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以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1987年10月12日,美國國家鐵路客運公司(Amtrak) 6次加州和風號旅客列車在衣阿華州魯塞爾市脫軌,由于鐵路養(yǎng)護部門已經(jīng)停止了東線主軌的運行,列車以60mph的速度行駛,當它進入一條短軌道時,撞上了鐵路養(yǎng)護工作設備.事故造成15名機組人員和230名乘客中的107人受傷.2臺機車和14輛客車中的11輛脫軌,以及鐵路養(yǎng)護起重機和3輛平車,構成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1987年10月12日,美國中央夏令時11:30左右,伯靈頓北方鐵路(BN)的工務段關閉了位于里程碑(MP) 333 2和衣阿華州魯塞爾間的東部干線,以更換彎曲磨損的連續(xù)焊接軌道(CWR).在東線和西線主干線上,軌道公告從6:30至18:01生效.工程部還準備用軌道上的設備替換魯塞爾主干線上的地面交叉并重新安置東線主干線上的側(cè)線道岔.為了保護參與這項工作的人員和設備,又發(fā)布了第2份軌道公告,于8:01-13:30在東線和西線主干線上的MP 325和MP 327.8間生效

那天早上,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的6次列車加州和風號(California Zephyr)旅客列車向東行駛,這列列車在BN軌道上運行,BN車次命名為Extra Amtrak 396東.這列旅客列車由2臺內(nèi)燃機車,3輛行李車,1輛宿營車,5輛客車,1輛休息室/咖啡館車廂,1輛餐車和3輛臥鋪車廂組成.列車在衣阿華州的克雷斯頓進入蓋爾斯堡鐵路局的第一分局,這是BN機組人員的換班點,當時進行了BN檢查員的交換

鐵路公司的新檢查員有一份軌道許可證和3份軌道公告,當他們在10:18離開克雷斯頓時,他向Amtrak的機車乘務員和副司機出示了這些調(diào)度命令.在6次列車停在衣阿華州奧西奧拉后,調(diào)度員用無線電通知了機組人員并提供了2份額外許可證.一份調(diào)度命令允許6次列車在衣阿華州查里頓越過,然后向東行駛,穿過羅素,到達愛荷華州哈爾平.另一份調(diào)度命令授權6次列車在東線軌道上向東行駛"CTC Maxon至MP 168.4

11:22,6次列車離開查里頓,向東反向運行.雖然這段軌道裝有自動站間閉塞信號(ABS)系統(tǒng),但沒有顯示反向行駛的信號

負責魯塞爾軌道工作的軌道維護工長說,大約在11:05-11:10左右,我告訴工人和起重機操作員一起去,把機器移開,為Amtrak讓路

離開查里頓后,距離羅素大約5mile,檢查員在第一個工作區(qū)域的軌道公告上與軌道工長進行了無線電通信.檢查員請求并獲得了軌道工長的授權,通過紅色停車板,并以正常速度通過工作區(qū)域.機車乘務員,副司機和檢查員表示,他們以BN時間表特別指示授權的59mph的正常速度繼續(xù)前進

當他們繼續(xù)向東開往魯塞爾時,檢查員和機車乘務員看到了黃牌和紅牌.他們同時發(fā)現(xiàn)存根線路道岔的道岔點對齊為存根線路,而不是主要線路他們也觀察到一個平汽車起重機在存根線路船員估計他們以西約1000 1500fttol道岔當他們看到設備,他們不記得看到道岔旗幟位置道岔站桅桿的機車乘務員說,他立即啟動緊急應用列車在11點30分左右,6次列車撞上了魯塞爾站西部短軌上的道路維護設備

列車乘務人員表示,他們認為機車在碰撞前沒有脫軌,順利通過了道岔.在碰撞過程中,他們聽到爆炸聲,看到機車駕駛室周圍有火焰.在碰撞后,機車靠左側(cè)(副司機一側(cè))停了下來,乘務人員用滅火器敲掉了副司機一側(cè)駕駛室的前窗,然后離開了司機室

軌道工長說,在他授權6次列車以正常速度通過紅板進入工作區(qū)域后不久,他聽到了一聲巨響.當時,他在主街十字路口,在向西短軌轉(zhuǎn)換的地方向東約1mile處.不久后,他聽到收音機里有人說:我以為是Amtrak的列車長,說Amtrak,緊急情況,緊急情況,軌道工長,起重機操作員和軌道工人開車回到了西短軌.在那里,他們看到6次列車進入了短軌,并與軌道起重機相撞.軌道工長和軌道工人在事故發(fā)生后注意到軌道道岔處于反向位置,通向短軌.一輛客車在道岔軌道上,道岔鎖被應用并鎖在道岔架上

應急響應

這場事故是觀察到魯塞爾志愿消防隊的一員(RVFD)的家中,相鄰期間的線路調(diào)查,他說,有一個大爆炸,然后一閃我后來得知,丙烷罐爆炸被擊中爆炸幸運,柴油沒有點燃后,一切很安靜;他跑到現(xiàn)場,作出了一個快速的評估情況,然后跑大約2個街區(qū)消防站

對事故的最初反應包括消防,救援和警察部隊,包括縣警長.警長在1139左右通過無線電得到通知,并立即啟動了盧卡斯縣應急計劃,該計劃后來被縮減為部分啟動

第一批到達現(xiàn)場的急救單位是RVFD的一輛抽水機和一輛急救車,以及魯塞爾當警察控制該地區(qū)時,RVFD開始滅火,涉及到一個小丙烷罐,并照顧傷者.當治安官到達時,緊急醫(yī)療技術人員(EMT)正在照顧傷者,而Mercy Med中心的直升機已經(jīng)起飛前往得梅因

警長估計大約有15到20個機構做出了反應,總共有大約100人,10到12輛救護車.唯一做出反應的消防設備是RVFD和查理頓志愿消防部門.愛荷華州災難服務辦公室提供了援助,但現(xiàn)場官員認為不需要

救援行動結束后,在盧卡斯縣應急部隊每月例會上舉行了一次批評會議,評估的唯一問題是盧卡斯縣紀念醫(yī)院要求進行的x光檢查數(shù)量異常多,而提供X光檢查的技術人員數(shù)量不足

除了2個受傷走或幫助下列車通過降低前庭門2個重傷者,那些32048號臥車位于上層,通過緊急窗口被一個位于臥室7,曾在臥室10中,被發(fā)現(xiàn)在走廊里,她被扔在那里她直到被救援人員,因為他們懷疑受傷,2人被放在擔架上,然而他們不能下臺階進入門廳的門也沒有任何臥室進入臥室的應急窗口;因此,大廳的救援人員切掉部分分局在臥室7中,這允許他們操縱背板緊急窗口臥室7被選中,是因為這需要至少移動受傷的傷者被降低到地面在前端裝載機的鏟斗

所有從列車上走下來的乘客都被機組人員和救援人員引導到軌道的南側(cè),在那里他們可以得到幫助和分類,乘客們在現(xiàn)場進行了分類,并根據(jù)傷勢的嚴重程度被送往地區(qū)醫(yī)院,3名傷者被直升機送往得梅因的2家醫(yī)院,離事故地點大約100mile直升機降落地點在軌道北側(cè)靠近列車的一個牧場其余的傷者被送往查里頓的盧卡斯縣醫(yī)療中心,大約8mile外沒有受傷的人被校車送到了魯塞爾的學校所有的人都在14:30從事故現(xiàn)場運出緊急行動于16:30結束

盧卡斯縣多災害行動計劃于1987年9月完成.1987年3月和6月進行了全縣范圍的演習.1987年6月16日的演習包括盧卡斯縣醫(yī)院,緊急醫(yī)療服務,志愿消防人員,縣應急管理人員,警察,治安部門,演習的場景是一場龍卷風,事故區(qū)域涉及魯塞爾社區(qū),演習期間協(xié)調(diào)的問題包括互助和資源分配.演習期間還解決了醫(yī)院超負荷病人的處理,傷員的統(tǒng)計和建立公共信息中心等問題;來自盧卡斯縣的至少4名在災害期間直接從事應急管理工作的人員在州一級接受了關于在緊急情況達到災害程度時協(xié)調(diào)有關資源和人員的培訓

人員傷亡

事故沒有造成人員死亡,但有122人受傷,具體傷亡情況見下表:

損毀情況

事故造成本務機車與重聯(lián)機車小破,396號機車連接端受損,而空氣制動系統(tǒng)和金屬板左側(cè)受損;357號機車的金屬板損壞的右邊(機車乘務員處),油箱和轉(zhuǎn)向架也是如此,行李車和客車側(cè)和末端的金屬片受損,脫軌的轉(zhuǎn)向架和輪組受損

在長途客車/宿營車中,5/6和21/22號座位的鎖壞了,另外5個座位被翻轉(zhuǎn)了但鎖沒有壞,上面的門玻璃一端沒有出現(xiàn).在長途客車中座椅被翻轉(zhuǎn)時座椅鎖沒有損壞,有幾輛客車的座椅鎖損壞或無法使用.39957號客車有6個翻轉(zhuǎn)過的座位,34076號車有6個翻轉(zhuǎn)座位.此外7/8 13/14 15/16 25/26 45/46和47/48座位的座鎖損壞且無法使用;坐墊的頂部從車架上脫落.3號,18號,52號,55號和61號座位的金屬板支撐暴露在外.34065座艙有10個翻轉(zhuǎn)座位;43/44和65/66座位的座椅鎖損壞無法使用;座椅靠墊的頂部從框架上脫落 4號 26號 44號和54號.34014車廂有6個翻轉(zhuǎn)座位.5/6 25/26 49/50和63/64座位的座鎖損壞且無法使用34027號客艙有兩個座位翻轉(zhuǎn),75/76號和77/78號座位上層的座位鎖損壞和無法使用,80號座位最上面的座墊被移出,露出了金屬板支撐;下層有11對座椅翻轉(zhuǎn),3/4號座椅的座鎖損壞且無法使用

32048臥鋪車廂6號房間的6個緊急窗戶沒有到位,部分內(nèi)墻已被救援人員剪掉.在7號房間房間/走廊的玻璃隔斷也被救援人員切掉了

休息室/咖啡車廂33004的下層有兩臺沒有安全帶的微波爐但都還在,3個后冰箱門松動上樞軸處的鉸鏈也壞了.休息室車廂的上層車廂兩端都有電視機;電視機安裝在一個凹陷的地方底座很短.在每個臺座的頂部都有一個金屬板,電視通過四個金屬片螺釘固定在上面，這些金屬片螺釘穿過板上的鉆孔,擰緊到電視底部凸起的模制塑料凸臺(底座的擴大部分)上。所有四個凸臺都被折斷,2臺電視都掉到了地板上;另外在38023號餐車的地板上發(fā)現(xiàn)了3臺咖啡機

BN報告說,它的3輛平車被摧毀,此外,起重機也遭到了廣泛的破壞,起重機的司機室隔間與其支撐的底架分離,吊桿與司機室分離并彎曲

起重機東面的2輛平車脫軌,傾斜到短軌的北側(cè),起重機的臂架(朝東)在支撐汽車底架以東移位,在短軌以北,原本在吊車以西的平車與貨車分離,部分位于短軌以北的吊車支撐車底架上,西平車的西端橫梁被壓在396號機車單元的前聯(lián)軸器間,后者位于短軌以北的左側(cè);具體經(jīng)濟損失情況見下表:

人員信息

線路工長約翰·D·霍恩(John D. Horn)

線路工長霍恩現(xiàn)年34歲,于1974年10月入路伯靈頓北方鐵路公司成為一名工務段線路工;他曾做過工人,設備操作員,軌道檢查員;1977年成為一名線路工長

線路工提摩太·W·桑德奎斯特(Timothy W. Sundquist)

線路工桑德奎斯特現(xiàn)年41歲,于1971年入路伯靈頓北方鐵路公司成為一名工務段工人

起重機操作員雷·E·巴特利特(Ray E . Barlett)

起重機操作員巴特利特現(xiàn)年40歲,于1977年入路成為一名工務段工人,自1978年以來一直是芝加哥地區(qū)的一名設備操作員

Amtrak加州和風號

機車乘務員詹姆斯·C·薩爾蒙(James C. Salmon)

機車乘務員薩爾蒙現(xiàn)年50歲,于1961年8月入路伊利諾伊州中央海灣鐵路公司,有14年的旅客列車駕駛經(jīng)驗,1967年2月被晉升為機車乘務員,1987年3月入路Amtrak成為機車乘務員

引導員羅伯特·J·坎貝爾(Robert J. Campbell)

引導員坎貝爾現(xiàn)年61歲,于1943年入路伯靈頓北方鐵路公司,1951年進入機務段工作,1958年晉升為機車乘務員

副司機羅賓·K·胡克(Robin K Hooker)

副司機胡克現(xiàn)年41歲,于1975年入路伊利諾伊州中央海灣鐵路公司成為副司機,他曾擔任過制動員并于1978年晉升為機車乘務員;1987年6月他入路Amtrak成為一名副司機

列車信息

Amtrak6次列車由加利福尼亞州奧克蘭站開往伊利諾伊州芝加哥站;在事故發(fā)生的那一天,列車由2臺機車和14輛客車組成;以下為編組順序:3輛行李車,1輛宿營車,1輛臥鋪車,3輛硬座車,1輛觀光休息車,1輛餐車,1輛軟座車,1輛臥鋪車,1輛軟座車,和1輛臥鋪車

事故列車由2臺機車重聯(lián)牽引,本務機車F40PH 396,重聯(lián)機車F40PH 357,由通用汽車公司電動部(EMD)制造.每臺機車配備26L型制動機,一個由Pulse Electronics公司制造的列車哨兵II報警器.本務機車配備了Aeroquip (Barco)列車運行監(jiān)控,用于記錄經(jīng)過的時間和速度.重聯(lián)機車357配備了Pulse Electronics,公司的列車運行監(jiān)控系統(tǒng),可以記錄經(jīng)過的時間,距離,此外機車還配備了速度指示器和雙密封光束大燈,每臺機車都有完整設計的碰撞柱,低前罩焊接在底架上并在副司機控制裝置上方的前駕駛室壁上安裝了一個保護性水平桿.司機室兩側(cè)各有一扇,位于機車乘務員和副司機的位置后面

事故后對396號機車的司機室控制裝置進行檢查,發(fā)現(xiàn)控制架換向器處于正開位置,功率手柄處于惰轉(zhuǎn)位置,制動控制關閉,大燈道岔亮,操作道岔打開,氣閘手柄在以下位置發(fā)現(xiàn)自動制動閥處于緊急位置,制動管截止處于通過位置,獨立制動閥處于釋放位置,副司機應急閥未打開,管道斷裂,管道向大氣打開

396號機車的收音機是ALPHA清潔司機室系列,編號APC9RB60CCR45,由Aerotron, Inc提供.手機的大炮式連接器從安裝上斷開,但連接完好無損

這3輛行李車長約80ft,每側(cè)各有2扇門,用于裝卸行李或郵件這些車的2端還配備了一扇門,供員工進出汽車,車頭行李車被用作郵件車

宿營車是以前的艾奇遜,托皮卡和圣塔菲高級客車,長約85ft,由不銹鋼制成,車廂上層有64個經(jīng)濟艙座位——16排,中央通道2側(cè)各有2個座位,通往下層的樓梯位于車廂中部附近,下層是2個洗手間和一個乘務員室,車廂的每端都用來放設備,這節(jié)車廂被用作列車工作人員和車上的Amtrak服務人員的宿營車

5輛客車中每輛車大約有85ft的耐和不銹鋼的上層有62個座位,座位附近的樓梯連接2層位于中心,兩邊低水平上的汽車是一個中心大門,上層的門,允許訪問其他車輛

所有5輛客車雙幅座位有一個扶手,每個雙幅座位單元是安裝在一個中央基座單元到位當面對向前或向后的他們可以解鎖,允許旋轉(zhuǎn)備用位置的一個踏板底部基座的座位拍攝到鎖定位置座椅坐墊設計首先被拉的底部將坐墊從車架上移開,分離鉤環(huán)式扣件,然后將坐墊的頭枕部分從車架頂部作為頭枕支撐的金屬片上抬起.頭頂行李架大約2ft寬,位于座位區(qū)側(cè)壁上方,不包含任何類型的行李固定裝置

觀光咖啡車有50個席位,旋轉(zhuǎn)和固定在上層酒吧和休息室的中心旁邊的卡爾樓梯較低水平中心23個固定席位,和存儲的餐車的車是一樣的建筑和設計thel超級客輪教練有72個席位上水平和低水平的廚房

這3節(jié)臥鋪車廂的結構和設計與超級客車相同,每節(jié)車廂上層有5間豪華房和10間經(jīng)濟艙,可容納30人的睡眠容量;通往下層的樓梯有4間經(jīng)濟艙,1間家庭房和1間殘疾人房,可容納14人的睡眠容量;下層有5間男女通用的洗手間和車廂2端的儲藏室

工務段線路維修工作設備包括3輛木板平車和1輛自行式柴油電動起重機.1936年制造的BN 959555平車,以及1952年制造的SP&S 36005和360031平車被指定為道路維修工作設備.是一種40/50噸容量的俄亥俄機車起重機,有一個2段50ft長的臂架,旋轉(zhuǎn)駕駛室安裝在支撐的汽車底盤上,在雙軸卡車上安裝有轉(zhuǎn)向架牽引電機,司機室包括發(fā)動機裝置和一個獨立的高架操作室,位于右前角.連接在1輛平車上,平車也充當了維修部隊使用的壓縮氣瓶的錨柱.在碰撞點附近發(fā)現(xiàn)了1個直徑約18in,長48in的壓縮氣瓶,它被戳破,燒毀并加了蓋子

軌道和信號信息

在 (MP 392-9)和哈爾平 (MP 307-5)間,為BN雙線非電氣化線路,配備了一個ABS系統(tǒng).在查里頓和哈爾平間只有魯塞爾(MP 326 8)在指定的交通方向上發(fā)出信號,哈爾平以東的主干道上有集中交通控制(CTC)信號,用于2個方向的交通.查里頓以西(MP 334 3)到香農(nóng)(MP 342 0)的雙主干道上有2個方向的CTC信號.然而,在1986年10月29日,隨著修改信號系統(tǒng)的一般命令的發(fā)布,這個區(qū)域變成了ABS系統(tǒng),只在指定的交通方向發(fā)出信號

魯塞爾的西部短軌只能從大約MP 327 36的西軌上的手動軌道道岔進入.軌道道岔通過通用鐵路信號公司的機械道岔電路控制器連接到ABS系統(tǒng).軌道道岔被配置為正常(向西)交通方向的尾點道岔

在查里頓約MP 3346號的尾點交叉路口,于1987年10月12日供東行列車轉(zhuǎn)往西行.在查里頓以東的MP 333 2處設置了正面和尾部交叉點(雙交叉點).MP 333 2處的雙交叉點是在羅素前,列車可以從東主軌到西主軌的最后一個交叉點.事故發(fā)生當天,BN向NTSB提供了關于魯塞爾地區(qū)停止使用的軌道范圍的文件要求的回應,我寫道:東軌MP 333 2至魯塞爾間停止服務這一信息表明,在B表格訂單中指定的工作區(qū)以西的東軌,在MP 333 2和魯塞爾(MP 326 8)的雙交叉間停止服務.該區(qū)域不包括MP 333 2的交叉

負責該地區(qū)軌道維護的道路管理員表示,在事故發(fā)生前幾天,總調(diào)度員辦公室聯(lián)系了他,要求他使用MP 333 2的交叉路口進行所有面對點移動.他表示,當時交叉路口已經(jīng)停止使用,但是,由于總調(diào)度員辦公室需要它進行操作,他說:“是的,我們可以做到.”事故發(fā)生后,道路管理員告訴NTSB的調(diào)查人員,當6次列車越過西面軌道時,所有臨時操作員都在MP 333號雙交叉路口

從位于大約mp 327.36的軌道道岔開始,西部短軌向東延伸約3/4mile,位于雙主軌的北側(cè).這條軌道道岔是11號道岔的一部分這2個道岔點長19ft6in,用來切斷鋼軌.道岔架是拉科柱式高支架,沒有道岔點鎖定機構.它配備了一個部分生銹的紅色橫幅,尺寸為8in×36in,位于軌道頂部上方約5ft處

道岔架杠桿用薩金特&格林利夫105型安全鎖固定.鎖有一個固定鏈,沒有連接到道岔支架上.根據(jù)BN管理層的說法,道岔鑰匙只分配給那些需要它們完成工作的員工,鑰匙有序列號,并由員工分配和簽名.事故發(fā)生后,BN對所有發(fā)放給員工的道岔鑰匙進行了清點.事故發(fā)生后,鎖功能正常,沒有明顯的損壞跡象.軌道工長在事故發(fā)生后表示,“……我檢查了一下鎖是否在道岔上,它在.然后我抓起鎖,猛拉一下,看看是不是鎖上了,結果鎖上了……”

在事故中未損壞的西部主軌結構部分達到或超過了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)軌道安全標準49 CFR第213部分中定義的4級軌道的最低要求.

運營信息

運營——位于MP 326 - 9附近的衣阿華州97號公路的道口是一個用木制防護木材鋪設的3軌平交道口,作為資本改善項目的一部分,該平交道口將被更新為雙軌橡膠平交道口,工作包括重新安置東側(cè)主干道以南的軌道道岔,從平交道口的東側(cè)到西側(cè).為了減少穿過道口的軌道數(shù)量,穿過十字路口的2條軌道將被現(xiàn)場建造的軌道板所取代,這些軌道板上的鋼軌足夠長,可以消除十字路口的鐵路接縫

1987年10月9日,負責羅素地區(qū)的公路管理員做出了安排,為通過羅素地區(qū)的列車和道路維修設備提供保護.軌道工長通常會做出這些安排,但由于工作原因,他被安排在了另一個地方,因此路長提出了要求所需保護的請求.根據(jù)路長和軌道工長的說法,這種保護是一份表格B的軌道公告.1987年10月12日,通過調(diào)度員簽發(fā)了表格B 1116號,用于蓋爾斯堡的西行列車,從伯靈頓,奧圖姆瓦和愛荷華州阿爾比亞出發(fā)的列車,以及克雷斯頓的東行列車,表格B 1116號,將MP 325和MP 3278間的2條軌道的控制權從0801到1300分配給羅素的軌道工長(見附錄C).

