以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1981年8月11日下午16:15左右,波士頓和緬因公司的1731次貨物列車與馬薩諸塞灣運(yùn)輸管理局(Massachusetts Bay Transportation Authority)的570次通勤列車在馬薩諸塞州貝弗利市普里代斯?fàn)柛浇那安ㄊ款D和緬因公司軌道上發(fā)生正面沖突.事故造成570次客車機(jī)車乘務(wù)員,2名列車乘務(wù)員和1名1731次貨車的添乘人員死亡,1731次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和領(lǐng)班,570次客車的列車長(zhǎng),列車員和28名旅客受傷.直接經(jīng)濟(jì)損失損失168.32萬美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

Extra 1731次

1981年8月11日下午14:45左右,波士頓和緬因公司(B&M)的4名機(jī)組人員(機(jī)車乘務(wù)員,領(lǐng)班和2名列車長(zhǎng))在馬薩諸塞州塞勒姆的B&M塞勒姆塔機(jī)務(wù)段報(bào)到.塞勒姆塔的主任告訴列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員他們的列車將向東行駛,首先開往馬薩諸塞州的格洛斯特/羅克波特然后開往馬薩諸塞州的紐伯里波特.根據(jù)B&M《技規(guī)》D-97規(guī)則,Extra 1731次被授權(quán)離開塞勒姆,前往格洛斯特/羅克波特.工長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員以及列車主任核實(shí)了任何影響列車運(yùn)行的命令,消息,公告命令或工作指令后帶著機(jī)車進(jìn)入塞勒姆塔附近的北街車場(chǎng),在那里他們與4輛車廂連接在一起

領(lǐng)班沒有一起乘坐,因?yàn)樗J(rèn)為可用的車尾處于不安全的狀態(tài).工長(zhǎng)說他認(rèn)為車尾是不安全的,因?yàn)檐囄矁啥说能囬T上沒有鎖,列車的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致車門搖擺開閉.他還說車尾車廂內(nèi)通往廁所和儲(chǔ)物柜的門不會(huì)一直關(guān)閉,它們也會(huì)搖擺.B&M規(guī)則108規(guī)定:當(dāng)對(duì)影響列車運(yùn)行的因素有疑問或不確定時(shí)必須采取安全的路線

列車連掛后乘務(wù)員進(jìn)行了列車空氣制動(dòng)測(cè)試未發(fā)現(xiàn)異常.機(jī)車乘務(wù)員只在場(chǎng)站頻道上對(duì)塞勒姆塔的機(jī)車無線電進(jìn)行了測(cè)試,他對(duì)它的性能沒有任何例外.機(jī)車無線電也有分配用作道路信道的頻率但該頻率沒有按照B&M規(guī)則714C的要求進(jìn)行測(cè)試

下午15:35左右,1731號(hào)機(jī)車向前移動(dòng),經(jīng)過塞勒姆塔沿著調(diào)車場(chǎng)軌道向北點(diǎn)方向移動(dòng).在塞勒姆塔發(fā)出允許信號(hào)后它可以進(jìn)入ERML的東側(cè)干線,調(diào)發(fā)員授權(quán)塞勒姆塔的列車總監(jiān)放行.向東行駛的馬薩諸塞灣運(yùn)輸管理局(MBTA) 227次通勤列車在向東軌道上經(jīng)過北點(diǎn),227次客車在下午15:53左右通過北點(diǎn)后,1731次的4名機(jī)組人員和1名未經(jīng)許可的乘客(機(jī)車乘務(wù)員的朋友)在機(jī)車司機(jī)室內(nèi)進(jìn)入東干線,于下午15:55離開北點(diǎn).列車長(zhǎng)當(dāng)時(shí)沒有向調(diào)度員報(bào)告1731次貨車發(fā)車時(shí)間,列車開往貝弗利的貝弗利吊橋在那里,在收到臨時(shí)國(guó)會(huì)街道列車命令辦公室操作員的繼續(xù)手勢(shì)信號(hào)后乘務(wù)員將列車向前推進(jìn)

1731次的領(lǐng)班從機(jī)車上下來,收到了1張路票,此時(shí)乘務(wù)員從時(shí)刻表上知道,MBTA 570次通勤列車的預(yù)定時(shí)間將使570次客車與1731次貨車發(fā)生沖突.因此他們向操作員詢問了570次客車的狀況.接線員回答說:“他們讓你走了”1731次貨車下午16:01從國(guó)會(huì)街站開出.1731次的機(jī)組人員和運(yùn)營(yíng)商沒有討論他們的列車通過駛?cè)胴惛ダ麨硞?cè)線或貝弗利交界處的貝弗利場(chǎng)(這兩個(gè)可到達(dá)的清場(chǎng)點(diǎn))然后機(jī)車乘務(wù)員向調(diào)度員報(bào)告了列車的到站和發(fā)車時(shí)間,這名操作員沒有向任何人報(bào)告列車.B&M的操作規(guī)則也沒有要求她這樣做,下午16:06左右,1731次貨車在貝弗利路口(Beverly Junction)進(jìn)入格洛斯特支線(Gloucester Branch)這是一個(gè)聯(lián)鎖工廠,由塞勒姆塔(Salem Tower)的列車主任遠(yuǎn)程控制;列車長(zhǎng)沒有立即向調(diào)度員報(bào)告這段時(shí)間

下午16:10左右,1731次貨車的機(jī)組人員能夠在MP 21附近看到路邊自動(dòng)閉塞信號(hào)G-209,該信號(hào)正在顯示進(jìn)近方向.1731次的領(lǐng)班連續(xù)幾次用無線電聯(lián)系調(diào)度員試圖確定信號(hào)顯示進(jìn)近方向的原因,他終于收到調(diào)度員對(duì)這些電話的確認(rèn)但由于隨后發(fā)生的事情,領(lǐng)班沒有時(shí)間和他談話.當(dāng)1731次以18mph的速度進(jìn)入2°彎道時(shí),機(jī)車乘務(wù)員看到向東軌道上只有幾百英尺的對(duì)面有列車占用區(qū)間.他迅速采取緊急制動(dòng)措施并大喊司機(jī)室里的每個(gè)人都跳車,他從座位后面的門離開了司機(jī)室沿著走道移動(dòng)到欄桿下,然后跳到地面上摔在在向西的軌道結(jié)構(gòu)上.當(dāng)兩火車在下午16:15左右相撞時(shí),工長(zhǎng)從副司機(jī)位置前面的門離開了司機(jī)室.他要么在走道上要么在從司機(jī)室通往走道的臺(tái)階上,按計(jì)算的撞擊速度為12mph.2名乘務(wù)員和添乘的機(jī)車乘務(wù)員的朋友沒有及時(shí)逃出司機(jī)室,在本次事故中當(dāng)場(chǎng)死亡

570次客車

1981年8月11日下午,MBTA 570次通勤列車的3名工作人員(列車長(zhǎng),機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng))在羅克波特報(bào)到.在與塞勒姆塔的列車主管聯(lián)系后他們確定沒有570次客車的訂單或信息,于下午15:19乘公交車從羅克波特出發(fā)前往格洛斯特,下午15:35他們?cè)诟衤逅固亟庸芰怂麄兊牧熊?該列車由4輛客車和1臺(tái)機(jī)車組成.在完成聯(lián)邦航空公司要求的空氣制動(dòng)測(cè)試后,機(jī)組人員對(duì)制動(dòng)沒有任何異常.570次客車于下午15:49從格洛斯特向西的主要軌道出發(fā).列車在格洛斯特和馬薩諸塞州的曼徹斯特間停了2站,列車長(zhǎng)和列車員對(duì)列車的操作方式和停車方式都沒有任何異議

