的影響，小 S 的父母重視物質(zhì)養(yǎng)育，輕視心理養(yǎng)育。父母給小 S 提供的好的物質(zhì)滿足，但是對孩子情感忽視，心理養(yǎng)育不夠，受學(xué)習(xí)好、聽話、懂禮貌就是好孩子思想的影響，他們只重視孩子的外在行為塑造，卻忽視了情感表達(dá)和疏導(dǎo)，導(dǎo)致了小

S 壓抑情感，壓抑不了就強(qiáng)烈爆發(fā)，對自己負(fù)面情緒沒有很好的調(diào)節(jié)能力。

2.2.4? 青春期學(xué)業(yè)壓力和人際壓力，加劇了情緒惡化和認(rèn)知偏差

小 s 初二到初三時(shí)，學(xué)習(xí)壓力加大，情緒波動(dòng)加劇，情緒失控增多，導(dǎo)致人際沖突增多，又加劇了情緒不穩(wěn)定。從母親那里內(nèi)化了嚴(yán)苛的超我，導(dǎo)致內(nèi)在沖突過多。

2.2.5? 借貸事件

借貸事件激發(fā)了小 s 的早期情感忽視、分離和依戀創(chuàng)傷。借貸事件，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)壓力劇增，并需要賣房償還債務(wù)。父母沖突的激烈，導(dǎo)致外界和小 s 自認(rèn)為的完美家庭瓦解，她的不穩(wěn)定感，不安全感加劇。

?03.

咨詢過程

3.1??

第一個(gè)階段（1-5 次）

危機(jī)干預(yù)，評估危機(jī)等級，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。建議到醫(yī)院診斷。建立穩(wěn)定的咨詢關(guān)系。傾聽小 S 的“問題故事”，解構(gòu)和外化問題故事，發(fā)現(xiàn)例外，進(jìn)行改寫問話，強(qiáng)壯來訪者的自我認(rèn)同。

2020 年 3 月 26 日第一次咨詢。前五次咨詢都是文字咨詢，不愿意語音和視頻咨詢，害怕家里人知道。

自述內(nèi)心很痛苦，痛苦程度很深，有空洞感和孤獨(dú)感，說的比較多的詞是“痛苦”，但描述不清到底是怎樣的痛苦。三個(gè)月前小 s 就有自殺的念頭，自殺念頭不多，評估有一定的自殺風(fēng)險(xiǎn)，咨詢師建議她到醫(yī)院診斷。第一次咨詢后，在朋友的陪同下去某市精神衛(wèi)生中心檢查，檢查結(jié)果是雙向情感障礙，醫(yī)生口頭說中度到重度，多巴胺含量很低，幾乎為零。醫(yī)生建議她吃藥，小 S 卻拒絕吃藥，她覺得醫(yī)生的診斷不準(zhǔn)確，認(rèn)為自己是邊緣性人格障礙，容易被誤診為雙相情感障礙，認(rèn)為服藥有風(fēng)險(xiǎn)，吃藥沒效果。

后面的咨詢中，咨詢師就藥物治療和心理咨詢的功能作用，對小 s 進(jìn)行了心理教育。強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性和對癥狀緩解的幫助，強(qiáng)調(diào)心理咨詢的局限，強(qiáng)調(diào)一定要遵醫(yī)囑服藥治療，同時(shí)評估自殺風(fēng)險(xiǎn)，偶爾有自殺念頭，沒有自殺計(jì)劃，評估自殺風(fēng)險(xiǎn)不高，沒有立即啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)。

第三次和第四次咨詢期間的非咨詢時(shí)間內(nèi) QQ 留言：很絕望，想死。由于家庭矛盾，嫂子突然說要賣房，但是小 S 不想賣房，不想搬家，想要有穩(wěn)定感。由此激發(fā)了小 S 的強(qiáng)烈的情緒，便和哥嫂發(fā)生爭吵，自殺念頭強(qiáng)烈。咨詢師看到留言，立刻啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)，聯(lián)系家長和學(xué)院關(guān)注，建議家長陪同去精神科就醫(yī)。

啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)，通知家長的時(shí)候，小 S 很抗拒，不想讓父母知道。咨詢師問她“媽媽狀態(tài)怎么樣？需不需要的幫助？”，她說媽媽需要專業(yè)的幫助。咨詢師說“那這樣的話，你可以把媽媽的聯(lián)系方式給我，我可以跟她聊一下”。之后咨詢師電話告知母親，強(qiáng)調(diào)自殺風(fēng)險(xiǎn)，一定要就醫(yī)。后來家人都知道了她的疾病，她不用背著家人哭了，不用再那么壓抑了。而且爸爸知道后陪她去醫(yī)院，專門留出時(shí)間在家里陪伴她、照顧她，她的狀態(tài)好了很多。在父親陪同下，小 s 到另一個(gè)三甲醫(yī)院精神科心理門診檢查，還是讓她做同樣的檢查，她覺得自己檢查過了就沒有再檢查，之后沒有再去過醫(yī)院，沒有服用相關(guān)藥物。家庭的支持對她的好轉(zhuǎn)作用很大。

認(rèn)真的傾聽小 S 的“問題故事”或“單薄故事”，給予她積極的關(guān)注和共情，并利用問話技術(shù)理清或延伸故事，鼓勵(lì)小 S 進(jìn)一步描述她的困難。

小 S：我查了很多資料，我認(rèn)為我是邊緣性人格障礙。

咨詢師：這個(gè)邊緣性人格障礙對你有什么影響？（把人和問題分開）

小 S：我覺得很難治療。

咨詢師：你感到有些無助，是嗎？（共情回應(yīng)來訪者的無助情緒）你做了哪些努力來應(yīng)對你的邊緣性人格障礙。（讓來訪者看到，自己有力量應(yīng)對問題）

小 S：我查很多資料，包括很多外文資料，想要更多的了解它。特別難受的時(shí)候，我會(huì)畫畫，看書，做這些讓我心情好一些。

3.2??

第二階段（6-10 次）

對小 S 的“問題故事”保持好奇，協(xié)助她描述問題，解構(gòu)問題，外化問題，看到她的艱辛和不容易，理解共情她的艱難時(shí)刻，同時(shí)發(fā)現(xiàn)例外，找到小 S 的資源，運(yùn)用改寫對話，重塑成員對話和見證對話擴(kuò)展敘事視角，發(fā)展支線故事，豐厚生命故事。

小 S 認(rèn)為自己的人際關(guān)系不穩(wěn)定，但有好朋友陪她一起看病?？梢杂酶膶憣υ掃@樣話：

陪你看病的好朋友，你們從什么時(shí)候認(rèn)識的？你們是怎么認(rèn)識的？你們的相處模式是怎樣的？你們是如何維持這么長時(shí)間的友誼的？你有什么樣的品質(zhì)，讓她愿意和你做這么長的朋友？有這么好的朋友，對你來說意味著什么？

小 S 和父親關(guān)系較好，印象深刻的是爸爸拉自己過馬路，生病后父親抽出時(shí)間一直陪伴自己。可以用重塑成員對話，這樣問：

你可以多說點(diǎn)你印象深刻的爸爸拉你過馬路的事情嗎？你可以多說下爸爸是怎么陪伴你的嗎？你在爸爸心目中是怎樣的？爸爸比較欣賞你哪些品質(zhì)？爸爸的陪伴對你意味著什么？你的存在，對爸爸來說意味著什么？

了解小 S 的成長史和重要生活事件。

3.3??