此外,表格B第1116號說明了在0630至1801期間在MP 321和323 7間操作的鋼軌鋪設小組的工作,表格B第1116號的3號線讓另一名軌道工長控制通過該區(qū)域的2道,而BN的員工則更換了羅素以東的東線軌道上彎曲磨損的鋼軌

參與這次事故的軌道工長說,當他于1987年10月12日7點在查里頓上班時,路長遞給我一張寫有限制的表格B

他收到了公路管理員關于魯塞爾站工作的指示,并向運營商索要了一份該地區(qū)的列車清單.公路管理員告訴他,用起重機把4條78ft長的鋼軌裝到平車上,然后前往魯塞爾站,并為道口重建建造軌道板軌道工長指派了一名工人協(xié)助操縱起重機通過道岔并在起重機和3輛平車移動到羅素時擔任駕駛員.軌道工長說,該工人有資格擔任駕駛員,因為他有一本規(guī)則書,他有道岔鑰匙,軌道工長討論了當天的工作活動,但無法回憶起來;他是否給過這個工人任何指示

鐵路領班不記得他的乘務員在查里頓裝貨時與任何列車員有過無線電通信,他唯一記得的列車是那天清晨經(jīng)過的西行貨運,后來在他的證詞中,他說他批準了第一列經(jīng)過的西行列車,我還沒有把木板搭起來,我用這些指示讓他通過了.從0845到0908,顯示BN Extra 7200次與軌道工長聯(lián)系.軌道工長回答說:可以以正常速度通過表格B 1116號線4號線,沒有顯示軌道旗幟.列車在查里頓交叉后,向東行駛到西面軌道上的魯塞爾

貨物列車離開查里頓后,所使用的起重機和平車跨越主要線路向南的貨場,加載他們回到西軌道繼續(xù)往東的平車滿載鐵路在東區(qū)的起重機和一個空平車在西區(qū)線路工長告訴吊車司機繼續(xù)當他后沿著路平行的鋼軌,BN操作規(guī)則不軌道工長告訴NTSB調(diào)查人員,在向東行駛的過程中,他通過無線電與起重機操作員進行了交談,以確定里程碑的位置,這些位置將定義表格B的限制,以便他可以設置紅色和黃色的標志.吊車司機表示,他與線路工長談話工長說他設置黃色2mile提前我們的工作秩序走進魯塞爾,遇見了吊車司機,并開始卸鐵路,當他開始設置紅董事會和我開車和東區(qū)董事會沒有綠旗,因為線路工長說他是口頭授權所有列車通過無線電

鋼軌卸完后,軌道工長指示起重機操作員和工人將起重機東端的2節(jié)空平車放在羅素以西的西存根軌道上,進入西主軌以北的西存根軌道.工人騎著起重機的踏板走到存根軌道道岔處,打開安全鎖,將道岔對準存根軌道.我想我是在走回主干線正常位置的車廂前鎖上了道岔.他說,那2輛車被留在了道口以西10到15ft的地方,然后他回到了道岔處,解鎖了安全鎖,把道岔重新對準了短軌,手工和木槌吊車司機信號的勞動者說他鎖的道岔,主要線路和爬上豎板起重機清楚他們道岔后繼續(xù)往東的西向線路只有一個平板車上平板車,壓縮氣瓶固定在繁榮的支持,保持的西區(qū)起重機操作員和勞動者在羅素回到平交道,人們是從哪里開始組裝軌道板的

道路維護部門保留了3輛水箱車,2輛工具車,一輛廚具車,所有餐車和7輛宿營車在西短軌的東端,供在羅素以東工作的道路維護人員使用.這些設備的西端在軌道以東約1800ft處,從軌道切換到西短軌.然而,在NTSB后來進行的取證中,在現(xiàn)場調(diào)查中,路長對NTSB的調(diào)查人員說:主干線的道岔沒有固定

當起重機操作員和工人開始向西移動以清理起重機時,軌道工長告訴他們,他將在西部短軌道附近的十字路口與他們會面,然后將他們帶回主要街道十字路口

工人把踏板安在平車的西端,跟著起重機走到道岔處.工人作證說,后我們接著西方,我跑過去他的道岔我下了豎板后走回道岔,打開道岔,側(cè)線我給的吊車司機一個手勢讓他繼續(xù)在東部存根線路我等待他擺脫間隙點,為了知道,在2個rails絕緣接頭,并涂成橙色后我看到他在清楚,我鎖,或重新,主軌道的道岔,然后重新鎖上道岔

勞動者NTSB調(diào)查人員問他是否使用道岔的橫幅或位置道岔點的道岔是排向自己保證,主要線路,他說,我從不使用任何指示當你工作工作了14年半,這是一樣的習慣或本能勞動者東走到平交道的吊車司機當被問及如何讓道岔成為不同的路線進入鎖,存根,勞動者說,關于這個問題,我能給你的唯一答案是,由于我自己的人為錯誤,我只是沒有正確地打開道岔,我為短軌設置了線并鎖定了它

起重機操作員說,當他進入短軌時,他看了看外面的后視鏡,確定他已經(jīng)越過了間隙點.他說,間隙點是用橙色畫的十字末端指定的.他還說,當他在緊急情況下通過設置起重機的制動器和使用手剎來保護起重機時,工人呆在道岔處.起重機操作員說,他沒有看道岔,他說:那不是我的工作,我的工作是操作起重機.

當軌道工長來接起重機操作員和工人時,他不得不把卡車朝南倒向北,穿過平交道口.軌道工長說他停在了短軌上,向西的短軌上,或者是岔道上.我不確定我是在岔道上還是在岔道上.”軌道工長說他必須從右肩看過去才能看到他們,他還說他當時看不到道岔,因為“起重機和汽車在路上”,他說他沒有想到要看道岔,他也沒有和起重機操作員或工人交談.3個人然后回到主要街道的十字路口,起重機操作員走到附近的一家咖啡館,而軌道工長和工人繼續(xù)建造軌道面板

軌道工長說他在主要街道十字路口待了5到10min;我聽到有人在收音機里大喊,這時Amtrak來了,說他們正在通過我的B表格尋求指示.我告訴他們,我是負責B表格的(軌道工長),1116號線4號線,我告訴他,可以在紅旗旁邊以正常速度通過B表格,不用停車

在他的證詞中,道路管理員說,軌道工長對他說,我想這是我的錯,我沒有上去看那個道岔

線路維護規(guī)則

1986年4月27日,BN通過了15125表格維護規(guī)則和通用操作規(guī)則,為實施這些規(guī)則做準備.營運局為道路維修人員進行規(guī)則考試,在安全規(guī)則部或助理維修督導員在場的情況下,由道路管理員進行4小時的規(guī)則復習,然后進行筆試,筆試評分.然后,員工們有機會討論錯過的規(guī)則,查找正確的答案并糾正考試.道路管理員表示,他從來沒有因為沒有通過考試而取消員工的資格

軌道工長和工人于1986年3月14日接受了測試,起重機操作員于1986年2月27日接受了測試,在這2天,156名國陣員工接受了測試國陣官員證實,在員工參加書面資格規(guī)則考試后,他們被允許復習并糾正錯誤,然后才記錄成績.所有員工的測試結果顯示得分為100%

1月21日,當新規(guī)則變更被采納時,引入了使用表格B的軌道公告保護的規(guī)則455.BN管理層向NTSB提供了聲明.1988年,“沒有專門針對B型軌道公告發(fā)布的一般命令,它們與通用操作規(guī)則一起生效,我們的規(guī)則類別不僅涵蓋B型軌道公告,還包括通用規(guī)則生效前所有其他規(guī)則的變化.”此前,1987年2月,安全規(guī)則部門經(jīng)理來到蓋爾斯堡部門,但他只涉及規(guī)則40,“清理列車時間”.有速度,距離和時間圖表

軌道工長表示,他選擇了第455條的選項(b)來進行羅素的道路維護工作,因為“我們在任何時候都沒有擾亂軌道床,并且在正常速度下是可以的,軌道上沒有人員和設備

在軌道公告表B規(guī)定的時間和限制范圍內(nèi),列車和機車必須以限制的速度行駛,并且在人或機器占用軌道或在軌道右側(cè)放置紅旗前停車,除非另有如下規(guī)定的口頭指示或整列列車已通過綠旗或已越過限制

機車乘務員必須盡量提前用無線電與主管人員取得聯(lián)系,以避免延誤,通知他的位置并指明軌道.在給予口頭授權時,將使用下列詞語

授權列車或機車通過紅旗或進入限制區(qū)而不停車,將增加以下內(nèi)容:

(列車)可以不停車通過位于MP_的紅旗(或進入限制區(qū))

列車或機車可以不停車,繼續(xù)以限制速度行駛,并且必須在沒有人員或設備占用軌道前停車

為了授權列車或發(fā)動機以高于限制速度的速度行駛,將增加以下內(nèi)容

(列車)可以每小時(時速)(或‘最高授權速度’)通過限制

除非另有限制,列車可以規(guī)定的速度通過限制

要求列車或發(fā)動機以低于限制速度的速度運行,將增加以下內(nèi)容:

(列車)以限制速度行駛,但不超過每小時時速(必要時加上直到達到每小時時速

列車不得超過規(guī)定的速度,并且必須準備在沒有人員或設備占用軌道右側(cè)紅旗軌道前停車

這些指示必須由機車乘務員重復一遍,并在采取行動前從發(fā)出指示的員工那里得到OK

當停止一欄中寫有停止一詞時,列車或機車不得進入限制范圍,直到收到上述示例(a)所規(guī)定的主管員工的口頭授權

黃旗必須按照規(guī)則10的規(guī)定顯示

主軌道岔狀態(tài)運行的《道路維護規(guī)則》

75. 主軌道道岔主軌道手投道岔不得打開,除非是重載的軌道設備,然后只有在負責人員的監(jiān)督下,負責將道岔恢復到正常位置

104 (A).道岔位置.操作道岔和脫軌的員工必須檢查它們是否正確排列,以便使用路線.必須檢查點是否合適,目標或燈的指示(如果有的話)是否與道岔的位置相對應.在鎖定道岔或脫軌后,必須測試鎖是否牢固

104 (B).主軌道道岔主軌道道岔的正常位置是用于主軌道運動的,除非為立即運動而改變,否則它必須保持在該位置上并鎖定

在這樣配置的主軌道道岔上,當目標在其正常位置以外的位置上時,目標將顯示紅色

為了從物理上界定軌道公告表B的范圍,規(guī)則還要求按照規(guī)定的列車駛近信號規(guī)則放置規(guī)定顏色的旗幟

在這方面,《道路維護規(guī)則》在部分(附錄E)中規(guī)定.

固定信號一種固定位置的信號,表示影響列車運行的狀況

9. 規(guī)定信號規(guī)定顏色的旗幟必須在白天使用,規(guī)定顏色和類型的反光旗幟必須在夜間使用,旗幟可以是布,金屬或其他合適的材料

10. 臨時限制將在不少于2mile的地方懸掛一面黃旗,

在可行的情況下,應在列車發(fā)車地點的前方懸掛

22

列車令,軌道公告,軌道令或一般令規(guī)定的限制,必須遵守列車令,軌道公告,軌道令或一般令規(guī)定的限制,直到列車后方通過綠旗,或者當綠旗未懸掛時,列車已越過限制范圍

當黃旗因靠近終點站,樞紐或其他原因不能在限制前2mile放置時,必須向列車調(diào)度員告知黃旗的實際位置,這些信息必須包括在列車指令,軌道公告,軌道令或一般令中.請求列車指令,軌道公告或軌道令的人員必須向列車調(diào)度員確定綠旗是否會與黃旗重疊

10(A)紅旗的懸掛根據(jù)表格Y列車指令,軌道公告或其他條件的要求,列車必須停車的地點將懸掛紅旗

除非領班批準,列車必須在紅旗未出現(xiàn)的地方停車,不得繼續(xù)行駛

如果在停車前收到繼續(xù)行駛的命令,列車可以不停車通過紅旗

6次列車的機車乘務員和BN的檢查員都表示,他們認為羅素車站使用的紅色指示牌是固定信號.當被問及紅色指示牌是否是固定信號時,BN安全規(guī)則部門經(jīng)理說:“不,先生,不是.