570路車下午16:02準(zhǔn)時(shí)到達(dá)曼徹斯特,在收到曼徹斯特的操作員發(fā)出的許可卡和列車指令后570次客車在曼徹斯特和國(guó)會(huì)街間的東側(cè)干線上右轉(zhuǎn)并于下午16:07從西側(cè)干線上駛離曼徹斯特,操作員說他打了一個(gè)電話并向調(diào)度員報(bào)告了570次客車的到站和發(fā)車時(shí)間,但他沒有向國(guó)會(huì)街的操作員或塞勒姆塔的列車主任報(bào)告列車的發(fā)車時(shí)間.B&M的操作規(guī)則并不要求這樣做,此外他沒有向國(guó)會(huì)街的操作員核實(shí)兩個(gè)列車訂購(gòu)局之間的東側(cè)主干道上的交通堵塞是否有列車,他也沒有要求兩個(gè)辦公室間的堵塞僅供570次使用.雖然調(diào)度員沒有記錄報(bào)告的570次航班在曼徹斯特的到達(dá)和離開時(shí)間但他的替補(bǔ)調(diào)度員后來記錄了這些時(shí)間

570號(hào)列車在馬薩諸塞州貝弗利站停車供乘客乘坐,制動(dòng)正常.此時(shí)車上估計(jì)有58名乘客,列車離開貝弗利站繼續(xù)沿著向東的主軌道向西行駛.當(dāng)列車接近貝弗利的路口時(shí),坐在列車最后一節(jié)車廂的列車長(zhǎng)感到列車緊急制動(dòng)并聽到了一聲長(zhǎng)長(zhǎng)的鳴笛聲.那個(gè)信號(hào)并不是B&M運(yùn)行規(guī)則要求的道口的標(biāo)準(zhǔn)信號(hào).長(zhǎng)時(shí)間的爆炸停止后他聽到了兩聲短暫的風(fēng)笛聲,根據(jù)修正的機(jī)車速度帶在第2次短暫爆炸的時(shí)候列車的運(yùn)行速度約為36mph.在略有放緩后570次客車在下午16:15左右與1731次貨車在右側(cè)2°的彎道上發(fā)生正面沖突.570次客車的撞擊速度計(jì)算為19mph.碰撞發(fā)生在貝弗利西道口以東約100ft處.570次客車的機(jī)車乘務(wù)員在碰撞中被甩出司機(jī)室不幸身亡

570次客車的列車長(zhǎng)在簡(jiǎn)要勘察事故現(xiàn)場(chǎng)后試圖通過推車機(jī)車無線電呼叫調(diào)度員和列車編導(dǎo),他聽到塞勒姆塔呼叫570次但他無法打斷列車編車長(zhǎng)回應(yīng).他知道打到570次的電話不是對(duì)他的電話的回應(yīng),所以他去了附近的一個(gè)私人住宅用商用電話給列車長(zhǎng)和調(diào)度員打電話,報(bào)告了碰撞的情況.列車總監(jiān)將事故通知了貝弗利警察局,警察局通知了其他緊急部隊(duì)

570號(hào)列車的控制車也就是列車上的領(lǐng)頭車與1731號(hào)機(jī)車撞擊.控制車廂的變形有效地提供了一個(gè)“斜坡”使車廂騎上了1731號(hào)機(jī)車單元的頂部,1731號(hào)機(jī)車和570號(hào)機(jī)車控制車脫軌,570號(hào)列車的3輛客車和機(jī)車以及1731次的4輛貨車沒有脫軌每列列車的車廂保持連接

1981年8月11日下午14:45左右,塞勒姆塔的二班列車編導(dǎo)報(bào)到時(shí)一班列車編導(dǎo)告訴他,B1-420號(hào)令仍然有效.他接到了1459調(diào)度器運(yùn)行情況的通知,第二班列車主任說控制臺(tái)控制桿上安裝了一個(gè)閉塞裝置,控制著貝弗利樞紐的2道道岔.該道岔將格洛斯特分支的西主軌道連接到ERML的西軌道.他說在他報(bào)到時(shí),這是控制臺(tái)控制單元上唯一的一個(gè)阻擋裝置

下午15:35左右當(dāng)列車長(zhǎng)看到1731次穿過車場(chǎng)向北點(diǎn)駛?cè)r(shí),他用調(diào)度員的電話給北比立里卡的調(diào)度員打了電話.列車長(zhǎng)說調(diào)度員告訴他1731次必須在站場(chǎng)等待到晚高峰時(shí)間,列車長(zhǎng)向調(diào)度員建議1731次客車可以沿著向東行駛的227次客車行駛,它將在下午15:46經(jīng)過北點(diǎn)如果有必要,他可以在貝弗利灣側(cè)線或貝弗利車場(chǎng)讓1731次離開ERML的東干線

在駛離國(guó)會(huì)街后列車長(zhǎng)可以通過控制臺(tái)上的探測(cè)燈來確定這條街.當(dāng)列車駛離國(guó)會(huì)街和貝弗利路口間時(shí),列車長(zhǎng)用無線電問機(jī)車乘務(wù)員:“他們要拿你怎么辦?”機(jī)車乘務(wù)員回答說:“他們要放我們走了.”列車總監(jiān)說他隨后聯(lián)系了調(diào)度員,問他將如何處理1731次.列車長(zhǎng)說在調(diào)度員告訴他有一個(gè)‘可以走’的信號(hào)后,他在貝弗利路口聯(lián)鎖處建立了一個(gè)允許1731次客車進(jìn)入格洛斯特分支的信號(hào),列車編導(dǎo)早些時(shí)候已經(jīng)遠(yuǎn)程調(diào)整道岔

列車長(zhǎng)說,調(diào)度員在下午16:10左右打電話給他,問他1731次列車的位置.列車長(zhǎng)告訴他:“他應(yīng)該快到曼徹斯特了”調(diào)度員回答說:“哦,我以為他要去清凈的地方”馬上列車長(zhǎng)開始通過無線電呼叫1731次試圖確定它的位置.1731次沒有回應(yīng)這些電話,調(diào)度員也試圖聯(lián)系570次但沒有成功.此后不久,大約下午16:25左右,570次的列車長(zhǎng)通過商業(yè)電話給塞勒姆塔打電話,報(bào)告了碰撞情況并請(qǐng)求緊急援助

第一班調(diào)度員(First-Shift Dispatcher)。第一輪班調(diào)度員向維修部領(lǐng)班頒發(fā)了121號(hào)軌道車許可證(TCP)以便在他占用在職主軌道的特定時(shí)間內(nèi)為他提供保護(hù).TCP協(xié)議于下午2時(shí)49分發(fā)出并完成,TCP的處理方式與列車訂單相同并在它們被傳輸時(shí)寫入調(diào)度員的列車訂單簿.操作規(guī)則要求與TCP一起,操作員在控制臺(tái)控制桿的適當(dāng)保護(hù)點(diǎn)上應(yīng)用阻塞設(shè)備.阻塞裝置的應(yīng)用和移除次數(shù)也要記錄在列車指令簿中,在列車訂單簿中沒有顯示記錄與TCP 121一起應(yīng)用阻塞裝置的條目.然而有一項(xiàng)記錄表明在15:02拆除了阻擋裝置,該攔截裝置的確切位置沒有明確說明

第一班調(diào)度員也在下午15:30發(fā)布并完成.TCP號(hào)碼1231直接給維修工長(zhǎng),這給了他在格洛斯特分支向東軌道上行駛的時(shí)間.直到下午16:00列車訂單簿中TCP 123號(hào)旁邊的一個(gè)條目表明:下午15:30應(yīng)用了阻塞設(shè)備但沒有給出具體位置.第一班的調(diào)度員說,他指示塞勒姆塔的列車總監(jiān)在貝佛利樞紐聯(lián)鎖的控制桿上安裝一個(gè)阻塞裝置與TCP 123號(hào)連接并向第二班強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)

