? ? ?人們常說：監(jiān)護室的門是一道生死之門，跨過去了就撿回一條人命 ，跨不過去就是生離死別。這里匯集了疾病與痛苦，也匯集了愛與堅守。這里的白衣天使們在最接近死亡的地方守護生命，讓愛延續(xù)……

——題記

? ? ?近日，在火箭軍特色醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科醫(yī)護團隊的努力下，成功救治一例急性胰腺炎術后合并重度急性呼吸窘迫（ARDS）、復雜腹腔感染休克并行機械通氣的患者。這一日，趙貴鋒主任像往常一樣帶領大家在病區(qū)進行查房，在對孫某進行了詳細查體后作出指示：患者目前病情較前好轉(zhuǎn)，各項感染得到控制，指標也都降下來了，綜合考慮可以轉(zhuǎn)普通病房進一步治療了。聽到這個消息，躺在病床上的孫某激動不已，連連豎起大拇指向著在場的醫(yī)護人員說道：“趙主任、閆醫(yī)生，感謝你們救了我，你們真是醫(yī)術精湛，妙手回春啊?！笨粗藭r的患者，你很難想象就在一個多星期前，他還是一個掙扎在生死線上的危重患者。

趙貴鋒主任查房

? ? ?2021年12月10日下午15:00，由我院肝膽外科轉(zhuǎn)入我科一名重癥中年男性患者孫某，既往重癥急性壞死性胰腺炎伴感染，在當?shù)蒯t(yī)院救治好轉(zhuǎn)出院，但近10個月患者病情反復，自訴平均每40天就需要就診治療，此次入院前一周，患者出現(xiàn)發(fā)熱，并出現(xiàn)左側腰部原穿刺引流管位置疼痛，就診當?shù)蒯t(yī)院后行腹部CT及消化道造影示：十二指腸漏，且造影劑由腹膜后流出，引流至前期穿刺部位，為進一步治療來到我院肝膽外科。12月6日，在全麻下行剖腹探查+腹腔粘連松解+腹腔感染清除術+十二指腸造瘺+膽囊切除術+膽總管離斷+胃離斷+脾臟切除術+胃腸吻合+腹腔沖洗引流術，術畢回肝膽科常規(guī)治療，12月9日下午，患者出現(xiàn)呼吸喘憋明顯，氧飽和度持續(xù)下降的情況，結合胸片，診斷考慮ARDS合并重癥感染性休克，并心衰。情況十分危急，遂請我科急會診。接到會診通知后，閆斌醫(yī)生第一時間前往患者所在科室評估患者，在得知患者具體情況后，結合血氣結果及床旁胸片結果，閆斌醫(yī)生當機立斷，現(xiàn)場指導所在科室醫(yī)護人員給予患者搶救，并行俯臥位通氣，從而促進肺部肺泡的復張以及痰液肺水的引流，引流效果明顯：可見經(jīng)氣管插管大量淡紅色水樣痰液流出，共300ml?；颊叩难鹾蠣顩r較前改善，但血流動力學仍不穩(wěn)定。為提升救治效果，在閆斌醫(yī)生的用藥指導及護送陪同下，患者由肝膽外科轉(zhuǎn)至我科。

俯臥位通氣后引流痰液

? ? ?入科后，閆斌主治醫(yī)師查房指出：患者感染指標偏高，心衰指標偏高，繼續(xù)給予抗感染、行床旁連續(xù)性血液凈化治療、糾正心衰、營養(yǎng)支持、補液、抑酸等治療。同時，患者血壓偏低，要依靠血管活性藥給予患者維持血壓。經(jīng)過閆斌醫(yī)生反復評估和考慮，決定繼續(xù)給予患者行俯臥位通氣。但是此時，患者身上有16根引流管，加之氣管插管、雙側深靜脈置管、右側貴要靜脈PICC置管等管路，任何一根導管的脫落都將帶來災難性的后果，因此給操作及護理工作增加了極大的難度。經(jīng)過趙貴鋒主任和閆斌醫(yī)生周密的計劃和安排，在劉學妮護士長的指導下，在嚴密監(jiān)測各項生命體征指標的情況下，4名護士與1名醫(yī)生共同為患者完成了俯臥位通氣體位的擺放。為達治療效果，通氣時間有時達10小時之久，為了防止眼瞼、口唇、鼻及顴骨、肩部、胸部、髖部等重要部位的受壓，劉學妮護士長給予護士皮膚護理的重點指導，要求妥善固定好相關導管及電極片；在不影響治療效果的情況下每2小時給予患者適當變換頭位及體位，防止局部長時間受壓造成壓力性損傷；針對引流管較多的問題，劉學妮護士長要求護士有效利用導管固定器給予患者固定導管，并要求各組護士尤其是責任護士溫習掌握防止導管滑脫的護理及相關應急預案。