路長表示,他通過觀察下屬員工的工作情況,對他們進行了效率測試,這讓他有機會評估他們對這些規(guī)則的理解和應用能力

從1987年2月至1987年10月,2名路長在蓋爾斯堡路段對道路養(yǎng)護領班進行了測試,領班對34項適用于他們正在進行的活動的道路養(yǎng)護規(guī)則進行了測試,第455條規(guī)則被列入20次效率測試,其中15次測試是在使用軌道上設備時進行的,其中1次測試是在使用列車交通時進行的,5次測試是在使用高鐵或軌道外設備時進行的.在20次測試中,有16次沒有列車或其他設備通過工作區(qū)域,沒有對軌道領班使用無線電作為規(guī)則455的一部分進行測試,效率測試記錄上沒有記錄故障

在此期間的效率測試記錄顯示,涉及事故的軌道工長正在操作一輛高鐵,而他的路長只對他進行了3次測試.這些測試表明,他根據(jù)規(guī)則35(“當需要列車排隊時”)進行了3次評估,根據(jù)規(guī)則B(“一般規(guī)則有規(guī)則手冊”),規(guī)則85(“標記設備”),和第538條規(guī)則(“檢查列車”),以及第43條規(guī)則(“無法排隊”),第63條規(guī)則(“過道口”)和第455條規(guī)則(“軌道保護公告”)各1次(見附錄E).

部門主管作證說,道路維修工人應對這次事故負責,并因違反了第75條規(guī)則(“主軌道道岔”)而被解雇.規(guī)則104(A)(“道岔的位置”)和規(guī)則104(B)(“主軌道岔”)關于在主軌上運行的列車的檢查和平衡系統(tǒng)的安全性,以及一個人的失誤造成的事故,他說:“任何時候的運行都取決于個人的單一行為,我不認為這與發(fā)生在(羅素)的事情有什么區(qū)別.”

氣象信息

羅素的情況與奧圖姆瓦非常相似,這是最近的觀測站,位于奧圖姆瓦國家氣象局在1987年10月12日10月12日羅素地表觀測報告,在0950到1150間,天空晴朗,能見度為20mile,溫度為47°F到58°F

操作方法

事故發(fā)生在BN芝加哥地區(qū)蓋爾斯堡鐵路局第一分局,蓋爾斯堡分局的第一分局從愛荷華州的克雷斯頓延伸到蓋爾斯堡,在MP 391.列車運行受操作規(guī)則,時刻表特別指示,軌道保證,軌道公告,ABS系統(tǒng)信號指示,CTC信號指示以及調(diào)度員通過無線電發(fā)出的口頭指示的約束

位于蓋爾斯堡的BN調(diào)度員,控制第一分局的列車運行他負責簽發(fā)必要的軌道許可和軌道公告在任何給定的上午生效的軌道公告通常由調(diào)度員在前一天的下午班發(fā)出,以確保所有列車在公告生效時都有一份公告的副本.夜班和白班調(diào)度員必須閱讀已發(fā)出的軌道公告并作出適當?shù)淖⑨岃F路公告已被閱讀過

9月27日1001.1987年,列車長列車運行的軌道保證控制(TWC)系統(tǒng)在蓋爾斯堡分部生效,從1987年9月21日至9月25日,BN進行了特別課程,以使他們的操作員工熟悉2系統(tǒng),6次列車的每個操作人員,BN檢查員和BN調(diào)度員都參加了其中的一個課程

在TWC系統(tǒng)下,調(diào)度員向列車人員發(fā)出各種軌道公告,通知他們影響列車運行的特殊軌道情況.軌道公告表格D載有臨時速度限制,停運軌道,特別指示和異常情況等信息.1987年,唯一涉及查里頓和羅素間區(qū)域的項目指出,羅素的東段已經(jīng)停止服務(見附錄C).

軌道公告表B包含在主要軌道上工作的道路養(yǎng)護力量的具體信息.該文件規(guī)定了道路養(yǎng)護工作的限制,時間限制,涉及的軌道和工長的名稱.它還指出,在這些限制內(nèi),列車運行將受455號運行規(guī)則管轄6次列車發(fā)出了2份軌道公告表格b第1116號和1118號只有1116號線的3號線和4號線的項目影響了從查里頓到羅素以東5mile的區(qū)域這些是在羅素的平交道口更換和羅素以東的鐵路更換(見附錄C)

一旦軌道公告表B生效,列車調(diào)度員就不能授權列車通過工作限制.事故發(fā)生時值班的調(diào)度員作證說:“就B表和讓列車通過而言,在他的控制下,在他的限制范圍內(nèi),他決定什么列車可以通過.如果他命令的速度不是限制速度,他也決定列車的速度.調(diào)度員說他不知道B表的原因,比如設備占用軌道,領班給列車命令的速度,或者工長是否安裝了規(guī)定的旗幟部門主管作證說,負責B表格的軌道工長負責通過他的工作區(qū)域的列車的運動,就像調(diào)度員負責鐵路上的列車運動一樣

調(diào)度員還負責發(fā)布列車“排隊表”,即軌道領班在工作中使用的表格100,通過列車標識,方向,軌道和優(yōu)先級來顯示列車的運行情況.通常,每天發(fā)布2個排隊表,第一個在0500至0630間,有效期至1230,第2個在1100至1200間發(fā)布.直到最近一次道路維護部隊將在軌道上工作,該線路通過電子方式發(fā)送到分局的各個車站,在那里,道路維護人員拿起他們的副本.負責羅素道口工作的軌道工長從查里頓操作員那里拿起一份線路,并在離開查里頓前簽名

在NTSB收到的一封信(日期為1987年12月30日)中,Amtrak總裁表示,bn目前要求我們的機車乘務員進行3次往返才能獲得資格,Amtrak最近實施了一項政策,要求進行4次往返“然而,Amtrak公司的機車乘務員說,當他開始為Amtrak公司服務時,他必須熟悉大約625mile的鐵路.他已經(jīng)旅行了所有這些里程,并獲得了2個支線的資格,但沒有林肯和蓋爾斯堡支線的資格,因此,一名BN檢查員被派去訓練6號

1987年10月12日7:30至8時,BN調(diào)度員的磁帶中包含了調(diào)度員與查里頓的操作員間關于反向移動的討論,通過尾隨點交叉,操作員和調(diào)度員一致認為,“我們在列隊時沒有這樣顯示,應該在查里頓的2個方向上都顯示.”他們進一步同意,他們必須讓向東行駛的列車通過查里頓的交叉路口,但“今天下午我會(調(diào)度員)改變它,把它改為333 2到哈爾平.

Extra BN 7200 East,一列長約1mile的無守車煤車,是第一列在查里頓倒車的列車,它一直在從克雷斯頓到查里頓的東線上向東行駛,當Extra BN 7200 East在查里頓的MP 334向東行駛時,車頭進入了另一個ABS信號區(qū),要從東向西行駛,它必須通過查里頓的交叉路口.它的尾部穿過一個有自動閃光燈和閘門保護的道口,這一反向移動是在沒有任何機組人員觀察到列守車部移動的情況下進行的.部門主管作證說:我認為,一份軌道許可證允許他進入交叉路口,另一份許可證允許他通過交叉路口并向東行駛.當被問及他對東部主干道上1mile長的煤龍列車沒有權限的擔憂時,部門主管說

我不知道,我所見過的大多數(shù)人是否會說,例如在查里頓,去到一個里程碑,在東邊的某個里程碑足以讓他自己安全,然后在西邊軌道上的軌道許可開始足以讓他在整個過程中都安全,我們試圖讓列車,當我們使用軌道許可時,讓列車受到保護

部門負責人表示,事故發(fā)生的那天早上,他沒有使用查里頓的10號交叉口(mp333)有2個原因,“首先,查里頓車站的接線員給了他一部電話和一臺傳真機,其次,他的操作是無機車信號的,這個部門的負責人說,這個決定是管理層的特權,他們沒有遇到任何問題,通過線路點交叉倒車.分配給查里頓的操作員有一個便攜式收音機和一輛車;822號調(diào)度命令發(fā)給6次列車,BN檢查員于1018在克雷斯頓將其交給列車長和機車乘務員.軌道令授權6次列車從mp391向東行駛至查理頓交叉路口,并通知機組人員1112,1116和1118號軌道通告生效.1058,6次列車在前往奧西奧拉途中通過無線電收到829號軌道令.在1101時,簽發(fā)了830號調(diào)度命令,授權船員從CTC Maxon向東航跡至mp168 4

醫(yī)學和毒理學信息

盧卡斯縣保健中心治療并釋放了遭受各種撕裂傷,擦傷,挫傷,骨折,拉傷,扭傷和其他輕傷的人.盧卡斯縣保健中心收治了10人,他們受到各種各樣的傷害,如急性頸椎拉傷,急性肋骨肋軟骨炎,肋骨分離,心律失常,急性脊柱軀體肌肉骨骼功能障礙,輕度腦震蕩,肋骨骨折,高血壓失控,1987年10月13日有8人出院,10月15日有2人出院

2人被送往衣阿華州得梅因慈善醫(yī)院醫(yī)療中心,其中一人因多處軟組織損傷而入院,于1987年10月14日出院;另一人因腹部鈍性損傷,可能有腦震蕩和頸部拉傷而入院,于1987年10月15日出院

一名乘客被送往得梅因的愛荷華衛(wèi)理公會醫(yī)療中心,因腹部鈍挫傷,右手挫傷和擦傷,她于1987年10月15日出院

根據(jù)49 CFR第219部分C子部分(見附錄F)的FRA毒理學測試要求,從3名機車機組人員,列車員和2名副列車員身上采集了血液和尿液的毒理學標本.這些標本是在1545年至2040年間,或事故發(fā)生后4至9小時以上采集的.這些標本在猶他州鹽湖城人類毒理學中心(CHT)進行了FRA的檢查

在1425年至1440年間,或事故發(fā)生后約3h,從軌道工長,起重機操作員和工人那里獲得了血液和尿液的毒理學樣本.路務人員被告知,他們要根據(jù)1986年12月1日修訂的BN政策和程序提供樣本.關于鐵路運營中藥物和酒精的控制,這些樣本由一個獨立的實驗室使用EMIT 12進行了鐵路測試,沒有在任何樣本中檢測到酒精或其他藥物