(15:30-23:00)調(diào)度員當(dāng)時(shí)他正在向調(diào)度員移交職責(zé).列車訂單簿上沒有顯示阻斷裝置被拆除的記錄但調(diào)度員的列車單上有一個(gè)記錄,后來被轉(zhuǎn)移到列車訂單簿上顯示TCP 123號(hào)在下午3點(diǎn)56分由維修工長(zhǎng)釋放.塞勒姆塔的列車總監(jiān)說,他沒有接到指示也沒有使用控制臺(tái)上的阻塞裝置控制著通往貝佛利樞紐聯(lián)鎖格洛斯特分支向東軌道的開關(guān)和信號(hào)

下午15:35左右,塞勒姆塔的列車總監(jiān)打電話給調(diào)度員報(bào)告說1731次列車已經(jīng)準(zhǔn)備好離開諾西點(diǎn)前往格洛斯特,調(diào)度員說他告訴列車總監(jiān),他們(他和列車總監(jiān))將等到晚高峰通勤時(shí)間之后再釋放1731次.調(diào)度員說,他建議貨車可以在537次后離開諾西點(diǎn),預(yù)計(jì)下午17:52通過諾西點(diǎn),然后兩人就定期列車和1731次的運(yùn)行進(jìn)行了討論.當(dāng)列車總監(jiān)建議額外的1731次可以跟著227次列車走,并且如果有必要的話他可以在貝弗利灣側(cè)線或比佛利車場(chǎng)得到額外的1731次列車時(shí)調(diào)度員說他告訴列車總監(jiān)“讓他跟著227號(hào)列車走,然后在比佛利灣把他放在安全的地方,他們沒有討論限制列車從ERML到格洛斯特分支通過貝弗利路口的閉塞裝置

他回答說:“為什么我要等待570路?”然后“在貝弗利灣讓他們(1731次)離開是怎么回事?”(當(dāng)時(shí)在調(diào)度員辦公室的一名目擊者聽到了這句話)列車長(zhǎng)說:“哦對(duì)不起”然后說:“1731次在貝弗利附近”調(diào)度員說他指示列車指揮“停車”然后他打電話給曼徹斯特,看570次是否離開了曼徹斯特.曼徹斯特的接線員告訴他,570次已經(jīng)在兩分鐘前開走了.大約在那個(gè)時(shí)候在隔壁辦公室工作的另一名調(diào)度員告訴調(diào)度員1731次正在用無線電呼叫他,調(diào)度員接了1731次.列車長(zhǎng)回答說:“1731”然后只聽到一聲嘶嘶聲,調(diào)度員繼續(xù)給兩列車打電話但沒有得到答復(fù).此后不久塞勒姆塔的列車長(zhǎng)告訴調(diào)度員,兩列車相撞了

人員傷亡

損毀情況

570次客車的車廂被毀,估計(jì)更換費(fèi)用為80萬美元.車身前端完全脫離,前轉(zhuǎn)向架和懸架,車鉤和回到靠枕的中心檻,司機(jī)室,電器柜和車底布線都被大面積損壞.該車內(nèi)部從頭端后方約5ft處,后門和后平臺(tái)均有輕微損壞

570號(hào)車的第2輛車與前車接觸處車頂受損.在后面的3輛車中固定靠枕穩(wěn)定桿的穩(wěn)定桿上有2-4個(gè)焊縫斷裂,機(jī)車沒有損壞

1731次貨車的機(jī)車被毀.該機(jī)車的更換費(fèi)用估計(jì)為87.5萬美元.前車鉤上有沉重打擊的痕跡.機(jī)車車體和長(zhǎng)端下的部件被毀.電控箱被推入司機(jī)室.停在離地面約11in的地方,4輛貨車沒有損壞

人員信息

1731次貨車

機(jī)車乘務(wù)員埃德蒙·C·格倫德斯特倫

機(jī)車乘務(wù)員格倫德斯特倫現(xiàn)年38歲,于1968年7月2日入路波士頓和緬因州公司擔(dān)任副司機(jī).1972年1月31日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.1979年10月2日他參加了操作規(guī)程審查,在審查中得到了滿意的評(píng)價(jià)

領(lǐng)班羅伯特·F·莫西亞

領(lǐng)班莫西亞(Robert F. Moccia)于1979年9月6日參加并通過了操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

制動(dòng)員韋恩·T·費(fèi)爾布拉澤

制動(dòng)員費(fèi)爾布拉澤參加并通過了1981年6月12日的操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

制動(dòng)員愛德華·J·普賽爾

制動(dòng)員普賽爾(Edward J. Purcell)參加并通過了1981年6月23日的操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

570次客車

機(jī)車乘務(wù)員保羅·H·沙利文

機(jī)車乘務(wù)員沙利文(Paul H. Sullivan)歿年59歲,于1941年8月25日入路波士頓和緬因州公司擔(dān)當(dāng)副司機(jī).1954年7月1日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.1979年8月8日他參加了操作規(guī)程審查,在審查中得到了滿意的評(píng)價(jià).他收到1979年7月3日的一封信,信來自副總裁兼通勤服務(wù)總經(jīng)理,贊揚(yáng)他幫助了一名通勤者

列車長(zhǎng)威廉·S·林

列車長(zhǎng)林于1981年3月11日參加并通過了一次操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

列車員安格斯·c·摩爾

列車員摩爾(Angus C. Moore)于1981年3月13日他參加并通過了一次操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

其他人員

調(diào)度員丹尼斯·W·麥克馬斯特

調(diào)度員麥克馬斯特現(xiàn)年28歲,于1972年8月13日入路波士頓和緬因州公司擔(dān)當(dāng)站場(chǎng)職工.1976年9月15日升任操作員,1977年8月12日升任培訓(xùn)主任.1980年1月21日升任培訓(xùn)調(diào)度員.3月19日參加并通過了操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

總監(jiān)保羅·R·波利

總監(jiān)波利現(xiàn)年49歲,于1977年9月6日入路波士頓和緬因州公司擔(dān)任操作員.1977年12月29日他被提升為列車主管,1980年5月10日他參加并通過了操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

書記員米歇爾·P·馬特

書記員馬特現(xiàn)年34歲,于1978年6月5日入路波士頓和緬因州公司擔(dān)任書記員.1979年8月2日她被提升為話務(wù)員,1980年6月6日她參加并通過了操作規(guī)則復(fù)習(xí)課

接線員勒羅伊·C·哈欽森

接線員哈欽森54歲,于1978年9月25日入路波士頓和梅因爾公司,1978年9月28日他成為一名牽引員.1979年1月5日成為車站清潔工,1979年3月6日轉(zhuǎn)任操作員.1979年5月他參加了操作規(guī)程復(fù)習(xí)班并通過了考試

列車信息

Extra 1731次貨車是一列由2輛空冷藏車和2輛裝滿貨物的敞車組成的貨物列車.本務(wù)機(jī)車GP 9 1731,總重270噸,機(jī)車是由通用汽車公司的電動(dòng)部門(EMD)制造.它配備了一個(gè)24 RL型空氣制動(dòng)機(jī).B&M取消了動(dòng)態(tài)制動(dòng)能力,該機(jī)車配備了一個(gè)氣動(dòng)速度記錄儀和一個(gè)可操作的四通道無線電,能夠發(fā)射45W的輸出功率.只使用了2條通道:1條用于貨場(chǎng)服務(wù),另一條用于貨運(yùn)道路或干線服務(wù).該機(jī)車還配備了警惕踏板但它沒有警惕按鈕.機(jī)車重約24.7萬磅