俯臥位通氣治療

患者泵入藥物

患者胸、腹部引流管

? ? ?趙貴鋒主任常說：“沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化。病情的發(fā)展一定會是在某個你所未留意的時刻表現(xiàn)出來的，我們要有預見性的思維，一定要把可能出現(xiàn)的問題及解決方案考慮在先?！贬槍@名患者，趙貴鋒主任對大家日常工作提出幾點要求：一是針對ARDS這類患者，無論是護理吸痰操作還是醫(yī)療上的纖維支氣管鏡檢查，一定要減少患者脫機缺氧時間；二是必須保證各引流管路的在位及通暢，要求值班醫(yī)護人員尤其是主治醫(yī)生每天要時不時的去擠壓管路，評估患者引流管引流狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，杜絕脫管現(xiàn)象的發(fā)生；三是感染的控制，要求醫(yī)生規(guī)范合理使用抗生素；四是保證患者營養(yǎng)的攝入，確保腸外靜脈營養(yǎng)組液的輸注，防止低血糖的發(fā)生；五、治療的同時，也要注意防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn)等等。期間，經(jīng)過精細化的治療和護理，通過多次間斷性的俯臥位通氣治療，患者的氧合較前明顯升高，肺部感染較前得到明顯控制，血流動力學趨于穩(wěn)定，病情得到改善。在經(jīng)過計劃性呼吸功能鍛煉與規(guī)范化撤機試驗后，于12月16號孫某成功拔管，很快序貫到高流量吸氧，待生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入肝膽外科普通病房繼續(xù)治療。

趙貴鋒主任檢查引流管情況

閆斌醫(yī)生與患者交流

? ? ?據(jù)了解，俯臥位通氣治療又稱“趴著治病”，是指利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯臥位進行機械通氣治療，通過俯臥位促進背部肺泡復張，減少心臟和縱隔對肺部的壓迫，促進痰液更好的引流，通過改變肺的順應性來改善氧合。這項治療，是ARDS患者機械通氣治療的一個重要環(huán)節(jié)。需要時間較長，短則6小時，長則10余小時，治療過程中需要患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，防止煩躁導致管路脫落或影響輸液治療。該項操作還需要有團隊密切配合和嚴密的監(jiān)測護理，同時要求醫(yī)生護士具有高度的責任心和豐富的臨床經(jīng)驗。這項治療技術的開展，操作相對簡單快捷，不需要昂貴的器械和藥物，在很大程度上減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。但同時我們也了解到，在我國，這項治療開展的依從性不高且多缺乏規(guī)范化的流程。重癥患者ARDS接受俯臥位通氣的比例僅有16.3%，我國的重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例更是僅8.7%，因此，相信未來這項治療技術將會在臨床有更大的發(fā)揮空間。

? ?“明知山有虎，偏向虎山行”。面對困難，重癥醫(yī)學科全體人員不畏懼、不退縮，齊心協(xié)力，始終將患者安危置于第一，敢于向難題挑戰(zhàn)，發(fā)揚團隊協(xié)作能力，成功開展了一項項新的業(yè)務和技術，努力為廣大患者提供更好的治療與服務！

守護生命

讓愛延續(xù)

來源：火箭軍特色醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科

作者：程融融 吳梅?劉學妮