BN將部分相同的標本送到CHT進行測試,但沒有包括適當?shù)恼f明,這些標本以及由獨立實驗室測試的標本都是如此

測試與研究

1987年10月15日,NTSB的調(diào)查人員表示:距離測試天氣晴朗,陽光明媚的低短罩BN GP38型內(nèi)燃機車朝東,列車在西線路3個壓載操作車,漆成黑色,被放置在西方以東約150ft的存根線路道岔切換到西方的存根線路定在不同的路線為存根線路測試表明,打開道岔點可見約639ft的道岔站和紅色,Amtrak根據(jù)空氣制動協(xié)會鐵路制動系統(tǒng)工程與設計的標準制動距離計算,提供了6次列車的停車距離曲線.停車距離是根據(jù)給定速度下的汽車重量和制動力的已知值制定的,包括緊急制動和全面服務制動水平,即60mph,經(jīng)計算,緊急制動水平的停車距離為1,237ft,全面服務制動水平的停車距離為2,042ft

NTSB的調(diào)查人員檢查了BN的道岔鎖,沒有發(fā)現(xiàn)明顯的篡改或故障跡象.根據(jù)鎖制造商的說法,BN是唯一的鐵路,當鎖打開時,有一個可拆卸的道岔鎖鑰匙.根據(jù)制造商的說法,“在所有情況下,除了伯靈頓北方,鐵路掛鎖被出售為保留鑰匙的鑰匙保留在鎖中,不能被移除.”BN最初要求一個鑰匙可拆卸的鎖,目前的鎖是為BN開發(fā)的鑰匙可拆卸,但是,隨著鑰匙的拆卸,鎖扣是固定的,鎖定打開的位置

1987年10月15日,NTSB調(diào)查人員對6次列車進行了空氣制動和無線電測試,測試表明無線電設備正常運行,制動設備工作正常.對聯(lián)邦要求的檢查和測試記錄的檢查表明,在事故發(fā)生前的最后一次檢查和測試中,列車設備是符合規(guī)定的

速度和事件記錄器數(shù)據(jù)包被的鉛和落后單位這些宣讀在正常和擴大帶脈沖電子圖表,公司,和實驗室NTSB在華盛頓特區(qū)數(shù)據(jù)包被撤396號機車,但部分膠帶,還在磁頭受損的帶圖的部分數(shù)據(jù)的包從396部隊被覆蓋一個比357號,記錄速度線路的2個單位同意,除了最后36到37小時單位396年記錄單位沒有記錄零機車時停了下來,然而,357部隊的帶狀圖可以用來提供速度線路結果的受損部分的磁帶錄音機的主要單元校準測試從機車單位表示,他們是在制造商的3%公差規(guī)范準確性

對條形圖的觀察顯示,在緊急制動啟動的時刻,機車的速度約為60mph.條形圖的機車速度軌跡顯示,減速速度相當恒定,直到大約23mph

原因分析

Amtrak的操作人員和BN的檢查員是按照適用的規(guī)定休息的,他們在操作規(guī)則方面是合格的,在旅客列車操作方面也是有經(jīng)驗的.盡管Amtrak的機車乘務員并沒有要求在這個分局的物理特征方面是合格的,但他已經(jīng)做了超過要求的往返次數(shù),他說,“當每個機車乘務員在自己的地盤上(Amtrak的監(jiān)管)感到舒服時,他會聯(lián)系BN,他們會指派一名道路工長來判斷我們是否合格.”

沒有指出軌道結構的異常或缺陷或軌道幾何貝爾認為因果這次事故ABS系統(tǒng)表示為每個方向的軌道交通和西方存根線路道岔被拖曳點道岔偏西為列車信號系統(tǒng)沒有提供保護操作對指定方向(當前)的流量,因此沒有給出任何指示,道岔在這方面,信號系統(tǒng)不參與列車的運行,不能被認為是這次事故的一個因素.此外,沒有發(fā)現(xiàn)機車或客車上的機械缺陷,這將是事故的因果關系

本次事故

當他們接近羅素時,6次列車的機組人員正在按要求操作列車

與BN營運規(guī)則及BN第6號時間表的指示有關,該時間表提供速度限制

對于蓋爾斯堡分部的第一分局主要軌道,授權最大允許速度

旅客列車的最高時速為79mph(除了逆行行駛的列車)

哪一種允許的最高速度是59mph

為保護道路維修人員而設的第1116號表格B軌道公告

在主軌上或主軌附近工作的,表格B授予軌道工長管理軌道的權力

并規(guī)定了列車工作人員和軌道工長在移動列車時要遵循的程序

通過工作區(qū)域6次列車的機車乘務員聯(lián)系了列在表格B上的軌道領班

第一個工作區(qū)域在查里頓以東按照規(guī)則當軌道工長授權

6次列車以正常速度通過工作區(qū)域,在紅牌前不停車

列車組沒有理由預料到主軌的轉(zhuǎn)向線不會被正確地鋪設

軌道工人承認,當起重機進入短軌為6l次列車清理西線主軌時,他沒有將西線短軌道岔恢復到正常位置,結果,6次列車被轉(zhuǎn)移到短軌,在那里與起重機相撞并脫軌.軌道領班沒有親自確保軌道對他授權的運動是安全的,就授權6次列車進入工作區(qū)

6次列車以60mph的速度接近西部短軌道岔,在列車到達線路不正確的道岔前,這個速度沒有給機車機組足夠的時間來識別,反應和停車,Amtrak公司計算了緊急制動水平下的停車距離并將其與基于公認的工程標準的計算進行了比較,使用了事故記錄儀的數(shù)據(jù).計算得到的距離為1237ft,大于到轉(zhuǎn)軌旗桿(859ft)或轉(zhuǎn)軌點(639ft)的視線距離

在6次列車被被授權通過工作區(qū)域的速度下,不可預見的情況,例如在這種情況下,未正確排列的道岔或人員和/或設備未清除軌道,可能會迅速出現(xiàn),使列車員沒有時間采取適當?shù)男袆?/p>

用于保護軌道上的道路維護工人和設備,允許旅客列車在無信號軌道上以59mph的速度通過工作區(qū)域,在有信號軌道上以79mph的速度通過工作區(qū)域.貨運列車可能需要更長的距離才能停下來,即使最高速度較低,也被限制在49和60mph(在相同的條件下)除非有特殊指示要求更低的限速)貨物列車也可以以最高速度通過工作區(qū)

NTSB認為,表格B規(guī)定授權列車以最高授權速度通過工作區(qū)域,無論軌道是否有信號,都是一種不安全的操作做法.這種做法有效地降低了機車機組人員及時看到前方設備和切換橫幅的能力,從而使列車在到達不正確的線路切換前停止.NTSB得出的結論是,生銹的紅色道岔橫幅未能與背景形成視覺對比,使機組人員無法在一定距離內(nèi)識別道岔的位置,從而使他們能夠停止或顯著減慢列車的速度

運營模式

運營——1987年10月12日,為了保護維護道路的員工和設備,這些員工和設備將在羅素的地面交叉路口更換和道岔搬遷工作中工作.l 路長負責羅素區(qū)域要求一種B線路公告10月9日,1987年,l根據(jù)規(guī)則455 BN規(guī)則的規(guī)則提供了3個選項列車和發(fā)動機轉(zhuǎn)速通過工作區(qū)域的極限形式B是保護自thel平交道康復工程的準備工作,和uitimately沒有,l打擾軌道結構或幾何,路長選擇不限制列車的速度

BN運營規(guī)則還提供顯示的紅旗在位置定義一個工作區(qū)域的限制列車必須停止的紅旗,除非授權的線路工長NTSB認為紅旗在規(guī)定位置顯示的是一個固定的信號,表明條件會影響運動筆列車機車乘務員和BN檢查員訓練解釋紅旗一樣,然而,英國鐵路安全規(guī)則部門經(jīng)理不同意這一解釋.表格B規(guī)定,經(jīng)軌道工長授權,列車可以越過紅旗而不停車.軌道領班根據(jù)他對軌道狀況的經(jīng)驗和正在進行的工作類型作出決定.他可以批準從低于限制速度到該軌道的最高授權速度.在某些情況下,列車調(diào)度員可以批準所有列車在停車后通過紅色信號,但在這些情況下,NTSB的結論是,如果6次列車被授權以限制速度通過B型工作區(qū),那么當機車乘務員看到道岔與主軌的線路不正確時,他就有時間讓列車停下來

事故發(fā)生時有效的表格B將軌道工長的名字作為列車機組人員必須聯(lián)系的人,以獲得通過表格B命令的限制的許可.根據(jù)英國鐵路管理局的規(guī)則,沒有其他人被授權授予此類許可.NTSB擔心,沒有列車操作經(jīng)驗的軌道工長授權一列列車在不停車的情況下通過紅旗,并以高于限制速度的速度行駛.NTSB特別關注,因為這種普遍使用的做法是由BN管理層制定的,軌道領班只是遵守這種可接受的做法.NTSB認為這種做法降低了列車運行的安全性和道路維護員工的安全性

列車通過工作區(qū)域的授權不僅必須保護工作區(qū)域內(nèi)的人員和設備,而且必須保證列車的安全運行.NTSB認識到,其他鐵路要求接近工作區(qū)域的列車降低速度,并準備在工作區(qū)域的極限處停車,列車通過該區(qū)域的速度由列車指令規(guī)定.一條使用表格B軌道公告的鐵路指出,使用正常軌道速度是例外情況,當人員和設備在工作區(qū)域時,通常使用限制速度.NTSB認為,需要修改表格B,以限制列車通過工作區(qū)域的速度

雖然表格B規(guī)定了時間限制,并規(guī)定了紅,黃,綠3種旗幟的放置,但這些旗幟并沒有在事故發(fā)生當天的規(guī)定時間內(nèi)放置.相反,軌道工長在軌道起重機沿著軌道行駛時放置了旗幟.這種寬松的態(tài)度表明國鐵的監(jiān)督態(tài)度很隨意.當軌道工長還在離工作區(qū)域約7mile的查里頓時,通過其表格B命令的工作限制授權Extra 7200 East時,這種態(tài)度得到了進一步的體現(xiàn).然而,NTSB認識到,在規(guī)定的時間限制內(nèi),任何情況都可能要求軌道工長在表格B上指定的地點以外的地方工作.NTSB認為,在這種情況下,軌道工長應該取消表格B的那一部分,并在稍后重新簽發(fā).國鐵的道路維護監(jiān)督不應該接受批準列車通過工作區(qū)域的做法,除非軌道工長在場

缺乏足夠安全預防措施的另一個跡象是,國鐵未能將羅素以東的東線主干線停止服務,盡管工人們正在該地點更換鐵路.東線主干線已停止服務,從羅素以西至mp333 2,國鐵無法提供任何理由使該軌道停止服務,這可能表明國鐵

道路維護管理部門沒有妥善監(jiān)督自己的運營

國鐵的道路管理員作證說,通往西部短軌的軌道道岔被釘死,因為在Russeil的短軌上有占用的道路維護車.然而,他早些時候也表示,該道岔并沒有被釘死,國鐵的規(guī)則要求,為了保護營地的居住者,任何被占用的營地車所在的軌道都必須停止服務.由于沒有書面命令保護短軌上的設備,可以得出結論,西部短軌并沒有停止服務

因為道岔部分生銹的旗幟,很難看到背景下,l包括軌道起重機結果,列車6的船員沒有機會利用筆這個警告乘務員追蹤道岔位置的證詞表明,道岔位置是第一個可見標志他們道岔是打開存根線路使用筆反光材料在道岔旗幟會增強旗幟的可見性