570次客車由4輛客車和1臺(tái)提供推進(jìn)動(dòng)力的推進(jìn)機(jī)車組成,領(lǐng)頭的1301號(hào)車廂是一輛改裝過的客運(yùn)車廂以適應(yīng)操作控制,這樣推進(jìn)機(jī)車就可以被遠(yuǎn)程控制.列車可以從任何一端向任何一個(gè)方向運(yùn)行,控制車和推進(jìn)機(jī)車1008單元配備了輸出功率為45W的4頻道收音機(jī).一個(gè)頻道分配給干線貨運(yùn)服務(wù),一個(gè)頻道分配給通勤鐵路服務(wù).2個(gè)頻道分配給其他B&M線路使用的頻率,推挽機(jī)車上的無線電已知可在接收模式下操作,沒有在格洛斯特進(jìn)行離境前無線電測(cè)試的記錄

控制車重達(dá)8.5萬磅可容納95名乘客.這三節(jié)車廂(335,302和325號(hào)從前到后)每節(jié)車廂重8.2萬磅,可容納99人.這些汽車是普爾曼標(biāo)準(zhǔn)公司在1979年制造的

汽車的車身結(jié)構(gòu)由高強(qiáng)度合金鋼和鋁制上層結(jié)構(gòu)組成.這些客車的設(shè)計(jì)能夠承受80萬磅的壓縮載荷,碰撞柱的設(shè)計(jì)可以承受30萬磅的負(fù)載,在地面以上18in的高度施加,這些汽車兩側(cè)都裝有緊急逃生窗

推進(jìn)機(jī)車F40PH 1008重259,000磅,由通用汽車公司的電動(dòng)動(dòng)力部門于1978年制造,該單位提供了一個(gè)26L氣制動(dòng)時(shí)間表和巴可速度記錄儀

線路信息

葛羅斯特支線的東側(cè)主軌道由重131磅的連續(xù)焊接軌道(CWR)建造,軌道鋪設(shè)在碾碎石壓載物上的枕木上,2條干線軌道建在12ft的軌道中心上.事故發(fā)生的2號(hào)曲線有2in的超高并向東延伸,下降坡度為7.6‰,根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的軌道標(biāo)準(zhǔn),軌道保持在III級(jí)軌道標(biāo)準(zhǔn).NTSB的調(diào)查人員對(duì)軌道或道路的情況沒有任何異常

操作方法

格洛斯特側(cè)線以前由B&M擁有但現(xiàn)在由MBTA擁有.根據(jù)協(xié)議B&M為MBTA運(yùn)營(yíng)通勤服務(wù),B&M被允許在格洛斯特分支運(yùn)營(yíng)貨物列車

東線干線(ERML)從波士頓向東延伸至紐伯里波特.雖然它有一小段單一的軌道但平行向東和向西的軌道從諾瑟點(diǎn)通過貝弗利路口延伸,格洛斯特分支在貝弗利,道岔和信號(hào)是由塞勒姆塔遠(yuǎn)程控制的

格洛斯特分支包括一個(gè)向東(出線)軌道即向南軌道和一個(gè)向西(入線)軌道,即向北軌道.從貝弗利路口12.58mile延伸到馬薩諸塞州威爾遜以及一個(gè)從威爾遜到洛克波特的單線軌道.在雙線軌道上列車由自動(dòng)阻閉塞信號(hào)系統(tǒng)的信號(hào)方面操作.8月11日旅客列車最高限速30mph,貨物列車為25mph

當(dāng)兩條軌道都可供列車運(yùn)行時(shí),規(guī)則D-251(見附錄B)管理貝弗利路口和格洛斯特間的列車運(yùn)行.規(guī)則D-251賦予了列車員根據(jù)路邊自動(dòng)阻塞信號(hào)顯示的方向來操作列車的權(quán)利,公告B1-420明確規(guī)定,規(guī)則221B(建立臨時(shí)列車訂購(gòu)辦公室和列車訂購(gòu)信號(hào)的授權(quán))將管理經(jīng)過國(guó)會(huì)街和曼徹斯特列車訂購(gòu)辦公室的列車運(yùn)行.此外它確定了西行列車將需要D-R表格列車訂單,例1和例2(如適用)從曼徹斯特沿著東主軌道向西行駛(見附錄B)它沒有明確規(guī)定在塞勒姆塔(Beverly Junction Interlocking)或國(guó)會(huì)街(Congress Street)發(fā)出許可證以保護(hù)在東主軌道上行駛的西行列車.然而國(guó)會(huì)街發(fā)布了一份表格J扣押令要求所有東行列車在國(guó)會(huì)街扣押,根據(jù)規(guī)則表格J要求“批準(zhǔn)的攔截設(shè)備,必須應(yīng)用于控制通往受影響軌道的所有路線的道岔或信號(hào)杠桿.”

無論是B1-420公告令還是B&M的運(yùn)營(yíng)規(guī)則,都沒有要求國(guó)會(huì)街或曼徹斯特的運(yùn)營(yíng)商向彼此或塞勒姆塔的列車主任報(bào)告列車經(jīng)過他們辦公室的時(shí)間.然而根據(jù)規(guī)則222的要求,他們必須向調(diào)度程序報(bào)告這個(gè)傳遞時(shí)間信息.他們不需要確定他們各自辦公室之間的街區(qū)是否有列車也不需要要求或?qū)⒃摻謪^(qū)專門用于列車

在公告命令和操作規(guī)則下調(diào)度員的責(zé)任完全落在調(diào)度員的身上,調(diào)度員負(fù)責(zé)調(diào)遣他或她管轄范圍內(nèi)的所有列車,確保國(guó)會(huì)街和曼徹斯特間的街區(qū)暢通無阻并確保沒有對(duì)立的列車發(fā)生沖突.D-R式列車命令賦予調(diào)度員的責(zé)任是,在該命令授予列車權(quán)利的區(qū)域內(nèi)確定沒有沖突的列車,否則該列車沒有權(quán)利

規(guī)則222要求列車經(jīng)過報(bào)告點(diǎn)的通過時(shí)間應(yīng)由操作員及時(shí)報(bào)告給調(diào)度員.調(diào)度員把經(jīng)過的時(shí)間永久地記錄在他的列車單上,貝弗利事故發(fā)生時(shí),當(dāng)值的第二班調(diào)度員遵循了一個(gè)公認(rèn)的慣例(其他調(diào)度員也遵循了這一慣例)即不要求列車通過報(bào)告點(diǎn)時(shí)立即報(bào)告.相反在他方便的時(shí)候他會(huì)在報(bào)告點(diǎn)打電話給操作員,要求并記錄列車通過時(shí)間的累積

《馬薩諸塞州聯(lián)邦注釋法》第160章標(biāo)題為“設(shè)備-發(fā)動(dòng)機(jī)和汽車”第154段.副標(biāo)題為“制動(dòng)器和制動(dòng)員”要求“……每列貨物列車的最后1輛車廂必須配備1名制動(dòng)員”

氣象信息

1981年8月11日,貝弗利當(dāng)?shù)貧庀缶謭?bào)告的天氣狀況顯示:下午16:00天氣晴朗,氣溫86℉,對(duì)列車的機(jī)車乘務(wù)員來說,能見度只受到軌道彎曲和淺色樹葉的限制

醫(yī)學(xué)和病理信息

1731次的領(lǐng)班在兩列車相撞時(shí)因肋骨骨折和腦震蕩被貝弗利醫(yī)院收治.1731次的機(jī)車乘務(wù)員在同一家醫(yī)院接受了休克和左膝受傷的治療然后出院了.另外2名乘務(wù)員和1名未經(jīng)授權(quán)的乘客當(dāng)場(chǎng)死亡,當(dāng)時(shí)機(jī)車的司機(jī)室被電柜穿透并壓碎