第三階段（10-15 次）

繼續(xù)尋求資源，豐厚支線故事。討論結(jié)束，化解分離焦慮。

從第八次開始，小 S 睡眠、情緒、飲食有了很大好轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)并認(rèn)可自己的很多優(yōu)秀品質(zhì)和資源：不屈服，不妥協(xié)，愛思考，選擇感恩和放下很多事情。情緒不再壓抑，想哭就能哭。和那個(gè)關(guān)系比較好，比較糾纏初中同學(xué)談開了，放下來，覺得心情好了很多。第十次咨詢，看到手臂上紋身，紅色字體：wake up。

小 S 說是一個(gè)儀式，選擇和別人和解，和自己和解，情緒好了很多。

回顧咨詢過程，總結(jié)咨詢歷程。咨詢師利用見證技術(shù)，咨詢師和小 S 都作為見證人，見證了小 S 的變化，互相表達(dá)祝福，結(jié)束咨詢。

?04.

?咨詢效果

4.1??

從來訪者的反饋看咨詢效果

小 S 自稱咨詢后，心情好了很多。第九次咨詢完后，她感覺心情很好。第十二次咨詢后小 s 表示有幾次咨詢完后，有重見天日的感覺，能輕松地表達(dá)，咨詢師的回應(yīng)也沒有破壞她的表達(dá)，感覺到被保護(hù)和被認(rèn)真對待，感覺到有一份真誠和善良。小 S 得到家人更多的支持和理解，父親抽出更多時(shí)間陪伴，父母直接的關(guān)系有所緩和，哥嫂對小 S 多了更多的包容。

4.2?

從咨詢師觀察看咨詢效果

小 S 后期的咨詢，面部表情放松，多了更多的笑容，談到更多的是對未來學(xué)業(yè)的規(guī)劃和對未來的憧憬。

小 S 的情緒穩(wěn)定性得到提高，藥物治療和心理咨詢也比較穩(wěn)定和有規(guī)律。

?05.

案例評價(jià)與反思

5.1??

及時(shí)有效地啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)的重要性

在咨詢中，及時(shí)有策略地啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)非常重要。有自殺風(fēng)險(xiǎn)的來訪者，需要?jiǎng)討B(tài)評估自殺風(fēng)險(xiǎn)，一旦來訪者自殺意念較多、較強(qiáng)，有詳細(xì)的自殺計(jì)劃或者已經(jīng)準(zhǔn)備實(shí)施，就要立即啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)小 S 有強(qiáng)烈的自殺意念，咨詢師立即啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)，突破咨詢倫理的保密性原則，采取保密例外，征求小 S 的意見，對小 S 解釋通知家長和輔導(dǎo)員的意圖，消除她的擔(dān)憂，取得她的理解和支持，調(diào)動(dòng)更多的資源，防止小 S 自殺。在實(shí)踐中，如何掌握危機(jī)干預(yù)時(shí)機(jī)，啟動(dòng)危機(jī)干預(yù)時(shí)如何得到來訪者的理解和支持非常重要。

5.2??

對于邊緣性人格來訪者使用辯證行為療法或整合療法或許更加有效

對于邊緣性人格障礙的來訪者，由于早年的分離創(chuàng)傷、依戀創(chuàng)傷和情感忽視的創(chuàng)傷，需要長程的咨詢和更復(fù)雜的咨詢方式，才能保證穩(wěn)定的效果。敘事療法主張汲取經(jīng)驗(yàn)不同的敘說方式，豐厚生命故事（佩恩著，曾立芳譯，2012）。辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是一種針對邊緣性人格障礙發(fā)展出來的認(rèn)知行為療法，是第一種通過臨床控制實(shí)驗(yàn)證明對該病癥有效的心理治療（Linehan，Armstrong，H.，Suarez，A.，Allmon，D.，& Heard，H.，1991）。如果敘事治療結(jié)合辯證行為療法的痛苦承受技巧、正念技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧和人際效能技巧，應(yīng)該能取得更好的咨詢效果。

（致謝：本研究得到來訪者的知情同意，在此感謝其支持）

參考文獻(xiàn)

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