由于預計6次列車將到達羅素的工地,軌道工長指示起重機操作員和工人將起重機放在西部短軌的空曠處.他們前已經(jīng)將2輛用來向工地運送材料的平板車放在短軌上.安全放置起重機和平板車是起重機操作員的責任.然而,他們2人都沒有檢查軌道道岔的位置,事實上,從主軌到西短軌,起重機操作員在將設備放置在短軌上時也應該勤奮檢查道岔的位置是否正確,以保護他的設備并確保列車在西向軌道上的安全通行.此外,軌道領班在短軌的平交道口接起起重機操作員和工人時,也忽略了他的責任檢查線路道岔的安全運行列車通過他的工作區(qū)域的限制在他的聲明中承認后的路長事故NTSB認為線路負責正確的操作道岔的一個員工在他這種松弛的情況下進一步反映了一種態(tài)度BN運營管理規(guī)則執(zhí)行服從并不是最重要的

道路維護規(guī)則的管理監(jiān)督——在采用通用操作規(guī)則前,國家鐵路管理局對其員工進行了規(guī)則課程,這些課程不僅包括引入B型軌道公告命令,還包括其他規(guī)則更改,根據(jù)國家鐵路管理局官員的說法,然而,國家鐵路管理局沒有向NTSB提供任何特殊規(guī)則課程的文件.除了如何使用規(guī)則40的課程和規(guī)則資格考試前4小時的規(guī)則復習

BN官員作證說,在員工參加書面資格規(guī)則考試后,他們被允許復習并糾正錯誤,然后才記錄成績.這一點得到了人事記錄的證實,人事記錄顯示,每個參加考試的員工都獲得了100%的分數(shù).NTSB質(zhì)疑這種程序的有效性,以確保合格的道路維修員工了解規(guī)則的實際應用和要求

NTSB還認為,課堂測試和規(guī)則考試應與模擬練習等其他教學方法相結合.事故調(diào)查歷史表明,即使員工能夠記住操作規(guī)則并通過考試,他們也可能無法在實踐中應用這些規(guī)則.1984年,NTSB建議美國鐵路協(xié)會(AAR)

審查成員鐵路公司目前開展操作規(guī)則課程和管理缺陷測試的方法,并制定示范指導和測試程序,要求員工證明他們不僅知道操作規(guī)則的措辭,而且了解如何在正常和緊急操作條件下應用這些規(guī)則.向成員鐵路公司傳播示范計劃,并鼓勵他們采用該計劃

AAR對這一安全建議作出了多次回應,最近的一次是在1988年5月18日,它向代表美國鐵路里程60%的8家Amtrak發(fā)送了問卷調(diào)查的結果.NTSB審查了5月18日的信,并于1988年7月25日作出了答復

根據(jù)美國鐵路協(xié)會運營規(guī)則委員會1988年5月4日會議上向8家Amtrak代表提出的問題和答復,委員會很難得出鐵路公司正在為其雇員提供質(zhì)量規(guī)則指導的結論.我們的事故調(diào)查繼續(xù)表明并非如此

董事會認為從提交給鐵路代表的調(diào)查問卷中沒有獲得有意義的信息

正如我們在1987年9月27日的信中所建議的那樣,委員會不同意該問卷可以被稱為“深入的后續(xù)調(diào)查,以確定是否達到了最低指導方針”.我們建議對實際規(guī)則類別和測試程序進行進一步和更密切的觀察,將更能表明“深入的后續(xù)調(diào)查”.在AAR考慮委員會的意見時,安全建議R-85-84將繼續(xù)保持“開放-可接受的替代行動”狀態(tài)

為了進一步強調(diào)NTSB對鐵路雇員需要充分了解操作規(guī)則以及這些規(guī)則可能對鐵路安全產(chǎn)生的影響的關注,NTSB對AAR的答復包含以下內(nèi)容

在審查了向鐵路代表提出的問題后,NTSB“注意到一個更廣泛和更普遍的問題”事故調(diào)查經(jīng)驗告訴我們,一個有效的培訓計劃必須超越課堂教學.你的問卷似乎僅僅從課堂覆蓋的角度來評估一個規(guī)則教學計劃,我們認為這種審查沒有什么好處.可能會破壞或否定規(guī)則指導計劃的有效性,包括但不限于1缺乏后續(xù)的在職監(jiān)督,2忽視或不采取違反規(guī)則的監(jiān)督,3缺乏對違反規(guī)則的有意義的紀律處分

如果列車乘務人員明白他們會經(jīng)常遇到監(jiān)管人員,并且監(jiān)管人員在引用違規(guī)行為時始終如一地采取適當?shù)挠幸饬x的紀律處分,那么員工就有動力理解并遵守這些操作規(guī)則,換句話說,一個有效的規(guī)則程序的測試程序應該從教室擴展到操作環(huán)境,以便始終如一地監(jiān)督和檢查員工的知識和對操作規(guī)則的遵守.委員會在對1985年6月9日阿肯色州松崖事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),管理層只提供了兼職的規(guī)則執(zhí)行工作,管理人員不足,規(guī)則執(zhí)行和紀律政策不一致,以及一種減輕紀律效果的寬大處理的傾向

簡而言之,委員會認為,除了先前制定的最低標準之外,AAR在確定鐵路行業(yè)規(guī)則指導計劃的總體有效性時,還應該考慮并考慮一些因素

在這種情況下,為了通過考試,員工甚至不需要記住規(guī)則,因此,BN管理層沒有真正衡量員工對規(guī)則的了解.軌道工長選擇工人陪同起重機操作員并協(xié)助起重機的移動,因為,用軌道工長的話來說,他是合格的,因為“他有規(guī)則書,他有道岔鑰匙.

這種漫不經(jīng)心的態(tài)度進一步體現(xiàn)在對軌道領班進行效率測試的BN方法上.當效率測試進行得當時,主管會在沒有事先通知的情況下對軌道領班進行評估,以確定其在實際操作條件下是否執(zhí)行了適用的規(guī)則.這可以評估軌道領班對規(guī)則的理解程度,并衡量規(guī)則的意圖是否得到滿足

2名路長對軌道領班進行了20次效率測試,測試內(nèi)容包括規(guī)則455l(表格B).在20次測試中,只有3次是在列車通過工作區(qū)域的條件下進行的.然而,由于沒有一項測試包括無線電規(guī)則測試,因此可以得出結論,沒有對軌道領班進行評估,以批準列車正確進入工作區(qū)域,并規(guī)定了適當?shù)乃俣?或者列車是否真的被授權進入工作區(qū)域

在事故發(fā)生前的8個月期間,羅素地區(qū)的道路管理員進行的效率測試表明,道路維護領班沒有違反規(guī)則.涉及此次事故的軌道領班在操作一輛通過分配給另一軌道領班的表格B工作區(qū)域的高鐵車輛時,僅就規(guī)則455的應用進行了一次評估

NTSB認為,未能進行全面包括正確使用最近引入的表格B的效率測試表明,BN的道路維護管理可能在其監(jiān)督和執(zhí)行規(guī)則方面松懈

根據(jù)道路維護規(guī)則手冊第455條執(zhí)行表格B命令的BN政策進一步表明了管理方面的寬松.即使與表格B命令一起,列車,特別是旅客列車以不受限制的速度通過工作區(qū)域也不能被視為安全做法

在表格B所涵蓋的工作區(qū)域范圍內(nèi)放置旗幟,是向列車人員提供有關影響列車運行的情況的資料的規(guī)定的一部分.當旗幟不能放置或旗幟的位置重疊時,調(diào)度員在得到通知后,必須獲得道路維修領班的指示,直到事故發(fā)生當天上午才向列車人員傳達指示.軌道工長沒有在他的表格B上指定的時間放置他的旗子,他也不知道他的表格B工作區(qū)域與羅素東部鋪設鐵路的表格B工作區(qū)域重疊,因為道路管理員沒有根據(jù)規(guī)則10,規(guī)則10A(臨時限制和紅旗)和規(guī)則455對軌道工長進行適當?shù)脑u估,他無法知道軌道工長可能不理解規(guī)則,或者他必須通知調(diào)度員

NTSB認為,效率測試只有在制定規(guī)則的情況下才能有效.NTSB得出結論,BN的道路維護管理未能妥善管理有效的效率測試,以確保員工在正確應用規(guī)則方面得到適當?shù)臏y試,并且規(guī)則得到充分的測試

操作方法

調(diào)度員和查里頓的操作員都認識到,事故發(fā)生當天早上在查里頓發(fā)出的讓列車向西行的指令是不正確的.這些指令與早上的線路不一致.表明,交叉在議員333 2是他們討論使用顯示上午陣容,認定他們將回到東列車通過交叉查理頓和調(diào)度程序會發(fā)出正確的指令下午陣容在雙交叉跨越列車333 MP 2陣容信息解釋了為什么路長說他相信列車6已經(jīng)跨越333交叉在MP 2

812號追蹤令,在事故發(fā)生當天4點52分發(fā)給東7200號,授權它

1118由mp391向東行駛至查里頓,軌道公告為1112,1116,在事故發(fā)生當天0821向Extra 7200 east發(fā)出的821號軌道逮捕證授權列車“從查理頓交叉路口向CTC的西線軌道保護行駛,不需要規(guī)則99的規(guī)定.此軌道逮捕證未授權列車占據(jù)查理頓交叉路口以西的西線軌道(見附錄D)”.

Extra 7200 East是一列長約1mile的無守車煤炭列車,它超出了軌道許可中規(guī)定的授權限制,在它的尾部沒有通過交叉路口和開始反向移動前,進入了查里頓以東的下一個ABS軌道街區(qū).由于它的長度,反向移動導致列守車部穿過了一個有門和閃光燈保護的平交道口.然后進入查里頓以西的ABS軌道區(qū),即使調(diào)度員授權列車占據(jù)交叉路口以西的西線軌道,他也沒有這樣做,列守車部也沒有人通知機車乘務員可能影響列車運行的情況,例如,查理頓以西的ABS軌道塊顯示的信號方面,以及無法警告接近道口的車輛,這是一種不安全且危險的做法.NTSB擔心該程序危及芝加哥地區(qū)列車的安全運行,該交叉程序表明,BN管理層應該修改其無守車列車反向移動的操作規(guī)范,以確保該程序安全完成

線路認股權證822年和829年發(fā)布培訓6也沒有提供列車6占領的東線路東查理頓交叉或占領西部偏西查理頓交叉部門負責人認為線路權證保護列車通過允許他們指定的交叉間移動和操作里程碑不支持了這種假設線路權證發(fā)行的運動訓練或額外7200東查理頓安全董事會認為這次交叉行動是在2列列車都沒有得到授權的情況下進行的

傳送的追蹤工作曲線穿鐵路以東的東主要線路羅素是線路上市公告形式不1116年以來的第3行追蹤追蹤工作涉及鐵路的移除和替換在向東軌道,軌道應該已經(jīng)脫離了服務和B發(fā)出了一種形式的列車在西進運動線路形式B,然而,并沒有顯示出什么工作被執(zhí)行或者線路的另外,調(diào)度員說,他不知道的原因形成B階自調(diào)度程序的類型的工作或不知道線路實際上是受到影響,他會沒有辦法知道如果他被要求使用哪個線路路線列車向西另一列列車在軌道NTSB認為BN的管理應該有一個政策通知調(diào)度員的工作影響列車的運動

醫(yī)學和毒理學因素

NTSB的調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明不良病史,慢性或急性疾病或其他疾病影響了Amtrak機車機組人員或英國鐵路公司道路維護工長和起重機操作員的工作表現(xiàn),他們都報告說,在事故發(fā)生時,他們的健康狀況良好.Amtrak和英國鐵路公司的醫(yī)療檔案證實,所有相關人員都經(jīng)過了醫(yī)療檢查,并證明了他們正在履行的職責