570次客車的機(jī)車乘務(wù)員從控制車的司機(jī)室內(nèi)彈射出來時(shí)受重傷不治身亡.570次的列車長(zhǎng)因休克在貝弗利醫(yī)院接受治療后出院.他因腿部和鼻子骨折入院,頭部可能受傷

23名乘客接受了治療然后從馬薩諸塞州丹佛的貝弗利醫(yī)院或亨特紀(jì)念醫(yī)院.他們受傷的部位有頭,背,腿部,膝蓋,腳踝和手臂.有些人有多處撕裂傷和挫傷還有人抱怨胸痛,據(jù)悉有2名乘客接受了私人醫(yī)生的治療

生存方面

當(dāng)塞勒姆塔的列車總監(jiān)得知事故后他通知了貝弗利警察局,警察部門又通知了消防部門,其他社區(qū)在當(dāng)?shù)鼐o急通信網(wǎng)上聽到了這一消息.事故發(fā)生后10-15min內(nèi)應(yīng)急部隊(duì)就趕到了現(xiàn)場(chǎng)

在事故現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)救援唿吁的一些緊急單位是:馬薩諸塞州警察;貝弗利警察局和消防隊(duì);奧布萊恩在貝弗利的救護(hù)車服務(wù);馬薩諸塞州韋克菲爾德消防局;以及埃塞克斯縣地方檢察官和法醫(yī)辦公室.貝弗利醫(yī)院的一名醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)了賽爾醫(yī)院的一個(gè)應(yīng)急小組并在事故現(xiàn)場(chǎng)建立了一個(gè)分診站.在事故發(fā)生的那天早上貝弗利醫(yī)院進(jìn)行了一年一度的緊急災(zāi)難演習(xí)的排練;隊(duì)員們幾乎是直接從彩排現(xiàn)場(chǎng)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的,此外來自周邊社區(qū)的救護(hù)車,民防和紅十字會(huì)也對(duì)緊急情況做出了反應(yīng).醫(yī)院無法收到從事故現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)往醫(yī)院的受傷人員的準(zhǔn)確數(shù)字,因?yàn)椴⒎撬械募本溶囕v都配備了與醫(yī)院兼容的無線電頻率

乘客們表示脫軌事故造成的一個(gè)主要危險(xiǎn)是座椅底部,它們要么脫落并飄到空中要么從座椅框架上部分漂移從而阻礙了逃生.在車廂的前端只有幾個(gè)座椅框架從地板固定物上脫落,乘客們還抱怨好奇的路人.尋求信息的新聞媒體記者以及低空飛行的直升機(jī),這些直升機(jī)制造了灰塵和飛濺的碎片讓人焦慮,因?yàn)樗麄儞?dān)心飛機(jī)會(huì)撞進(jìn)事故區(qū)域

測(cè)試和研究

對(duì)額外東1731號(hào)機(jī)車單元的速度記錄儀磁帶的分析表明:記錄儀上記錄的速度幾乎是可以確定是準(zhǔn)確的.一個(gè)彎曲的惰輪(被認(rèn)為是在碰撞中彎曲的)妨礙了事故后的準(zhǔn)確校準(zhǔn),記錄儀的準(zhǔn)確性是通過分析磁帶上顯示的平均時(shí)間-距離記錄來確定的.記錄顯示1731次的速度在制動(dòng)時(shí)約為18mph.在碰撞時(shí)約為12mph

570號(hào)控制車1301的運(yùn)行監(jiān)控由于碰撞損壞無法校準(zhǔn).然而根據(jù)8月11日早些時(shí)候作為5101次列車運(yùn)行的1301的速度記錄儀磁帶標(biāo)記相關(guān)的時(shí)間-距離信息進(jìn)行了計(jì)算.這些計(jì)算表明1301次客車上的速度記錄儀大約快了16%.因此得出的結(jié)論是:570次的速度記錄儀上顯示為45mph.在制動(dòng)時(shí)實(shí)際為36mph.撞擊時(shí)約為19mph

8月15日星期六,在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了視距和停車測(cè)試.測(cè)試中使用的1821與1731號(hào)機(jī)車相似,操作艙在軌道上方的高度相同,索窗等結(jié)構(gòu)布置也相同.事故當(dāng)天1731次貨車上使用的車廂也被用于1821次測(cè)試列車.1307次測(cè)試列車使用的乘客設(shè)備(1307號(hào)控制車廂和1005號(hào)推進(jìn)機(jī)車)與570號(hào)測(cè)試列車的基本設(shè)計(jì)和配置相同.與8月11日晴朗的天氣相反,那天陰天密布?xì)鉁貫?0℉列車的前燈都被照在“明亮”的位置清晰可見.鋼軌是干的

1307次被定位在事故發(fā)生后1731號(hào)機(jī)車前方停車的地方,控制車就在那里,1821次的機(jī)車乘務(wù)員可以從那里以西657ft處看到1307次.當(dāng)1821次在車站以西606ft,1307次在車站以東50ft時(shí)最小視線距離為656ft.在站以東2000ft處當(dāng)1821次在車站以西255ft處或總距離為2225ft時(shí),兩列車的機(jī)車乘務(wù)員可以看到對(duì)方

當(dāng)在26,30mph和再次以30mph的速度進(jìn)行緊急制動(dòng)時(shí)1307次分別在316,395和385ft處停車.此外,當(dāng)緊急制動(dòng)應(yīng)用速度為22mph時(shí)1821次停在438ft處.當(dāng)1307次以30mph的速度在距離車站328ft的地方緊急制動(dòng)時(shí),列車行駛了約2/3車廂長(zhǎng)度的距離超過了碰撞點(diǎn).當(dāng)1821次在碰撞點(diǎn)以西415ft處以20mph的速度緊急制動(dòng)時(shí)列車在碰撞點(diǎn)以東23ft處停車,最后2次緊急制動(dòng)試驗(yàn)都是在兩列事故列車上的沙子第一次出現(xiàn)在軌道上的地方進(jìn)行的

當(dāng)1821次的風(fēng)笛響起時(shí),兩列測(cè)試列車間相隔1821ft.在1307次的控制室里,風(fēng)笛的聲音幾乎聽不見,機(jī)車乘務(wù)員和測(cè)試人員得出的結(jié)論是:如果列車一直在行駛就不會(huì)聽到風(fēng)笛的聲音

其他信息

格洛斯特側(cè)線的列車運(yùn)行由無線電通訊系統(tǒng)補(bǔ)充,調(diào)度員可以在公路貨運(yùn)頻率或通勤頻率上使用60W的發(fā)射機(jī),調(diào)度員還可以從3個(gè)發(fā)射機(jī)/接收機(jī)站點(diǎn)中選擇一個(gè),允許從離列車最近的基站或調(diào)度員希望聯(lián)系的一方進(jìn)行傳輸.在接收信號(hào)時(shí)系統(tǒng)將自動(dòng)選擇通過其中一個(gè)發(fā)射機(jī)/接收機(jī)基站從現(xiàn)場(chǎng)接收到的最強(qiáng)信號(hào)并將其饋送給調(diào)度臺(tái).遠(yuǎn)程發(fā)射機(jī)/接收機(jī)基站通過租用的電話線連接,無線電系統(tǒng)與波士頓西部調(diào)度員共享

塞勒姆塔列車指揮員有一個(gè)多頻道無線電系統(tǒng),在接收模式下有掃描能力監(jiān)視場(chǎng)站通道,貨運(yùn)通道和工程通道.列車長(zhǎng)可以在這3個(gè)頻道中的任何一個(gè)頻道,通過一個(gè)4頻道,45W輸出的發(fā)射機(jī)進(jìn)行傳輸并仍然監(jiān)控其他2個(gè)頻道,機(jī)車的第4個(gè)信道未被使用

