以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2016年3月14日,美國山區(qū)時間晚上21:41,西行的聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)KGILAC-13(5718 West)次貨物列車從干線通過道岔進入受控的側(cè)線,與?？康臇|行的UP鐵路公司LCK41-14(5155 East)次貨物列車發(fā)生正面沖突.當(dāng)時UP鐵路公司正在干線上安裝和測試列車正控系統(tǒng)(PTC)在這項工作進行期間UP員工暫停了信號并建立了絕對閉塞區(qū)間,以確保列車可以安全地通過沒有信號的區(qū)域(即暫停)碰撞發(fā)生在懷俄明州格蘭杰附近的UP埃文斯頓分區(qū)的一條側(cè)線上.撞擊列車的機車乘務(wù)員受了輕傷:列車長沒有受傷,被撞列車的機車乘務(wù)員乘和列車長在相撞前離開了司機室沒有受傷.事故發(fā)生時天色昏暗,天空多云風(fēng)輕;溫度為20℉

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當(dāng)晚,CP控制點(CP 844)的西行信號呈紅色,而在這些信號以外的西行軌道在列車調(diào)度員終點站被”封鎖”.由于調(diào)度員沒有控制信號,調(diào)度員無法通過信號指示讓西行列車進入停運范圍.EIC(或位于暫停限制附近的指定列車長飛行員)授權(quán)所有西行列車進入暫停,允許列車乘務(wù)人員無視紅色信號繼續(xù)運行

東行的信號默認為紅色;但是列車調(diào)度員可以要求東行信號顯示駛離暫停區(qū)域的列車前進指示.列車調(diào)度員控制CP G844內(nèi)的遙控道岔,允許調(diào)度員對道岔進行排列并通過軌道速度信號指示授權(quán)列車離開暫停區(qū)域.這對作業(yè)是有利的,因為東行的列車可以以軌道速度離開暫停區(qū).如果CP G844在兩個方向上暫停,駛離的列車將在沒有信號指示的情況下進入信號系統(tǒng)(MP 843.9以外)這些列車將被要求以限制速度運行,直到前輪通過下一個控制信號

事故發(fā)生當(dāng)晚,列車調(diào)度員與EIC討論了5718號列車向西行駛的情況.該列車將在CP G844進入懸掛限值并在1道向西行駛.大約15min后EIC告訴CP G844的領(lǐng)航員授權(quán)5718西進入1道的懸掛限,繼續(xù)在1道西行.列車長聯(lián)系5718西的機組人員,授權(quán)他們通過信號懸掛移動(即繼續(xù)在1道上向西行駛)

當(dāng)5718西進入1道上的暫停限制時,它的速度約為46mph.機組人員看到CP G844的道岔已經(jīng)排好,這樣他們的列車就可以進入長側(cè)線而不是繼續(xù)在1道上行駛.通常情況下在調(diào)度員決定通過該道岔的下一個動作前是不會排好線的;因此對于前面的列車運動,道岔還在位置上(即排線)機車乘務(wù)員立即緊急制動,列車減速至30mph左右,于晚上21:41與5155東的列車發(fā)生正面沖突.當(dāng)5155東列車上的乘務(wù)員看到即將發(fā)生的碰撞時,他們離開了停在原地的機車

2016年3月14日上午8:00 - 2016年3月15日下午16:00,MP 865.7 - MP 843.9間的信號系統(tǒng);2016年3月13日,UP發(fā)布10054號軌道公告C表,向運營員工提供了通過停運運行列車的程序

鐵路運營

為了在MP 865.7和MP 843.9間安裝PTC暫停了信號并在這些里程碑和程序之間建立了絕對的區(qū)塊以指導(dǎo)列車通過暫停,這是由主管員工(EIC)管理的該程序描述如下:

1. 列車調(diào)度員與EIC進行了交談并描述了通過暫停路段的擬議列車路線

2. EIC與信號EIC協(xié)商以驗證所提出的列車運動可以安全進行

3.信號EIC確保員工遠離軌道并告訴EIC,授權(quán)列車運行是安全的

4. EIC告訴適當(dāng)?shù)牧熊囬L授權(quán)列車通過暫停段

5. 列車長檢查了道岔進路是否為擬議的列車運行正確排列

6. 機車乘務(wù)員告訴列車長進入暫停段并提供了指定路線和最大速度

停運區(qū)入口處紅旗意味著除非列車長批準(zhǔn)他們進入停運區(qū)范圍,否則列車長在進入停運區(qū)范圍前應(yīng)先停車.雖然軌道限速通常為70mph(在MP 844.8時降低到65mph)但《聯(lián)邦法規(guī)》第49章(CFR)第236部分規(guī)定:在沒有信號系統(tǒng)的地區(qū)運行的列車不得超過59mph.所有其他列車不得超過49mph這一速度限制也適用于信號暫停

事故調(diào)查

員工分配與溝通

事故發(fā)生當(dāng)天大約晚上21:16,列車調(diào)遣員和EIC通過無線電談?wù)摿?718號列車的可能運動:

啟德集團:“…我們發(fā)現(xiàn)UP 5155現(xiàn)在處于信號暫停狀態(tài),有什么發(fā)現(xiàn)嗎,你的下一步是什么?”

調(diào)度員:“好吧我得等他的軌道開通了,這樣我才能從5155通過844(CP G)我不確定我是否能讓他先通過[CP G]844或我們會在那里1對1地向西走.我有一列UP 5718列車,將在[CP G]844通過然后在[CP G]847起 通過完畢”

啟德集團:

“好的,我們有一個5718,它將在[CP G]844和[CP G]847上會車.好吧如果我們要走的話我們會等著你的回復(fù)

他先來,完畢”(強調(diào)添加)

列車調(diào)度員記得EIC反復(fù)說過在他批準(zhǔn)任何列車通過CP G844的暫停限制前會等她的消息

EIC告訴調(diào)查人員,他與調(diào)制員的談話結(jié)果:“(調(diào)制員將)把[5155東線][通過]CP G002[到Pocatello線]主干道帶到長賽丁到CP G844,我們不得不在CP G844之前等待....”

根據(jù)EIC的說法,當(dāng)他了解到5155東線將等待,5718將是第一個通過停運的列車時他聯(lián)系了信號EIC并詢問該工作是否允許西行列車通過停運.信號EIC告訴EIC,工人們已經(jīng)離開1道可以批準(zhǔn)列車通過暫停點

EIC還解釋了他是如何回憶起調(diào)度員對UP 5718 的指示的:“(調(diào)度員告訴)我們她將運行兩列車——一西一東在CP G844,主站1到主站1 CP G847.調(diào)度員描述的路線是5718西.”

在與列車調(diào)出員交談約15min后在與信號EIC確認軌道暢通后,EIC指示CP G844的列車長授權(quán)5718西列車從1道進入暫停區(qū)域.”EIC從他與列車調(diào)度員的談話中獲得了信息并將其作為授權(quán)5718 West暫停運行的權(quán)威.在事故發(fā)生時UP并沒有要求EIC保存授權(quán)和列車運行的書面記錄,根據(jù)EIC的指示:CP G844的列車員飛行員授權(quán)5718西列車?yán)^續(xù)行駛,在MP 843.9處沒有停在紅旗處,列車長駕駛的一輛公路上的車輛停在附近的一個小山上遠離入口道岔,列車長說在這個較高的位置無線電接收效果更好.他還告訴調(diào)查人員在授權(quán)列車運行前,他沒有檢查道岔進路