路務保養(yǎng)員工確認收到國航路務保養(yǎng)規(guī)則表格15125,該表格規(guī)管鐵路工程及路務保養(yǎng)員工,并規(guī)定這些員工受國航安全規(guī)則及一般規(guī)則表格15001規(guī)管.適用于控制鐵路雇員吸毒和酗酒的程序均載于本規(guī)則手冊中,任何更改或補充均載于時刻表的特別說明.本規(guī)則的適用規(guī)定了對受規(guī)則管轄的所有雇員的測試

由于軌道工人拒絕回答有關事故發(fā)生時他的健康狀況的問題,NTSB的調(diào)查人員無法確定他的總體健康狀況在他未能將西短軌道道岔重新調(diào)整到正常位置方面可能起了什么作用,也可能沒有起作用

對事故發(fā)生后4至5小時從機車機組人員身上取得的毒理學樣本進行分析,樣本中沒有藥物或酒精的存在.NTSB認為,為了積極確定酒精的使用,應該更及時地采集樣本.事故發(fā)生后3小時從軌道維修員工身上采集的樣本也顯示,除了英國鐵路工人外,沒有酒精或藥物.盡管大麻的藥代動力學很復雜,但可以得出一些結論,即該跑道工人在血液和尿液中檢測到的代謝物分別為4 8和40 ng/ml,這并不表明他有損傷,而是表明他在前的某個不確定的時間使用過大麻.因為這種代謝物可能在血液中存在數(shù)天,在尿液中存在數(shù)周.NTSB的結論是,事故發(fā)生時,軌道工人可能沒有因吸食大麻而受損

盡管如此,NTSB還是擔心所有鐵路運營都可能涉及毒品.在這種情況下,BN“規(guī)則G”和測試政策比聯(lián)邦要求更全面,因為它要求對員工進行測試,當他們“參與事故或事件,主管有合理的懷疑相信員工的作為或不作為導致了事故的發(fā)生,這條規(guī)則包括道路維護員工17 BN政策促進了軌道工人的毒理學采樣,NTSB認為,這次事故的情況表明,有必要對可能影響列車運行的安全敏感崗位上的道路維護人員進行聯(lián)邦事故后毒理學測試要求,這些安全敏感崗位包括主管和經(jīng)理,道路維護和設備維護員工,記錄危險物質(zhì)列車的職員,NTSB關于酒精/藥物使用及其對鐵路安全影響的研究報告已討論了關于聯(lián)邦鐵路局對安全敏感職位的酒精和藥物濫用條例的建議

生存的因素

乘客對即將發(fā)生的事故的第一個跡象是列車緊急制動,一些乘客被扔到他們前面的座位或內(nèi)部表面.對其他乘客來說,制動可能是一種警告,讓他們有時間做好準備,據(jù)報道,列車前部附近車廂里的幾名乘客在被從一邊甩到另一邊時受傷,這可能是在這些車廂通過道岔時發(fā)生的.表示這些車廂在到達道岔前沒有脫軌

據(jù)報道,脫軌過程中所受的沖擊力都不嚴重,乘客將其描述為顛簸而且好像制動被踩了幾次,非常用力,乘客說,在意識到制動被踩了幾次后,他們聽到了類似汽車相互碰撞的聲音,然后突然停下來,發(fā)出一聲巨響

乘客普遍將最后的撞擊描述為最嚴重的,非常突然的停止和劇烈的顛簸是他們使用的一些描述.坐在列車后部第2節(jié)車廂的一名乘客告訴調(diào)查人員關于突然停止的情況,這可能是由于列車撞擊站立的工作設備.可能是在這次撞擊中受傷的所有能回憶起自己是如何受傷的乘客都報告說,受傷是由于與車廂內(nèi)部表面,家具或其他乘客的2次撞擊造成的

鑒于許多傷害是由內(nèi)部表面的撞擊造成的,NTSB指出,在這起事故中,與其他事故一樣,座椅靠墊在從后方撞擊時脫落,暴露出金屬頭枕支撐.在對1984年7月23日紐約市的事故進行調(diào)查后,NTSB建議Amtrak公司:

修改Amfleet設備中使用的經(jīng)濟艙座椅,使座椅靠背在受到撞擊時不會移位,也不會暴露在事故中可能造成傷害的表面

1985年11月4日,盡管NTSB當時正在對1984年7月7日發(fā)生在佛蒙特州埃塞克斯樞紐的事故進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)級客車的座椅背也存在類似問題,但Amtrak為其Amfleet設備概述的計劃表明,安全建議R-85-81的意圖正在得到滿足.該建議被置于關閉-可接受的行動狀態(tài)

為了確保Amtrak會跟進傳統(tǒng)級客車的問題,在完成了對埃塞克斯樞紐事故的調(diào)查后,NTSB于1986年1月15日建議:

重新設計和修改傳統(tǒng)級客車的車廂和座椅靠背坐墊,以防止它們在受到來自后面的沖擊時移位

Amtrak在1987年9月22日回應說,它已經(jīng)對座椅靠背進行了修改,目前正在進行汽車大修或更換坐墊時進行修改.截止到回復日期,11輛車已經(jīng)完成.由于正常的維護周期,Amtrak預計全面更換需要6年時間

1988年4月19日,Amtrak通知NTSB,它已經(jīng)審查了其安裝計劃,并將其縮短為4年.基于這一預計的時間框架,安全建議R85-127處于“開放-可接受行動”狀態(tài)

雖然NTSB很高興Amtrak公司正在對安全建議R-85-81所涵蓋的Amfleet車輛的原始類型座椅椅背進行修改,但這些相同類型的座椅不僅安裝在安全建議R-85-127所涵蓋的傳統(tǒng)級車輛上,而且也安裝在涉及此次事故的超級客輪客車上.NTSB認為Amtrak公司應該采取措施重新設計和修改超級客輪客車座椅

另一個可能導致乘客撞擊內(nèi)部表面的問題是座椅鎖定機制的故障,它會導致座椅不正常的旋轉(zhuǎn),從而使乘客從座位上彈出.1979年4月20日,新澤西州愛迪生發(fā)生事故,NTSB建議Amtrak:

要求所有Amfleet設備的座椅保持在適當?shù)臓顟B(tài),以確保座椅安全地鎖定在適當?shù)奈恢?/p>

Amtrak回應說,它已經(jīng)設計并開發(fā)了一種防旋轉(zhuǎn)裝置,并測試了一種用于生產(chǎn)的原型

1980年11月7日,NTSB對紐約多布斯渡口發(fā)生的事故進行了調(diào)查,結果向Amtrak發(fā)布了另一項關于座位鎖定裝置的建議

在旋轉(zhuǎn)座椅上安裝適當?shù)逆i定裝置,防止意外發(fā)生時不希望發(fā)生的旋轉(zhuǎn)

Amtrak在1981年8月3日回應說,它正在進行Amfleet和超級客輪車廂的正常維護檢查和大修期間安裝防旋轉(zhuǎn)裝置.1982年6月22日,Amtrak回應說,超級客輪配備了防旋轉(zhuǎn)鎖,盡管Amtrak發(fā)表了這些聲明,NTSB的事故調(diào)查繼續(xù)顯示,座椅安全不充分仍然是一個問題.在對1983年Amtrak(Amtrak)在伊利諾斯州威爾明頓(Wilmington)發(fā)生的脫軌事故的調(diào)查報告中,NTSB建議Amtrak

糾正現(xiàn)有及新乘用車,可能在事故中造成傷害,包括頭頂行李架的行李保留能力,座椅安全不到位,食品服務車廂的設備安全不到位

在NTSB調(diào)查11月12日發(fā)生在德克薩斯州伍德勞恩的Amtrak脫軌事故時,也遇到了類似的問題,這一建議再次向Amtrak提出.1985年3月13日,為了響應安全建議R-84-40,Amtrak報告說,在對所有車廂進行大修時,旨在防止座椅旋轉(zhuǎn)的鎖定裝置將被修改為包括一個積極的鎖定功能,以防止不必要的旋轉(zhuǎn);Amtrak報告稱,該公司正在將整套座椅框架更換為一種配備了臺階鎖的設計,該鎖帶有一個積極的鎖定裝置,可以防止座椅從車廂墻壁上脫落.Amtrak進一步報告說,它將為所有新建的車廂配備改進的座椅框架.對于食品服務車廂的不安全設備,Amtrak建議,它將通過在烤箱頂部增加額外的鋼筋來加強微波爐和對流烤箱的安全,以防止在極端沖擊下移位信息和委員會對1984年3月5日Amtrak在北卡羅萊納州Kittrell脫軌事件的調(diào)查表明,為了防止故障,曾努力改進座椅靠背和座椅框架,安全建議R-l 79-72和R-81-58最終被置于“關閉——可接受的行動”狀態(tài).然而,由于Amtrak當時不打算在現(xiàn)有車廂的頭頂行李架上安裝固定裝置,安全建議R-84-40最終被置于“關閉- 1不可接受的行動/取代”狀態(tài),并且正如稍后討論的那樣,在埃塞克斯報告中發(fā)布了專門針對行李保留裝置的新建議

在羅素事故發(fā)生后的NTSB作證過程中,Amtrak公司在回應質(zhì)詢時表示,座椅鎖是1981年初開發(fā)的,安裝在2111輛Amfleet車廂和34輛原來的地鐵車廂上,被確定為不令人滿意.另一家供應商開發(fā)了一種積極的座椅鎖裝置,該裝置在Amfieet Il上指定到1983年交付.裝有新座椅鎖定裝置的座椅是從同一供應商處購買的,以取代Amfleet1號車上老化的座椅.這些新裝置于1984年底開始,在為期6年的大修計劃中.1988年3月4日,Amtrak測試了類似的積極座椅鎖定裝置,安裝在其余的客車上.NTSB認為,Amtrak應該加快安裝積極的座位鎖定裝置,以實現(xiàn)其預期的1989年9月30日的完工日期

除了座椅靠墊和座椅鎖定裝置的問題外,NTSB還擔心在這起事故中可能導致乘客受傷的另外2個問題第一個問題是從頭頂行李架上彈出的行李.雖然沒有乘客報告被行李擊中,但有4名乘客確實看到行李從行李架上彈出.在這次事故中,行李被彈出,正如NTSB多年來在Amtrak的許多事故中所報告的那樣

NTSB向聯(lián)邦鐵路局表達了對鐵路客運車廂有效行李保留裝置不足的擔憂.在對1983年7月28日美國鐵路旅客列車與一輛運貨卡車在伊利諾斯州威爾明頓相撞事件進行調(diào)查后,委員會建議聯(lián)邦鐵路局

加快對1984年1月提交給國會的報告中所述的乘用車內(nèi)部設計的研究,并發(fā)布關于固定座椅和行李保留裝置的建議指南

在NTSB調(diào)查了1986年5月7日在馬薩諸塞州布萊頓附近發(fā)生的波士頓和緬因公司的通勤列車與聯(lián)合鐵路公司的貨運列車的追尾事故(25)和1987年1月4日在馬里蘭州蔡斯發(fā)生的Amtrak94號旅客列車與聯(lián)合鐵路公司的貨運列車的追尾事故(26)后,聯(lián)邦鐵路局再次提出了這一建議