國(guó)會(huì)街和曼徹斯特的臨時(shí)列車訂購(gòu)辦公室沒有無線電設(shè)備但他們與貝弗利和曼徹斯特的列車長(zhǎng)共用一條破舊的新英格蘭貝爾系統(tǒng)電話線路.這些辦公室的接線員可以直接通過商業(yè)電話或通過B&M電話總機(jī)接線員與北比爾里卡的調(diào)度員聯(lián)系,同樣他們可以通過商業(yè)電話聯(lián)系到塞勒姆塔或彼此

北比爾里卡的調(diào)度員有一條開放式對(duì)講機(jī)類型的調(diào)度員線路,可通往塞勒姆塔和其他列車報(bào)告地點(diǎn).調(diào)度員可以在這條線路所服務(wù)的任何地點(diǎn)與員工聯(lián)系,只需簡(jiǎn)單地與他們交談.然而在國(guó)會(huì)街或曼徹斯特的辦公室,調(diào)度員的電話無法接通.調(diào)度員也有1個(gè)電話提供等待功能,按鈕選擇可提供兩條B&M PBX線路和兩條商業(yè)測(cè)量業(yè)務(wù)服務(wù)線路.因此調(diào)度員可以通過有電話接線員的總機(jī)接電話也可以直接撥入電話,調(diào)度員還可以接入廣域電話服務(wù)(WATS)網(wǎng)絡(luò).要接通國(guó)會(huì)街或曼徹斯特的辦公室,調(diào)度員要么使用商業(yè)電話,要么通過總機(jī)接線員

塞勒姆有調(diào)度員的電話系統(tǒng)和1條代碼線,服務(wù)于沿途的幾個(gè)地點(diǎn)包括國(guó)會(huì)街,還有一條直達(dá)羅克波特的線路.在塞勒姆塔也有商業(yè)電話和B&M電話總機(jī)接線員的線路,如果需要的話塞勒姆塔有便攜式收音機(jī)供培訓(xùn)人員使用.管理員和道路維修部的人員都把無線電連接到與其特定業(yè)務(wù)相適應(yīng)的無線電系統(tǒng)中

原因分析

鐵路運(yùn)營(yíng)

Extra 173次根據(jù)B&M第1號(hào)操作規(guī)則被授權(quán)從北街場(chǎng)操作.但是它的運(yùn)動(dòng)是由公告命令,列車命令,口頭指示和信號(hào)方面提供的操作指示。東1731號(hào)列車的領(lǐng)班和工程師通過向列車長(zhǎng)核實(shí)列車指令,信息,公告和工作指令.完成了他們離開車場(chǎng)的先決條件.雖然沒有按照操作規(guī)則的要求在道路頻道上檢查無線電但隨后的傳輸證實(shí)它在事故發(fā)生前是工作的.進(jìn)行了制動(dòng)測(cè)試使全體人員感到滿意.因此當(dāng)在向1731次發(fā)出允許前進(jìn)的信號(hào)時(shí)列車就應(yīng)該出發(fā)了

同樣地,1731次客車是按照駛近國(guó)會(huì)街的操作規(guī)則運(yùn)行的,在收到放行卡和列車命令后它就按照其授權(quán)的權(quán)利繼續(xù)行駛.在貝弗利聯(lián)鎖站顯示的1731次的正確許可信號(hào)是對(duì)列車在常規(guī)指定的東線上向東行駛的最終授權(quán).這個(gè)允許的信號(hào)顯然是塞勒姆塔的列車編導(dǎo)發(fā)出的,當(dāng)時(shí)他從與調(diào)度員的談話中了解到1731次有一個(gè)允許信號(hào)

1731次的領(lǐng)班正確地質(zhì)疑了G-209信號(hào)所顯示的進(jìn)近信號(hào)方面并在通過無線電向調(diào)度員詢問時(shí)做出了良好的判斷.由于接近或紅色信號(hào)并不一定意味著前面一兩個(gè)信號(hào)街區(qū)有列車.所以機(jī)車乘務(wù)員和領(lǐng)班沒有理由懷疑對(duì)面的列車正在同一軌道上接近他們.國(guó)會(huì)街收到的放行卡加強(qiáng)了這一邏輯.事故發(fā)生在列車通過紅燈前這方面的操作程序要求停車,這本來可以防止事故發(fā)生.調(diào)度員在兩列車相撞前收到了到1731次的無線電應(yīng)答,領(lǐng)班在進(jìn)一步交談前從機(jī)車司機(jī)室跳車.工長(zhǎng)說他沒有聽到塞勒姆塔的列車長(zhǎng)叫他

1731次可用的車尾端和儲(chǔ)物柜門上缺乏抑制緊固件可能會(huì)對(duì)占用車尾的機(jī)組人員造成危險(xiǎn).列車行駛時(shí)由于動(dòng)作松弛或側(cè)滾,車廂內(nèi)人員失去平衡的情況并不少見而搖擺的車門則有可能導(dǎo)致.造成傷害的4輛車的列車是否會(huì)產(chǎn)生明顯的懈怠是值得懷疑的但盡管如此如果工長(zhǎng)有疑問,他可以合理地決定不使用可用的車尾.然而這一決定并沒有允許他無視馬薩諸塞州的法規(guī),該法規(guī)要求每輛貨車的最后1輛車廂必須有人駐守.雖然法規(guī)并沒有明確規(guī)定每輛貨運(yùn)列車的尾部都要有守車但很可能法規(guī)意在使用車尾為乘客提供遮蔽,取暖,照明,安全設(shè)備和備用軟管.在現(xiàn)有條件下即使沒有守車,1個(gè)人是否可以駐扎在1731次的后部是值得懷疑的.但盡管如此沒有人這樣駐扎由于撞擊的速度相對(duì)較低,貨車也沒有受損.因此事故中很可能不會(huì)有一節(jié)車廂受損.坐在車廂里的人很可能會(huì)幸存下來

570次由格洛斯特開出,從中間站的停車情況來看列車的剎車運(yùn)行正常,沒有其他明顯的問題.控制車無線電的運(yùn)行狀態(tài)是未知的也不知道推車機(jī)車上的無線電是否在發(fā)射模式下運(yùn)行。它是否可以在發(fā)射模式下運(yùn)行對(duì)事故沒有影響,因?yàn)橥仆茩C(jī)車上沒有人使用無線電,直到事故發(fā)生后列車長(zhǎng)嘗試使用無線電失敗

1731號(hào)和570號(hào)機(jī)車都有貨運(yùn)公路的無線電頻道作為共同的通信頻率,但2名機(jī)車乘務(wù)員都沒有試圖聯(lián)系對(duì)方.570次客車的機(jī)車乘務(wù)員沒有理由懷疑另一列列車的存在,而1731次的機(jī)車乘務(wù)員在G-209號(hào)信號(hào)機(jī)處收到了接近信號(hào).他在570次客車的預(yù)定時(shí)間內(nèi)到達(dá).在公司就這起事故舉行的聽證會(huì)上從B&M使用的各種無線電頻道的討論中可以明顯看出:乘務(wù)員通常不知道兩列車可以相互通信,當(dāng)他們被提到頻道名稱時(shí)他們似乎并不知道幾個(gè)無線電頻道的兼容性.例如頻道1或頻道2,由操作員發(fā)出并交付給曼徹斯特570次客車指令和路票是列車從曼徹斯特向西出發(fā),沿東主軌道行駛的有效授權(quán).570次客車在曼徹斯特遵守了操作規(guī)則和B1-420號(hào)調(diào)度命令

570號(hào)列車的速度膠帶顯示,當(dāng)時(shí)列車的運(yùn)行速度比法定限速高出約6mph.570次客車晚點(diǎn)min離開曼徹斯特.機(jī)車乘務(wù)員可能一直在努力恢復(fù)預(yù)定時(shí)間.在現(xiàn)有的軌道條件下超速并不會(huì)造成危險(xiǎn).然而如果列車在規(guī)定的限速內(nèi)運(yùn)行,事故發(fā)生的順序就會(huì)有所不同,就有可能避免