工作簡報

2016年3月13日也就是事故發(fā)生的前一天,UP為即將到來的信號暫停涉及的員工舉行了正式的工作簡報.包括在CP G844的EIC和機車乘務(wù)員.在工作簡報中員工們了解到:在授權(quán)列車運行前他們要檢查進路道岔.然而在事故發(fā)生當(dāng)天,列車長認為側(cè)線道岔是1道的,因為最初發(fā)出指令的列車調(diào)度員控制著那個.當(dāng)NTSB的調(diào)查人員問機長是否需要檢查開關(guān)的位置時,他說他不需要而且他“在任何工作簡報會上都被告知調(diào)度員控制著道岔……”列車長說,這是他在CP G844開始換班時從他接替的員工那里得到的工作簡報而不是他在事故前一天參加的工作簡報

道岔位置

最后一列通過CP G844的列車是一列東行的列車它已經(jīng)離開了

轉(zhuǎn)向軌道,進入1道.因為調(diào)度員還沒有決定下一列車的順序

她沒有改變道岔的位置,除非列車長檢查了

在授權(quán)UP 5718西進入暫停前他會在CP G844切換,意識到開關(guān)沒有為運動正確排列

列車信息

KGILAC-13次貨車(撞擊列車)

撞擊列車KGILAC-13次由3臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車AC4400CW-CTE 5718,重聯(lián)機車AC4400CW-CTE 5580+SD70M 4269

LCK41-14次貨車(被撞列車)

LCK41-14次貨車由2臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車SD70M 5155,重聯(lián)機車SD70M 3780

人員信息

就業(yè)記錄

這名EIC于1995年1月23日入路UP鐵路公司,2012年7月11日他獲得列車長資格,2014年5月7日重新獲得認證.根據(jù)EIC的運行測試記錄:鐵路監(jiān)督員在他執(zhí)行任務(wù)時觀察了他12次.在過去12個月他沒有不遵守UP規(guī)則和程序的條目

列車長先導(dǎo)(CPG844)

這名31歲的列車長于2004年11月1日入路UP鐵路公司,他于2012年7月11日獲得列車長資格并于2015年8月10日重新獲得認證.列車長的操作測試記錄顯示:鐵路監(jiān)督員在過去的12個月里觀察到他執(zhí)行任務(wù)19次.有三次他需要鐵路主管的指導(dǎo)

列車調(diào)度員

這位30歲的調(diào)度員于2013年6月21日入路UP鐵路公司.操作測試記錄顯示在過去的12個月里她被觀察了14次

手機通話記錄

調(diào)查人員獲得了事故中所有員工的手機記錄,并沒有發(fā)現(xiàn)不當(dāng)使用手機的情況

事故后毒理學(xué)測試

事故后毒理學(xué)測試的要求提交樣本進行事故后毒理學(xué)測試.所有參與此次事故的員工的酒精和其他藥物檢測均呈陰性

服務(wù)時間及休息周期

《聯(lián)邦法典》第49章第228部分:鐵路員工的服務(wù)時間,要求鐵路運營員工(1)每班工作不超過12h(2)每班之間至少有10h的休息時間.本次事故涉及的運營員工的值班時間在規(guī)定的要求范圍內(nèi)

人員培訓(xùn)

UP記錄顯示,所有涉及事故的員工都參加并完成了涵蓋鐵路運營各個方面的培訓(xùn)課程

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定本次事故的可能原因是主管員工錯誤地使用了與列車調(diào)度員的對話信息作為授權(quán),將列車送入信號暫停區(qū)域.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是CP G844次貨車的列車長在授權(quán)列車進入信號暫停區(qū)域前沒有檢查道岔進路

整改措施

事故發(fā)生后UP改變了整個系統(tǒng)信號系統(tǒng)暫停的操作程序.現(xiàn)在列車長負責(zé)驗證道岔的進路,然后再對列車通過限位;EIC必須填寫一份標(biāo)準(zhǔn)表格,記錄列車通過限位區(qū)的時間;鐵路監(jiān)督員必須在信號停運時值班以監(jiān)督運行的安全

有關(guān)該事故的更多詳情,請訪問NTSB摘要并搜索NTSB事故識別號碼DCA16FR005

發(fā)布時間:2017年12月5日