美國聯(lián)邦鐵路局(FRA)對埃塞克斯(Essex Junction)的事故進行了調(diào)查,在這起事故中,頭頂行李從行李架上掉下來被記錄為造成傷害的常見原因.在調(diào)查后,委員會向Amtrak(Amtrak)提出了以下建議,部分原因是聯(lián)邦鐵路局似乎不愿在這個問題上采取任何行動,其對安全建議R-84-46的不回應證明了這一點

在其頭頂行李架上開發(fā)并安裝有效的固定裝置,以防止行李和其他物品在碰撞和/或脫軌中脫落

1987年9月22日,Amtrak通知NTSB,“已經(jīng)在3組車廂上安裝了測試行李約束裝置,行李約束裝置已經(jīng)得到聯(lián)邦機構的批準,但估計安裝需要6年時間才能完成.”委員會在1986年10月訪問Amtrak的一個設施時注意到,測試的約束裝置有一些尖銳的突出的邊緣,可能成為額外的傷害來源,特別是車輛顛覆

1988年4月19日,Amtrak回應NTSB說

Amtrak公司修改了行李保留裝置的設計,以消除尖銳的邊緣.我們的調(diào)查顯示,在脫軌過程中,行李會縱向移動,然后堆積并溢出到車廂內(nèi).通過在81in的中心安裝垂直停止裝置和凸起的側(cè)軌,行李將成功地受到限制.對這種修改沒有正式的審查程序,已作出安排,讓NTSB和聯(lián)邦鐵路局的代表審查和參加新系統(tǒng)的實地測試

Amtrak的時間表顯示,截至響應日期,991輛車中有22輛車安裝了改進的行李保留裝置,完成情況將在1989年至1991年期間有所不同,具體取決于車輛類型

盡管測試的約束裝置似乎可以防止行李的縱向移動,Amtrak也消除了一些尖銳的突出邊緣,但在翻車的測試情況下,該裝置的全部有效性尚未得到評估.盡管存在這些擔憂,NTSB仍然認為,一旦評估并確定合適的裝置,鑒于行李從頭頂行李架上掉下來的事實,乘客受傷的情況仍在繼續(xù)發(fā)生,安裝工作應盡快完成.此外,董事會對FRA最近對1988年3月16日的安全建議R-84-46的回應表示關注,因為FRA已經(jīng)批準了Amtrak目前的改造計劃.盡管尚未對設備進行充分的測試和評估,但委員會已敦促FRA研究所有可能的解決行李滯留問題的方案,并制定適用于客運鐵路服務的任何承運人的指導方針.安全建議R-84-46和R-85-128目前處于“開放-不可接受的行動”狀態(tài)

影響乘客安全的第2個問題是休息室車廂里沒有配備約束裝置的電視,咖啡機和微波爐.在這次事故中,人們注意到,休息室車廂里的電視從支架上摔了下來,躺在地板上.雖然無法確定電視是否造成了傷害,但很有可能在地板上發(fā)現(xiàn)了沒有固定的咖啡機,在支架上發(fā)現(xiàn)了沒有固定的烤箱.但正如NTSB在前的調(diào)查中指出的那樣,Amtrak在確保食品服務車廂設備安全方面正在取得進展.NTSB敦促Amtrak加快這一計劃,并將所有不安全或不充分安全的設備納入該計劃

除了影響乘客安全的生存因素外,NTSB還擔心,機車的耐撞性仍然是影響列車工作人員安全的一個問題.在這次事故中,如果機車車廂內(nèi)充滿灰塵和壓艙物,機車的脫軌和傾覆可能會導致更嚴重的傷害,甚至可能導致死亡.在對1986年10月9日威斯康星州福爾里弗發(fā)生的Amtrak旅客列車脫軌事故的調(diào)查中,NTSB確定,當機車脫軌并傾覆時,車廂里充滿了雨水浸透的污垢,當車門打開時,這些污垢從窗戶和機車駕駛室進入.NTSB長期以來一直擔心機車的耐撞性應該得到改善,以保護機車機組人員.這種擔憂導致NTSB向FRA提出建議,最近的一次是在1987年9月9日,在內(nèi)布拉斯加州北普拉特發(fā)生聯(lián)合太平洋列車事故后

及時要求機車操作隔間的設計為機車駕駛室的乘員提供碰撞保護

在對1988年4月20日的R-87-23號安全建議的回應中,聯(lián)邦鐵路局總結道:表明(1)聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)認識到這2家美國機車制造商將考慮在20世紀80年代末對其產(chǎn)品進行重大設計修改.聯(lián)邦鐵路局的目標是促進2家制造商間達成協(xié)議,在其新基本型號的駕駛室中包括一系列設計改進,(2)聯(lián)邦鐵路局機車控制室委員會(LCCC)已經(jīng)提出了一份可能很快實現(xiàn)的具體設計改進清單.

(3)聯(lián)邦鐵路局暫時打算在1988年9月和10月期間就這一問題安排聽證會;NTSB認識到,2家制造商間達成協(xié)議是可取的.然而,鑒于多年來沒有達成任何協(xié)議的事實,委員會質(zhì)疑聯(lián)邦鐵路局在不采取監(jiān)管行動的情況下實現(xiàn)這一目標的能力.此外,盡管委員會也同意LCCC的建議是可取的,這些建議沒有解決駕駛室耐撞性問題.此外,委員會質(zhì)疑是否需要通過特別安全調(diào)查進一步研究這一問題

NTSB重申其立場,聯(lián)邦鐵路局應立即要求機車操作室的設計為機車控制室的乘客提供碰撞保護.與此同時,安全建議R-87-23被保持在開放-不可接受的行動狀態(tài)

應急響應

參與的幾個機構的通知和反應是及時有效的,第一批單位的反應是迅速的,到達后,他們沒有延遲呼叫額外的幫助,因為羅素地區(qū)人口稀少,有必要依靠從查里頓和遠至約100mile外的得梅因的應急設備.現(xiàn)場事件列車長官很好地協(xié)調(diào)了反應單位

傷員的分類和運輸也得到了很好的處理,最嚴重的傷員被直升機以最快的速度運送到最有能力治療他們的醫(yī)院,緊急人員在考慮了受傷的類型和嚴重程度,醫(yī)院處理特定數(shù)量的緊急病例的能力以及是否有長期護理等因素后,將其余傷員送往查里頓的當?shù)蒯t(yī)院

緊急行動的所有階段都在各級順利而有效地進行,乘客們對救援行動的所有組成部分和執(zhí)行這些行動的人員表示贊揚,證實了這一觀察結果

調(diào)查結果

1.信號系統(tǒng)不是事故的原因(列車在沒有信號保護的情況下逆行行駛).

2.賽道狀況不是事故的原因

3.轉(zhuǎn)軌標志在及時向機車乘務員提供停車或大幅減速的警告方面是無效的

4.Amtrak的工作人員對列車的操作經(jīng)驗豐富,盡管他們沒有達到BN對該部門的操作規(guī)則和物理特性的要求

57200次和Amtrak 6次列車的機車乘務員按照查理頓的跨界運動發(fā)出的列車指令操作列車

6.紅旗是在指定地點發(fā)出的規(guī)定信號,指示影響列車運行的情況

7.表格B創(chuàng)造了雙重標準,因為它允許軌道領班授權列車通過紅旗而不停車,并以高于限制速度的速度通過工作區(qū)域,然而,列車調(diào)度員不能授權列車通過紅色信號而不停車,然后以限制速度行駛到下一個信號

8.如果6次列車被要求在紅旗處停車(紅旗是一個固定的信號),那么列車就只能以限制的速度通過工作區(qū)域的限制,事故可能就可以避免了

9.如果軌道工長選擇了形式B的限制速度選項,6次列車將被授權以限制速度通過工作區(qū)域的限制,并且當機車乘務員看到道岔不正確時,他將有時間停止他的列車

10.軌道工人沒能把西短軌道岔放回正常位置

11.軌道工長沒有檢查西側(cè)短軌道岔的對中

12.起重機操作員未能盡到防止設備進入其起重機所在軌道的責任

13.道路維護管理未能適當?shù)毓芾碛行У男蕼y試,以確保員工在正確應用規(guī)則方面得到適當?shù)臏y試,并確保規(guī)則得到充分的測試

14.讓列車通過查里頓交叉路口的操作程序是不安全的

15.這名跑道工人在事故發(fā)生前曾吸食過大麻,但在事故發(fā)生時可能沒有受到損害

16.Amtrak在糾正先前發(fā)現(xiàn)的乘用車內(nèi)部安全問題方面進展不足

17.緊急反應是及時和專業(yè)的

可能的原因

NTSB認定,這次事故的可能原因是軌道工人未能恢復干線軌道的短軌道岔,起重機操作員和軌道領班未能檢查短軌道岔的位置,以及伯靈頓北方公司的運營管理未能限制列車通過工作區(qū)域的速度和檢查道岔旗子的狀況

整改措施

作為調(diào)查的結果,NTSB提出了以下建議;

——給伯靈頓北方鐵路公司

消除使用授權速度的表格B線路公告的做法

超過工作區(qū)域的限制速度(第ii類,優(yōu)先行動)(R-88-40)

加強干線軌道上手動操作的道岔上的道岔橫幅的顯眼性(第ii類,優(yōu)先行動)(R-88-41)

為道路維修員工(I類,優(yōu)先行動)建立經(jīng)常性規(guī)則培訓計劃和有效的測試程序(R-88-42)

為道路維修員工制定有效的效率測試計劃(II類,優(yōu)先行動)(R-88-43)

修訂無守車列車反向移動的操作規(guī)程,以確保該程序安全完成

建立程序,向培訓調(diào)度員提供有關影響列車運行的軌道工作的信息

——致美國國家鐵路客運公司(Amtrak)

重新設計和修改超級客艙車廂的坐墊和座椅靠背,以防止它們在受到來自后面的沖擊時移位

為所有乘用車的電視機開發(fā)和安裝有效的固定裝置,以防止它們在事故中移位

為所有乘用車的咖啡機開發(fā)和安裝有效的固定裝置,以防止它們在事故中移位

——致美國短線鐵路協(xié)會和美國鐵路協(xié)會

告知會員1987年10月12日發(fā)生在愛荷華州魯塞爾的列車事故的情況(第ii類,優(yōu)先行動)(R-88-49)

——致聯(lián)合太平洋系統(tǒng),密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路系統(tǒng),圣路易斯西南鐵路公司,南太平洋運輸公司,艾奇遜,托皮卡和圣達菲鐵路公司,芝加哥和西北運輸公司,達文波特,巖石島和西北鐵路公司,蘇必利爾湖和伊什佩明鐵路公司,明尼蘇達轉(zhuǎn)運鐵路公司和SOO鐵路公司

消除使用授權速度的表格B線路公告的做法

超過通過工作區(qū)域的限制速度除了這些建議外,NTSB還重申了先前向聯(lián)邦鐵路管理局發(fā)布的以下安全建議

加快對乘用車內(nèi)部設計的研究,如1984年1月提交給國會的報告,并公布建議的指導方針

固定座椅和行李固定裝置

及時要求機車操作車廂設計提供

機車駕駛室乘員的碰撞保護

NTSB還向Amtrak重申了以下安全建議:

在其頭頂行李架上開發(fā)并安裝有效的固定裝置

防止行李和其他物品在碰撞和或碰撞中脫落

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1988年7月19日