視距和停車測(cè)試表明:兩列車的機(jī)車乘務(wù)員大約在最大可用視距內(nèi)看到了對(duì)方.線路上最先觀察到沙子的點(diǎn)使兩列車在制動(dòng)時(shí)相距約750ft.線路上的沙子說明兩列車都是在緊急情況下制動(dòng)的.此外570次客車的列車長(zhǎng)說他感覺到在制動(dòng),速度膠帶上顯示的速度指示表明:兩列車的速度已經(jīng)降低,視線距離有限.因?yàn)?731次在2°彎道上兩列車彼此都看不見.無論制動(dòng)是否有效發(fā)揮作用,列車都不可能在可到達(dá)的距離內(nèi)停下.從緊急制動(dòng)的應(yīng)用可以看出每個(gè)機(jī)車乘務(wù)員都在努力停車.兩位機(jī)車乘務(wù)員是否聽到了另一列車的鳴笛聲是有問題的

由于進(jìn)行視力測(cè)試的那天是陰天,而8月11日是一個(gè)晴朗的日子.實(shí)際視力和測(cè)試視力的距離可能會(huì)略有不同.8月11日機(jī)車的頭燈對(duì)機(jī)車乘務(wù)員們來說可能不像視力測(cè)試那天那么顯眼了.然而由于光強(qiáng)不同而造成的視距差異,在與軌道曲率所呈現(xiàn)的視線干擾相關(guān)時(shí)可能并不顯著

列車處理

調(diào)度員,主任和國(guó)會(huì)街和曼徹斯特的辦公室操作員在關(guān)于列車到達(dá),離開和設(shè)置阻塞裝置的證詞中有相當(dāng)大的沖突,曼徹斯特的接線員說他主動(dòng)報(bào)告了570次客車的到達(dá)和發(fā)車時(shí)間.然而在列車離開2min后調(diào)度員打電話給曼徹斯特,試圖找到570次客車的位置試圖讓其停車.機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員的證詞不一致是無關(guān)緊要的.問題只是接線員是否如他所說的那樣及時(shí)報(bào)告了570次到達(dá)和離開的時(shí)間或者是調(diào)度員沒有收到這些時(shí)間或者只是沒有記錄.很明顯調(diào)度員沒有記錄到達(dá)和離開的時(shí)間,因?yàn)檫@些時(shí)間后來被他的救援調(diào)度員記錄了下來.這并沒有影響事故的結(jié)果,因?yàn)?731次在570次離開曼徹斯特前經(jīng)過了貝弗利

有證據(jù)表明,塞勒姆塔的調(diào)度員和主任在他們的談話中沒有達(dá)成相互理解.他們的證詞一致即調(diào)度員告訴列車編導(dǎo)讓1731次離開貝弗利海灣側(cè)線要么是列車長(zhǎng)沒有聽到調(diào)度員的聲音,要么是列車長(zhǎng)忘記將這一信息轉(zhuǎn)達(dá)給1731次,要么就是列車長(zhǎng)沒有直接向列車長(zhǎng)發(fā)出口頭指示.根據(jù)BaM第733條操作規(guī)則,調(diào)度員有責(zé)任確保他的指令被清楚地傳達(dá)和理解.調(diào)度員沒有檢查以確保他的指令已經(jīng)被理解

當(dāng)1731次的機(jī)車乘務(wù)員在國(guó)會(huì)街告訴列車總監(jiān)說:“他們要讓我們走了”列車總監(jiān)可能會(huì)理解“包括調(diào)度員.他沒有質(zhì)疑之前討論過的貨運(yùn)列車在貝弗利海灣側(cè)線或貝弗利場(chǎng)的可能性.從他的證詞來看似乎調(diào)度員說的是授權(quán)貨運(yùn)列車通過國(guó)會(huì)街的列車命令信號(hào),這樣它就可以在貝弗利海灣側(cè)線暢通無阻.此外,根據(jù)他的證詞他認(rèn)為123次客車許可證所要求的閉塞裝置已經(jīng)安裝在貝弗利樞紐聯(lián)鎖處沒有他的允許,主任不能允許1731次貨車通過該點(diǎn).這一系列事件表明調(diào)度員和列車長(zhǎng)未能理解彼此的意圖.似乎還有一個(gè)原因是第一輪班調(diào)度員沒有打電話給塞勒姆塔,讓列車總監(jiān)在貝弗利路口聯(lián)鎖時(shí)使用阻塞裝置或者是列車總監(jiān)在接到指示時(shí)沒有使用阻塞裝置.在移交給他的繼任者期間,第一班調(diào)度員打算打電話給塞勒姆塔,要求安裝攔截裝置但忽略了任務(wù)的完成

根據(jù)調(diào)車員的證詞,當(dāng)他準(zhǔn)備在曼徹斯特開出570號(hào)列車的發(fā)車令時(shí),他認(rèn)為通往格洛斯特支線的貝弗利路口聯(lián)鎖的轉(zhuǎn)向器上已經(jīng)安裝好了所需的阻塞裝置,而且在貝弗利海灣側(cè)線的干線上.1731號(hào)向東是暢通的.然而在確認(rèn)額外的1731次已經(jīng)被清除前,調(diào)度員不應(yīng)該完成授權(quán)570號(hào)列車在國(guó)會(huì)街東線上運(yùn)行的命令

很明顯他在執(zhí)勤時(shí)或向570次發(fā)出列車指令時(shí)都沒有檢查閉塞裝置,因?yàn)樗恼{(diào)度員記錄顯示他的前任曾下令啟用該裝置并口頭告知他該裝置已安裝到位.盡管他應(yīng)該會(huì)滿懷信心地接受第一班調(diào)度員在轉(zhuǎn)車時(shí)傳遞給他的信息。因?yàn)樗揽孔枞b置來保護(hù)570號(hào).所以他最好先檢查并核實(shí)一下阻塞裝置的狀態(tài).根據(jù)操作規(guī)則,調(diào)度員的職責(zé)是確定列車根據(jù)列車指令有權(quán)采取的區(qū)段內(nèi)不存在沖突動(dòng)作.他在任何時(shí)候都沒有檢查過1731次是否安全也沒有檢查過阻攔裝置是否在適當(dāng)?shù)奈恢?/p>

防撞性

由于1731號(hào)機(jī)車的長(zhǎng)端在操作艙的前面,通常它會(huì)在機(jī)組人員和570號(hào)車的領(lǐng)導(dǎo)車廂間起到緩沖作用.然而就像輕軌和重軌設(shè)備相撞時(shí)經(jīng)常發(fā)生的那樣,重8.5萬磅的570號(hào)列車前導(dǎo)車廂越過了重24.7萬磅的1731號(hào)機(jī)車,將機(jī)車下部件推入司機(jī)室造成3人死亡

在安全委員會(huì)的幾份報(bào)告中已經(jīng)討論了提高機(jī)車和客運(yùn)設(shè)備耐撞性的必要性.NTSB認(rèn)為貨運(yùn)和客運(yùn)服務(wù)中的機(jī)車單元包括軌道快速交通服務(wù),可以設(shè)計(jì)為機(jī)組人員和乘客提供更好的安全

FRA應(yīng)該繼續(xù)在機(jī)組人員和乘客生存能力這一關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行研究和設(shè)計(jì)工作

NTSB已經(jīng)發(fā)布了16條或更多關(guān)于機(jī)車耐撞性的建議,其中一些建議得到了重申.雖然FRA對(duì)機(jī)車的耐撞性進(jìn)行了研究并開發(fā)了很多數(shù)據(jù),但機(jī)車的耐撞性設(shè)計(jì)并沒有發(fā)生重大變化.NTSB向FRA提出的關(guān)于機(jī)車耐撞性的11項(xiàng)建議目前正在進(jìn)行中,等待令人滿意的反應(yīng)或停止該行動(dòng).NTSB敦促FRA迅速處理那些尚未解決的關(guān)于機(jī)車操作艙耐撞性的建議以及與客運(yùn)設(shè)備有關(guān)的其他研究

為機(jī)組人員提供碰撞保護(hù)的機(jī)車單元的設(shè)計(jì)要求貨運(yùn)和客運(yùn)機(jī)車單元都使用更重或更強(qiáng)的結(jié)構(gòu)部件且必須考慮這種設(shè)計(jì)變化對(duì)機(jī)組人員生存能力的影響.設(shè)計(jì)更改會(huì)導(dǎo)致機(jī)組人員在緊急情況下難以從司機(jī)室疏散,這將降低生存機(jī)會(huì).此外由于軌道交通設(shè)備中的操作艙通常是載客車廂的一部分,因此必須考慮設(shè)計(jì)更改對(duì)乘客安全的影響.570號(hào)車前車撞擊時(shí)的壓倒和碾壓作用減小了對(duì)車廂的沖擊力無疑避免了對(duì)乘客造成更嚴(yán)重的傷害.如果為了提高耐撞性該車采用更重或更堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)部件建造可能會(huì)有更多的乘客受傷,乘客受傷可能會(huì)更嚴(yán)重,一些乘客可能會(huì)死亡

應(yīng)急響應(yīng)

應(yīng)急部隊(duì)以有效和值得贊揚(yáng)的方式執(zhí)行了任務(wù).事故現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院之間缺乏聯(lián)系,這是唯一的障礙是因?yàn)獒t(yī)院的待命工作人員比必要的多,他們無法獲得被送往醫(yī)院的受傷人數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)字,由于事故發(fā)生在一個(gè)公眾容易進(jìn)入的區(qū)域,許多路人聚集在事故現(xiàn)場(chǎng)并在該區(qū)域周圍移動(dòng),擾亂了救援行動(dòng).此外低空飛行的直升機(jī)也帶來了一個(gè)問題,它們的存在引起了事故現(xiàn)場(chǎng)一些人的焦慮并產(chǎn)生了下沉氣流,激起了大量灰塵和碎片

調(diào)查結(jié)果

1.Extra 1731次的機(jī)組人員已被授權(quán)按照B&M的操作規(guī)則和特殊指示從北街場(chǎng)出發(fā)前往格洛斯特/羅克波特

2.570號(hào)列車的乘務(wù)員根據(jù)B&M公司的操作規(guī)則和特殊指示,得到了從格洛斯特開往曼徹斯特的適當(dāng)授權(quán)且擁有有效指令,授權(quán)列車從曼徹斯特向西沿著東側(cè)的主軌道行駛到國(guó)會(huì)街

3.B&M沒有執(zhí)行其運(yùn)營(yíng)規(guī)則,即要求運(yùn)營(yíng)商及時(shí)報(bào)告列車通過報(bào)告點(diǎn)的時(shí)間,調(diào)度員在報(bào)告時(shí)接收并記錄這些時(shí)間

4.第一輪班調(diào)度員沒有通知塞勒姆塔的列車編導(dǎo)申請(qǐng)與軌道車輛許可證有關(guān)的阻攔裝置或者列車編導(dǎo)沒有按要求申請(qǐng)

5.第二班調(diào)度員和塞勒姆塔的第二班列車主管沒有清楚地傳達(dá)他們對(duì)Extra 1731次計(jì)劃移動(dòng)的意圖

6.如果在B1-420號(hào)令所涵蓋的區(qū)域內(nèi)參與移動(dòng)列車的4人同時(shí)被告知在每個(gè)地點(diǎn)執(zhí)行的程序,事故可能是可以避免的

7.最終的責(zé)任落在了調(diào)度員的身上,他要在從曼徹斯特開出570次客車前,確定1731次貨車在貝弗利灣支線是否安全

8.在曼徹斯特和國(guó)會(huì)街間的街區(qū)內(nèi)沒有相反的列車,如果操作員互相報(bào)告列車.如果實(shí)施了人工閉塞程序就可以方便地解除調(diào)度員的責(zé)任

9.如果在北比爾里卡,塞勒姆大廈,國(guó)會(huì)街和曼徹斯特的辦公室間建立一個(gè)共同的通信系統(tǒng),那么這場(chǎng)事故可能就可以避免了

10.簿記員應(yīng)就表格J持有令的收信人及使用阻擋裝置的方式提供更積極的指引

11.在調(diào)度員的列車訂單簿中關(guān)于閉塞裝置的注釋應(yīng)寫得具體,如其應(yīng)用的位置和控制桿

12.列車的機(jī)車乘務(wù)員都在他們第一次看到對(duì)方的地方及時(shí)制動(dòng).制動(dòng)起作用了,但列車無法在可用的距離內(nèi)停車

13.州法規(guī)沒有具體規(guī)定貨運(yùn)列車的尾部需要有一個(gè)車尾但要求有人駐扎在后面的車廂上,對(duì)人的需要和/或法規(guī)的意圖應(yīng)該明確

可能的原因

NTSB認(rèn)為這次事故的可能原因是調(diào)度員在沒有事先確定這兩個(gè)地點(diǎn)間沒有對(duì)開列車的情況下給570次客車在格洛斯特側(cè)線(馬薩諸塞州曼徹斯特市和貝弗利市國(guó)會(huì)街間)東線上對(duì)開列車的專有權(quán).事故的原因之一是列車調(diào)度員和列車長(zhǎng)未能就額外1731次貨車的計(jì)劃達(dá)成共識(shí)

整改措施

根據(jù)事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議:

致波士頓和緬因州鐵路公司:

開發(fā)和實(shí)施一個(gè)系統(tǒng)以確保阻塞設(shè)備被及時(shí)和正確地應(yīng)用

執(zhí)行波士頓和緬因州公司第222條操作規(guī)則,要求操作人員及時(shí)報(bào)告,調(diào)度員及時(shí)記錄需要報(bào)告的地點(diǎn)的列車通過時(shí)間

提供一個(gè)調(diào)度員電話系統(tǒng),適用于所有列車訂單辦公室

修改關(guān)于J型保持指令的操作規(guī)則使該規(guī)則明確要求在開關(guān)和信號(hào)杠桿上都使用閉塞裝置

當(dāng)有必要將列車從正常路線上改道時(shí),要求調(diào)度員將計(jì)劃的移動(dòng)通知所有將處理改道列車的員工并進(jìn)一步要求處理改道列車的操作員相互報(bào)告列車的通過時(shí)間

要求公告發(fā)布指令在特殊情況下管理列車運(yùn)行,具體描述模式,操作并引用適用的操作規(guī)則

在系統(tǒng)范圍內(nèi)統(tǒng)一識(shí)別波士頓和緬因州公司員工使用的無線電頻道,以便員工知道列車,移動(dòng)設(shè)備和有人操作的基站可以使用哪些頻道進(jìn)行相互通信

致馬薩諸塞州聯(lián)邦公用事業(yè)委員會(huì):

重新評(píng)估馬薩諸塞州一般法律第160章第154段的部分,該部分要求”……每列貨物列車的最后1輛車都應(yīng)配備一名制動(dòng)員....”以確定這樣布置制閘員的可行性和必要性.如果發(fā)現(xiàn)有必要?jiǎng)t應(yīng)指定應(yīng)提供的住宿

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

加快實(shí)施NTSB的建議進(jìn)行研究,控制車廂和機(jī)車司機(jī)室乘員的保護(hù)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1982年3月9日